диагноз гепатоспленомегалия что это такое
Гепатомегалия
Гепатомегалия – синдром, характеризующийся увеличением размеров печени. Причиной могут быть вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, алкогольная болезнь, цирроз, патология накопления (гемохроматоз), синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), жировая дистрофия, онкологические, сердечно-сосудистые и другие заболевания. Основные проявления – чувство тяжести, болезненность в правом подреберье, признаки сдавления соседних органов, диспепсические нарушения. Диагностика основана на результатах печеночных проб, УЗИ органов брюшной полости, МСКТ, пункционной биопсии печени и других методов. Лечение определяется причиной синдрома.
Общие сведения
Гепатомегалия – патологический синдром, заключающийся в истинном увеличении печени (размер по правой среднеключичной линии превышает 12 см или левая доля пальпируется в эпигастральной области). В норме печень мягкой консистенции, легко прощупывается под реберной дугой. При различных заболеваниях размеры органа могут значительно увеличиваться, структура становиться более плотной. Гепатомегалия может быть обусловлена дистрофическими изменениями печеночных клеток (при гепатозах), лимфомакрофагальной инфильтрацией (в случае острого или хронического гепатита), формированием узлов и фиброзированием (при циррозе), застоем крови (при поражении вен печени, констриктивном перикардите, сердечной недостаточности) или очаговыми изменениями (при абсцессах, опухолях, кистах). Данный синдром зачастую является ведущим, определяющим клиническую картину. Гепатомегалия – не самостоятельное заболевание, а признак определенной патологии.
Причины гепатомегалии
Увеличение размеров печени может встречаться при многих болезнях. Одни из наиболее распространенных этиологических факторов – заболевания сосудистого русла органа. Чаще гепатомегалия развивается при поражении воротной и печеночных вен вследствие тромбообразования, синдрома Бадда-Киари, гораздо реже – при поражении печеночной артерии.
Второй по значимости группой причин являются инфекционно-вирусные поражения, следствием которых может быть повреждение паренхимы печени, воротной вены и желчных протоков (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, амебном абсцессе, гнойном тромбофлебите воротной вены, неспецифическом холангите вследствие холедохолитиаза). Гепатомегалия является характерным признаком неопластического процесса (онкологической патологии). Первичное опухолевое повреждение печени встречается довольно редко, чаще развивается метастатическое поражение; из доброкачественных опухолей могут выявляться аденомы и гемангиомы печени.
Гепатомегалия также возникает при дегенеративных поражениях ткани печени (стеатогепатоз, стеатогепатит неалкогольного генеза, вторичные изменения при патологии сердечно-сосудистой системы), амилоидозе, действии гепатотоксических веществ (алкоголя, лекарственных препаратов, некоторых синтетических и природных соединений). Реже причиной гепатомегалии является врожденная патология, аутоиммунные, эндокринные заболевания (сахарный диабет, эндокринопатии при беременности) и травматическое повреждение печеночной ткани (травмы печени).
Классификация
Наиболее часто гастроэнтерологи используют этиологическую классификацию данного синдрома. В зависимости от заболеваний, вызвавших увеличение печени, различают гепатомегалии вследствие нарушения кровообращения, расстройства обмена веществ, первичных болезней печени, инфильтративных процессов в органе, некоторых гематологических заболеваний и локальных поражений.
Также при верификации диагноза учитывается анатомо-морфологическая классификация гепатомегалий: поражение паренхимы, желчных протоков, соединительной ткани или сосудистой сети. Для проведения дифференциального диагноза в классификации отражают, сочетается ли данный симптом со спленомегалией (увеличением селезенки), желтухой или асцитом.
Симптомы гепатомегалии
Симптомы увеличения размеров печени определяются основным заболеванием. Умеренная гепатомегалия, развивающаяся при острых вирусных инфекциях и нарушениях питания у детей, может никак не проявляться. При достижении печенью значительных размеров возможен дискомфорт в правом подреберье, болезненные ощущения, усиливающиеся при движениях. Характерны также кожный зуд, высыпания, диспепсические жалобы (тошнота, нарушение стула, метеоризм), неприятный запах изо рта.
В случае гепатомегалии на фоне вирусного гепатита определяется уплотнение паренхимы печени, что легко выявляется даже при пальпации. Увеличение печени сопровождается желтушностью склер и кожных покровов, явлениями интоксикации. При своевременном эффективном лечении синдром может регрессировать. Гепатомегалия при циррозе печени возникает вследствие повреждения гепатоцитов и формирования на их месте соединительной ткани. Характерно значительное уплотнение органа, постоянная боль в правом подреберье, землистый оттенок кожи, склонность к кровотечениям.
Увеличение печени вследствие первичного неопластического поражения возникает довольно редко, при этом ведущими симптомами являются: гепатоспленомегалия, боль, диспепсические расстройства, желтуха, отеки и асцит. При вторичном (метастатическом) поражении симптомы гепатомегалии обычно менее выражены, чем признаки первичного опухолевого роста. В случае доброкачественных образований печени увеличение органа обычно является первым и ведущим признаком. При достижении образованием значительных размеров возможно асимметричное увеличение живота, признаки сдавления соседних органов.
Особенностью гепатомегалии при дегенеративных изменениях (жировой болезни печени) является скудная симптоматика, редкое развитие тяжелого поражения. Обычно данное заболевание является диагностической находкой при обращении пациента по другим причинам. При амилоидозе печень может достигать существенных размеров, ее структура плотная, край ровный, болезненности при пальпации нет.
Гепатомегалия при заболеваниях сердца развивается в случае правожелудочковой недостаточности; синдром быстро прогрессирует, что приводит к растяжению капсулы органа и выраженной боли. Размеры печени изменчивы и при успешном лечении основного заболевания уменьшаются.
В случае токсического повреждения гепатоцитов увеличение печени может быть единственным признаком, реже сочетается с зудом, желтушностью склер и кожи, умеренным изменением лабораторных показателей. При травматическом повреждении печеночной ткани гепатомегалия на фоне тяжелого общего состояния пациента сопровождается признаками внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока. Прогрессируют артериальная гипотензия и тахикардия, гипоксия; при пальпации печень резко болезненна.
Диагностика гепатомегалии
Определение увеличения размеров печени не составляет труда – с этой целью проводится пальпация и перкуссия, а также УЗИ органов брюшной полости. Необходимо установление причин данного синдрома.
Дифференциальная диагностика гепатомегалии в гастроэнтерологии начинается с исключения вирусной этиологии. Детально изучается анамнез (были ли переливания крови или ее компонентов, гемодиализ и другие неблагоприятные эпидемиологические факторы). В лабораторных анализах при вирусных гепатитах определяется повышение активности аминотрансфераз, причем преимущественно АЛТ. Достоверным методом диагностики является обнаружение специфических иммуноглобулинов и генетического материала возбудителя путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для оценки степени гистологической активности проводится пункционная биопсия.
С целью исключения аутоиммунной природы гепатомегалии определяется уровень циркулирующих аутоантител. Чаще данная патология развивается у женщин до 25 лет и в постменопаузальном периоде и может сопровождаться такими признаками, как боли в суставах (артралгии), гломерулонефрит и лихорадка.
Цирротическая этиология гепатомегалии подтверждается анамнестическими указаниями на употребление алкоголя или заболевания печени, повышенным уровнем гамма-глобулинов в крови, активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз, низким уровнем протромбина и альбумина в сыворотке. При УЗИ органов брюшной полости выявляется диффузная неоднородность паренхимы печени, а также увеличение диаметра портальной и селезеночной вен.
Диагностика сосудистых причин гепатомегалии (обструкции печеночных вен) основана на результатах ультразвуковой допплерографии, нижней каваграфии, пункционной биопсии печени и радиоизотопного сканирования. Для исключения опухолевого поражения проводится МСКТ органов брюшной полости.
Лечение гепатомегалии
Основные направления лечения гепатомегалии зависят от ее причины. Терапия включает диетическое питание (стол №6), подразумевающее частые приемы пищи, отказ от жирных, жареных блюд, избытка простых углеводов и достаточное поступление витаминов, белка и микроэлементов.
С целью защиты и восстановления функционирования печеночных клеток назначаются гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, препараты растительного происхождения, витамины и аминокислоты). При острых гепатитах также проводится дезинтоксикационная и специфическая противовирусная терапия. При хронических гепатитах используются интерфероны и иммуномодуляторы.
Кардиогенная гепатомегалия хорошо регрессирует при назначении лечения, устраняющего сердечную недостаточность по большому кругу кровообращения. В случае тромбоза воротной вены ведущей является тромболитическая и антикоагулянтная терапия, при остром тромбозе показана трансплантация печени. При абсцессе проводится антибактериальная или антипаразитарная терапия, пункция полости и наружное дренирование. В лечении амилоидоза применяются преднизолон и колхицин.
Гепатомегалия неопластической этиологии требует проведения химиотерапии, лучевых методов или хирургического удаления опухоли (в зависимости от типа первичного очага). При доброкачественных новообразованиях оперативное лечение необходимо при достижении гепатомегалией значительных размеров и нарушении работы близлежащих органов.
Прогноз и профилактика гепатомегалии
Прогноз определяется причиной синдрома и степенью повреждения гепатоцитов, обратимостью процесса. Прогностически неблагоприятны гепатомегалии при циррозе печени, токсическом повреждении, первичном неопластическом процессе. Умеренное увеличение органа при общих заболеваниях, в том числе вирусных инфекциях, транзиторная гепатомегалия у детей характеризуются быстро регрессирующим течением. Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут стать причиной увеличения печени.
Гепатоспленомегалия: что это такое, как лечить?
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одновременное патологическое увеличение размеров таких висцеральных органов, как печень (на латыни – hepar) и селезенка (по-греч. – splen), в медицине определяется как гепатоспленомегалия. В разделе симптомов и признаков МКБ-10 ее код – R16.2.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Гепатоспленомегалия не является нозологической формой и относится к симптомам, и обычно официальная статистика проявления симптомов отсутствует, но может фиксироваться в отдельных клинических исследования.
Так, известно, что примерно в 30% случаев увеличение селезенки вызывается гепатомегалией; при мононуклеозе гепатоспленомегалия отмечается в 30-50% случаев, а при брюшном тифе увеличение печени с выраженной желтухой и, в меньшей степени, отечность селезенки наблюдаются у трети пациентов. При остром гепатите А более чем у 65% больных увеличивается только печень, в то время как частота гепатолиенального синдрома не превышает 15-18%. [1]
По данным ВОЗ, хроническая гепатоспленомегалия у детей широко распространена в сельских районах Африки к югу от Сахары, и двумя наиболее распространенными инфекциями, приводящими к этому состоянию, являются малярия и шистосомоз.
Причины гепатоспленомегалии
Самые разные заболевания могут вызывать синдром гепатоспленомегалии, который также называют гепатолиенальным (от лат. lienem – селезенка).
В первую очередь, причины увеличения печени и селезенки связаны с поражающими их гепатотропными и системными инфекциями.
Это гепатоспленомегалия при гепатите A, B, C, D и E, имеющем, как известно, вирусное происхождение. Поражение гепатоцитов печени происходит путем репликации ДНК вирусов и иммунной реакции организма в ответ на их антигены.
Гепатоспленомегалия при мононуклеозе связана с поражением макрофагов селезенки и печеночных клеток Купфера вирусом герпеса типа IV (вирусом Эпштейна-Барра). При этом наблюдается увеличение лимфоузлов (зачастую генерализованное) – со значительным повышением уровня лимфоцитов в крови – и воспалительный отек селезенки и печени, определяемые медиками как продолжительная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия в сочетании с абсолютным лимфоцитозом.
Воспаление печени с последующей гепатоспленомегалией также может быть при инфицировании вирусом герпеса типа V – цитомегаловирусом; в частности, отмечается гепатоспленомегалия при пневмонии, вызванной цитомегаловирусной инфекцией.
Возможна гепатоспленомегалия при аденовирусной инфекции, которая вызывает острые воспаления дыхательной системы, а серотипы F40-41– аденовирусный гастроэнтерит (особенно у детей). Патогенез связан со способностью ДНК-аденовирусов проникать в лимфоузлы и системный кровоток, вызывая интоксикацию. Читайте – Симптомы аденовирусной инфекции.
В качестве одного из поздних симптомов наблюдается гепатоспленомегалия при сальмонеллезе (при инфицировании кишечными бактериями Salmonella enterica); при заражении гельминтами семейства Schistosomatidae и развитии шистосомоза; при эхинококкозе печени, висцеральной форме лейшманиоза, у пациентов с описторхозом.
Практически всегда развивается гепатоспленомегалия при малярии, возбудителем которой является малярийный плазмодий (Plasmodium malariae). Механизм развития инфекционисты объясняют тем, что плазмодий поражает эритроциты и с током крови попадает в печень, в клетках которой происходит его размножение. Однако болезненное увеличение печени и селезенки начинается еще в эритроцитарной фазе. При этом заболевании (часто хроническом, протекающем с рецидивами) отмечается циклическая лихорадка в сочетании с гепатоспленомегалией, тошнотой и рвотой; из-за гибели эритроцитов (гемолиза) может наблюдаться желтушность кожи. [2]
Гепатоспленомегалия при брюшном тифе также обусловлена гематогенным распространением поражающих регионарные лимфоузлы, клетки печени и селезенки энтеробактерий Salmonella typhi, которые вызывают очаговую инфильтрацию циркулирующих в крови мононуклеарных клеток с образованием брюшнотифозных гранулем в тканях органов и их воспалительным разрастанием.
Как возникает гепатоспленомегалия при туберкулезе (острой диссеминированной формы), детально в публикациях:
А при хроническом алкоголизме или тяжелых отравлениях развивается цирроз печени токсического генеза и гепатоспленомегалия.
К увеличению печени и селезенки приводит ряд гематологических заболеваний. Более чем у 70% пациентов наблюдается лимфаденопатия и гепатоспленомегалия при лейкозах, в том числе, при остром лейкозе (лимфобластной лейкемии), когда в лимфоузлы, печень и селезенку проникают и накапливаются лейкозные клетки – мутировавшие незрелые белые клетки крови (бласты).
Хронический миелоидный лейкоз или хронический миелолейкоз и гепатоспленомегалия отмечаются в том случае, когда в селезенку и печень с током крови попадают накопившиеся в ней костномозговые миелоидные клетки (миелобласты). Но, как утверждают специалисты, при данном заболевании чаще всего происходит увеличение селезенки – спленомегалия. [3]
Развивается гепатоспленомегалия при анемии, в первую очередь, серповидноклеточной и пернициозной, а у детей – при врожденной гемолитической анемии и талассемии. Характерные для гемолитической анемии желтуха и гепатоспленомегалия (или формирование множества узелковых образований в паренхиме печени и селезенки) часто схожи с заболеваниями печени. [4]
Не исключается медиками и гепатоспленомегалия при сердечной недостаточности, обусловленной серьезными кардиологическими заболеваниями с патологическими изменениями структур сердца, нарушением кровообращения и ишемией.
Преходящее увеличение селезенки (транзиторная спленомегалия) возможна в тяжелых случаях острого панкреатита – при стенозе селезеночной вены и/или одновременном остром воспалении селезенки. А вот панкреатит и гепатоспленомегалия может наблюдаться у пациентов с реактивным типом воспаления поджелудочной железы, а также его редкой формой – аутоиммунной.
Факторы риска
Хронические заболевания гепатобилиарной системы и все вышеназванные заболевания и патологии являются факторами риска развития синдрома гепатоспленомегалии. К таким факторам специалисты относят и воздействие радиации, и алкогольную зависимость, снижение иммунитета – и не только при синдроме приобретенного иммунодефицита, но даже при беременности.
Связанная с инфекциями гепатоспленомегалия при беременности может возникать легче, поскольку при физиологической иммуносупрессии организм беременных подвергается повышенному риску инфицирования. Кроме того, в некоторых случаях беременность провоцирует частичное блокирование кровотока в воротной вене печени с повышением давления в ней – портальной гипертензией – в сочетании с гепатолиенальным синдромом.
Симптомы гепатоспленомегалии
В клинической картине заболеваний, приводящих к увеличению печени и селезенки или сопровождаемых гепатолиенальным синдромом, его первые признаки – постоянное ощущение тяжести с правой стороны в области подреберья, боль при пальпации, потеря веса, приступы слабости – проявляются не сразу.
Кроме того, на первой стадии – с легкой степенью увеличения органов – анализы крови могут показывать снижение гемоглобина и лейкоцитов.
По мере дальнейшего увеличения печени (на 20-40 мм) и селезенки (на 10-20 мм) отмечается – умеренная гепатоспленомегалия, а в дальнейшем – выраженная, значительная гепатоспленомегалия, при которой увеличение размеров печени превышает 40 мм, а селезенки – 20 мм.
И в зависимости от этого появляются такие симптомы, как боль в животе в правом верхнем углу; тошнота, рвота и вздутие живота; диспептические расстройства; сухость и бледность кожи, а при заболевания печени и амилоидозе – желтуха с кожным зудом; боль в мышцах и суставах; увеличение лимфоузлов. В некоторых случаях могут наблюдаться боли в левом подреберье и гипертермия.
Часто при тех же заболевания на фоне портальной гипертензии и облитерирующем тромбозе печеночных (синдроме Бадда-Киари) наблюдаются гепатоспленомегалия и асцит – скапливание в брюшной полости жидкости.
Гепатоспленомегалия и тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови) является признаком повышенной функциональной активности селезенки (гиперспленизма) с разрушением данных клеток крови. Чаще всего это происходит у пациентов с циррозом. Подробнее см. – Тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов
Черный кал – мелена при наличии гепатоспленомегалии – характерны для врожденного фиброза печени и тирозинемии у новорожденных.
Появление у младенцев таких симптомов, как генерализованный эксфолиативный дерматит с эритродермией, увеличение лимфоузлов, алопеция и гепатоспленомегалия наблюдается при генетически обусловленном синдроме Оменна и первичном иммунодефиците.
Если увеличение печени и селезенки (с их уплотнением) у новорожденного сопровождается очаговой алопецией, пятнисто-узелковой сыпью (в том числе на слизистых), деформацией трубчатых костей скелета, то это свидетельство наличия врожденного сифилиса.
У детей старшего возраста гепатолиенальный синдром и выпадение волос может быть частью клинического проявления аутоиммунного гепатита. А у взрослых данное сочетание симптомов встречается при таком аутоиммунном заболевании, как саркоидоз.
Гепатоспленомегалия у детей
Гепатоспленомегалия у детей встречается чаще, чем у взрослых. В детском возрасте увеличение печени и селезенки может быть связано с гепатитом и перечисленными выше инфекциями. Так, гиперемия кожи и слизистых, гепатоспленомегалия характерны для инфекционной краснухи, вызываемой Rubella virus, или Syphilis congenita – врожденного сифилиса.
Развитие гепатолиенального синдрома отмечается при остром лейкозе, врожденном фиброзе печени и тромбозе воротной (портальной) вены, при наследственном сфероцитозе (болезни Минковского-Шоффара), наследственном семейном геморрагическом ангиоматозе.
Одним из симптомов гемолитической болезни новорожденных, дуктулярной гипоплазии (синдрома Алажилля), наследственного цереброзидоза (мутации гена глюкоцереброзидазы) – болезни Гоше, а также наследственного сфинголипидоза (болезни Ниманна-Пика) является гепатоспленомегалия у новорожденных и детей первого года жизни. Читайте также – Гепатомегалия у детей [6], [7]
Генетический синдром дисплазии соединительной ткани с гепатоспленомегалией у детей может быть обусловлен смешанным заболеванием соединительной ткани аутоиммунного происхождения, при котором организм вырабатывает антитела к рибонуклеопротеину U1 (U1-RNP). Заболевание проявляется симптомами, свойственными системной красной волчанке, склеродермии и полимиозиту.
Развитие синдрома гепатоспленомегалии происходит у детей с врожденными (наследуемыми мутациями генов, кодирующих определенные ферменты) нарушениями метаболизма углеводов – мукополисахаридозами, которые относятся к лизосомным болезням накопления, в данном случае – накопления гликозаминогликанов (мукополисахаридов). Среди данных болезней выделяют:
У младенцев и детей младшего возраста к увеличению печени и селезенки (с периодической лихорадкой) может приводить тирозинемия – врожденное нарушение обмена веществ, при котором из-за наследуемых мутаций различных генов невозможен катаболизм аминокислоты тирозина.
Два таких серьезных симптома, как гепатоспленомегалия и тромбоцитопения, проявляются у взрослых пациентов с Т-клеточными неходжкинскими лимфомами и некоторыми другими злокачественными новообразованиями, сосудисто-фолликулярной гиперплазией лимфоузлов (болезнью Кастлемана), а у детей – при наследственной болезни Ниманна-Пика, а также при заболевании сердечной мышцы – дилатационной кардиомиопатии.
Осложнения и последствия
Кровотечение, наличие крови в кале и рвотных масса, функциональная недостаточность печени и печеночная энцефалопатия (в тяжелых случаях – с цитотоксическим отеком мозга) считаются самыми частыми осложнениями и последствия, связанными с синдромом гепатоспленомегалии.
Диагностика гепатоспленомегалии
Кроме пальпаторно-перкуторного обследования печени и селезенки, полного анамнеза (в том числе членов семьи) и жалоб пациента, диагностика заболеваний, приводящих к гепатоспленомегалии, включает широкий спектр лабораторных и инструментальных исследований.
Требуются такие анализы, как: общий клинический и биохимический анализ крови, на содержание билирубина в крови; на сывороточный уровень общего белка, альбумина, С-реактивного белка, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, железа; на свертываемость крови; на наличие IgM- и IgG-антител (к вирусам гепатита, LSP, LKM и др.) – так называемый анализ крови на печеночные пробы. Определяется активность некоторых ферментов в плазме крови. Сдается общий анализ мочи, а также копрограмма – для выявления кишечных бактерий и гельминтов. Может потребоваться аспирационная биопсия печени, лимфатических узлов или костного мозга.
Проводится инструментальная диагностика, в частности, УЗИ селезенки и печени, допплерография сосудов печени. Но более информативной, чем ультразвуковое исследование, является КТ картина гепатоспленомегалии, визуализируемая благодаря компьютерной томографии брюшной полости с контрастированием, КТ и сцинтиграфии селезенки и печени. [8]
При этом могут быть выявлены гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени и реактивные изменения поджелудочной железы. В большинстве случаев у пациентов с циррозом печени, аутоиммунным гепатитом и жировым гипатозом отмечаются гепатоспленомегалия и диффузные изменения печени. Часто наблюдаются такие морфологические изменения в печени и селезенке, как гиперплазия клеток рыхлой соединительной ткани (гистиоцитов), гибель гепатоцитов и фиброз.
Истинную причину увеличения печени и селезенки помогает установить дифференциальная диагностика. [9]
Лечение гепатоспленомегалии
При наличии гепатоспленомегалии проводится лечение заболеваний, которые привели к развитию данного симптома.
Понятно, что применяемые терапевтические методики и назначаемые лекарства зависят от основного диагноза.[10]
В редких случаях может применяться и хирургическое лечение – удаление селезенки и части печени. Пациентам с тяжелыми и опасными для жизни состояниями, связанными с гепатоспленомегалией, может потребоваться трансплантация печени.
В соответствии с диагнозом назначается диета, например:
При мукополисахаридозах диетотерапия носит элиминационный характер (с исключением лактозы и галактозы).
Профилактика
Причины гепатоспленомегалии разнообразны, поэтому не всегда можно ее предотвратить. И профилактика гепатолиенального синдрома, в первую очередь, предполагает борьбу с причинами заболеваний печени и селезенки.
Прогноз
Конкретный исход и прогноз гепатоспленомегалия зависит от множества факторов, включая ее этиологию, серьезность и проводимое лечение.