диагноз bi rads 2 что значит
Диагноз bi rads 2 что значит
(Окончание. Начало материала смотрите здесь ).
Екатерина Мицкевич, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПКиПК ВГМУ, кандидат мед. наук. Шкала BI-RADS состоит из 7 категорий, начиная с 0. При наличии нескольких образований в финальное заключение выносится наиболее высокая из них. В ряде случаев можно определить категории отдельно для каждой молочной железы.
Категория 0
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Недостаточное исследование или исследование недостаточного качества
Требуется дообследование: использование дополнительных методик/приемов или привлечение специалиста-эксперта; применение других лучевых методов (рентгеновской маммографии, магниторезонансной томографии); повторное исследование; сравнение с предыдущими данными.
Категория используется:
К этой категории относится в т. ч. травма молочной железы (острый период):
Категория 1
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Объемные образования в молочной железе не выявлены. Варианты возрастной нормы
Необходимы плановые исследования согласно возрасту. В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.
Категория 1 используется, если у пациента с пальпируемым образованием нет патологических сонографических признаков. В разделе «рекомендации» сонографического протокола важно отметить «необходима консультация онколога и гистологическая верификация по клиническим показаниям».
К этой категории относят варианты возрастной нормы — различные морфотипы молочных желез: ювенильный, репродуктивный, пременопаузальный, постменопаузальный.
Категория 2
Вероятность рака
Сонографическая картина
Доброкачественные структуры или образования без признаков увеличения линейных размеров и структуры за период наблюдения не менее 6 месяцев:
Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.
Рекомендации
Нет факторов, указывающих на злокачественный процесс
Необходимы плановые исследования согласно возрасту (как в категории 1). В Беларуси УЗИ молочных желез выполняется до 50 лет ежегодно, рентгеновская маммография (скрининговый метод) — с 50 лет 1 раз в 2 года.
Категория 2 используется:
К этой категории относится в том числе типичная фиброаденома:
Липома:
Протезированная молочная железа (имплантат):
Протезированная молочная железа (осложнения использования имплантата):
Протезированная молочная железа (бескапсульный силикон):
Галактоцеле (киста, наполненная молоком):
Травма молочной железы (отдаленные последствия): масляные или шоколадные кисты, шрамы, стеатонекроз или некроз жировой клетчатки.
Категория 3
Вероятность рака
Сонографическая картина
Необходима оценка кровотока и зон регионарного лимфооттока.
Рекомендации
Вероятно доброкачественные образования
Требуется повторное УЗИ через 3–6 месяцев или динамическое наблюдение в процессе выполнения лечебных мероприятий. Далее пациент наблюдается по схеме: полгода/полгода/год. При положительной динамике образование переводят в категорию 2, если отмечается отрицательная динамика — в категорию 4.
Не используется, если образование категории 3 увеличилось в размерах на 20 % или больше. В таком случае образование относится к категории 4.
Категория 4
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии.
К этой категории относится в том числе атипичная фиброаденома.
Фиброаденома приобретает признаки атипичной при увеличении размеров более 1,5–2 см. Характерны также:
При размере более 3 см образование становится:
Абсцесс молочной железы:
Гемартома:
Гелеома (образование, связанное с выходом геля из гелевого имплантата):
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. Используется для образований достаточно подозрительных, чтобы рекомендовать биопсию. Пациент подлежит обязательному контролю при сомнительной биопсии через 3 месяца, при отрицательной — через 6 месяцев.
Используется при наличии односторонней подозрительной лимфаденопатии без видимых изменений в молочной железе.
Применение подкатегорий 4a, 4b и 4c не рекомендуется для врачей-диагностов первичного звена с малым опытом из-за низкой воспроизводимости (следует использовать только категорию 4).
Категория 4a
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, но наличие злокачественной патологии по результатам биопсии не ожидается. При сомнительных результатах биопсии показано повторное исследование через 3 месяца, при отрицательных — через 6 месяцев.
Категория 4b
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии, вероятность наличия рака увеличивается. При сомнительных или отрицательных результатах биопсии решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.
Категория 4c
Вероятность рака
Сонографическая картина
Необходима оценка кровотока образования и зон лимфооттока.
Рекомендации
Требуется обязательное выполнение пункционной биопсии. По данным сонографии есть высокая вероятность злокачественной природы образования, но нет полного набора классических признаков рака. При сомнительных или отрицательных результатах необходим пересмотр гистологического материала. Решение о кратности наблюдения принимается индивидуально.
Категория 5
Вероятность рака
Сонографическая картина
Есть все признаки злокачественного образования:
Рекомендации
Выявленное образование имеет типичные УЗ-признаки РМЖ
При получении доброкачественных или сомнительных результатов биопсии необходим пересмотр гистологического материала. Используется для образования, в случае которого любая биопсия без признаков малигнизации автоматически рассматривается как противоречие.
К этой категории относится узловая форма рака:
Категория 6
Вероятность рака
Сонографическая картина
Рекомендации
Гистологически подтвержденное злокачественное образование
Должны быть приняты соответствующие лечебные меры.
Категория 6 используется:
Если после попытки радикального хирургического лечения подтверждается рост опухоли по линии резекции, а сонографически визуализируются только признаки рубца, то присваивается категория 2 и в разделе «заключение» отмечается «отсутствие корреляции сонографии с патоморфологией».
Проблемы интеграции системы в практическую работу
Система BI-RADS обладает универсальностью, конкретностью и гибкостью. Кроме того, она давно и широко валидизирована, опробована во многих странах ближнего и дальнего зарубежья. Однако BI-RADS сложна в изучении, требует много времени и усилий для внедрения в рутину потоковых сонографических исследований. Другой проблемой является отсутствие в настоящее время в Беларуси единой базы данных пациентов с очаговыми образованиями молочной железы, результатов их сонографической и рентгеновской маммографии.
Анализ нормативной базы:
Инструкция по применению от 03.10.2008, регистрационный № 076-0708 «Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, плода, поверхностных органов, головного мозга и тазобедренных суставов у детей, сердца и сосудов (показания, оборудование, технические характеристики и унифицированные протоколы)».
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 № 17, клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии».
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.08.2016 № 96 «Об утверждении инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Из документов следует, что внедрение в диагностический и лечебный процесс системы BI-RADS не вступает в противоречие с действующим законодательством и может быть использовано.
Важным условием преодоления сложностей интеграции системы BI-RADS является желание каждого врача-специалиста (гинеколога, врача лучевой диагностики, онколога) совершенствовать свои знания и умения. На первом этапе освоения системы необходимо уделить больше времени и внимания пациентам. На следующем этапе внедрение BI-RADS в сонографическую и рентгеновскую маммографию послужит триггером к созданию единой базы пациентов и их заболеваний.
BI-RADS — исследование молочных желез
Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).
Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:
Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.
Протокол описания маммограмм должен включать:
Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.
Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Лексикон или терминология BIRADS
Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.
Лексикон при описании маммограмм
Тип строения железы
А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.
Образование (англ. mass)
Форма:
Контур или края:
Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):
Кальцификаты
Типично доброкачественные:
Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:
Описание распределения кальцинатов при ММГ:
Нарушение архитектоники
Ассиметрии
Интрамаммарный лимфатический узел
Образование кожи
Солитарно расширенный проток
Дополнительные признаки
Локализация
Лексикон при описании УЗИ молочных желез
Тип строения железы
Образование (англ. mass)
Форма:
Ориентация:
Контур или края:
Эхо-паттерн
Кальцификаты
Дополнительные признаки
Нарушение архитектоники
Изменение кожи
Патологические изменения протока
Отек
Васкуляризация
Упругость
Специальные случаи
Лексикон при описании МРТ молочных желез
Количество железисто-фиброзной ткани
Железы практически полностью состоят:
Фоновое контрастное усиление паренхимы
Степень:
Симметричность контрастного усиление
Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать
Образование (англ. mass) —
Форма:
Контур или края:
Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:
Паттерн контрастного усиления:
Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)
Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже
Неусиливающиеся структуры
Дополнительные признаки
Локализация поражения
Описание кинетической кривой медленное накопление
Начальная фаза:
Отсроченная фаза:
Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Категории оценки BI-RADS
Категория 0 – требуется дополнительная визуализация
Категория 1 – нет изменений
Категория 2 – доброкачественные изменения
Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения
Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)
Категория 4 – подозрение на рак
Мало подозрительные изменения
Крайне подозрительные изменения
Категория 5 – характерно для рака
Категория 6 – подтвержденный биопсией рак
Хирургическое лечение, если показано
Ниже представлен пример
Маммография
Протокол описания маммограмм должен включать:
Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.
Типы строения молочных желёз при ММГ:
Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.
Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.
Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.
Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.
Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.
Ниже представлен пример.
Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.
Образование по данным маммографии
Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.
Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома
При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).
Форма:
Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Контуры (края):
Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.
Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.
Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.
В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.
Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.
Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.
Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.
Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.
Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.
Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.
Плотность образования
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):
Нарушение архитектоники
Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники
Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).
Асимметрия
Классификация
Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.
Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.
При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.
Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.
Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены. 
Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.
На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.
Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.
Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.
При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.
При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.
Кальцификация
Доброкачественные кальцификаты:
Злокачественные кальцинаты
Описание распределения кальцинатов:
Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.
Мультифокальная дуктальная карцинома с участками инвазивной карциномы.
Описание локализации патологических признаков