дисфункция митрального клапана что это такое у ребенка
Что такое недостаточность митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Верещагиной Н. В., врача общей практики со стажем в 28 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).
Причины митральной недостаточности:
Симптомы недостаточности митрального клапана
Симптомы заболевания:
Патогенез недостаточности митрального клапана
Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.
Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.
Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.
Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана
В течении заболевания выделяют три периода:
С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.
Стадии митральной недостаточности:
Осложнения недостаточности митрального клапана
Осложнения порока:
Диагностика недостаточности митрального клапана
При сборе анамнеза кардиолог уточняет:
Лечение недостаточности митрального клапана
При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, «Магнелис»).
Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.
Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.
Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.
При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.
Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:
Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.
Прогноз. Профилактика
При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.
Для профилактики осложнений следует:
При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик «Бициллин-3». Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.
После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.
Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.
Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).
Пролапс митрального клапана у детей
О пролапсе митрального клапана.
Довольно часто у детей при проведении УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляется пролапс митрального клапана, что пугает родителей. Поэтому я решила рассказать о нём подробнее. Что такое пролапс митрального клапана (ПМК)? Впервые этот термин был предложен в 1966 году. Это провисание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в момент сокращения левого желудочка.
Пролапс чаще всего обнаруживают у детей в возрасте 7-15 лет, хотя его можно обнаружить и у детей раннего возраста. Следует отметить семейный характер пролапса, в 10-15% случаев, причём по линии матери.
ПМК может протекать без каких-либо жалоб. Дети чувствуют себя совершенно здоровыми, и ПМК выявляется случайно, по характерным данным при выслушивании сердца или при проведении ЭХО-КГ.
У 75% детей 10-12 лет и старше, а также у детей более младшего возраста могут появиться жалобы на “колющие”, ”ноющие” кратковременные боли в области грудной клетки при физической нагрузке (на физкультуре, во время бега, соревнований), при эмоциональном напряжении (контрольная в школе); метеозависимые боли, сердцебиение, повышенную утомляемость, одышку. Все эти жалобы не соответствуют выраженности нарушений при ПМК и обусловлены в основном вегетодистонией.
При исследовании эмоционально-личностной сферы у таких детей регистрируется повышенная тревожность, колебания настроения, слезливость. Причиной проявления ПМК являются вегетативные расстройства, ваготония (низкое артериальное давление).
Лечение ПМК – это, как правило, лечение вегетодистонии: соблюдение режима дня. Школьникам рекомендуется подготовительная группа (без кроссов и соревнований).
Таким образом, первичный ПМК – это не повод для беспокойства родителей, но вместе с тем не следует забывать, что наблюдение за развитием детей должно обязательно проводиться в плановом порядке.
Пролапс митрального клапана у детей
Общие сведения
Пролапс митрального клапана у детей – нарушение замыкательной функции предсердно-желудочкового (митрального) клапана в систолу левого желудочка, приводящее к пролабированию его створок в полость левого предсердия. Частота выявления пролапса митрального клапана у детей и подростков составляет у 2-16%; при этом в возрасте старше 10 лет порок сердца в 2 раза чаще обнаруживается у девочек.
Пролапс митрального клапана можно диагностировать у ребенка любого возраста (даже у новорожденного), однако большинство случаев выявления аномалии клапанного аппарата сердца приходится на возраст 7-15 лет. Высокая распространенность пролапса митрального клапана среди детей ставит перед детской кардиологией и педиатрией задачи повышенной клинической настороженности, ранней диагностики и профилактики осложнений.
Классификация
По происхождению пролапс митрального клапана у детей может быть первичным (идиопатическим) и вторичным, врожденным или приобретенным пороком сердца.
С учетом объективных данных принято выделять «немую» и аускультативную форму порока. «Немая» форма обнаруживается случайно при эхокардиографии; аускультативная – путем выявления систолических звуковых феноменов (среднесистолических щелчков, среднесистолических, телесистолических или голосистолических шумов) с помощью выслушивания сердца или фонокардиографии.
При пролапсе митрального клапана у детей могут иметь место следующие величины систолической регургитации:
Причины
В развитии первичных форм пролапса митрального клапана у детей ведущая роль принадлежит дисплазии соединительной ткани. При этом у детей отмечаются различные микроаномалии клапанного аппарата (изменение структуры сосочковых мышц, размеров, прикрепления и количества хорд и пр.). Развитию соединительнотканной дисплазии в немалой степени способствует нарушение обмена веществ, дефицит магния и цинка, гестозы и инфекции беременной, экологическое неблагополучие, наследственность.
Причины вторичного пролапса митрального клапана у детей многообразны. Прежде всего, следует отметить роль наследственных заболеваний (синдрома Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза и др.), которые сопровождаются накоплением кислых мукополисахаридов в строме клапана, миксоматозной дегенерацией створок и хорд, дилатацией атриовентрикулярного кольца. Пролапс митрального клапана у детей может выступать осложнением различных заболеваний: ревматизма, неревматического кардита, инфекционного эндокардита, травмы сердца, кардиомиопатии. миокардита, аритмии, перикардита.
Нередко пролапс митрального клапана является следствием других ВПС у детей, способствующих изменению гемодинамики левых отделов сердца – дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки, аномального дренажа легочных вен, открытого атриовентрикулярного канала.
Кроме этого, пролапс митрального клапана у детей может быть обусловлен нейроэндокринной, психо-эмоциональной, метаболической дисфункцией, нарушающей вегетативную иннервацию клапанного аппарата. Такое состояние может быть следствием неврозов, вегето-сосудистой дистонии, тиреотоксикоза и пр.
Симптомы пролапса митрального клапана у детей
Проявления пролапса митрального клапана у детей могут быть весьма вариабельны и неспецифичны. Большинство детей предъявляет жалобы на слабость, плохую переносимость физических нагрузок, головокружения, головные боли, одышку, нарушения сна. Нередко отмечаются кардиалгии, тахикардия, ощущения перебоев в работе сердца, артериальная гипотензия, склонность к возникновению синкопальных состояний. Характерны психо-вегетативные расстройства – астения, необоснованные страхи, повышенная тревожность, психомоторная возбудимость.
У многих детей с пролапсом митрального клапана выявляются различного рода диспластические стигмы: «готическое» нёбо, дисплазия тазобедренных суставов, паховые и пупочные грыжи, нарушения осанки, деформация грудной клетки, вальгусная деформация стоп, плоскостопие, ранний остеохондроз, стрии на коже, близорукость, нефроптоз и т. д.
При вторичном пролапсе митрального клапана на первый план выходит симптоматика ведущего заболевания. Осложнениями пролапса митрального клапана у детей могут стать отрыв хорды, перфорация створки клапана, нарушения ритма, бактериальный эндокардит, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, синдром внезапной сердечной смерти и др.
Диагностика
Наличие у ребенка пролапса митрального клапана может быть заподозрено педиатром или детским кардиологом на основании типичной аускультативной триады: наличия щелчков (кликов), характерных шумов и «хордального писка». Правильно оценить характер сердечных шумов помогает фонокардиография.
Инструментальное обследование детей с пролапсом митрального клапана включает проведение электрокардиографии, рентгенографии сердца, ЭхоКГ. На ЭКГ у ребенка обычно встречаются нарушения ритма и проводимости (блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия или брадикардия, экстрасистолия и др.). При этом электрокардиографические нарушения могут быть обнаружены как в покое, так и во время ортостатической пробы или процессе холтеровского мониторирования.
Допплер-ЭхоКГ у детей с пролапсом митрального клапана выявляет изменения в структуре клапана и подклапанного аппарата, позволяет оценить степень пролабирования створок, выраженность регургитации и степень нарушения гемодинамики. На рентгенограммах размеры сердца не изменены или уменьшены, дуга легочной артерии умеренно выбухает, что свидетельствует о неполноценности соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика пролапса митрального клапана у детей проводится с митральной недостаточностью, аневризмой межпредсердной перегородки.
Лечение пролапса митрального клапана у детей
При бессимптомной форме пролапса митрального клапана дети в специальном лечении не нуждаются. В этом случае достаточно ограничиться мерами общего характера: нормализацией режима дня, чередованием умственных и физических нагрузок и пр. В случае выявления митральной регургитации и нарушений ритма необходимо ограничение физических нагрузок с назначением индивидуального комплекса ЛФК.
При пролапсе митрального клапана у детей проводится, главным образом, симптоматическое лечение. Так, при вегетативных расстройствах назначаются седативные препараты; физиотерапевтические процедуры (гальванизация, электрофорез, дарсонвализация, массаж).
Нарушения реполяризации миокарда желудочков служат основанием для проведения кардиотрофической и метаболической терапии (инозином, аспарагинатом калия и магния, витаминами группы В, L-карнитином и др.). При нарушениях ритма целесообразно применение β-адреноблокаторов (атенолола, пропранолола) и других антиаритмических препаратов.
С целью профилактики развития инфекционного эндокардита до и после малых хирургических вмешательств назначается антибактериальная и иммуномодулирующая терапия.
Прогноз и профилактика пролапса митрального клапана у детей
В детском возрасте пролапс митрального клапана обычно протекает доброкачественно; осложнения редки. Отсутствие должного лечения и наблюдения может привести к прогрессированию клапанной недостаточности и митральной регургитации, развитию трудно корригируемых нарушений в зрелом возрасте. Именно поэтому своевременная диагностика и лечебно-профилактические меры так важны в детские годы.
Профилактические мероприятия в основном сводятся к предупреждению прогрессирования клапанных нарушений и развития осложнений. Детям с пролапсом митрального клапана необходим подбор индивидуальной физической нагрузки, лечение сопутствующей патологии сердца; диспансерное наблюдение педиатра, кардиолога и детского ревматолога, детского невролога; регулярное проведение ЭКГ, ЭхоКГ и др.
Дисфункция митрального клапана что это такое у ребенка
Клиника и диагностика пролапса митрального клапана у детей
Врач-ревматолог детской поликлиники №8 Пышкина Л. М.
Многопричинность ПМК объясняется различными теориями его возникновения.
1. Теория врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца. Указанные анатомические структуры со временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена.
3. Теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата митрального клапана. Согласно этой теории, дефект развития соединительной ткани створок митрального клапана связан с миксоматозной трансформацией, которую связывают с неспецифической реакцией соединительнотканных структур клапана на какой-либо патологический процесс.
Некоторые авторы отмечают, что ПМК имеет аутосомно-доминантный тип наследования.
Ряд авторов указывают на роль нейроэндокринного и электролитного дисбаланса в возникновении ПМК.
По возникновению ПМК подразделяется на:
— первичные (идиопатические) — прогибание створок не связано с каким-либо системным заболеванием либо с заболеванием сердца;
— вторичные — могут быть обусловлены разнообразными причинами: болезнями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.), при которых происходят накопление в строме клапана кислых мукополисахаридов, миксоматозная трансформация створок, хорд, дилатация атриовентрикулярного кольца; заболеваниями сердца (врожденные пороки, аномалии коронарного кровообращения, болезни миокарда, аритмии и др.), при которых пролабирование створок обусловлено нарушением последовательной контракции и/или релаксации стенок левого желудочка либо возникновением клапанно-желудочковой диспропорции, нейроэндокринными, психоэмоциональными и метаболическими нарушениями (мигрень, тиреотоксикоз, вегетососудистая дистония, неврозы, истерия, страхи, нервная анорексия и др.); основное значение при этом имеют нарушения вегетативной иннервации створок митрального клапана и подклапанного аппарата.
По наличию структурных изменений створок МК выделяют следующие формы ПМК:
— классическую (наличие миксоматозных изменений);
— неклассическую (отсутствие изменений).
По локализации ПМК выделяют:
— ПМК передней створки;
— ПМК задней створки;
По степени пролабирования выделяют:
— ПМК 1-й степени (3–5 мм);
— ПМК 2-й степени (6–9 мм);
— ПМК 3-й степени (более 9 мм).
По гемодинамической характеристике ПМК бывает:
Степени митральной регургитации:
— I — регургитационный поток менее 4 см2 или проникает в полость левого предсердия более чем на 20 мм;
— II — регургитационный поток от 4 до 8 см2 или проникает не более чем на половину длины предсердия;
— III — регургитационный поток более 8 см2 или проникает более чем на половину длины предсердия, но не достигает его «крыши»;
— IV — регургитационный поток достигает задней стенки, заходит за ушко левого предсердия или в легочные вены.
Клинические варианты ПМК:
По наличию и характеру осложнений выделяют:
— ПМК без осложнений;
— ПМК с осложнениями.
По характеру вегетативного тонуса выделяют:
— ПМК с симпатотонией.
По течению выделяют:
В отечественной литературе приведено описание конституциональных особенностей детей с ПМК :
— общие признаки — высокий рост, удлинение конечностей относительно величины торса, паукообразные пальцы (арахнодактилия), особенности строения черепа и грудной клетки при синдроме Марфана; укорочение конечностей по отношению к величине торса, их искривление и наличие псевдоартрозов при несовершенном остеогенезе; евнухоидное строение тела, гинекомастия, удлинение конечностей при синдроме Клайнфелтера.
— грудная клетка — острый эпигастральный угол, уменьшение переднезаднего размера грудной клетки, вдавленная грудина, кифоз, сколиоз, синдром прямой спины;
— череп, лицо — долихоцефалия, длинное узкое лицо, «готическое» небо в сочетании с высоким голосом при синдроме Марфана, маскообразное лицо, опущенные веки, низкая линия роста волос при miotonia dystrophica (часто сочетается с нарушением ритма сердца и проводимости). Низко посаженные уши характерны для многих наследственных заболеваний;
— глаза — миопия, косоглазие, эктопия хрусталика, эпикант (полулунная тонкая кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели), голубые склеры;
— кожа — многочисленные пигментные пятна типа веснушек, истонченность кожи, удивительная ее ранимость при малейших травмах, но без существенного кровотечения, склонность к образованию мелкоточечных геморрагий в местах сдавливания, повышенная растяжимость кожи (возможность оттянуть кожу щек и наружной поверхности локтя более чем на 5 см, кожу над ключицей — более чем на 3 см), атрофические борозды, подкожные узелки (преимущественно на передней поверхности голеней) при синдроме Элерса — Данло ;
— венозные сосуды — варикоцеле у юношей, расширение вен нижних конечностей у молодых нерожавших женщин;
— суставы — гипермобильность — возможность пассивного разгибания 5-го пальца рук перпендикулярно к тыльной поверхности кисти, пассивное приведение 1-го пальца до соприкосновения с предплечьем, переразгибание в локтевых и коленных суставах (гиперэкстензия), возможность дотронуться ладонями до пола, не сгибая колен, при синдроме Элерса — Данло.
При проведении биохимических исследований рядом авторов установлено, что у детей с ПМК наблюдается снижение показателей антиоксидантной защиты, При наличии желудочковых аритмий при ПМК уровень магния в сыворотки крови снижается.
Для диагностики ПМК используют дозированную физическую нагрузку. Этот метод применяют с целью объективно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы; выявить доклинические изменения сердечно-сосудистой системы в виде скрытой коронарной недостаточности, сосудистой гиперреактивности, нарушений сердечного ритма (в том числе угрожающих жизни аритмий), проводимости и процесса реполяризации; определить эффективность терапии антиаритмическими, гипотензивными и другими препаратами; прогнозировать течение некоторых сердечно-сосудистых заболеваний; выработать программу реабилитации и оценить ее эффективность; оценить физическую работоспособность и особенности адаптации кардиореспираторной системы к мышечной нагрузке.
Показатели физической работоспособности у детей с первичным ПМК без митральной регургитации соответствуют возрастным стандартам, при митральной недостаточности — снижены соответственно величине регургитантного сброса.
Метод велоэргометрии применяется для выявления лиц с угрозой внезапной аритмогенной смерти. Появление желудочковых аритмий при нагрузке, особенно в случаях бесприступного течения синдрома удлиненного интервала QT, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и диктует необходимость назначения бета-адреноблокаторов.
Эхокардиография в диагностике пролапса митрального клапана является наиболее физиологичным и высокоинформативным методом исследования по сравнению с другими инвазивными (ангиокардиография) и неинвазивными (фонокардиография) методами.
Критериями пролапса митрального клапана по двухмерной эхокардиографии являются:
— выгибание одной или обеих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или проекции 4 камер с верхушки;
— утолщенность и избыточность створок;
— избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца;
— увеличение площади митрального отверстия (более чем 4 см2).
По данным зарубежных авторов, у 13 % пациентов с ПМК имеется дилатация корня аорты или синусов Вальсавы.
— 1-я степень (+) — систолический регургитантный поток в области, подлежащей митральному клапану;
— 2-я степень (++) — систолический регургитантный поток распространяется на 1/3 полости левого предсердия;
— 3-я степень (+++) — систолический регургитантный поток распространяется на половину полости левого предсердия;
— 4-я степень (++++) — систолический регургитантный поток распространяется более чем на половину полости левого предсердия.
Диагностические критерии первичного пролапса митрального клапана (Фремингемское исследование, 1986 г.)
— аускультативные — средне-, позднесистолические щелчки в сочетании с позднесистолическим шумом, средне-, позднесистолические щелчки на верхушке, изолированный позднесистолический шум на верхушке;
— аускультативные в сочетании с эхокардиографическими — голосистолический шум митральной регургитации и соответствующий эхокардиографический критерий;
— эхокардиографические — смещение септальных створок в систолу за точку коартации в проекции длинной оси левого желудочка и в четырехкамерной проекции при верхушечном доступе, позднесистолическое пролабирование более 3 мм.
— анамнестические — невротические проявления, психоэмоциональная нестабильность, наличие пролапса митрального клапана у лиц I степени родства;
— аускультативные — непостоянные средне-, позднесистолические щелчки на верхушке;
— клинические — низкая масса тела, астеническое телосложение, низкое артериальное давление, признаки диспластического развития;
— рентгенографические — малые размеры сердца, выбухание дуги легочной артерии;
— эхокардиографические — позднесистолический пролапс (2 мм), голосистолический пролапс (3 мм) в сочетании с двухмерными критериями, систолическое прогибание створок за линию коаптации в четырехкамерной проекции.
— клинические — боли в грудной клетке, слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, приступы страха;
— электрокардиографические — изолированная инверсия зубцов Т в отведениях II, III, аVF либо в сочетании с инверсией в левых грудных отведениях;
— эхокардиографические — изолированное умеренное систолическое прогибание митральных створок в четырехкамерной проекции;
— выявляемые при холтеровском мониторировании предсердные и желудочковые (единичные, групповые) экстрасистолы.
Наличие 2 главных критериев, т.е. сочетание аускультативных и эхокардиографических признаков, позволяет убедительно говорить о первичном пролапсе митрального клапана. Диагноз пролапса митрального клапана может быть поставлен при наличии 1 главного и нескольких дополнительных критериев. Таким образом, «немые» ПМК (1 главный критерий по двухмерной эхокардиографии) при наличии 2–3 дополнительных критериев представляют собой клиническую разновидность первичного пролапса митрального клапана. Наличие только дополнительных критериев дает право предполагать диагноз пролапса митрального клапана. Неспецифические критерии не являются определяющими при постановке диагноза, поскольку последние могут встречаться и при отсутствии феномена пролабирования.
Диагностика ПМК необходима для:
— дифференциальной диагностики с приобретенными пороками сердца — это снижает возможность гипердиагностики и предупреждает ятрогению;
— дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца, сопровождающимися митральной регургитацией (миокардиты, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и др.), — это определяет правильную тактику лечения;
— распознавания наследственных заболеваний и синдромов, при которых часто встречается ПМК;
— профилактики и лечения осложнений ПМК, таких как нарушение сердечного ритма и выраженная митральная регургитация.