диагноз обследование что это значит
Унификация требований к формулировке диагноза
Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.
В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.
Диагноз
Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Заболевание
Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.
Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:
1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;
2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.
Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:
1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;
2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);
3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).
4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии).
Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.
В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:
1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.
Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Осложнения основного заболевания.
3. Сопутствующие заболевания.
Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.
Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.
Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.
Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.
Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.
В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти. В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание». Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.
Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:
1. Основное заболевание.
2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).
3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.
4. Сопутствующие заболевания.
Конкурирующее заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.
Сочетанное заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.
Фоновое заболевание
Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.
В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ. В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.
Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.
В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются. При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.
Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.
Сведения об авторах:
Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато-
логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ-
ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос-
ковского обществ патологоанатомов
Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче-
ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин-
здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато-
логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет
им. М.В. Ломоносова»
Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор,
научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-
логоанатомов (Москва)
Что такое комплексное обследование?
Рассказываем, что такое комплексное обследование (или «чек-ап»), и почему его проходят те, кто уже чем-то болеет или находится в зоне риска, так и как здоровые люди.
Комплексное обследование, которое также называют модным словом «чек-ап» — набор исследований лабораторной, инструментальной и функциональной диагностики, который проходят как здоровые люди, так и те, кто уже чем-то болеет или находится в группе риска.
Для здоровых людей цель — удостовериться, что они действительно здоровы. Даже если вы хорошо себя чувствуете, правильно питаетесь и посещаете спортзал, вы не можете быть уверены, что со здоровьем у вас всё в порядке. С одной стороны, могут быть предрасположенности к какому-то заболеванию. С другой, многие болезни развиваются скрытно и не проявляют себя до определённого времени. Например, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни почек и сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому ранняя диагностика так важна — предотвратить болезнь легче, чем её вылечить.
Для тех, кто уже болеет, цель — контролировать и корректировать лечение.
Это не диспансеризация
Хотя, по описанию, так может показаться.
Диспансеризация — это медицинский осмотр, который проходят по ОМС в государственных поликлиниках. Шансов выявить какие-то «непопулярные» заболевания с помощью диспансеризации не много. Вас посмотрят несколько врачей-специалистов, возьмут ряд анализов, проведут некоторые обследования и всё. Плюс нужно помнить, что это государственная программа, а значит подход к диагностике довольно экономный и затяжной.
Комплексное обследование, напротив, проходят в частных клиниках и диагностических центрах. Во-первых, сам набор исследований в этом случае более полный — ваше тело исследуют вдоль и поперёк, поэтому, если в организме что-то не так, это обязательно найдут. А во-вторых, комплексные обследования в частных медицинских учреждениях можно пройти с считанные часы. Это особенно важно для людей, у которых нет времени проходить государственную диспансеризацию.
Поскольку во время комплексного обследования пациенту нужно пройти много разных процедур, клиники и диагностические центры стараются сделать весь процесс быстрым и удобным. В диагностических центрах «Рэмси Диагностика» можно пройти комплексное обследование Total Body Scan всего за 3 часа.
Что входит в комплексное обследование?
В зависимости от ситуации, состав и продолжительность комплексного обследования могут быть разными. Часто это зависит от пола и возраста человека, а также от места проведения обследования — в клиниках вас осмотрят врачи, а в диагностических центрах сделают упор на сами исследования. Какие-то чек-апы проходят за несколько часов, другие длятся более суток.
Обычно в комплексное обследование входят:
В диагностических центрах врачей нет, поэтому врачебные осмотры компенсируют глубокими исследованиями с помощью МРТ и КТ.
Бывают и специализированные комплексные обследования, которые направлены на одну область и включают расширенный спектр исследований:
Что даёт комплексное обследование?
За короткий промежуток времени вы узнаете, есть ли у вас онкологические заболевания, сосудистые патологии, заболевания внутренних органов и позвоночника. Получите исчерпывающие сведения о своём здоровье и рекомендации по его поддержанию. При необходимости, после комплексного обследования вас могут направить на лечение или дополнительные обследования.
Полное обследование организма: что можно диагностировать?
Рассказываем о том, что проверяют на полном обследовании организма и какие заболевания оно позволяет обнаружить.
В отличие от обычных обследований в больницы и поликлинике, а также диспансеризации, полное обследование организма позволяет выявить колоссальное количество заболеваний. Как широко распространённых, так и не очень.
Что проверяют на полном обследовании организма?
Хороший чек-ап охватывает весь организм и помогает найти проблемы даже в самых отдалённых его уголках. Вы пройдёте лабораторные и аппаратные исследования, результаты которых оценят специалисты.
Лабораторные исследования
Основной упор делают на различные исследования крови: общий анализ, на сахар, на холестериновый обмен, на свёртываемость и так далее. По её составу можно довольно быстро понять, что где-то в организме есть проблемы.
Аппаратные исследования
В первую очередь речь идёт о магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной диагностике (ЭКГ). С их помощью изучат:
Какие заболевания можно диагностировать?
Наш организм — очень сложная система, в которой много чего может пойти не так. Одна маленькая проблемка может повлечь за собой ещё одну, а потом ещё одну и ещё…
Что самое неприятное — всё это может происходить на фоне, и о некоторых болезнях мы можем вообще не подозревать, до определённого времени. Многие из них помогает обнаружить полное обследование организма.
Онкологические заболевания
Чек-ап позволяет выявить опухоли и метастазы в:
Заболевания внутренних органов
На ранних стадиях можно выявить болезни органов дыхания. Например, пневмонию, туберкулёз лёгких, саркоидоз, плевриты и так далее. А также болезни органов брюшной полости (цирроз печени) и заболевания воспалительного характера: холецистит, пиелонефрит, панкреатит и другие.
Благодаря современным методам диагностики, можно вовремя принять меры и при заболеваниях органов малого таза. Например, у женщин это может быть миома матки, эндометриоз, спаечный процесс или другие воспалительные заболевания. А у мужчин — проблемы с предстательной железой: доброкачественная гиперплазия и простатит.
Сосудистые патологии
В ходе полного обследования организма можно узнать о инсультах (и микроинсультах) головного мозга, инфаркты сердца, почек и селезёнки, а значит избежать повторных случаев и предотвратить последствия.
Заболевания позвоночника
Это могут быть различные проблемы с позвонками и позвонковыми дисками (например, грыжи), компрессионные переломы, остеомиелит, а также туберкулёз и метастазы в позвоночнике.
Хорошо, если вы сейчас здоровы, и в ходе полного обследования организма у вас ничего не нашли — это успокоит вас и ваших близких. И одно из безусловных достоинств полного обследования организма в том, что оно позволяет понять, могут ли возникнуть какие-нибудь недуги в ближайшем будущем. А значит, у вас появится возможность их предотвратить.
Поэтому мы очень советуем впервые пройти полное обследование в возрасте 25-30 лет. В это время за ваше здоровье уже не отвечает никто, кроме вас самих, а значит нужно всё держать под контролем.
Как проверить сердце
Сердечно-сосудистые заболевания не только являются одной из главных причин смертности, но и стремительно «молодеют» — все чаще от них страдают люди в возрасте от 35 до 40 лет. Разбираемся, как проверить работу сердца, пока не стало поздно. В этом нам помогает эксперт по лабораторной диагностике ЛабКвест Латытина Юлия Сергеевна.
Когда нужно проверять сердце и сосуды
Когда есть симптомы. Основными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний считаются одышка, головокружение, повышенная потливость и отёки. Если эти симптомы регулярны, то стоит обращаться к врачу.
Когда нужно принять решение насчет занятий спортом. Речь не о легкой зарядке по утрам, а о плавании, беге, серьезных силовых тренировках, то есть нагрузках средне-высокой интенсивности. То есть заниматься можно и без рекомендации врача, но перед подготовкой к марафону нужно посетить кардиолога. Особенно, если вы хотите заниматься спортом ради результатов.
Когда есть факторы риска. Среди основных факторов риска: диабет, курение, стрессы, малоподвижный образ жизни, высокий уровень холестерина, высокое давление, сердечно-сосудистые заболевания родственников. Обо всех этих факторах нужно обязательно рассказывать врачу.
Какие есть методы диагностики сердца
Пробы Мартине и Штанге. С этими тестами можно дома измерить пульс и понять, нужно ли идти к врачу для дальнейшей диагностики. Особенно, если выраженных симптомов нет, а понять состояние здоровья хочется.
Проба Мартине проводится следующим образом: пациент должен присесть 20 раз за 30 секунд. После замерить пульс и зафиксировать результат. Далее нужно сделать минутный перерыв и замерить пульс повторно. Нормальным результатом считается разница в 60-80% между показателями пульса в состоянии покоя и после приседаний.
Для пробы Штанге нужно сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание. Если удается не дышать больше 40 секунд, то, скорее всего, проблем нет. Если меньше 40, нужно идти к кардиологу.
Осмотр кардиолога. Диагностика сердца начинается в кабинете кардиолога. Врач спросит о симптомах, перенесенных инфекциях, применении лекарств, употреблении алкоголя и табака, психологическом напряжении и стрессах. Также он узнает семейный и личный анамнез, выяснит, нет ли хронических заболеваний.
Кардиолог оценивает цвет кожи, чтобы исключить анемию и другие нарушения функций сердца, проверяет пульс, чтобы оценить кровоток, измеряет артериальное давление и температуру тела. Также осматривает вены шеи, перкутирует грудную клетку и выслушивает сердце стетоскопом.
При необходимости кардиолог обращается к окулисту, чтобы тот осмотрел сосуды и нервные окончания сетчатки глаза. Это также позволяет определить склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Электрокардиография. Электрокардиограмма помогает проверить работу водителя ритма сердца, оценить проводимость электрических импульсов, частоту и ритм сердечных сокращений. Также ЭКГ может показать повреждение сердечной мышцы после инфаркта. Этот метод один из самых простых безболезненных — для него нужен только электрокардиограф, проводят его, как правило, быстро.
Лабораторные анализы. Комплексные программы анализов показывают риск развития атеросклероза, который в свою очередь, может привести к развитию нарушений сердечного ритма, стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной остановке сердца. Программы исследований показаны как мужчинам, так и женщинам. Врачи рекомендуют сдавать такой анализ всем пациентам старше 20 лет не реже, чем раз в 5 лет. При наличии факторов риска и после 40 лет исследование может назначаться чаще.
Нагрузочные тесты. Если знать, как человек выдерживает физические нагрузки, можно понять, есть ли у него ишемическая болезнь сердца, насколько поражены сосуды, а также выявить другие признаки заболеваний, которые не проявляются в состоянии покоя.
Пациента подключают к электрокардиографу и/или тонометру, он выполняет разные виды физической нагрузки, чаще всего идет по беговой дорожке или крутит педали велотренажера. Если артериальное давление становится слишком высоким или критически изменяются сегменты на ЭКГ, процедуру прекращают.
Непрерывная амбулаторная регистрация ЭКГ. Такое исследование проводят, чтобы обнаружить кратковременные и непредсказуемые нарушения сердечного ритма. Пациенту надевают холтеровский монитор, который регистрирует ЭКГ в течение 24 часов. Данные передаются на компьютер врача. Также во время исследования пациент должен фиксировать все симптомы, связанные с работой сердца.
Рентгенография. Ее делают почти любому человеку с подозрением на болезни сердца. По рентгеновскому снимку грудной клетки оценивают размер и форму сердца, структуру сосудов в легких и грудной полости. Также по снимку можно оценить состояние легких, выявить избыточную жидкость — это может указывать на выраженную сердечную недостаточность.
Компьютерная томография. Этот метод позволяет увидеть изменение в сердце, главных сосудах и легких. С помощью КТ проводят «срезы» грудной клетки в нескольких плоскостях и на компьютере составляют модель сердца, по которой можно изучать его особенности.
Эхокардиография или УЗИ. В этом методе используется ультразвук — через специальный датчик, приложенный к телу, ультразвуковые волны распространяются в тканях, изменяют свои характеристики в зависимости от состояния внутренних органов и возвращаются к датчику, преобразуясь в электрический сигнал. Метод, как и предыдущий, дает информацию об анатомии сердца, позволяет выяснить причины шумов, оценить работу сердца.
Магнитно-резонансная томография. Этот метод позволяет получить точные изображения сердца с помощью магнитного поля. Плюсы исследования в его точности, минусы — в дороговизне, большом количестве времени на получение изображения, вероятных приступах клаустрофобии у пациентов, помещенных в большой электромагнит.
Радионуклидное исследование. Этот метод используют как альтернативу рентгенологическим исследованиям: используют радиоактивные индикаторы, но с вероятностью гораздо меньшего облучения. Индикаторы вводят в вену, и они, попадая в сердце, передают сигнал на экран компьютера.
С помощью этого метода ищут источники болей в груди неизвестного происхождения. Например, можно обнаружить, как именно сужение сосудов влияет на работу сердца.
Катетеризация сердца. В ходе такого исследования тонкий катетер с измерительным прибором на кончике вводят через артерию или вену. Его ведут до главных сосудов и сердечных камер. Катетеры позволяют измерять давление, исследовать сердечные клапаны и сосуды.