дипиридамол при ковиде зачем нужен
Возможность и перспективы применения препарата дипиридамол у пациентов с COVID-19
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
Для цитирования:
Бурашникова И.С., Цветов В.М., Мирзаев К.Б., Сычёв Д.А. Возможность и перспективы применения препарата дипиридамол у пациентов с COVID-19. Качественная Клиническая Практика. 2020;(4S):92-95. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-S4-92-95
For citation:
Burashnikova I.S., Tsvetov V.M., Mirzaev K.B., Sychev D.A. Current and future use of dipyridamole in patients with COVID-19. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2020;(4S):92-95. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-S4-92-95
Введение
Дипиридамол (код АТХ: B01AC07) — вазодилатирующее средство. Является антагонистом эндогенного агреганта аденозиндифосфата (АДФ), ингибирует фосфодиэстеразу, при этом снижается освобождение из тромбоцитов активаторов агрегации — тромбоксана, АДФ, серотонина и др., увеличивает синтез простациклина PgI2 эндотелием сосудистой ткани, что препятствует агрегации тромбоцитов. Зарегистрирован в Российской Федерации для лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения (по ишемическому типу), дисциркуляторной энцефалопатии, профилактики артериальных и венозных тромбозов и их осложнений; профилактики плацентарной недостаточности; тромбоэмболии после протезирования клапанов сердца, в комплексной терапии нарушений микроциркуляции любого генеза [1], а также для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ. В других странах, например, Беларуси [2], США [3], показание для лечения и профилактики вирусных инфекций не зарегистрировано.
Возможность применения у пациентов с COVID-19
Предпосылками к применению дипиридамола при COVID-19, в патогенезе которого большую роль играют повреждения эндотелия и гиперкоагуляция [4], а также так называемое «тромбовоспаление» [5], являются его антитромботическая, противовоспалительная, антиоксидантная и сосудорасширяющая активность [6][7][8][9][10], иммуномодулирующее [1][11], антифибротическое [12], кардиопротективное действие [13], способность улучшать почечную функцию [14][15], а также противовирусная активность в отношение вируса гриппа A [16][17], менговируса [18], вируса простого герпеса [19], ВИЧ [20], ОРВИ [21][23], продемонстрированная как в лабораторных условиях, так и в клинике, в том числе у детей [24].
Нами обнаружено одно клиническое исследование (КИ) эффективности дипиридамола при леченииCOVID-19. В многоцентровом параллельном рандомизированном контролируемом КИ с участием 31 пациента с COVID-19 [26] применялся дипиридамол в сравнении с контролем. Добавление дипиридамола в дозе 150 мг/сут в течение 14 дней к стандартной терапии (рибавирин 500 мг каждые 12 ч, метилпреднизолона натрия сукцинат по 40 мг 4 р/д) статистически значимо не влияло на частоту клинического излечения и ремиссии у пациентов с лёгким и тяжёлым течением заболевания (отношение шансов 23,75; p=0,06). 7 из 8 (87,5 %) пациентов с тяжёлым течением, получавших дипиридамол, вылечились и были выписаны, 1 пациент (12,5 %) находился в клинической ремиссии. В группе контроля 4 из 12 (33,3 %) тяжёлобольных пациента были выписаны, 2 (16,7 %) пациента в стадии ремиссии, 2 (16,7 %) пациента скончались. Среднее время выявления вирусной РНК (качественным методом) сократилось на 1,6 дня по сравнению с контролем. Уровень D-димера исходно был повышен у 50 % тяжелобольных пациентов в группе дипиридамола и у 42 % в группе контроля. В динамике уровень D димера снизился в группе дипиридамола, при росте в группе контроля (p 9 /л, стабильно низкой сатурацией кислорода скончался через 5 дней после начала приёма. Второй пациент, также с низкой сатурацией кислорода и высоким уровнем D-димера (8,83 мг/л) на момент подачи рукописи находился в стационаре в ремиссии. Авторы считают, что дипиридамол должен быть назначен до перехода в критическое состояние.
Дипиридамол включён в Протокол лечения COVID-19 Медицинского центра МГУ в базовую схему лечения госпитализированных пациентов средней и тяжёлой степени, а также амбулаторных пациентов лёгкой и средней тяжести в комплексной терапии. Режим назначения дипиридамола — по 75 мг 2 р/д в 1й день, далее по 150 мг 2 р/д [27].
Безопасность дипиридамола
Согласно инструкции по медицинскому применению, при использовании терапевтических доз побочные эффекты обычно не выражены и носят преходящий характер, исчезают при длительном применении препарата [1]. Возможны тахикардия, брадикардия, «приливы» крови к лицу, гипотензия; синдром коронарного обкрадывания (при дозе более 225 мг/сут), диспепсия; тромбоцитопения, кровоточивость, слабость, головокружение, шум в голове, головная боль, мигрень, ощущение заложенности уха, артрит, миалгия, ринит, аллергические реакции. Дипиридамол противопоказан при тяжёлой сердечно сосудистой патологии, тяжёлых нарушениях сердечного ритма; тяжёлой артериальной гипертензии; артериальной гипотензии, коллапсе; ХОБЛ; склонности к кровотечениям; печёночной и/или почечной недостаточности; гиперчувствительности к компонентам препарата; непереносимости фруктозы, лактозы, дефиците сахаразы/изомальтазы, лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции; у детей до 12 лет. Применение препарата при беременности и лактации возможно, если предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода и ребенка.
Заключение
Материал подготовлен: 27.06.2020 г.
Список литературы
1. Дипиридамол. Доступно по: https://grls.rosminzdrav.ru/ П N013897/01-280312
4. Fauci AS, Lane HC, Redfield RR. COVID-19 — navigating the uncharted. N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1268-1269. DOI: 10.1056/NEJMe2002387
5. Connors JM, Levy JH. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 Jul;18(7):1559-1561. DOI: 10.1111/jth.14849
6. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res. 2014 Sep;87:144-50. DOI: 10.1016/j.phrs.2014.05.008
7. Kim HH, Liao JK. Translational therapeutics of dipyridamole. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008 Mar;28(3):s39-42. DOI: 10.1161/ATVBAHA.107.160226
8. Guo S, Stins M, Ning M, Lo EH. Amelioration of inflammation and cytotoxicity by dipyridamole in brain endothelial cells. Cerebrovasc Dis. 2010 Aug;30(3):290-296. DOI: 10.1159/000319072
9. Renvert S, Lindahl C, Roos-Jansåker AM, Lessem J. Short-term effects of an anti-inflammatory treatment on clinical parameters and serum levels of C-reactive protein and proinflammatory cytokines in subjects with periodontitis. J Periodontol. 2009 Jun;80(6):892-900. DOI: 10.1902/jop.2009.080552
10. Macatangay B, Jackson E, Abebe K et al. A randomized, placebocontrolled, pilot clinical trial of dipyridamole to decrease human immunodeficiency virus-associated chronic inflammation. J Infect Dis. 2020 Apr 27;221(10):1598-1606. DOI: 10.1093/infdis/jiz344
11. Galabov AS, and Mastikova M. Dipyridamole induces interferon in man. Biomed Pharmacother. 1984;38(8):412-3.
12. Insel PA, Murray F, Yokoyama U et al. cAMP and Epac in the regulation of tissue fibrosis. Br J Pharmacol. 2012 May;166(2):447-56. DOI: 10.1111/j.1476-5381.2012.01847.x
13. Sanada S, Asanuma H, Koretsune Y et al. Long-term oral administration of dipyridamole improves both cardiac and physical status in patients with mild to moderate chronic heart failure: a prospective open-randomized study. Hypertens Res. 2007 Oct;30(10):913-919. DOI: 10.1291/hypres.30.913
14. Kuo K, Hung S, Tseng W et al. Dipyridamole decreases dialysis risk and improves survival in patients with pre-dialysis advanced chronic kidney disease. Oncotarget. 2017 Aug 3;9(4):5368-5377. doi: 10.18632/oncotarget.19850
15. Lee G, Choong H, Chiang G, Woo K. Three-year randomized controlled trial of dipyridamole and low-dose warfarin in patients with IgA nephropathy and renal impairment. Nephrology. 1997;3(1):117-121. DOI:10.1111/j.1440-1797.1997.tb00201.x
16. Tonew E, Indulen MK, Dzeguze DR. Antiviral action of dipyridamole and its derivatives against influenza virus A. Acta Virol. 1982 May;26(3):125-9.
17. Kuzmov K, Galabov AS, Radeva K et al. Epidemiological trial of the prophylactic effectiveness of the interferon inducer dipyridamole with respect to influenza and acute respiratory diseases. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 1985 Jun;(6):26-30.
18. Fata-Hartley CL, Palmenberg AC. Dipyridamole reversibly inhibits mengovirus RNA replication. J Virol. 2005 Sep;79(17):11062-70. DOI: 10.1128/JVI.79.17.11062-11070.2005
19. Tenser RB, Gaydos A, Hay KA. Inhibition of herpes simplex virus reactivation by dipyridamole. Antimicrob Agents Chemother. 2001 Dec;45(12):3657-9. DOI: 10.1128/AAC.45.12.3657-3659.2001
20. Szebeni J, Wahl SM, Popovic M et al. Dipyridamole potentiates the inhibition by 3’-azido-3’-deoxythymidine and other dideoxynucleosides of human immunodeficiency virus replication in monocyte-macrophages. Proc Natl Acad Sci USA. 1989 May;86(10):3842-6. DOI: 10.1073/pnas.86.10.3842
21. Kozhukharova MS, Slepushkin AN, Radeva KhT et al. Evaluation of dipyridamole efficacy as an agent for preventing acute respiratory viral diseases. Vopr Virusol. May-Jun 1987;32(3):294-7
22. Hu X, Wang X. Treatment of viral upper respiratory tract infection in children with dipyridamole. Chin J Hosp Pharm, 15 (1995), p. 401
23. Sui Y. Clinical observation of 45 cases of upper respiratory tract infection treated with dipyridamole. Publ Med Forum Mag, 18 (2014), pp. 4360-4361
24. Xie H. Efficacy of dipyridamole in the treatment of 116 children with acute upper respiratory tract infections. Chin J Sch Doct. 24 (2010), p. 921.
25. Liu X, Li Z, Liu S et al. Therapeutic effects of dipyridamole on COVID-19 patients with coagulation dysfunction. Medrxiv. Posted February 29, 2020. DOI:10.1101/2020.02.27.20027557
26. Liu X, Li Z, Liu S et al. Potential therapeutic effects of dipyridamole in the severely ill patients with COVID-19. Acta Pharm Sin B. 2020 Jul;10(7):12051215. DOI: 10.1016/j.apsb.2020.04.008
27. Протокол лечения COVID-19 медицинского центра МГУ. Доступно по: http://mc.msu.ru/protokol-COVID-MNOC.pdf
Об авторах
Бурашникова Ирина Сергеевна – к. м. н., ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии. SPIN-код: 4185-1810
Цветов Виталий Михайлович – к. м. н., врач — клинический фармаколог. SPIN-код: 3202-7659
Мирзаев Карин Бадавиевич – к. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 8308-7599
Сычёв Дмитрий Алексеевич – д. м. н., профессор, член-корр. РАН, ректор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 4525-7556
Для цитирования:
Бурашникова И.С., Цветов В.М., Мирзаев К.Б., Сычёв Д.А. Возможность и перспективы применения препарата дипиридамол у пациентов с COVID-19. Качественная Клиническая Практика. 2020;(4S):92-95. https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-S4-92-95
For citation:
Burashnikova I.S., Tsvetov V.M., Mirzaev K.B., Sychev D.A. Current and future use of dipyridamole in patients with COVID-19. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2020;(4S):92-95. (In Russ.) https://doi.org/10.37489/2588-0519-2020-S4-92-95
НАШИ КНИГИ
Другие журналы
«Издательства ОКИ»
ПАРТНЕРЫ
И. С. Бурашникова
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
Бурашникова Ирина Сергеевна – к. м. н., ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии. SPIN-код: 4185-1810
В. М. Цветов
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России
Россия
Цветов Виталий Михайлович – к. м. н., врач — клинический фармаколог. SPIN-код: 3202-7659
К. Б. Мирзаев
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
Мирзаев Карин Бадавиевич – к. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 8308-7599
Д. А. Сычёв
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Россия
Сычёв Дмитрий Алексеевич – д. м. н., профессор, член-корр. РАН, ректор, зав. кафедрой клинической фармакологии и терапии. SPIN-код: 4525-7556
Протокол лечения COVID-19 в Медицинском центре Московского университета
Публикуем внутренний протокол лечения новой коронавирусной инфекции, который используется в Университетской клинике МГУ. Для многих пациентов он модифицируется в зависимости от клинической ситуации. Протокол также содержит схему лечения амбулаторных пациентов, которая, при возможности получения информированного согласия, дополняется назначением Колхицина (1 мг в первый день + далее по 500 мкг 1 раз в день).
Базовая схема лечения, назначаемая госпитализированным пациентам средней тяжести и тяжелым пациентам:
В зависимости от ситуации (например – нарушение функции почек; постоянный прием антитромботической терапии по причине фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца/острого коронарного синдрома, механических протезов клапанов сердца; бронхиальная астма; а также другие сопутствующие заболевания) и по решению консилиума базовая терапия изменяется.
Базовая схема лечения, назначаемая амбулаторным пациентам (легкой и средней тяжести):
Упреждающая противовоспалительная терапия назначается при наличии 2-х и более признаков:
В зависимости от клинической ситуации могут быть использованы:
NB! Перед назначением препаратов вне зарегистрированных показаний (off-label) нужно получить добровольное информированное согласие пациента или его законного представителя.
СХЕМА АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ COVID-19
1. Антикоагулянты назначаются ВСЕМ госпитализированным пациентам
(при отсутствии противопоказаний)
Вес пациента
D-димер
D-димер ≥ 5 мкг/мл
Эноксапарин – 40 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,4 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,6 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 120 мг * 1 раз в день
Надропарин – 0,8 мл * 1 раз в день
Эноксапарин – 80 мг * 2 раза в день
Надропарин – 0,6 мл * 2 раза в день
NB! В особых случаях – вес пациента менее 45 кг или более 145 кг – расчет дозы антикоагулянта производить индивидуально.
2. При клинических либо инструментальных признаках тромбоза, а также при инициации пульс-терапии, использовать лечебные дозы НМГ:
Эноксапарин – 1 мг/кг * 2 раза в день
или
Надропарин – 0,4 мл (при массе 80 кг) * 2 раза в день
3. При выраженном снижении функции почек (рСКФ 2 ) использовать индивидуальный режим дозирования или НФГ (под контролем АСТ/АЧТВ)
4. Стартовая терапия лечебными дозами используется в случаях, когда до госпитализации пациенты получали антикоагулянты в связи с фибрилляцией предсердий, после острого эпизода ВТЭО, после имплантации механических протезов клапанов сердца
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА
для профилактики отсроченных ВТЭО у пациентов высокого риска
(при отсутствии иных показаний – ФП, ТГВ/ТЭЛА, ОКС/ЧКВ, механические протезы клапанов сердца)
1. Всем пациентам, получавшим профилактическую терапию НМГ во время госпитализации в инфекционные отделения МНОЦ МГУ (диагнозы U 07.1 и U 07.2), при наличии
риска по шкале IMROVE 2-3 балла с повышением D-димера во время госпитализации более 2-х норм (> 1 мкг/мл)
ИЛИ
риска по шкале IMROVE ≥ 4 балла
необходимо рекомендовать профилактические дозы прямых антикоагулянтов на срок до 45 дней после выписки.
2. Рекомендовано назначать:
Ривароксабан 10 мг * 1 раз в день
ИЛИ
Апиксабан 2,5 мг * 2 раза в день
ИЛИ
Эноксапарин подкожно 40 мг * 1 раз в день
NB! Если пациент не соответствует вышеуказанным критериям (например, молодой возраст и значительное повышение D-димера), то решение о необходимости антитромботической терапии после выписки должно приниматься консилиумом МНОЦ.
Китайские ученые обнаружили еще одно лекарство против Covid-19
Китайские ученые обнаружили еще одно перспективное лекарство против нового коронавируса. Во время исследований они выяснили, что тяжелобольным помогает «Дипиридамол», который уже более полувека используется для лечения стенокардии и болезней, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови.
В апреле на сайтах Researchgate и Американского общества микробиологии (NCBI) появилось исследование «Потенциальный терапевтический эффект „Дипиридамола“ у тяжелобольных коронавирусом COVID-19». Его авторы — 24 специалиста из девяти лабораторий и четырех больниц в Ухане, Пекине, Гуанчжоу, Сяогане, Няньнине, Лхасе, Шэньчжене и Циндао. Также в работе участвовал представитель Университета Мельбурна.
Иллюстрация: ncbi.nlm.nih.gov.
«SARS-CoV-2 может вызывать острый респираторный дистресс-синдром, гиперкоагуляцию, гипертонию и полиорганную дисфункцию. Поэтому срочно необходимы эффективные противовирусные препараты с безопасным клиническим профилем», — говорится во вступлении к исследованию. Как отметили специалисты, при анализе случайно собранной когорты из 124 пациентов с коронавирусной инфекцией они обнаружили, что гиперкоагуляция (повышение сворачиваемости крови) у больных зависела от тяжести заболевания. И путем виртуального скрининга библиотеки препаратов, одобренной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), они идентифицировали антикоагулянтный агент «Дипиридамол», который подавлял репликацию SARS-CoV-2 in vitro.
После этого специалисты решили подтвердить свою концепцию и провели эксперимент, в котором участвовал 31 пациент. «Применение „Дипиридамола“ во время лечения сопровождалось снижением концентрации продуктов распада фибрина (P 
Иллюстрация: researchgate.net
Китайские специалисты уточнили, что эксперимент проводили с 3 февраля по 8 марта в больнице района Хуанпи Уханя и больнице округа Даву в Сяогане. Средний возраст пациентов составил 56 лет.
«Пациенты принимали таблетки „Дипиридамола“ по 50 мг трижды в день в течение двух недель. Все они также получали рибавирин, глюкокортикоиды и кислородную терапию. Механическая вентиляция легких потребовалась всем тяжелобольным пациентам. Остальное лечение включало в себя антибиотики (42,9% против 58,8%) и внутривенный иммуноглобулин (14,3% против 23,5%)», — рассказали китайские специалисты о лечении пациентов. Они отметили, что в контрольную группу, с которыми сравнивали принимающих «Дипиридамол» больных, входило 12 тяжелобольных: четырех из них выписали после выздоровления, двое показывали на момент окончания эксперимента признаки выздоровления и еще двое умерли.
«Дипиридамол» улучшает сворачиваемость крови и способствует восстановлению клеток иммунитета у тяжелобольных, пришли к выводу специалисты. Они заметили, что небольшое количество участвовавших в эксперименте пациентов, ограниченные ресурсы для количественной оценки репликации вируса и необходимость соблюдения четких принципов лечения в условиях вспышки коронавируса не позволили провести полномасштабное исследование: «Тем не менее мы выступаем за дальнейшие исследования эффективности „Дипиридамола“ для пациентов с Covid-19, особенно с ранними признаками повышенной концентрации продукта распада фибрина». Ученые добавили, что препарат используют во всем мире для лечения коагулопатии (заболеваний, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови). Кроме того, он оказывает противовоспалительное и противовирусное действие. «Наличие, безопасность и доступность „Дипиридамола“ стимулируют к дальнейшему изучению его терапевтического использования в случае с Covid-19, особенно в связи с тем, что инфекцию SARS-CoV-2 объявили глобальной пандемией», — резюмировали китайские ученые.
Напомним, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) координирует проект «Солидарное испытание» — международное тестирование четырех различных препаратов или комбинаций — «Ремдесивира»; комбинации из двух лекарств — «Лопинавира» и «Ритонавира»; двух препаратов плюс «Интерферон бета» и «Хлорохина».
На момент подготовки материала в ВОЗ не ответили на запрос EADaily по поводу «Дипиридамола».
Ученые и врачи выступают категорически против самостоятельного употребления препаратов больными. «Лечение Covid-19 в настоящее время проводится в стационарах. Самолечение недопустимо», — заявил EADaily кандидат медицинских наук Игорь Никоноров из «НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева».
Детально, почему этого не стоит делать, рассказал не так давно директор Института молекулярной биологии (IMBB) Национального института здоровья Университета Филиппин Эдсел Салвана. Сделал он это после того, как Дональд Трамп озвучил два препарата, которые, возможно, станут панацеей от Covid-19, что могло спровоцировать скупку лекарств в аптеках.
«Пожалуйста, не принимайте „Гидроксихлорохин“ („Плаквенил“) с „Азитромицином“ для лечения Covid-19, пока их не пропишет доктор. Оба лекарства воздействуют на сердечный ритм (интервал QT) и могут привести к аритмии и неожиданной смерти, особенно если вы принимаете еще и другие препараты или имеете заболевания сердца», — заочно ответил Эдсел Салвана президенту США в Twitter.
Терапия отчаяния при ковиде. Ошибки врачей могут стоить жизни
Борьба с короной: что делать, как распознавать и какие ошибки не допустить?
Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».