если биопсия простаты показала раковые клетки что делать
Последствия и осложнения после биопсии простаты
Процедура биопсии простаты, как правило, хорошо переносится пациентами. Подробно о проведении этой процедуры можно прочитать в статьях «Трансректальная биопсия простаты» и «Промежностная биопсия простаты».
Почему возникают осложнения после биопсии простаты?
Частота возникновения осложнений не зависит от количества процедур биопсии, количества пункций и расположения иглы при процедуре.
Факторы возникновения инфекционных осложнений после биопсии простаты
Кроме того, осложнения после процедуры могут возникать при несоблюдении предписаний врача:
Какие последствия и осложнения возможны после проведения биопсии простаты?
Дискомфорт в области прямой кишки после биопсии простаты
Это довольно распространенная жалоба, которая не требует никакого вмешательства, и, как правило, проходит самостоятельно. Обычно пациенты не могут точно выразить характер дискомфорта. Дословно это звучит примерно так: “Боли нет, но есть ощущение что там что-то было”. Для облегчения неприятных ощущений мы назначаем нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают избежать возникновение подобного дискомфорта.
Кровотечение как последствие после биопсии простаты
Одним из наиболее часто встречающихся последствий после биопсии простаты является кровотечение, которое может проявляться как гематурия, гематоспермия или ректальное кровотечение. Для пациентов без коагулопатий (нарушения свертываемости крови) частота возникновения этих осложнений зависит от приема антикоагулянтных препаратов и уровне кровотока в предстательной железе. Гематурия (кровь в моче) после биопсии простаты это наиболее частое явление после процедуры, которое встречается до 74,4% случаев. Гематоспермия (кровь в сперме) встречается в 14,5% случаев, ректальное кровотечение – 1,2%. Гематурия выражается в окрашивании мочи в розовый цвет. В среднем цвет мочи становится обычным через 2-3 дня. В дальнейшем окрашенная моча сохраняется еще 2-3 дня вначале или в конце мочеиспусканий.
Следует сказать, что описанный сценарий развивается у подавляющего большинства больных. Однако, каждый организм индивидуален и длительность указанных событий может несколько изменяться во временном интервале.
Как правило, примесь крови проходит самостоятельно. При продолжающейся примеси необходимо обраться к врачу. Вам будет назначен постельный режим, обильное питье и соответствующая терапия.
Инфекционные осложнения и последствия после биопсии простаты
В качестве антибиотика наиболее часто назначаются фторхинолоны (в 93% случаев в мире). Доказано, что антибактериальная профилактика существенно снижает риск развития бактериурии, бактериемии, лихорадки, инфекций мочевыводящих путей.
В 2-4% случаев после выполнения трансректальной биопсии возникает инфекционное осложнение, в результате бактериального проникновения E.coli через слизистую прямой кишки в мочевыводящий тракт.
Острый бактериальный простатит как последствие возникает в 1% случаев и характеризуется болями в промежности, повышением температуры, ознобом, дизурией или полиурией. В этом случае необходима госпитализация для предотвращения распространения сепсиса и вовлечения в инфекционный процесс соседних органов (придатки и яички).
Последствия тяжелой степени возникают редко, по данным общемировой статистики менее 0,6%.
Задержка мочеиспускания – еще одно возможное последствие после биопсии простаты
Задержка мочеиспускания возникает от 0,2 до 1,7% случаев. Это последствие, как правило, временное и не требует хирургического вмешательства.
Какие осложнения после биопсии простаты наиболее опасны?
Необходимо немедленно связаться с лечащим врачом или вызвать скорую медицинскую помощь при:
Каков механизм лечения при возникновении осложнений после биопсии простаты?
Обычно курс приема антибактериальных препаратов включает 5 дней. В зависимости от показаний, при возникновении инфекционных осложнений после биопсии простаты необходим длительный курс антибиотикотерапии (при повышенной температуре тела, инфекциях мочевыводящих путей, развитии острого бактериального простатита) –прием хинолонов, сульфаметоксазола-триметоприма. Антимикробная терапия может быть скорректирована на основании ответа организма на прием антибиотиков, анализа мочи на посев и антибиотикограммы. Крайне редко может потребоваться госпитализация в стационар – 0,3% случаев.
Как избежать возникновения осложнений после биопсии простаты?
При выполнении всех предписаний врача и правильной подготовке к биопсии простаты (прекращение приема антикоагулянтов и антиагрегантов, прием антибиотиков, диета, подготовка кишечника, ограничение нагрузки в первый день после манипуляции) риск возникновения возможных осложнений и последствий после процедуры снижается до минимума.
Биопсия простаты: как проводится, показания, последствия
Оглавление
Биопсия предстательной железы дает возможность своевременно выявить опухолевые процессы в железе, провести гистологическую диагностику и определить максимально результативную схему лечения пациента.
Более 80% пациентов с диагностированным на ранней стадии раком простаты успешно излечиваются, и немалая заслуга в этом принадлежит ранней и достоверной диагностике, выполненной с помощью биопсии. Во время данной процедуры, используя специальные инструменты, врач берет образцы тканей железы для последующего гистологического исследования.
Это малотравматичная процедура, которая проходит достаточно быстро и безболезненно для пациента и имеет высокую точность и информативность.
Способы выполнения биопсии
Для проведения биопсии используются различные методики, основное различие которых – в способе взятия образцов тканей и используемых инструментах и оборудовании. Наиболее распространенными являются следующие способы:
Показания к процедуре
Первичными показаниями к процедуре являются следующие:
Биопсия относится к инвазивным методам исследования, но ее значение в выявлении болезней предстательной железы трудно переоценить – современная медицина не имеет альтернативы этой манипуляции на данный момент.
Биопсия может быть проведена повторно при наличии следующих показаний:
Необходима ли биопсия простаты, как проводится процедура и другие нюансы вы можете уточнить у доктора-уролога в МЕДСИ.
Противопоказания
Биопсия предстательной железы не проводится в ряде случаев, к которым относятся:
При наличии у пациента ОРВИ и других заболеваний, препятствующих проведению биопсии, врач может предложить подождать нормализации состояния здоровья, чтобы исключить влияние посторонних факторов на результат исследования. Для проведения биопсии обязательным является разрешение пациента на процедуру, если оно отсутствует, биопсия не проводится.
Как правильно подготовиться к процедуре биопсии
Правильная подготовка к процедуре биопсии важна для получения как можно более точного результата. За неделю до исследования важно сделать следующее:
Если отменить принимаемые препараты нет возможности, биопсию проводят только в условиях стационара. Для исключения воспалительных процессов перед взятием образцов тканей назначаются лабораторные исследования. Если пациенту предстоит обезболивание, предварительно осуществляется проба на анестетик.
Вечером накануне исследования, а также утром в день проведения процедуры следует провести очистительные клизмы для освобождения прямой кишки, поскольку биопсию выполняют при пустом кишечнике. Исследование проводят утром, в случае общего наркоза – строго натощак.
Где выполняется процедура биопсии
Биопсия простаты – малотравматичная процедура, которая может проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. Для обезболивания чаще всего применяются средства местной анестезии, и в этом случае процедуру проводят амбулаторно. Если же требуется общий наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия, а также если состояние пациента требует более серьезного медицинского контроля, исследование выполняют после госпитализации в стационар, где пациент проводит от нескольких часов до двух суток после процедуры.
Клиники МЕДСИ предлагают комфортные условия проведения биопсии, надлежащий врачебный контроль и полное соблюдение протокола процедуры, что обеспечивает высокую точность и результативность исследования.
Возможные последствия процедуры
При соблюдении пациентом правил подготовки и правильном выполнении манипуляций специалистом вероятность развития осложнений минимальна. Основной риск во время манипуляции и после нее заключается в следующих факторах:
Чего ожидать после процедуры
Процедура биопсии переносится большинством пациентов хорошо, и, если не был применен общий наркоз, или спинальная или эпидуральная анестезия, отправиться домой можно сразу после исследования. В случае использования наркоза пациенту могут предложить задержаться в лечебном учреждении на некоторое время для наблюдения за его состоянием.
Для предотвращения появления осложнений – кровотечений, возникновения гематомы – врач может порекомендовать следующие меры:
Преимущества проведения процедуры биопсии предстательной железы в МЕДСИ
В клиниках МЕДСИ соблюдаются высокие стандарты при проведении биопсии предстательной железы. Данную процедуру проводит опытный врач-уролог, используя аппарат УЗИ, который дает возможность максимально точно выявить подозрительные участки тканей. Сеть МЕДСИ предлагает клиентам, нуждающимся в биопсии предстательной железы:
Позвоните нам, если вас интересует, что такое биопсия предстательной железы, как делают процедуру, какие существуют показания к ней и другие вопросы.
Ошибки диагностики и стадирования рака предстательной железы
С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.
Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.
Введение
Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году — уже 10,7 % [1]. При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания [2].
I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ
Методы диагностики рпж — включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ [3–5].
1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % — от 3 до 9,9 нг/мл и выше [6]. В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.
1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы — РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует [7]. Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови [8] (см. табл. 1).
При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя ( 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % [12].
1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер — PCA3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного [13]. Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.
1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.
1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется [14]. На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек [15].
II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ
2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.
ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате — это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason — 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % [16]. Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев [17].
2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию [18, 19].
2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 [20]. ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования [21, 22]. Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.
2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.
2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена [9]. Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли [23].
Недостатки методов визуализации при РПЖ:
2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 [9]. При этом очаг рака и микрометастазы 100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ [29].
III. Причины ошибок при диагностике и стадировании РПЖ
Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.
В заключении следует отметить, что в последние годы предпринимаются попытки совершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.
Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных — использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.
Список литературы
Интерпретация результатов биопсии простаты: современные аспекты проблемы
 | Баходур Камолов К.м.н., отделение урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН kamolov@roou.ru |
 | Алексей Викторович Живов К.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ urorec@gmail.com |
Широкое распространение скринингового исследования мужчин для выявления рака предстательной железы путем определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) привело к значительному увеличению числа трансректальных биопсий предстательной железы – метода, счи тающегося «золотым стандартом» диагностики рака простаты. Биопсия простаты, выполненная по надлежащим показаниям и с использованием оптимальной методики, предоставляет врачу необходимую информацию о наличии у пациента предракового поражения (простатическая интраэпителиальная неоплазия – ПИН – высокой степени) либо рака простаты, локализации опухоли, протяженности опухоли в биоптате, наличии периневральной инвазии или инвазии капсулы предстательной железы, стадии дифференцировки опухолевых клеток (градация по шкале Глисона). Эти показатели в сочетании с другими клиническими данными позволяют установить стадию Т и степень риска прогрессирования заболевания и/или рецидива после радикальной простатэктомии (РПЭ) либо иного терапевтического вмешательства. Без этих сведений невозможно принять правильное решение по выбору метода лечения и дальнейшему ведению пациента, и потому интерпретация результатов биопсии простаты – одна из важнейших задач, которые стоят перед специалистом, практикующим в области урологии и онкоурологии.
Прежде чем коснуться вопросов диагностики собственно рака простаты, заметим, что патоморфологическое исследование биоптата может выявить наличие незлокачественных изменений железистого эпителия, ассоциированных с повышенным риском развития рака простаты у пациента и в связи с этим требующих проведения повторной биопсии. К таким настораживающим находкам относятся атипия c подозрением на аденокарциному или атипичная мелкоацинарная пролиферация (ASAP) и ПИН высокой степени. В первом случае в препарате обнаруживаются мелкие пролиферирующие ацинусы, вызывающие подозрение на аденокарциному (может наблюдаться ядерная/ядрышковая атипия, отсутствие базальных клеток и другие признаки нарушения дифференцировки). Термин ASAP (atypical small acinar proliferation, мелкие участки атипичной пролиферации ацинусов), или «атипия с подозрением на аденокарциному», широко распространен за рубежом, однако отечественные патоморфологи достаточно редко дают такое заключение по результатам биопсии. Сразу подчеркнем, что ASAP не является предраковым состоянием, а выражает лишь неясность диагноза, т.е. патолог не может с уверенностью сказать, соответствует ли наблюдаемая картина аденокарциноме или доброкачественному поражению. В связи с этим при получении диагноза ASAP рекомендуется консультация с пересмотром гистологических стекол у другого специалиста (желательно экспертного уровня), возможно использование иммуногистохимических методов анализа биоптатов. Показано, что атипия с подозрением на рак ассоциирована примерно с 50%-ной вероятностью диагноза аденокарциномы при повторной биопсии, причем локализация аденокарциномы в большинстве случаев соответствует участку обнаруженной ранее атипии. Поэтому в течение 3 месяцев пос ле первой биопсии рекомендуется провести повторную биопсию по расширенной схеме, причем для повышения диагностической ценности ребиопсии NCCN (Национальная всеобщая он кологическая сеть США) рекомендует брать дополнительные пробы из участка атипии. Если при повторной биопсии рак не обнаружен, показано тщательное наблюдение с периодическим измерением уровня ПСА, проведением пальцевого ректального исследования и повторной биопсии (известно, впрочем, что проведения двух повторных биопсий после первоначальной достаточно для диагностики подавляющего большинства опухолей простаты). Диагноз ПИН означает, что в биоптате обнаружены железы, ацинусы и про токи которых выстланы атипичными клетками, однако присутствует интактный базальный слой, что отличает ПИН от аденокарциномы. Считается, что ПИН – это предраковое состояние: она может иметь высокую или низкую степень в зависимости от спектра и выраженности наблюдаемых неопластических изменений. В западных странах распространено убеждение, что не следует указывать ПИН низкой степени в патоморфологическом заключении, поскольку этот диагноз имеет плохую воспроизводимость среди различных патологов и не ассоциирован с повышенным риском рака при последующей биопсии. Исследования прошлых лет показали, что ПИН высокой степени ассоциирована с 30–50%-ным риском выявления рака простаты при ребиопсии, однако более современные работы, включившие данные расширенных биопсий, свидетельствуют о том, что риск все же не столь высок и составляет примерно 10–20%. В соответствии с рекомендациями NCCN в случае обнаружения ПИН высокой степени после стандартной секстантной биопсии (либо биопсии с количеством взятых проб менее 10) необходимо через 3 месяца про вести повторную биопсию по расширенной методике (10 и более биоптатов). Если же с самого начала была проведена расширенная биопсия, больного следует подвергнуть повторной биопсии через 6–12 месяцев с использованием расширенной или сатурационной методики.
В тех случаях, когда при оценке срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, нель зя сделать окончательное заключение, соответствует ли наблюдаемая картина злокачественному поражению или нет, патологи могут прибегнуть к помощи иммуногистохимического анализа. К наиболее часто используемым иммуногистохимическим маркерам, позволяющим отличить злокачественные клетки от доброкачественных, относятся антитела к цитокератинам 5 и 14, белку р63 и альфаметилацилкоэнзим А-рацемазе (AMACR). Положительное окрашивание ткани на цитокератины 5 и 14 и белок р63, которые постоянно экспрессируются базальными клетками нормального эпителия простаты (а также при доброкачественной гиперплазии простаты, атрофии и ПИН высокой степени), свидетельствует об отсутствии злокачественного поражения. Напротив, AMACR в большинстве случаев гиперэкспрессируется клетками рака простаты, поэтому положительное окрашивание ткани антителами к этому ферменту свидетельствует о наличии рака.
Если в препарате все же обнаружен рак, то перед патологом встает задача охарактеризовать наблюдаемую картину, а перед урологом – сделать из данной характеристики выводы относительно выбора оптимальной тактики дальнейшего ведения больного. Наиболее широкоиспользуемая система патоморфологического стадирования рака простаты – это система градации Глисона, вошедшая в прак тику врачей уже более 40 лет назад. Оценка опухоли по Глисону основана исключительно на рассмотрении гистологической структуры ткани без учета каких-либо цитологических (ядерных/ядрышковых) признаков атипии. Данная система подразумевает оценку гистологической структуры опухоли по 5-балльной шкале, в которой 1 балл соответствует наиболее дифференцированной структуре, а 5 баллов – наименее дифференцированной. Рак предстательной железы, как известно, весьма гетерогенный и зачастую имеет несколько участков различной степени дифференцировки, поэтому в заключении патолога указывается сумма Глисона – сумма баллов, присвоенных наиболее распространенной (первичный показатель) и второй по распространенности (вторичный показатель) гистологической картине опухоли в биоптате. При этом патолог должен указать не только само значение суммы, но и ее слагаемые, ставя на первое место первичный показатель. В последние годы количество проводимых биопсий простаты и РПЭ значительно возросло по сравнению с тем временем, когда была создана система Глисона. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что оценка по старой системе Глисона биоптата опухоли, полученного после трансректальной биопсии простаты, и образца той же опухоли после простатэктомии совпадает только в 35–45% случаев, причем первоначальная недооценка стадии опухоли встречалась почти в 2 раза чаще, чем переоценка. В связи с вышесказанным возникла необходимость в доработке системы Глисона и адаптирования ее к сложившимся условиям. Современная модифицированная система Глисона была предложена и введена в практику в 2005 г., после состоявшейся в Сан-Антонио конференции урологических патологов, организованной ISUP (International Society of Urological Pathology) и призванной достичь соглашения в противоречивых и спорных аспектах системы Глисона. В результате в систему Глисона были введены поправки, сделавшие ее более надежным диагностическим инструментом. Во-первых, была уточнена процедура выбора и оценки вторичного показателя Глисона. В случае если вторичный показатель имеет более низкую степень дифференцировки по сравнению с первичным, то он учитывается, даже если соответствующий ему участок опухоли занимает менее 5% всего объема опухолевой ткани в биоптате. В то же время, если вторичная по распространенности гистологическая картина имеет, наоборот, более высокую степень дифференцировки, она принимается во внимание, только если на нее приходится более 5% объема опухоли, в противном случае число баллов преобладающей картины просто удваивается. Если в опухоли можно выделить три различные по степени дифференцировки картины – 3, 4 и 5, то в сумму входят первичный и наихудший показатели. Также было решено не выставлять сумму Глисона 2 или 3 независимо от типа и состояния исследуемого образца (считается, что во времена, когда система Глисона только была разработана, показатель 1 балл по Глисону зачастую присваивался не аденокарциноме, а аденозу или атипичной аденоматозной гиперплазии, кроме того, он встречается очень редко и обладает плохой воспроизводимостью). Что же касается значения суммы 4 (2+2), его также предписано избегать вследствие чрезвычайно плохой воспроизводимости среди различных экспертов и низкой корреляции с результатами, полученными после резекции простаты или РПЭ (как правило, на самом деле имеет место более высокий балл). Тем не менее возможность постановки диагноза с суммой по Глисону 4 балла осталась с оговоркой, что диагноз этот может поставить не общий патолог, а только патолог-эксперт, специализирующийся в урологии, при этом в заключении рекомендуется указывать, что вероят ность обнаружения картины, соответствующей большему числу баллов при резек ции/удалении простаты, очень велика. На конец, были нес колько изменены сами кри терии отнесения наблюдаемой гистологической картины к той или иной степени дифференцировки по Глисону. Примером может послужить оценка криброзного варианта железистых структур: старая система допускала наличие этого варианта при 2, 3 и 4-й степенях дифференцировки, в новой же системе криброзный вариант по большей части относится к 4-й степени, в то время как критерии его диагностики в рамках 3-й степени в значительной степени ужесточились.
Теперь, спустя 4 года, появилась возможность судить об итогах вышеописанных изменений. Большинство авторов сходятся во мнении, что модификация пошла на пользу старой системе Глисона. По сравнению с традиционной системой значительно возросли воспроизводимость результатов оценки и процент совпадения диагноза при оценке образцов ткани железы, полученных путем биопсии или после РПЭ (по данным исследования Helpap и Egevad, включившего 3000 образцов простаты, процент совпадения вырос с 58 до 72%).
Теперь перейдем к вопросу, представляющему непосредственный интерес для практикующего уролога: какие выводы можно извлечь из полученной по результатам биопсии информации? Во многих исследованиях было показано, что сумма Глисона – независимый и очень сильный прогностический фактор не только для предсказания естественного протекания болезни, но также и риска рецидива после РПЭ или лучевой терапии (по некоторым данным, прогностическая ценность исследования по модифицированной системе Глисона в отношении оценки риска рецидива после РПЭ достоверно повысилась). Величина суммы Глисона, полученная как по старой системе, так и по новой, коррелирует с другими прогностическими параметрами: возрастом, уровнем ПСА в сыворотке крови, клинической и патологической стадией рака. Считается, что показатель 4 балла негативно отражается на прогнозе. В ряде исследований было показано, что сумма Глисона 7b с первичным показателем 4 (т.е. 4+3) отражает более «продвинутую» патологическую стадию рака и более высокий риск прогрессирования заболевания после РПЭ, чем сумма Глисона 7a с первичным показателем 3 (3+4). Современные исследования свидетельствуют о том, что подавляющая часть образцов опухоли, полученных при биопсии ткани простаты у больных с концентрацией ПСА менее 10 нг/мл и распространенностью опухоли менее 10%, получают оценку не более чем 7а по Глисону. Также, по некоторым данным, 95% опухолей с оценкой 7а имеют стадию рТ2, в то время как 70% опухолей с оценкой 7b имеют стадию рТ3-4. Прогностические различия суммы Глисона 7а и 7b нашли отражение, в частности, в таблицах Партина – широко используемом инструменте оценки прогноза в зависимости от величины ПСА, суммы Глисона и клинической стадии рака. Кроме того, было показано, что преобладание паттерна 4 хотя бы в одном столбике или его наличие в трех столбиках и более повышает риск инвазии регионарных лимфатических узлов до 20–45%.
Изучая полученный препарат ткани простаты, патолог может не только качественно оценить обнаруженное злокачественное поражение, но и дать его количественную оценку. Наиболее часто применяются следующие методики: 1) подсчет общего числа позитивных проб (столбиков ткани, содержащих опухолевую ткань) или их процентного содержания, 2) общее процентное содержание опухолевой ткани в пробах, 3) наибольший процент опухолевой ткани в индивидуальной пробе, 4) количество опухолевой ткани в миллиметрах в одном столбике либо суммарно во всех пробах.
В ряде исследований была продемонстрирована положительная корреляция количества опухолевой ткани в биоптате с размером опухоли, риском экстрапростатического распространения рака, инвазии семенных пузырьков и положительных хирургических краев после РПЭ. Систематический обзор литературы, проведенный британскими исследователями Harnden и соавт. в 2008 г. подтверждает, что процентное содержание опухолевой ткани в биоптате (общее процентное содержание или процент в «наихудшей» пробе) является независимым предиктором исхода заболевания и динамики уровня ПСА, причем прогностическая ценность этих методов оценки превышает таковую при простом подсчете позитивных проб. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), подсчет количества опухоли в миллиметрах или в процентах имеет одинаковую прогностическую ценность. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения по вопросу, имеет ли показатель количества опухолевой ткани, взятый изолированно от других параметров, какую-либо прогностическую ценность в клинической практике, поэтому для определения прогноза его надо рассматривать в комплексе с другими факторами. Кроме того, получены данные о том, что малый объем опу холи в биоптате (микрофокальный рак) не исключает последующего биохимического и клинического рецидива рака после РПЭ или лучевой терапии, и, таким образом, не является критерием хорошего прогноза.
Наконец, хотелось бы сказать несколько слов о таком параметре гистоморфологической оценки биоптата, как наличие/отсутствие периневральной инвазии (ПНИ). Считается, что ПНИ – это основной механизм распространения раковых клеток за пределы простаты. Обнаружение ПНИ в препарате ассоциировано, по данным некоторых исследований, с экстрапростатическим распространением опухоли и биохимическим рецидивом после РПЭ. До сих пор, однако, нет единой точки зрения насчет того, является ли ПНИ независимым прогностическим фактором и добавляет ли что-либо к прогнозу, когда уже учтены уровень ПСА, клиническая стадия и сумма Глисона. Несмотря на то, что проводилось множество исследований, посвященных этому вопросу, их результаты противоречивы и трудно поддаются оценке при попытках проведения метаанализа – главным образом из-за большой вариабельности и недоработок в дизайне исследования (пример часто встречающейся курьезной недоработки – вклю чение в исследование биоптатов, не содержащих нервы, и трактовка таковых как отрицательные, т.е. без ПНИ). Имеются также данные о том, что при наличии в биоптате ПНИ удаление сосудисто-нервных пучков при РПЭ может снизить частоту выявления позитивных хирургических краев у пациентов группы низкого риска, однако требуется большее число исследований, чтобы сделать какой-либо окончательный вывод.
В добавление к вышесказанному нам представляется важным упомянуть о том, что правильное проведение и интерпретация результатов биопсии простаты может не только помочь определить прогноз при лечении рака простаты, но также выделить группу пациентов, которым не требуется немедленное активное вмешательство. Так, в соответствии с рекомендациями NCCN «активное наблюдение» (выжидательная тактика с тщательным наблюдением пациента и вмешательством в случае прогрессии) возможно для пациентов группы низкого риска (стадия T1-T2a, сумма Глисона не более 6, ПСА менее 10 нг/мл), а также для пациентов группы среднего риска при ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет. Помимо вышеупомянутых основных критериев, некоторые авторы рассматривают и другие – плотность ПСА (менее 0,15), кинетику ПСА, процент позитивных проб по результатам биопсии (менее 33%), объем опухолевой ткани в «наихудшей» пробе (менее 50%). Проблема отбора больных для проведения тактики «активного наблюдения» весьма актуальна, поскольку пациенты, имеющие хороший прогноз, могут больше пострадать от лечения, чем от самого рака.
В заключение мы будем рады сообщить читателю о том, что Российское общество онкоурологов планирует в 2010 г. проведение школы, посвященной рассмотрению спорных вопросов методики выполнения и трактовки результатов биопсии простаты. С учетом важности рассматриваемых вопросов, а также проблемы дефицита информации в среде российских врачей мы не сомневаемся в том, что участие в школе будет интересно и полезно врачам-урологам, а также патологам, лучевым терапевтам и врачам смежных специальностей.