Инсулин — гормон, который вырабатывается в поджелудочной железе. Основное его действие – регуляция углеводного обмена. Если его вырабатывается недостаточно или ткани организма перестают реагировать на его действие, то развивается сахарный диабет 1 или 2 типа. При этом заболевании нужна инсулинотерапия (регулярное введение инсулина), чтобы восполнить его нехватку.
При сахарном диабете 1 типа инсулинотерапия является главным методом контроля гипогликемии, а людям с СД 2-го типа ее назначают, когда компенсация заболевания с помощью диеты, рекомендованных физических нагрузок, лекарственной терапии становится затруднительной или невозможной.
Многие пациенты боятся начинать использовать инсулин, необоснованно отказываются от его применения, руководствуясь неверными представлениями о его действии и свойствах. Этот материал — попытка разобраться с основными мифами об инсулинотерапии; узнать, чем так опасен инсулин, можно ли отказаться от его использования?
Мне назначили инсулин, значит мой диабет очень тяжелый
Инсулин вреден для организма
Инсулин опасен и вызывает осложнения
После уколов будут отеки
Причина отёков не в инсулине, а в сильно повышенном уровне сахара в крови и состояниях, которые из-за этого развиваются. Назначение инсулина позволяет взять гликемию под контроль.
Уколы инсулина это больно
А вдруг случится гипогликемия?
Главная цель инсулинотерапии – оптимальный контроль гликемии. Это достигается двумя путями:
Для самостоятельного управления заболеванием необходимо научиться самоконтролю уровня глюкозы в крови, проведению инъекций инсулина, а также правилам коррекции доз инсулин для достижения индивидуальных целевых показателей.
В «Школе диабета» также учат узнавать признаки гипогликемии, что можно сделать, чтобы ее не допустить. Регулярные измерения глюкометром показателей уровня сахара в крови позволяют вовремя заметить снижение уровня гликемии и принять рекомендованные врачом меры.
Уколы – это сложно
Я буду вынужден колоть инсулин на виду у всех
На моем теле будут точки от проколов, синяки
От уколов инсулина толстеют
Набор массы тела в данном случае не связан с введением инсулина. Повышение веса возможно в отдельных случаях:
Гипогликемия ー это не болезнь, а состояние организма, которое может быть вызвано различными причинами: сахарный диабет, заболевания печени, нарушение обмена веществ, некоторые опухоли. Этот синдром проявляется расстройствами деятельности многих органов, включая центральную нервную систему. При гипогликемии наблюдается нарушение сознания вплоть до гипогликемической комы, что угрожает жизни человека. Лечение должно быть назначено в кратчайшие сроки при появлении симптомов гипогликемии.
Что такое гипогликемия?
Гипогликемия ー клинико-лабораторный синдром, который развивается при снижении концентрации глюкозы в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л. Когда сахар падает ниже 1,6 ー человек впадает в кому.
Глюкоза ー важный компонент энергетического обмена. Ее концентрация в крови всегда должна сохраняться в рамках нормы. Иначе ー все клетки организма перестанут работать. Наиболее чувствителен к дефициту глюкозы головной мозг.
Признаки гипогликемии
Недостаток глюкозы проявляется характерными симптомами со стороны ЦНС и других внутренних органов. Такое состояние чаще всего встречается у с сахарным диабетом, поэтому для них и их близких важно знать симптомы гипогликемии и уметь ее распознать.
При снижении плазменной концентрации глюкозы организм испытывает острый дефицит энергии, это проявляется такими симптомами, как сильный голод, мышечная слабость. Голодающий организм активирует симпато-адреналовую систему, выбрасывает в кровь гормоны стресса. И-за этого в первые минуты гипогликемии наблюдается повышенная возбужденность, ускоренное сердцебиение, раздражительность, страх, дрожание рук, бледность, расширение зрачков.
Это состояние быстро сменяется такими симптомами:
Причины гипогликемии
Гипогликемия является частым спутником диабетиков. Не только сахарный диабет, но и другие причины могут вызвать низкий уровень сахара в крови. Среди них выделяют физиологические (возможные у здоровых людей) и патологические (связанные с болезнью).
Физиологические причины гипогликемии:
Патологические причины гипогликемии:
Если бы не было контринсулярных гормонов (противников инсулина), то человек впадал бы в гипогликемическую кому каждый день. Но этого не происходит. благодаря действию глюкагона, адреналина, кортизола, гормона роста, ー все они обладают гипергликемическим эффектом (повышают сахар). Исходя из этого, можно выделить такие эндокринные причины гипогликемии:
Возможные осложнения при гипогликемии
Если при наличии симптомов гипогликемии, которые описаны выше, не будет оказана необходимая помощь, развивается вторая стадия гипогликемии. Она характеризуется появлением слуховых, обонятельных и зрительных галлюцинаций, парестезий ー ложных ощущений (ползания мурашек по коже, фантомных болей и др.).
Далее у больного пропадает зрение, развиваются судороги, он теряет сознание и впадает в кому.
Отличить гипогликемическую кому от других можно по таким признакам:
Первая помощь при гипогликемической коме
Если у человека наблюдаются признаки гипогликемии слабой степени (без нарушения сознания, судорог и галлюцинаций), достаточно восполнить дефицит глюкозы простыми углеводами:
Даем пострадавшему что-то из предложенного и ждем. Если через 15-20 минут улучшения нет, вызываем скорую помощь.
Если человек уже без сознания, дать ему съесть или выпить сладкого не получится, вызывайте скорую помощь.
Рекомендации по профилактике гипогликемии
Людям с сахарным диабетом следует ответственно относится к режиму питания и введения инсулина: не пропускать приемы пищи, рассчитывать дозу инсулина, измерять глюкозу при помощи глюкометра до и после приема пищи.
Рекомендуется всегда иметь с собой леденцы, кусочки сахара-рафинада или таблетки с глюкозой для устранения первых проявлений гипогликемии.
Если эпизоды гипогликемии, не связанные с диабетом, появляются часто, следует обратиться за консультацией к эндокринологу или терапевту.
Преимущества диагностики и лечения гипогликемии в Медицинском центре «Парацельс»
Впервые заподозрив признаки гипогликемии, стоит обратиться к терапевту. Выявить гипогликемический синдром не сложно, а для того чтобы разобраться в причинах может понадобиться глубокое диагностическое обследование. Врач подробно опишет все жалобы пациента, тщательно и всесторонне осмотрит и направит на дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:
После исследований доктор сможет поставить диагноз или предположить причину гипогликемии. При необходимости терапевт направит на консультацию к врачам узкой специализации: эндокринологу, гастроэнтерологу, нефрологу.
В Медицинском центре «Парацельс» практикуется мультидисциплинарный подход к решению каждой медицинской задачи, поэтому каждый доктор может привлечь к программе диагностики и лечения других специалистов. Команда врачей с большим опытом работы разберётся в причинах гипогликемии, установит диагноз и назначит эффективное лечение.
Записаться на приём к врачу можно каждый день, без выходных, выбрав удобный для Вас способ:
Записаться к врачу по телефону:
Оставить заявку (мы перезвоним в ближайшее время)
С заботой о Вашем здоровье, Медицинский центр “Парацельс”
Передозировка инсулином при сахарном диабете: как с ней справиться?
Гипогликемия вызывает слабость, дрожание рук, чувство тревоги. Это состояние знакомо диабетикам, говорящее о низком сахаре в крови.
Такое состояние может произойти при передозировке инсулином.
Чтобы избежать таких проблем, нужно следовать строгим рекомендациям и правилам, о которых мы расскажем в этой статье.
Причины передозировки инсулином
Какие симптомы происходят при передозировке инсулином?
Тревожное состояние связано с тем, что при приступе страдает ЦНС. Возможны затуманивание и двоение зрения, головная боль, спастические сокращения мышц или частая зевота. Иногда возникают и психические симптомы в виде депрессии и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам.
Если не оказать первую помощь и позволить сахару падать ниже, то могут наступить судороги, потеря сознания и, как следствие, гипогликемическая кома.
Что делать при передозировке инсулином?
Первое, не надо впадать в панику! Это достаточно часто встречающиеся случаи, с которыми можно справиться в домашних условиях.
Нужно четко следовать алгоритму:
Не стоит сильно переживать, когда сахар сильно подскочит – это кратковременный эффект.
Первая помощь диабетику при передозировке инсулином
Не все случаи можно решить в домашних условиях. Приступ гипогликемии может быть таким сильным, что у больного начинаются судороги и он теряет сознание. В таком состоянии он не способен помочь сам себе. Если рядом находятся родственники или близкие, то они тоже должны следовать следующему алгоритму.
Что нужно сделать, чтобы предотвратить передозировку инсулином?
Любой диабетик должен следовать следующим обязательным правилам:
Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр; Хенрик Мортенсен, главный врач, старший детский эндокринолог; Медицинские сестры по диабету Лене Повлсен и Кристен Дюрлов
ИНСУЛИН И ИНЪЕКЦИИ
Недостаточная доза инсулина может привести к:
Инсулин бывает различных типов и комбинаций:
Инсулин короткого действия (Актрапид®)
Потребность в инсулине зависит от пола, возраста, веса и длительности диабета.
Инсулин бывает различных типов и комбинаций:
Инсулин короткого действия (Актрапид®)
Маленькие дети очень чувствительны к инсулину. Их аппетит и уровень физической активности значительно варьируют. В связи с этим велик риск низкого уровня сахара. Очень важно не быть слишком строгими в контроле за диабетом. Маленькие дети нуждаются приблизительно в 0.7-0.9 единицы инсулина на килограмм массы тела в сутки.
Готовая смесь инсулинов (Микстард®) очень часто применяется у детей этого возраста, чтобы избежать частых инъекций. Возможно, придется менять различные готовые смеси инсулинов для подбора необходимого количества инсулина короткого и продленного действия. Утренняя доза инсулина всегда превышает, по крайней мере в два раза, вечернюю дозу. Вечерняя доза должна делаться с осторожностью. Нужно регулярно измерять сахар крови вечером, особенно если доза инсулина была изменена. Если аппетит ребенка непредсказуем, то можно вводить дозу инсулина после еды. Доза должна изменяться соответственно аппетиту.
Всасываемость инсулина, особенно продленного действия, может варьировать день ото дня. Не меняйте дозу до тех пор, пока основание для этого не станет очевидным. Высокий/низкий уровень сахара крови должен быть постоянным в течение 3-5 дней. Места инъекций должны быть осмотрены на предмет уплотнений, так как это может изменить всасываемость инсулина.
Очень важно менять дозу инсулина постепенно, не более чем на 1-2 единицы одномоментно, для того, чтобы предотвратить низкий уровень сахара крови. После изменения дозы обязательно подождите от 3 до 5 дней прежде, чем оценивать результаты. Желательно корректировать отдельно либо дозу, либо тип инсулина. Если один показатель сахара крови в течение дня очень высокий или очень низкий, легче поменять режим приема легкоусвояемых углеводов, чем менять дозу инсулина.
РЕЖИМЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
Инсулинотерапия должна проводиться в наиболее простом режиме, позволяющем поддерживать хорошую компенсацию диабета, подтвержденную с помощью HbA1c. Увеличение количества инъекций в течение дня может и не улучшить показатели уровня HbA1c. Необходимо проконсультироваться с диабетологической командой перед каким-либо изменением режима инсулинотерапии.
Введение инсулина один раз в день
Используйте инсулин продленного действия или смесь короткого и продленного инсулина утром. Этот режим используется только в течение периода ремиссии («медовый месяц»).
Введение инсулина два раза в день
Этот режим включает использование смеси короткого и продленного инсулина перед завтраком и ужином. Он часто используется у детей после периода ремиссии и перед пубертатом. Преимуществами являются малое количество инъекций в течение дня и отсутствие инъекций во время пребывания в школе. Недостатком является то, что могут потребоваться перекусы для предотвращения гипогликемии и иногда могут быть необходимы инъекции инсулина короткого действия в течение дня.
Другим недостатком этой модели является тенденция к развитию гипогликемии ночью, обычно между 1 и 3 часами ночи. Если сахар крови часто бывает низким ночью, но нормальным или высоким утром, может быть полезным перейти с 2 на 3 инъекции в день. В этом случае инсулин продленного действия должен вводиться перед сном в 22-23 часа.
Введение инсулина три раза в день
Этот режим часто используется во время пубертата. Он требует:
Введение инсулина четыре раза в день
Этот режим требует инъекций инсулина короткого действия перед каждым основным приемом пищи и инсулина продленного действия перед сном в 22-23 часа. Он используется только во время пубертата и после пубертата у мотивированных подростков, которым необходима гибкость в их повседневной жизни для приспособления к различным физическим нагрузкам и пищевым режимам. Успех этого режима зависит от обязанности подростков измерять сахар крови несколько раз в день и регулировать дозу инсулина на основании оценки сахара крови. Чтобы извлечь пользу из этого режима, подростки должны иметь хорошие знания о диабете, поддержку семьи, школы и друзей, отсутствие боязни инъекций.
Преимуществом введения инсулина четыре раза в день является допустимая гибкость стиля жизни. Дозы инсулина могут быть подобраны к физическим и пищевым режимам. Тем не менее, имеется несколько недостатков, включая многократные инъекции в течение дня; потребность инъекций в школе; больший риск забыть сделать инъекции; частое измерение сахара крови; необходимость регулирования дозы инсулина на основании оценки сахара крови.
Перед завтраком
Подбор дозы
Смешанные инсулины
10/90
20/80
30/70
40/60
50/50
1 Ед.
0,1/0,9
0,2/0,8
0,3/0,7
0,4/0,6
0,5/0,5
2 Ед.
0,2/1,8
0,4/1,6
0,6/1,4
0,8/1,2
1,0/1,0
3 Ед.
0,3/2,7
0,6/2,4
0,9/2,1
1,2/1,8
1,5/1,5
4 Ед.
0,4/3,6
0,8/3,2
1,2/2,8
1,6/2,4
2,0/2,0
5 Ед.
0,5/4,5
1,0/4,0
1,5/3,5
2,0/3,0
2,5/2,5
6 Ед.
0,6/5,4
1,2/4,8
1,8/4,2
2,4/3,6
3,0/3,0
7 Ед.
0,7/6,3
1,4/5,6
2,1/4,9
2,8/4,2
3,5/3,5
8 Ед.
0,8/7,2
1,6/6,4
2,4/5,6
3,2/4,8
4,0/4,0
9 Ед.
0,9/8,1
1,8/7,2
2,7/6,3
3,6/5,4
4,5/4,5
10 Ед.
1,0/9,0
2,0/8,0
3,0/7,0
4,0/6,0
5,0/5,0
11 Ед.
1,1/9,9
2,2/8,8
3,3/7,7
4,4/6,6
5,5/5,5
12 Ед.
1,2/10,8
2,4/9,6
3,6/8,4
4,8/7,2
6,0/6,0
13 Ед.
1,3/11,7
2,6/10,4
3,9/9,1
5,2/7,8
6,5/6,5
14 Ед.
1,4/12,6
2,8/11,2
4,2/9,8
5,6/8,4
7,0/7,0
15 Ед.
1,5/13,5
3,0/12,0
4,5/10,5
6,0/9,0
7,5/7,5
16 Ед.
1,6/14,4
3,2/12,8
4,8/11,2
6,4/9,6
8,0/8,0
17 Ед.
1,7/15,3
3,4/13,6
5,1/11,9
6,8/10,2
8,5/8,5
18 Ед.
1,8/16,2
3,6/14,4
5,4/12,6
7,2/10,8
9,0/9,0
19 Ед.
1,9/17,1
3,8/15,2
5,7/13,3
7,6/11,4
9,5/9,5
20 Ед.
2,0/18,0
4,0/16,0
6,0/14,0
8,0/12,0
10,0/10,0
МЕСТА ИНЪЕКЦИЙ
Правая нога: Первая и третья недели Левая нога: Вторая и четвертая недели
Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным
В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.
При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.
Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.
Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа
В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).
Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:
Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.
До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.
Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:
В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.
После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.
При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.
В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].
К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.
Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.
Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.
Возможные варианты режимов инсулинотерапии
Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.
Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).
Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.
Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].
Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.
В подобных случаях следует отдавать предпочтение готовой смеси инсулина в пропорции 30 : 70. Использование подобной готовой смеси инсулина обеспечивает рациональную и «физиологическую» пропорцию инсулина короткого действия (1 : 3) и средней продолжительности действия (2 : 3), которая покрывает потребность как в «болюсном», так и «базисном» инсулине у больных СД 2 типа.
Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.
Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.
Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.
Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.
Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.
Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», основной целью инсулинотерапии при СД 2 типа является достижение следующих параметров: гликемии натощак— ≤6,5 ммоль/л, гликемии через 2 ч после еды —
А. М. Мкртумян,доктор медицинских наук, профессор Е. В. Бирюкова,кандидат медицинских наук, доцент Н. В. Маркина МГМСУ, Москва
