дресс синдром что это такое
Дресс синдром что это такое
Национальное общество усовершенствования
врачей им. С.П. Боткина
ДРУГИЕ ЧАСТИ
DIHS/DRESS синдром. Клинический случай
DIHS (drug-induced hypersensitivity syndrome, синдром индуцированной медикаментами гиперчувствительности) – это острая генерализованная реакция на медикаментозные препараты, которая возникает в среднем через 1–8 недель после начала приема препарата и проявляется в виде кожных поражений, лихорадки, лимфаденопатии, изменений со стороны крови. Установлено, что DIHS представляет собой не аллергическую, а аутоиммунную реакцию, что сближает это расстройство с ревматизмом, синдромом Рейтера, гломерулонефритом и аналогичной иммунопатологией, тесно связанной с инфекционными агентами.
Ольга Петровна Ищенко (к.м.н., врач-аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры кафедры внутренних болезней №2 Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) представляет разбор клинического случая синдрома индуцированной медикаментами гиперчувствительности.
Не для школы, для жизни учимся
Уважаемые коллеги, предлагаем вашему вниманию новый интернет-проект, который позволит объединить усилия молодых ученых и рассказывать о достижениях современной медицины.
Приглашаем вас принять участие!
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Дресс синдром что это такое
Кореподобные (морбилиформные, пятнисто-папулезные, экзантематозные) высыпания развиваются в большинстве случаев лекарственных реакций.
В типичных случаях через 5-10 дней лекарственной терапии на конечностях появляются красные пятна и папулы, которые распространяются по направлению к центру, захватывая туловище. Однако нередко туловище поражается первым, и высыпания распространяются от центра к периферии.
Очаги могут сливаться, но периоральная и периназальная области остаются непораженными. Эритема на конъюнктивах и слизистой полости рта может быть значительно выраженной. Хотя высыпания нередко бессимптомные, возможен тяжелый зуд.
Кожа может быть единственным пораженным органом, однако за высыпаниями на коже могут последовать лихорадка, артралгии и общее недомогание. Иногда высыпания разрешаются, несмотря на продолжающийся прием причинного лекарственного средства, а в редких случаях развиваются в ССД/ТЭН с распространенным некрозом эпидермиса.
Кореподобные высыпания может вызвать практически любое лекарство. Наиболее часто это происходит при терапии антибиотиками, противосудорожными препаратами и антигипертензивными средствами. Быстрая диагностика и прекращение приема лекарства обычно приводят к улучшению через 1-2 дня и разрешению высыпаний через неделю. Иногда высыпания появляются только несколько дней спустя после окончания курса приема лекарства.
Кореподобная реакция на фенобарбитал развилась у этого малыша через 2 нед. после лечения фебрильных судорог.
Очаги были особенно выражены на (а) лице и (б) верхней части туловища и конечностях.
Обратите внимание, что в периоральной и периназальной области высыпания отсутствуют.
Возможен интенсивный отек, который приводит к образованию везикул, пузырей и пустул. Это состояние сопровождается значительным повышением температуры тела и мультисистемным поражением, чаще всего вызывается ароматическими противосудорожными средствами фентоином, карбамазепином и фенобарбиталом (в прошлом это состояние называли синдромом гиперчувствительности к противосудорожным препаратам), а также ламотригином, сульфаниламидами и миноциклином.
Могут развиться гепатит (в редких случаях фульминантный), генерализованная лимфаденопатия, миокардит, пневмония, нефрит, тиреоидит и менингоэнцефалит.
Хотя патогенез симптомокомплекса DRESS точно не установлен, считается, что реакция происходит у генетически предрасположенных пациентов со сниженной способностью к метаболизации ароматических углеводородов. Токсичные метаболиты скапливаются и активируют Т-лимфоциты, которые запускают иммунологические процессы, в том числе эозинофильную инфильтрацию кожи и внутренних органов.
Интересно отметить, что реактивация вирусов, в том числе ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у пациентов с DRESS также указывает на иммунологический механизм и, возможно, взаимодействие между лекарством и вирусами. Важнейшую роль играет немедленное прекращение приема препарата, а для разрешения реакции, которое может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, может потребоваться системное лечение кортикостероидными препаратами (КСП).
К сожалению, кореподобные высыпания часто появляются у детей с фебрильной лихорадкой, которые получают антибиотики для лечения предполагаемых бактериальных инфекций, таких как синусит и отит среднего уха. Отличить вирусную инфекцию с ассоциированной экзантемой от лекарственной реакции обычно невозможно, и многих из таких детей относят к категории аллергиков на антибиотики.
У некоторых пациентов идентификация специфических вирусных экзантем и серологическое подтверждение указывают на инфекционную этиологию. Более того, некоторые лекарства могут взаимодействовать с определенными вирусами, вызывая экзантему, такую как сыпь, наблюдаемую у 90% детей с мононуклеозом, которые получают ампициллин. Дифференциальный диагноз включает также болезнь «трансплантат против хозяина» и синдром Кавасаки, но медицинский анамнез и ассоциированные признаки помогают исключить эти заболевания.
Гистологическая картина при кореподобной лекарственной реакции совпадает с вирусными экзантемами и болезнью «трансплантат против хозяина», поэтому биопсия кожи обычно не помогает дифференцировать эти заболевания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
DRESS – СИНДРОМ (DIHS – СИНДРОМ): ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, СИМПТОМЫ
Встречаемость заболевания колеблется между 1человек на 3000 и 1человек на 10 000 (это зависит от группы препарата). Смертность составляет 10-20%, чаще болеют взрослые [8]. Главной причиной смерти является печеночная недостаточность (80%), на втором месте стоит почечная недостаточность (40%) [7].
Наличие атипичных лимфоцитов в крови занимает первое место по гематологических аномалиям (63%) [7]. Эозинофилия и лимфоцитопения составляют 52% и 45% соответственно.
Синдром возникает при применении различных лекарственных препаратов. К таким препаратам относятся: фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин [3], ламотриджин, сульфасалазин, ибупрофен, аллопуринол а также антимикробные препараты, в частности – антибактериальные средства, содержащие бета – лактамное кольцо (амоксициллин, цефтриаксон) [4].
Точный патогенез DIHS – синдрома неизвестен. Выделяют 3 наиболее вероятных компонентов развития синдрома [8]:
генетический компонент, который участвует в иммунном ответе;
триггерный компонент, который является спусковым крючком; в основном это вирусная инфекция;
дефект в метаболизме лекарственных препаратов, который приводит к невозможности устранить промежуточные продукты.
Исходя из этого, можно выделить три теории развития. Вирусная теория рассматривает клинические проявления синдрома как результат прямого цитотоксического противовирусного иммунного ответа в тканях, а медикамент играет лишь роль иммуносупрессивного фактора. Исследования, проведенные в 2006 году показали, что вирус герпеса тесно взаимосвязан с DRESS- синдромом, особенно – герпесвирус 6 типа [6]. Было показано, что Т-лимфоциты у пациентов реагируют на эпитоп герперсвирусов, а не на медикаменты. В этой теории медикаменты являются иммуносупрессорорами. Они способствуют реактивации оппортунистических герперсвирусов (герпес, папиллома). Так, описана пусковая роль вируса герпеса 6 типа и вируса Эпштейна-Барра в развитии рассеянного склероза у людей. Также показано, что вирус простого герпеса 1 типа является причиной срыва иммунной толерантности при ревматоидном артрите. Эта теория сходна с реакцией трансплантата против хозяина [1]. Данную теорию можно представить в виде схемы:
Реактивация латентных герпесвирусов
Стимуляция противовирусного иммунитета
Реактивация латентных герпесвирусов
Синтетическая теория предполагает,что DRESS-синдром возникает в результате взаимного модулирования двух процессов: аутоиммунная реакция, вызванная лекарством и противовирусный иммунный ответ на антигена микроорганизма. Причиной является идентичный механизм реакции [8]. Это теория является симбиозом предыдущих двух: действует и аутоиммунные реакции, и противовирусный иммунный ответ.
Проявлениями этого синдрома являются системные заболевания. Среди таких заболеваний наиболее часто встречаются поражения печени. Они проявляются в виде гепатомегалии, трансаминита (повышение уровня трансаминазы), гепатита или печеночной недостаточности. Почечные нарушения чаще всего связаны с применением аллопуринола. Возможно увеличение мочевины или креатинина, появление альбумина в моче, реже можно встретить эозинофилы в моче. Различные легочные аномалии, встречающиеся реже при этом синдром, включают острый интерстициальный пневмонит, лимфоцитарная интерстициальная пневмония и респираторный дистресс-синдром взрослых, а также может быть пневмоторакс и спонтанная эмфизема средостения [5].
Нарушения со стороны нервной системы включают менингит, отек мозга, параличи черепно-мозговых нервов, а также судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы, очень быстро может развиться миокардит, лейкоцитоз, эозинофилия, а также наличие атипичных лимфоцитов в крови. Резко снижается уровень Ig G, Ig A, Ig M в начале принятия лекарства, самый низкий уровень наблюдается после отмены препаратов.
Так как это заболевание острое, следует быстро сделать необходимые лабораторные исследования, для того чтобы поставить диагноз. Помимо лабораторной диагностики существует два набора диагностических критериев для того, чтобы поставить диагноз «DRESS – синдром». Первый – шкала RegiSCAR (Registery of Severe Cutaneous Adverse Reactions) – включается в себя 7 критериев: лихорадка (> 38.5 o C), кореподобная сыпь, лимфаденопатия, эозинофилия, лейкоцитоз и атипичные лимфоциты, отек лица и пурпура, поражение печени и другие системные поражения. Кроме этого, проводятся серологические (вирусного гепатита, антиядерные антитела, культура крови).Если признак присутствует у пациента, то ставится 1 балл, а если отсутствует – 0 баллов. Если сумма баллов >5 – у пациента DRESS – синдром, если 38 о С);
Реактивация герпес-вирусов 6 типа (подтвержденная в ПЦР или методом парных сывороток);
Диагноз ставится при наличии хотя бы 5 из 6 данных критериев.
Лабораторная диагностика включается в себя три метода:
Патч-тест (Patch – test, аппликационная проба) с медикаментами. Цель этого теста – проверка реакции замедленного типа в течение нескольких дней. Этот тест позволяет установить причину развития аллергической реакции, то есть установить лекарство, которое вызвало ответ. Проводится тест на коже спины: накладывают пластыри, которые содержат различные медикаменты, оставляют на 96 часов. Фиксируют результаты через 48,72,96 часов после начала теста;
определение активности олигоаденилатсинтетазы лимфоцитов, которая показывает активность синтеза интерферона – важного компонента, как клеточных иммунопатологических реакций, так и противовирусного иммунитета [1].
DRESS-синдром можно рассматривать, как мультифакторное заболевание человека. К факторам относятся: медикаменты, которые обладают иммуносупрессивным действием, герпесвирусные инфекции в реактивном состоянии, а также генетическая предрасположенность макроорганизма (наличие определенных аллелей HLA). В результате действия всех факторов появляются симптомы гиперчувствительности (поражение кожи, эозинофилия, системные симптомы – гепатит, нефрит, энцефалопатия и др.) и симптомы вирусной инфекции, в частности лимбический энцефалит, синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона и др. [1].
Список литературы
Мальцев Д.В., Казмирчук В.Е., Царик В.В. Трансформация современных представлений о природе гиперчувствительности к медикаментам: от аллергии к вирус-опосредованному аутоиммунитету. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2011. №3. С.87-100.
Экспериментальные модели в патологии: учебник / В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.Ю. Гусев, И.Л. Гуляева. Пермь: Перм. гос. нац. исслед. ун-т., 2014. 324 с.
Allam, JP; Paus T; Reichel C; et al. (Sep–Oct 2004). «DRESS syndrome associated with carbamazepine and phenytoin». European Journal of Dermatology. 14 (5): 339–342.
«Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms». Wikipedia. Wikipedia Foundation, Inc. 4.01.2018. Web. https://en.wikipedia.org/wiki/Drug_reaction_with_eosinophilia_and_systemic_symptoms (дата обращения: 27.01.2018).
Eliseeva Т.I., Balabolkin I.I. Drug allergic reactions: current views (review). Sovremennye tehnologii v medicine 2016. 8(1). P.159–171.
Shiohara T, Inaoka M, Kano Y (2006) Drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS a reaction induced by a complex interplay among herpesviruses and anti-drug immune responses. Allergol Int 55: 1-8.)
Walsh SA, Creamer D (January 2011). «Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): a clinical update and review of current thinking». Clinical and Experimental Dermatology. 36 (1): 6–11.)
Waseem D, Latief M, Sofi N, Dar I, Khan Q, et al. Dress Syndrome: A Review and Update. Skin Dis Skin Care. 2016. 1: 1.
Что такое лекарственная аллергия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Воронцова О. А., аллерголога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Лекарственное средство (препарат, лекарство) — это природное или искусственно созданное вещество (смесь веществ), представленное в форме таблетки, раствора или мази, которое предназначено для лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Прежде чем препараты допускают к использованию, они проходят клинические исследования, в ходе которых выявляются их лечебные свойства и побочные эффекты.
С древних времён люди для спасения своей жизни и избавления от страданий использовали различные природные лекарственные средства, которые содержались в растениях или животном сырье. С развитием такой науки, как химия, выяснилось, что целебные свойства этих средств заключаются в определённых химических соединениях, которые избирательно воздействуют на организм. Постепенно эти «лечебные» соединения стали синтезировать в лабораторных условиях.
В связи с возникновением всё большего количества лекарств и широкого их применения для лечения разных патологий всё чаще стали возникать нежелательные реакции на препараты. Их можно разделить на две основные группы:
Также нежелательные реакции подразделяют на четыре типа:
Лекарственная аллергия — это реакция организма, связанная с повышенной чувствительностью к препарату, в развитии которой участвуют механизмы иммунной системы. [2] Аллергическую реакцию на препараты также называют лекарственной гиперчувствительностью.
В настоящее время количество пациентов, обращающихся к аллергологам в связи с предполагаемой аллергией на медикаменты, неуклонно растёт.
Вызвать лекарственную аллергию может любой препарат. [10] К лекарствам, чаще всего вызывающим аллергические реакции, относят:
Факторы риска лекарственной аллергии:
Симптомы лекарственной аллергии
Аллергия на лекарства может возникать на любых участках тела и в любых органах. Выраженность симптомов варьирует от минимального дискомфорта до жизнеугрожающих состояний, а их продолжительность — от нескольких минут до недель или месяцев.
Выделяют три группы симптомов лекарственной аллергии:
Наиболее частые проявления лекарственной аллергии:
При лекарственной аллергии возможны нарушения различного характера:
СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Анафилаксия — серьёзная жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она возникает буквально через несколько минут или часов после проникновения аллергена.
Об анафилаксии свидетельствует появление двух и более следующих симптомов:
Ещё одним вариантом течения анафилаксии является острое изолированное снижение АД, также возникающее через несколько минут или часов после приёма препарата-аллергена. Систолическое (верхнее) давление взрослых снижается ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от исходного давления. Уровень АД детей и его снижение зависит от возраста.
Довольно часто аналогичные симптомы могут указывать на неаллергическую анафилаксию. Её лечение также не отличается от купирования аллергической анафилаксии. Разница лишь в том, что истинный анафилактический шок протекает намного тяжелее, а риск летальности выше.
Острые тяжёлые распространённые дерматозы:
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, которая длится несколько дней или недель. Возникает после введения гетерологичных сывороток и применения пенициллинов, цитостатиков, сульфаниламидов (противомикробных препаратов) и НПВС. Первые проявления возникают спустя 1-3 недели от начала лечения. К ним относятся: сыпь, лихорадка, боль в крупных суставах и увеличение лимфоузлов. Реже аллергия сопровождается синдромом Гийена — Барре, гломерулонефритом (повреждением почечных клубочков), поражением периферических нервов и системным васкулитом.
Системный лекарственный васкулит — аллергическая реакция, при которой на коже нижних конечностей и крестце возникает симметричная геморрагическая сыпь. Одновременно с этим появляется лихорадка, недомогание, боль в мышцах и анорексия. При более тяжёлом течении поражаются суставы, почки и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях в лёгких появляются инфильтраты (скопления крови и лимфы), и нарушается функционирование нервных волокон (проявляется слабостью в мышцах и болью в поражённой области тела).
Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром — аллергическая реакция, симптомы которой похожи на проявления системной красной волчанки. Отличие заключается в отсутствии «бабочки» на щеках (встречается крайне редко). Течение такой аллергии благоприятное. Она может проявляться болью в суставах и мышцах с увеличением размеров печени и нарушением функции почек (гломерулонефрит). После отмены препарата-аллергена состояние пациента улучшается спустя несколько дней или недель.
Лекарственная лихорадка — нежелательная реакция, отличающаяся от других лихорадок сохранением относительно хорошего самочувствия несмотря на высокую температуру и потрясающие ознобы. Исчезает спустя 2-3 для после отмены лекарства-аллергена, но в случае его повторного применения появляется спустя несколько часов.
Синдром лекарственной гиперчувствительности (DRESS-синдром) — потенциально жизнеугрожающая реакция на лекарственные средства, при которой возникает кожная сыпь и лихорадка, происходит увеличение лимфоузлов, развивается гепатит и другие системные поражения, а также повышается уровень лейкоцитов и эозинофилов в крови. Перечисленные симптомы могут развиваться от одной недели до трёх месяцев и продолжаться около нескольких недели даже после отмены препарата-аллергена.
КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Макулопапулезные высыпания — зудящая сыпь, которая внезапно появляется спустя 7-10 суток от начала приёма лекарства. Возникает преимущественно на туловище. Может перерасти в синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Провоцирующие препараты: пенициллины, НПВС, сульфаниламиды и противосудорожные препараты.
Ангиоотёк — безболезненный при прикосновении отёк различной локализации с чёткими границами, который иногда сопровождается сыпью как при крапивнице и кожным зудом.
Аллергический васкулит — воспаление сосудистых стенок, которое сопровождается симметричными высыпаниями в виде мелких кровоизлияний на коже голеней (как правило, в нижней трети), ягодиц и рук. При этом кожа лица и шеи остаётся без изменений. Провоцирующие препараты: сульфаниламиды, барбитураты, соли золота и йодосодержащие препараты.
Контактный аллергический дерматит — аллергическое поражение кожи, возникающее в месте воздействия лекарства, которое проявляется эритемой, отёком, иногда появлением везикул и булл. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на участок кожи, не контактировавший с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: неомицин, левомицетин, сульфаниламиды, бензокаин, пенициллин и другие антибиотики.
Фиксированная эритема — воспалительное аллергическое высыпание в виде эритем, булл или отёчных бляшек разных размеров с чёткими конурами. Оно может возникнуть снова даже после кажущегося улучшения. Через два часа после повторного применения причинно-значимого лекарства высыпания появляются ровно на том же месте и сохраняются примерно 2-3 недели, оставляя хроническую поствоспалительную пигментацию. Провоцирующие препараты: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды и НПВС.
Фотодерматиты — аллергические высыпания в виде покраснения, возникающие на открытых участках тела, иногда сопровождающиеся появлением везикул и булл. Провоцирующие средства: препараты местного действия, в том числе и добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества, НПВС, сульфаниламиды и фенотиазины.
Феномен Артюса — Сахарова — местная аллергия в виде инфильтрата, абсцесса или фистулы, которая появляется через 7-9 дней или 1-2 месяца после контакта с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: гетерологичные сыворотки и антибиотики, а также инсулин (спустя 1-2 месяца после его введения).
Эксфолиативная эритродермия — жизнеугрожающее распространённое поражение кожи (занимает более 50% её поверхности), представленное покраснением, инфильтрацией и обширным шелушением. Провоцирующие средства: препараты мышьяка, ртути и золота, пенициллины, сульфаниламиды и барбитураты.
Узловатая эритема — аллергическая реакция в виде симметричных и болезненных при прикосновении подкожных красных узлов разного размера, которые обычно возникают на передней поверхности голеней. Может сопровождаться небольшим повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Провоцирующие средства: сульфаниламиды, оральные контрацептивы, пенициллины, барбитураты, препараты брома и йода.
Острый генерализованный экзантематозный пустулёз — аллергическая реакция кожи, при которой на фоне покраснений возникают гнойничковые высыпания. Протекает с повышением температуры до 38°C и количества лейкоцитов в крови. Исчезает через 10-15 суток после отмены лекарства-аллергена. Провоцирующие препараты: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и макролиды.
ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Помимо перечисленных клинических проявлений при лекарственной аллергии могут возникнуть:
Патогенез лекарственной аллергии
Большинство лекарств — это простые химические вещества небелковой природы, которые подвергаются метаболическим превращениям в организме. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, которое способно соединяться с белком организма, то создаётся предпосылка для сенсибилизации — повышения чувствительности организма к чужеродным веществам (антигенам).
Так как в иммунологическом отношении лекарства являются неполноценными антигенами (т. е. гаптенами), то для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полный гаптен.
В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы, по меньшей мере, три этапа:
При развитии иммунного ответа на лекарственные препараты продуцируются гуморальные антитела (в том числе IgE) и сенсибилизированные Т-лимфоциты.
ЛА зачастую развивается после повторного приёма препарата. В редких случаях сенсибилизация не происходит, и аллергическая реакция возникает после первого применения лекарства. Такие ситуации относятся к псевдоаллергиям из-за отсутствия третьего этапа — развития иммунной реакции. [9]
Классификация и стадии развития лекарственной аллергии
Лекарственную аллергию можно классифицировать по механизму её развития. [2]