диабет и импотенция что делать
Применение препарата Импаза у больных сахарным диабетом II типа и эректильной дисфункцией
Особую проблему в медицинском, социальном и экономическом плане представляют хронические осложнения диабета. При этом, такому осложнению заболевания, как эректильная дисфункция (ЭД), существенно снижающему качество жизни больных, далеко не всегда уделяется должное внимание.
Среди пациентов с сахарным диабетом отмечается не только более раннее начало ЭД, но и большая ее распространенность.
Среди больных диабетом в возрасте 20-29 лет ЭД встречается в 20% и нарастает до 95% к 70 годам. (Kaiser F.E., Korenman S.G., 1998). Более чем у 50% больных диабетом ЭД возникает в первые 10 лет болезни и может предшествовать другим осложнениям диабета или является их первым проявлением (так ЭД нередко является первым симптомом нейропатии). ЭД может также быть и ранним косвенным признаком возникновения и прогрессирования атеросклероза при диабете (макроангио- патии).
Нередко ЭД является первым выраженным клиническим проявлением сахарного диабета у пожилых мужчин (Vinic A., Richardson D., 1998)
Рост частоты и тяжести ЭД с возрастом обусловлен как возрастанием вклада всех перечисленных факторов, так и вторичным гипогонадизмом, наиболее ярко проявляющимся в период андропаузы (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999).
Согласно рекомендациям европейской урологической ассоциации известные пути коррекции ЭД включают:
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении ЭД, остается ряд нерешенных проблем.
Отношение врачей и пациентов к возможности лечения ЭД кардинально изменилось после внедрения в широкую практику селективных ингибиторов ФДЭ-5. «Мишенью» ингибиторов ФДЭ-5 является обмен циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани, концентрация которого при эрекции возрастает в результате NO-зависимой активации гуа- нилатциклазы. Таким образом, в присутствии ингибитора ФДЭ-5 происходит усиление внутриклеточной передачи естественного сигнала от N0. Влияние этих препаратов на продукцию N0 и процессы более «высокого порядка» при ЭД пока не доказано. Ингибиторы ФДЭ-5 в настоящее время служат «золотым стандартом» лечения ЭД. В ряде случаев (при психогенной ЭД) они позволяют получить стойкое восстановление эректильной функции, однако в целом ингибиторы ФДЭ-5 относятся к симптоматическим средствам. Но у этой группы препаратов существует ряд противопоказаний. В частности препараты ингибиторы ФДЭ-5 не могут применяться у пациентов имеющих аортальный стеноз гипертрофическую кардиомиопатию, автономную кардиопатию (при сахарном диабете) а, так же в сочетании с нитропрепара- тами и донаторами оксида азота, что ограничивает применение препаратов у пациентов сахарным диабетом, ИБС, ГБ. В 25% случаях пациенты рефрактерны к этим препаратам.
Таблица 1. Классификация и наиболее распространенные причины эректильной дисфункции (по Lue T.F., 2000).
Такая же достаточно низкая эффективность (у 1/3 пациентов с ЭД) отмечается при применение апоморфина.
Препараты для интракавернозного применения. В течение последних 1,5 лет показана эффективность многих препаратов при интракавернозном применении в лечении ЭД. Данные препараты действуют как прямые релаксанты гладкомышеч- ных клеток трабекул и спиральных артерий (простагландин Е1, папаверин), так и через блокаду адренергической системы кавернозных тел (фентоламин).
В начале интракавернозной терапии основной целью является подбор минимальной дозы препарата, достаточной для достижения и поддержания эрекции в течение 0,5-1 ч после инъекции. У пациентов с психогенной ЭД хороший эффект достигается введением небольших доз препарата; при васку- логенной ЭД эффект наблюдается у меньшего числа больных и наступает обычно после более продолжительного латентного периода. Эффективность интракавернозной терапии при СД колеблется от 60 до 87%.
Данные препараты необходимо применять с осторожностью у больных сахарным диабетом, так как высока частота микрокровоизлияний с дальнейшим развитием фиброза полового члена.
Противопоказаниями к интракавернозной терапии являются: грубые анатомические дефекты полового члена или кавернозных тел, заболевания, предрасполагающие к развитию приапиз- ма (серповидно-клеточная анемия, миелолейкоз), психические расстройства, морбидное ожирение (ИМТ>40 кг/м2), наличие диабетической ретинопатии и хайропатии, тяжелая сердечнососудистая патология и использование антикоагулянтов.
Хирургическое лечение. К хирургическим методам лечения ЭД относятся реконструктивные операции на сосудах полового члена и протезирование кавернозных тел. У большинства больных СД они применяются при неэффективности медикаментозной терапии и механических средств.
Реконструктивные операции на сосудах полового члена. Основной целью оперативных вмешательств на сосудах полового члена является создание дополнительного притока крови к кавернозным телам при преимущественно васкулогенной ЭД. При этом важным для достижения наилучшего результата является сохранение целостности кавернозной ткани и белочной оболочки. Эффективность метода колеблется от 30 до 70%. Несмотря на длительное применение этих операций, до сих пор окончательно не решен вопрос о целесообразности использования данного метода лечения ЭД при СД вследствие генерализованного поражения сосудов.
Протезирование полового члена. Впервые протезирование полового члена (фаллопротезирование) для лечения ЭД было предложено в начале 70-х годов ХХ века. С тех пор разработано много разновидностей интракавернозных протезов, из которых наиболее часто применяются полужесткие протезы, имеющие постоянную длину, и гидравлические протезы, имитирующие физиологические процессы тумесценции и детумесценции полового члена. Высокая эффективность протезирования полового члена в лечение ЭД, при СД показана многими авторами. Тем не менее, у больных СД фаллопротезирование является методом резерва и должно применяться только при неэффективности медикаментозной или ЛОД-терапии.
За последние годы появились мягкие протезы, выполненные из мягкого силикона. Данный процесс не увеличивает ригидности полового члена, но сокращает объем кавернозных тел и в результате для возникновения эрекции требуется значительно меньший объем притекающей крови. Данные протезы целесообразно применять у больных с нарушением эрекции психогенного характера.
Приведенные факты указывают на реальную потребность в новых эффективных и безопасных лекарственных средствах, которые могли бы расширить возможности современной терапии ЭД.
Механизм действия препарата импаза: повышая активность эндотелиальной NO-синтазы в сосудах полового члена, препарат восстанавливает адекватную выработку эндотелием оксида азота при сексуальной симуляции, что повышает содержание в гладких мышцах уровня циклического гуанозинмонофосфата, способствует их расслаблению, увеличивая кровенаполнение полового члена. Указанные эффекты обеспечивают достаточною по силе и продолжительности эрекцию. Кроме того, ЭД у больных сахарным диабетом может протекать на фоне андрогенного дефицита и, возможно, требовать в этих случаях назначения комбинированной терапии.
Учитывая, что эректильная дисфункция представляет собой серьезную проблему в медицинском, психологическом и социальном аспектах, негативно влияет на качество жизни в широкой популяции больных с сахарным диабетом 2 типа, особую актуальность приобретают исследования, направленные на поиск недорогих, эффективных и безопасных методов устранения ЭД у этой категории больных.
Целью нашего исследования является изучить эффективность и безопасность препарата ИМПАЗА у больных сахарным диабетом 2 типа и ЭД.
Материалы и методы
Для реализации цели и задач настоящего исследования были отобраны 80 мужчин СД 2 типа, средней степени тяжести с длительностью заболевания 6,6 ±4,1 лет и средним возрастом 48,33+7,2 лет.
В зависимости от наличия ЭД, методом произвольной выборки, больные были разделены на три группы. Первую группу (n =30 человек) составили больные СД 2 типа с наличием ЭД в возрасте от 31 до 60 лет, которым был назначен препарат ИМПАЗА в дозе 300 мг в сутки, через день. Вторую группу (n = 30 человек) составили больные СД 2 типа с наличием ЭД в возрасте от 32 до 61 лет, которые находились под наблюдением и препарат не принимали (группа сравнения). Третью группу (n = 20 человек) составили пациенты с СД 2 типа без ЭД в возрасте от 35 до 50 лет, которые находились под наблюдением и препарат не принимали (группа сравнения 2).
В исследование не включались: пациенты с сахарным диабетом 1 типа, пациенты с сахарным диабетом 2 типа, получающие лечение инсулином; пациенты с третьей стадией гипертонической болезни, имеющие ожирение III степени, выраженные поражения печени (АЛТ >2,5) и почек (СКФ менее 30 мл/мин); пациенты, имеющие клинически значимые заболевания сердечнососудистой системы в активной фазе (инфаркт миокарда в течение последних 6 мес., стенокардия напряжения II ф.к. и выше, ХСН 3 и 4 степень по NYHA). Так же пациенты, с наличием выраженных осложнений сахарного диабета (диабетическую пролиферативную ретинопатию, диабетическую нефропатию, (протеинурическую стадию)). Наличие клинически значимых проявлений андрогенного дефицита (опросник андрогенного статуса более 37 баллов), так же являлось критерием исключения.
Контрольную группу составили 10 практически здоровых мужчин, средний возраст которых составлял 41,3+5,9 лет.
Длительность исследования составила 24 недели. В течение всего наблюдаемого периода в начале, на 12, и 24 неделях исследования проводились: мониторинг гликемии, содержания HbAlc, липидного спектра крови, ЧСС, АД, оценка степени ЭД и репродуктивной функции, оценка функции эндотелия, параметров центральной гемодинамики.
Дисфункция эндотелия занимает ведущее место в патогенезе осложнений сахарного диабета. Оценку функции эндотелия проводили с помощью пробы с созданием реактивной гиперемии. Нормальной реакцией принято считать дилатацию ПА (плечевой артерии) на фоне реактивной гиперемии 10% и более от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются патологической. Vogel R. A. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis: a review // Clin. Cardiol. 1997. Vol. 20, № 5. Р. 426 432.).
Обнаружение циркулирующих в крови клеток эндотелия расценивается как маркер повреждения сосудов (Ferrara N. New Jersey: Humana Press, 1999. Guerci B., Diabetes Metab.- 2001.; Futura M., Tsunoda K., Arita M. Rinsho Byori.- 2003). Состояние целостности эндотелиального пласта сосудов изучали по методу Hladovec. У здоровых людей по данным J. Hladovec (1978) количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 кл. на 100 мкл.
Результаты исследования
При анализе показателей углеводного обмена в динамике установлено, что у пациентов 1 и 2 групп, при оценке состояния углеводного обмена как на фоне приема препарата ИМПАЗА так и не принимавших препарат достоверно значимых изменений углеводного обмена не получено (р > 0,05). При сравнении групп 1 и 2 так же нет достоверных изменений состояния углеводного обмена. Однако, отмечалась некоторая тенденция снижения глюкозы крови натощак и после еды, а так же HbAlc, достоверно незначимо (р > 0,05). Вероятно подобная тенденция может быть следствием оптимизации пациентами диетотерапии, режима питания и физической нагрузки, учитывая более пристальный врачебный контроль во время наблюдения.
В то же время у пациентов 3 группы отмечалась положительная динамика в виде достоверного снижения уровня HbAlc, и глюкозы крови натощак (р 0,05). Вместе с тем, у пациентов 2 группы (не принимавших препаратом ИМПАЗА) так же достоверно наблюдается увеличение липопротеидов высокой плотности через 3 и 6 месяцев (р 0,05). У пациентов 3 группы достоверных изменений липидограммы не выявлено, хотя тенденция к повышению уровня триглицеридов через 3 месяца наблюдается и у них (р > 0,05).
Проведенный первичный анализ липидограммы в конце исследования показал, увеличение уровня триглицеридов у пациентов 1-й группы через 6 месяцев после приема препарата импаза. Вместе с тем у пациентов 1 и 2 групп отмечается увеличение уровня ЛПВП через 3 месяца наблюдения (р >0,05).
У пациентов 1А и 2А групп с исходно нормальным уровне липидов крови отмечается достоверное увеличение уровня триглицеридов через 6 месяцев ( р 0,05). Так же у пациентов 2 группы наблюдается достоверно значимое повышение уровня холестерина крови через 3 и 6 месяцев наблюдения (р 0,05).
У пациентов 1Б группы, принимавших гиполипидемические препараты достоверной динамики показателей липидного спектра крови не наблюдается (р > 0,05). У пациентов 2Б группы отмечается достоверно значимое увеличение уровня ЛПВП через 3 месяца (р 0,05) и наблюдается повышение уровня липопротеидов низкой плотности через 6 месяцев, достоверно сравнимое с пациентами 3Б группы (р 0,05). Вместе с тем, через 6 месяцев уровень ЛГ у пациентов 1 и 2 группы (с наличием эрек- тильной дисфункции) оказался достоверно выше, по сравнению с пациентами 3 группы, причем эти изменения более отчетливо прослеживались у пациентов 1 группы (принимавших импазу). Это косвенно свидетельствует, учитывая наличие механизма обратной связи об увеличении уровня тестостерона.
Во всех группах пациентов за период наблюдения отмечается тенденция к снижению уровня ФСГ, однако достоверное подтверждение наличествует лишь у пациентов 2 группы (р 0,05).
Таким образом, прием препарата ИМПАЗА у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при наличии эректильной дисфункции оказывает положительное влияние на имеющуюся у этих пациентов дисфункцию эндотелия.
Таблица 3. Показатели эндотелийзависимой вазодилятации в группах больных СД 2 типа до и после лечения (М± о)
Таким образом, препарат импаза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции практически не оказывает значимого действия на показатели вну- трисердечной и центральной гемодинамики и морфометрию левого желудочка.
Заключение
Проведенное нами комплексное исследование показателей углеводного и липидного обмена, репродуктивной системы, эректильной функции и состояния эндотелия, а также центральной гемодинамики у больных СД 2 типа дало возможность установить характерные особенности нарушения метаболизма и специфические изменения функционального состояния репродуктивной системы. Кроме того, повторные исследования этих показателей, проведённые через 3 и б месяцев, позволили оценить и сравнить характер влияния препарата ИМПАЗА на углеводный, липидный обмены, репродуктивную функцию, эрек- тильную функцию и функцию эндотелия, а также гемодинамику у больных СД 2 типа.
Анализ полученных данных показал, что среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции индекс массы тела выше, чем у пациентов с сахарным диабетом 2 типа без ЭД (р 0,05). Так если за период наблюдения имеется незначительная тенденция увеличению диаметра плечевой артерии исходно, то процент прироста дилатации плечевой артерии после нагрузке в динамике достоверно не изменяется (р>0,05).
Учитывая вышесказанное, следует показать, что препарат оказывает действие на основные звенья патогенеза эректильной дисфункции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
По результатам исследования выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции, получавшими препарат ИМПАЗА, достоверно отмечается положительная динамика в виде уменьшения степени эректильной дисфункции, по сравнению с пациентами, которые импазу не принимали и пациентами с сахарным диабетом 2 типа без эректильной дисфункции и исходными данными, что подтверждается данными опросников.
Напротив, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции, не получавших ИМПАЗУ, наблюдается некоторая тенденция к прогрессированию эректильной дисфункции с течением времени, по сравнению с пациентами без эректильной дисфункции, что очевидно связано с основным заболеванием.
На фоне приема препарата ИМПАЗА достоверной динамики показателей морфометрии ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики не наблюдалось. Однако у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и наличием эректильной дисфункции по сравнению с пациентами с сахарным диабетом 2 типа без эректильной дисфункции отмечается достоверная тенденция к уменьшению толщины МЖП. Параметры сократительной функции миокарда у пациентов всех групп не зависели от возраста, пола, длительности заболевания и не изменились в процессе лечения.
Что нужно знать о лечении импотенции при диабете
Двадцать пять процентов мужского населения с сахарным диабетом страдают таким заболеванием как импотенция. Можно ли помочь этим мужчинам, какое лечение может вернуть их к полноценной половой жизни – вопросы, требующие незамедлительного ответа.
Общие сведения о двух заболеваниях
Остановимся на основных характеристиках проблем и поговорим немного о сахарном диабете и импотенции. Второе заболевание очень часто может стать негативным следствием первого.
Импотенцию подчас отождествляют с эректильной дисфункцией. Но это не совсем верно, т.к. понятие импотенции шире и включает в себя не только нарушение эрекции, но и снижение либидо.
Сахарный диабет характеризуется повышенным уровнем глюкозы в крови, а это приводит к нарушению нормальной деятельности сосудов и клеток нервной системы. Недостаточный приток крови к половому члену не позволяет ему в полной мере выполнять возложенные на него природные функции.
Сбои в нервной системе также негативным образом влияют на эрекцию мужчин. Неудачные сексуальные отношения добавляют «масла в огонь» и приводят к эректильной дисфункции.
Таким образом, подготавливается и физиологическая, и психологическая «платформа» для импотенции. При сахарном диабете первого и второго типа проблемы в половой сфере практические неизбежны. Лечение – необходимая мера для восстановления полноценной жизни мужчин, насыщенной всеми красками во всех сферах (и сексуальной в том числе).
Влияние диабета на импотенцию
Существует прямая зависимость между сахарным диабетом и эректильной дисфункцией. Кровеносные сосуды при диабете не могут полноценно «работать», что приводит к анормальной деятельности полового члена, т.к. сосуды, подходящие к этому органу не могут наполняться кровью в том объеме, которое необходимо для наступления эрекции. Если эти сосуды не «не принесут» около ста пятидесяти миллилитров крови, то половой акт не сможет состояться из-за отсутствия эрекции. Стоит отметить, что в этой ситуации половое влечение не покидает мужчину.
Либидо заметно снижается, если при сахарном диабете любого типа происходит дисбаланс в гормональной сфере, а это является логическим следствием, т.к. болезнь поражает эндокринную систему. В данном случае речь идет уже об импотенции. Врач, курирующий пациента, должен будет назначать лечение, учитывая все эти негативные моменты.
При сахарном диабете часто поражается нервная система вегетативного типа, которая влияет на выработку гормонов, а значит, и на появление проблем с эрекцией.
Причины импотенции при диабете
Пациенты мужского пола с сахарным диабетом 1 и 2 типа подвержены большой вероятности возникновения эректильной дисфункции. Для этого существуют вполне объяснимые причины:
Как правило, причин импотенции гораздо больше. Ведь каждый мужчина индивидуален и обладает разным здоровьем, как физическим, так и психическим.
В качестве «дополнительных» неблагоприятных факторов можно отметить:
Не стоит пренебрегать психологическими моментами, которые также влияют на успешность мужчины в интимной сфере. Если нет гармонии с партнершей в быту, в общении, то и сексуальные отношения часто не приносят удовлетворения. Нередки случаи избирательности эректильной дисфункции – с некоторыми женщинами все замечательно, а с другими – полное фиаско.
Лечение
Лечение сахарного диабета – основное направление при наличии проблем с потенцией у пациентов с этим заболеванием. Контроль и принятие всех необходимых мер для нормализации уровня глюкозы в крови может принести отличные плоды и в плане восстановления эректильной функции.
Лечение эректильной дисфункции при наличии диабета тесно связано с определением типа заболевания и выработки курса медикаментозных средств по устранения болезни. Способы борьбы условно можно разделить на три группы:
Все эти средства тесно взаимосвязаны, и только грамотный специалист сможет очень точно и грамотно спрогнозировать успех лечения при помощи всех возможных мероприятий.
Медикаменты
Гормонотерапия для восстановления уровня тестостерона у мужчин наиболее приемлема при эректильной дисфункции на фоне диабетической болезни. Форма этих лекарственных средств может быть различной – уколы, таблетки, гели, мази. Дозировка подбирается индивидуально. Популярные разрекламированные при половой дисфункции медикаменты – в данной ситуации не так эффективны, лишь половина всех пациентов могут рассчитывать на устранение проблемы.
Сосудорасширяющие препараты могут вводить при помощи инъекции непосредственной в половой орган.
Психокоррекция
В качестве действенных методов можно порекомендовать:
Компенсация и корректирующие методы
Нельзя допускать появление осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Для этого мужчине придется побороться с избыточной массой тела, отказаться от курения и неумеренного потребления алкоголя, следить за показателями артериального давления, холестерина.
Сахарный диабет может влиять на нарушение потенции, но не стоит поддаваться, побороться за свое полноценное здоровье по силам каждому мужчине.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ у кардиологических пациентов
Какова взаимосвязь между антигипертензивными препаратами и эректильной дисфункцией? Какие антигипертензивные препараты являются препаратами выбора при эректильной дисфункции? Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой неспособность достигать и (и
Какова взаимосвязь между антигипертензивными препаратами и эректильной дисфункцией?
Какие антигипертензивные препараты являются препаратами выбора при эректильной дисфункции?
Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Термин, предложенный в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», в 1992 году был принят международными организациями урологов и андрологов. Это определение более полно и точно характеризует разнообразие выраженности половых нарушений. Оно включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушение оргазма (представляющего собой высшую степень сладострастного ощущения, возникающую в момент завершения полового акта), а также ослабление либидо (полового влечения).
Если раньше основной причиной ЭД считались различные психологические проблемы, то в последние годы это мнение изменилось. Исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали, что ЭД в 80% случаев возникает как осложнение различных соматических заболеваний [3, 7]. В частности, наличие ЭД часто связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом и атеросклерозом [10]. При атеросклерозе стенки сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет покрывающих их атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию инфарктов и инсультов. Атеросклеротическое поражение сосудов полового члена препятствует достаточному притоку крови в орган. С этим заболеванием связывают приблизительно 40% случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Однако повышенное артериальное давление (АД) может вызывать ЭД независимо от того, страдает человек атеросклерозом или нет. Если длительное время не лечить АГ, стенки сосудов, постоянно подвергающиеся воздействию повышенного давления крови, становятся плотными и неэластичными и сосуды оказываются не способными снабжать орган необходимым количеством крови.
25% случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M. F. и соавт., 1983, O‘Keefe M. и соавт., 1995). Эти данные базируются на эмпирических наблюдениях, сообщениях об отдельных случаях заболевания, пре- и постмаркетинговых исследованиях лекарственных средств [14]. Однако очень немногие пациенты знают о возможности нарушения потенции под влиянием медикаментов. По данным общественного исследования, посвященного изучению сексуальной активности у мужчин пожилого возраста (Hamdy F. C. и соавт., 1997), о возможности влияния лекарств на сексуальную функцию знают 64% мужчин в Испании, 51% — во Франции, 38% — в Великобритании. В то же время пациент, подозревающий, что медикаментозное лечение послужило причиной половых проблем, может прекратить прием лекарств или уменьшить дозу, не сообщив об этом врачу. Так, приверженность лечению среди больных артериальной гипертензией в России через год после подбора гипотензивной терапии составила только 30%, причем в 15% случаев причиной для отказа от терапии послужили сексуальные нарушения [30].
Основные группы используемых в кардиологии лекарств, которые, как полагают, могут негативно влиять на мужскую половую функцию, представлены в таблице.
ЭД связывают с приемом дигоксина (Guay A. T., 1995), гипотензивных средств — клофелина, тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов (Buffum J., 1986), антигиперлипидемических средств, по-разному влияющих на либидо, эрекцию и эякуляцию. Лекарственный приапизм, вслед за которым нередко развивается ЭД, включает приблизительно 30% случаев приапизма и вызывается преимущественно лекарствами, влияющими на a-адренорецепторы, — гипотензивными средствами (главным образом празозином), а также гепарином [2].
Наиболее часто возникновение ЭД связывают с применением различных гипотензивных средств. Так, в ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчины [10] было установлено, что частота ЭД среди мужчин-гипертоников, получающих лекарственную терапию, составляет 15%. До настоящего времени, однако, остается неясным, связана ли эта проблема с самой АГ или с гипотензивной терапией, поскольку далеко не все гипотензивные средства вызывают ЭД. В частности, на сегодняшний день нет данных, указывающих на способность антагонистов кальция и ингибиторов АПФ негативно влиять на мужскую половую функцию. Двойное слепое, рандомизированное исследование [13] выявило, что число половых актов в месяц на фоне терапии атенололом снизилось с 7,8 до 4,5 через месяц и до 4,2 через 4 месяца. На фоне терапии лизиноприлом (синоприлом) соответствующие показатели составили 7,1; 4 и 7,7, то есть половая активность полностью восстановилась к концу четырехмесячного наблюдения. Процент больных, у которых отмечались сексуальные расстройства, также был достоверно выше на фоне терапии атенололом по сравнению с группой, принимавшей лизиноприл (синоприл): 17 и 3 соответственно. Что же касается ингибиторов ангиотензиновых рецепторов, то по результатам рандомизированного, двойного слепого, перекрестного исследования [12] на фоне приема вальсартана отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин. В исследовании участвовали 94 мужчины-гипертоника в возрасте 40-49 лет с впервые выявленной артериальной гипертензией, которые ранее не лечились. После приема плацебо в течение месяца больные получали антагонист ангиотензиновых рецепторов вальсартан (диован) либо a- и b-адреноблокатор карведилол в течение 16 недель. Затем, после приема плацебо в течение 4 недель, больным назначали другой исследуемый препарат, после чего они наблюдались в течение еще 16 недель. В группе пациентов, принимавших вальсартан, через месяц число половых актов в неделю снизилось с 2,1 до 1,6, но по истечении 16 недель показатель сексуальной активности составил 2,7; после замены препарата карведилолом к концу исследования снизился до 0,9. В группе терапии карведилолом уровень сексуальной активности снизился с 2,2 до 1,1 к концу первого месяца лечения и до 0,9 к концу 16 недель наблюдения, а после переключения на вальсартан повысился до 2,6.
Таким образом, хотя ЭД на фоне гипотензивной терапии и может возникать вследствие уменьшения притока крови к половому члену, неясно, однако, является ли это уменьшение следствием снижения системного АД при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или проявлением каких-либо других неизвестных побочных эффектов лекарственного средства [1].
В пользу последнего предположения свидетельствуют результаты исследования [21], в ходе которого оценено наличие ЭД у 472 пациентов с АГ. По данным дуплексной сонографии, пациенты, получавшие гипотензивную терапию, демонстрировали замедление артериальной реакции на интракавернозное введение папаверина по сравнению с теми, кто обходился без медикаментозного лечения. Сосудистая реакция на папаверин была лучше у пациентов, получающих комбинацию b-адреноблокатора и вазодилататора, а тиазидные диуретики в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами ухудшали артериальную функцию. Однако уровень снижения АД не коррелировал со способностью достичь полной эрекции после интракавернозного введения папаверина. В ходе эксперимента [20] обнаружено, что введение собакам в пудентальную артерию низких доз клонидина, не способных повлиять на системное АД, подавляет вызываемую электростимуляцией эрекцию. Авторы полагают, что это может быть обусловлено локальным сужением артерий полового члена, опосредованным влиянием клонидина на a2-адренорецепторы.
Среди гипотензивных средств наиболее достоверно ЭД вызывают тиазидные диуретики. В ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM (1991) ЭД была выявлена у 28% пациентов, получавших в течение 6 месяцев хлорталидон. В рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании (Chang S.W. и соавт., 1991), посвященном оценке влияния тиазидных диуретиков на качество жизни при мягкой гипертензии у мужчин в возрасте от 35 до 70 лет, через 2 месяца от начала терапии пациенты, получавшие мочегонные средства, сообщали о достоверно большей половой дисфункции, чем в группе контроля, включая уменьшенное либидо, трудности достижения и поддержания эрекции, нарушение эякуляции. Статистический анализ показал, что ЭД не была обусловлена гипокалиемией или снижением системного АД.
На сегодняшний день имеется масса сообщений о возникновении эректильной дисфункции на фоне терапии b-адреноблокаторами. При этом неселективные b-адреноблокаторы в большей степени вызывают нарушения половой функции, чем селективные, что было доказано и экспериментальным путем, и в ходе клинических исследований. Так, например, в ходе эксперимента [25] через 30 мин после однократного подкожного введения пропранолола и пиндолола (но не атенолола) самцу крысы наблюдалось дозозависимое угнетение мужского сексуального поведения и эякуляции крысы. Это может быть связано с тем, что b-адренергические рецепторы обусловливают расслабление кавернозных тел [11], или с влиянием b-адреноблокаторов на уровень половых гормонов [22]. Возможно также, что влияние неселективных b-адреноблокаторов обусловлено их центральными эффектами. В пользу этого предположения свидетельствуют экспериментальные данные, согласно которым введение пропранолола и пиндолола (но не атенолола и метопролола) непосредственно в желудочки мозга сопровождалось подавлением половой активности животных [24]. Авторы исследования предполагают, что это влияние может быть опосредовано взаимодействием неселективных блокаторов с b1— и b2-адренорецепторами либо с серотониновыми рецепторами в ЦНС.
По клиническим данным [9], пропранолол вызывал нарушения половой функции в 9% случаев. Проспективное, плацебо-контролируемое исследование [19] показало, что пропранолол (как и клонидин) достоверно подавляет спонтанные ночные эрекции. При сравнительной оценке эффектов каптоприла, метилдофы и пропранолола на нарушения половой функции в течение 24-недельного периода лечения наибольшая частота нарушений половой функции отмечалась в группе пациентов, получающих пропранолол [8].
Аналогичные результаты получены при изучении влияния на сексуальность мужчин кардиоселективного b-адреноблокатора атенолола. На фоне терапии атенололом супруги молодых пациентов сообщали о достоверно меньшем половом удовлетворении по сравнению с супругами пациентов, получавших нифедипин GITS [27]. Сообщают о возникновении половой дисфункции на фоне длительной (в течение 1 года) терапии атенололом и другие авторы [26]; они отмечают при этом умеренное снижение уровня тестостерона в сыворотке крови. По данным, полученным в ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM [28], связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получающих атенолол в течение 6 месяцев, достоверно чаще по сравнению с группой плацебо.
В эпоху доказательной медицины наибольшего внимания, безусловно, заслуживает TOMHS — многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, в котором приняли участие 557 мужчин-гипертоников в возрасте 45-69 лет [16]. Пациенты получали плацебо или одно из пяти лекарственных средств (ацебутолол, амлодипин, хлорталидон, доксазозин или эналаприл). Половая функция оценивалась при беседе с врачом изначально и затем ежегодно на протяжении всего исследования. Изначально 14,4% мужчин сообщили о проблемах с половой функцией; у 12,2% мужчин отмечались проблемы с возникновением и (или) поддержанием эрекции, коррелировавшие с возрастом, систолическим давлением и предыдущей гипотензивной терапией. Через 24 и 48 месяцев наблюдения частота ЭД составила 9,5% и 14,7% соответственно и коррелировала с типом гипотензивной терапии. Пациенты, получавшие хлорталидон, отмечали достоверно более высокую частоту ЭД через 24 месяца по сравнению с группой, получавшей плацебо (17,1% против 8,1%, Р = 0,025). Однако через 48 месяцев по частоте возникновения ЭД обе группы сравнялись, различия в группах пациентов, получавших плацебо и хлорталидон, оказались недостоверными. Наиболее низкая частота ЭД отмечена при приеме доксазозина, но и здесь не выявлено достоверных отличий от группы плацебо. Частота ЭД для ацебутолола, амлодипина и эналаприла была такой же, как в группе плацебо. Во многих случаях ЭД не требовала отмены медикаментозной терапии. Исчезновение ЭД среди мужчин, имевших эти проблемы изначально, наблюдалось во всех группах, но наиболее ярко выражена эта тенденция была среди пациентов, принимавших доксазозин. Таким образом, отдаленная частота ЭД у лечащихся гипертоников относительно невысока; причем чаще всего ЭД возникает на фоне терапии хлорталидоном. По заключению ученых, проводивших исследование, сходная частота возникновения ЭД в группе плацебо и в группе, в которой длительно использовались наиболее активные гипотензивные лекарственные средства, позволяет аргументированно опровергнуть бытующее мнение, что сексуальные проблемы у мужчин-гипертоников возникают на фоне назначения медикаментозной терапии [17].
При выборе гипотензивной терапии следует также учитывать, что не все b-адреноблокаторы могут негативно влиять на сексуальную функцию мужчин. В частности, побочное действие липофильного кардиоселективного b-адреноблокатора бисопролола изучалось в постмаркетинговых исследованиях, в которых приняли участие 152 909 пациентов. Побочные эффекты были выявлены в 11,2% случаев, при этом только у 2,2% больных возникла необходимость в отмене препарата, причем случаев развития ЭД вообще не было зарегистрировано (Buchner Moll и соавт., 1995). Отсутствие негативного влияния бисопролола на сексуальность мужчин, вероятно, связано с его высокой кардиоселективностью, которая позволяет использовать препарат в ситуациях, когда b-адреноблокаторы обычно противопоказаны, — при дислипидемиях, сахарном диабете 1-го и 2-го типов, у больных с бронхообструктивными заболеваниямии и облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Более того, показано, что кардиоселективный b-адреноблокатор бисопролол не только не ухудшает половую функцию мужчин, но по некоторым параметрам даже улучшает сексуальность (твердость эрекции во время полового акта, удовлетворение собственной сексуальностью) [5].
В связи с широким применением гиполипидемических средств у больных с доказанной ИБС все чаще начали появляться сообщения о побочных эффектах этих препаратов, причем если влияние фибратов на мужскую половую функцию известно давно, то влияние статинов только изучается. Показано, что нарушения потенции достоверно чаще встречаются среди пациентов, получавших гиполипидемические средства (12% по сравнению с 5,6% в контрольной группе, Р = 0,0029) [6]. Мультивариантный анализ показал, что ЭД зависела от лечения как производными фибратов, так и статинами. Австралийский комитет по побочным эффектам препаратов доложил о 42 случаях эректильной дисфункции, вызванной симвастатином и развившейся в период от 48 ч до 27 месяцев от начала лечения [4]. В 35 случаях симвастатин был единственным препаратом, который принимали больные, в 4 случаях при возобновлении лечения ЭД развилась вновь. Однако, как и в случае с гипотензивными средствами, эти данные нуждаются в тщательной проверке, поскольку, как было показано ранее, у больных ИБС ЭД часто развивается и не на фоне лечения.