если мно выше нормы при приеме варфарина что делать

Если мно выше нормы при приеме варфарина что делать

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2): 47-49

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2):47-49.
. Evidence-based Cardiology. 2012;(2):47-49.

Источник: Garcia D.A., Crowther M.A. Reversal of Warfarin : Case-Based Practice Recommendations. Circulation 2012;125:2944-2947.

КПК — концентрат протромбинового комплекса

МНО — международное нормализованное отношение

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона (т.е. становится более 3,0). Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними. У таких больных МНО быстрее вернется к терапевтическому диапазону, если они не только прекратят применение варфарина, но и примут низкую дозу витамина К [1]. В таких ситуациях нередко учитывают возможность приема низкой дозы витамина К, поскольку увеличение МНО может беспокоить как больного, так и лечащего врача. Однако имеются неопределенные данные о том, насколько высок риск развития тяжелых кровотечений в таких случаях в ранние сроки после увеличения МНО. В ходе выполнения одного обсервационного когортного исследования с участием 1104 больных, применявших варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось однократное увеличение МНО до уровня, соответствующего диапазону от 5,0 до 9,0 (у 90% больных единственным вмешательством было прекращение приема варфарина), лишь у 0,96% больных в течение 30 дней наблюдения развилось тяжелое кровотечение [2]. В то же время результаты более раннего обсервационного исследования с участием 114 больных, принимающих варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось увеличение МНО более 6,0 и витамин К не применялся, свидетельствовали о развитии тяжелых кровотечений у 5 больных (4,4% при 95% ДИ от 1,4 до 9,9%) в течение 14 дней наблюдения [3]. С целью преодоления такой неопределенности мнений о частоте развития кровотечений в подобных случаях было выполнено РКИ, включавшее 355 больных, у которых в отсутствие кровотечения отмечалось увеличение МНО более 5,0 и менее 9,0. Больных распределяли в группу приема витамина К по 1,25 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что в группе приема витамина К по сравнению с группой плацебо отмечалась более быстрая коррекция МНО, частота развития тяжелых кровотечений была низкой в обеих группах: в течение 7 дней не отмечено таких кровотечений ни в одной из групп, а в течение 90 дней при использовании витамина К и плацебо частота развития тяжелых кровотечений достигала 2,5 и 1,1% соотв. (p=0,22) [1]. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что применение низкой дозы витамина К при увеличении МНО более 5,0 и менее 9,0 в отсутствие клинических проявлений кровотечения у больных, принимающих варфарин, обеспечит более быстрое уменьшение МНО (и, возможно, позволит в более ранние сроки возобновить прием антикоагулянта), но не приведет к снижению риска развития тяжелого кровотечения. Более пожилой возраст, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности, низкая недельная доза варфарина, злокачественное новообразование в активной фазе считаются прогностическими факторами замедленного уменьшения МНО [4]. У больных с такими характеристиками можно предполагать наибольшие преимущества более быстрой коррекции МНО в связи с наличием у них более высокого риска развития кровотечений [5].

У большинства больных при увеличении МНО более 4,0 в отсутствие кровотечений прием витамина К (в дозе от 1,0 до 2,5 мг) приводил к снижению МНО до 1,8—4,0 в течение 24 ч [6]. Внутривенное введение витамина К по сравнению с его приемом позволяет быстрее снизить МНО, но через 24 ч степень коррекции МНО при внутривенном введении и приеме становится сходной[7]. Витамин К не следует вводить подкожно, поскольку при таком пути введения он менее эффективен, чем при приеме внутрь или внутривенномм введении; через 24 ч после подкожного введения низкой дозы витамина К менее чем у 50% больных МНО достигает диапазона от 1,8 до 4,0 [6, 8]. Эксперты предлагают два варианта приема витамина К: от ¼ до ½ таблетки, содержащей 5 мг витамина К или добавление от 1 до 2 мг препарата для внутривенного введения в чашку с апельсиновым соком. Имеются достаточно обоснованные доказательства эффективности применения каждого из таких подходов для коррекции МНО [1, 9].

При необходимости выполнения относительно срочного хирургического вмешательства (в течение 24—36 ч) прием низкой дозы витамина К за сутки до вмешательства часто позволяет достичь достаточной коррекции МНО для того, чтобы избежать переливания крови. В ходе выполнения исследования, включавшего две параллельные когорты больных, которым предстояло хирургическое лечение, все больные за 5 дней до хирургического вмешательства прекращали прием варфарина. Больные, у которых МНО находилось в диапазоне от 1,4 до 1,9 за сутки до предполагаемого вмешательства, принимали 1 мг витамина К. В этой когорте, включавшей 43 больных, у 39 (90,7%) на следующий день МНО было менее 1,5. После выполнения вмешательства не было проблем, связанных с возобновлением приема варфарина [10]. Сходными оказались и результаты обследования принимавших антикоагулянты больных, у которых предполагалось прекращение применения варфарина. Прием 1 мг витамина К в день прекращения приема варфарина через 24 ч сопровождался достижением уровня МНО менее 1,4 у 10 из 15 больных [11]. Например, если больному, принимающему варфарин, на следующий день предполагается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы больной как можно раньше принял 1,0—2,5 мг витамина К; причем следует учитывать возможность переливания свежезамороженной плазмы в ходе выполнения вмешательства только в отсутствие коррекции МНО. Необходимо, однако, отметить, что прием низкой дозы витамина К не заменяет необходимость тщательного наблюдения за больным в период выполнения операции. В ходе выполнения небольшого исследования было установлено, что прием низкой дозы витамина К в середине дня накануне операции не обеспечивает достаточную коррекцию МНО более чем у 60% больных, которые прекратили прием антагонистов витамина К за 2 дня до предполагаемого планового хирургического вмешательства. Большинство таких больных применяли флуиндион или ауенокумарол (антагонисты витамина К, которые недоступны в США) [5].

В клинических практических рекомендациях Американской коллегии специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости указывается, что у больных с МНО более 9,0 в отсутствие клинически значимого кровотечения рекомендуется прекращение терапии варфарином и прием относительно высокой дозы витамина К (от 2,5 до 5,0 мг) с целью предполагаемого существенного уменьшения МНО в течение 24—48 ч. Причем врачам в таких случаях следует более часто определять МНО, при необходимости дополнительно применять витамин К, а при возвращении МНО в терапевтический диапазон возобновить прием варфарина с соответствующим подбором его дозы [12]. Следует отметить, что такие рекомендации основаны на доказательствах среднего качества: результаты нескольких исследований свидетельствовали о том, что у большинства больных с очень выраженным увеличением МНО (например, более 10) МНО возвращается в безопасный диапазон значений в течение 24 ч после приема варфарина по 2—5 мг [13, 14]. Несмотря на то что некоторые врачи опасаются чрезмерного уменьшения действия антикоагулянтов у больных с имплантированными клапанными протезами, у которых имеется высоких риск развития тромботических осложнений, результаты небольшого исследования позволяют предположить, что применение низких доз витамина К возможно и у таких больных и не сопровождается высоким риском чрезмерного снижения МНО [15]. Кроме того, следует отметить очень низкую частоту тромботических осложнений в ходе выполненения исследований по оценке эффективности приема низких доз витамина К. Эксперты считают, что все больные с МНО более 10, но в отсутствие кровотечения, должны принимать 2,5—5,0 мг витамина К. МНО следует определять через 24—48 ч после приема витамина К для решения вопроса о необходимости дополнительной терапии. При наличии признаков кровотечения больной должен быть срочно госпитализирован для тщательного наблюдения и решения вопроса о необходимости переливания крови. Около 10% больных, у которых развилось кровотечение, умирают в течение 30 дней. Наиболее высокая смертность от кровотечений, связанных с приемом варфарина, отмечается при развитии внутричерепных кровоизлияний (смертность при таких кровотечениях достигает 50%), но развитие тяжелых желудочно-кишечных кровотечений также представляет опасность [16, 17]. Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества, которые подтверждали бы преимущества быстрой нормализации МНО, следует пытаться как можно быстрее уменьшить выраженность коагулопатии. Внутривенное введение витамина К в таких случаях необходимо (для обеспечения синтеза новых белков, участвующих в свертывании крови), но недостаточно. Внутривенное введение 5—10 мг витамина К обеспечит нормализацию МНО, но для достижения полного эффекта необходимо 24 ч [18]. До развития такого эффекта следует активно замещать факторы свертывания. Свежезамороженная плазма относится к широко доступным препаратам и используется у многих больных с коагулопатией, обусловленной применением варфарина. К сожалению, введение каждых 250 мл плазмы приводит лишь к небольшому увеличению активности белков, участвующих в свертывании крови. Таким образом, у больного с тяжелой коагулопатией может потребоваться более 1500 мл свежезамороженной плазмы для существенного увеличения концентрации факторов свертывания, особенно в случае продолжающегося кровотечения и сохраняющейся потери таких факторов. В отличие от применения свежезамороженной плазмы, введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) на единицу объема обеспечивает поступление в организм намного большего количества свертывающих белков, образование которых зависит от действия витамина К. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что введение КПК, содержащего существенные количества 4 факторов свертывания (II, VII, IX и X факторов), обусловливает быстрое уменьшение антикоагулянтного действия варфарина [19]. Введение КПК, содержащего 3 фактора свертывания (как с включением небольших количеств VII фактора, так и в его отсутствие), основным показанием к применению которого считается дефицит фактора IX, также может быть полезно для уменьшения действия варфарина. Следует, однако, отметить, что результаты одного исследования свидетельствовали о неэффективности применения КПК, содержащего 3 фактора свертывания, для нормализации МНО в отсутствие сопутствующего введения плазмы [20], но в ходе выполнения другого исследования такие данные не подтвердились [21]. Несмотря на то что риск развития тромбоза после применения КПК точно неизвестен, результаты недавно выполненного мета-анализа 27 исследований позволяют предположить, что такая частота составляет примерно 1,8% [22]. Такая частота может показаться высокой, однако следует учитывать, что КПК применяют только у больных с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями (в таких случаях риск смерти превышает 1,8%), а также что у всех больных, принимающих варфарин, имеется более высокий риск развития тромбозов по сравнению с больными, у которых нет показаний к приему варфарина, а, следовательно, и риск развития тромбозов после применения КПК у них тоже будет высоким. У больных с тяжелыми кровотечениями, связанными с приемом варфарина, в отсутствие официальных показаний применялся также рекомбинантный фактор VIIa, но результаты исследования с использованием экспериментальной модели кровотечения позволяют предположить, что коррекция МНО за счет применения рекомбинантного фактора VIIa может не сопровождаться эффективным восстановлением нормальной свертываемости крови [23]. В двух серия случаев при применении рекомбинантного фактора VIIa у больных с внутримозговым кровоизлиянием частота развития тромбоэмболий достигала 10% и более [24, 25].

Источник

Анализ МНО

Качественная медицинская помощь в современном мире невозможна без многих диагностических тестов, которые помогают определить состояние пациента, дают представление о работе его органов и систем, а также определяют диагностический поиск на этапе постановки диагноза.

МНО (международное нормализованное отношение) — метод исследования, который многое может сказать об особенностях свертываемости крови у пациента.

Доктора нередко используют анализ МНО как для оценки функции свертывающей системы крови пациента, так и в ходе терапии непрямыми антикоагулянтами для своевременной корректировки лозы препарата. Нередко исследование применяется перед оперативным вмешательством для оценки риска кровотечения у пациента.

Сделать качественный анализ МНО по приятной и доступной стоимости вы всегда можете в медицинском центре «МедАрт». Наша лаборатория готова предложить вам современные методы диагностики по оптимальной цене!

МНО — что это?

МНО крови в комплексе с таким лабораторным показателем, как ПТВ (протромбиновое время), дает врачу полные данные о состоянии свертывающей системы крови пациента. По факту, МНО — это числовое, искусственное значение, расчет которого производится лабораторией с помощью ПТВ и других диагностических критериев. ПТВ — это значение, которое показывает, за какое время происходит свертывание крови пациента. Затем специалисты в лаборатории сравнивают полученный показатель ПТВ со значениями, принятыми за норму, и высчитывают отклонение ПТВ пациента от нормального значения.

Расчет МНО крови происходит следующим образом: лаборатория определяет соотношение ПТВ пациента к стандартному ПТВ, принятому за норму. Затем полученный результат умножают на международный индекс чувствительности, который является стандартным показателем и не меняется в зависимости от лаборатории.

Существует также такой показатель, как ПТИ (протромбиновый индекс). В медицине он и является прямым отношением ПТВ пациента к стандартному ПТВ.

Таким образом, чем ниже показатель МНО, тем сильнее риск тромбообразования у человека. Формирование тромбов угрожает серьезными осложнениями — к примеру, тромбоз вен нижних конечностей может привести к критическому состоянию — тромбоэмболии легочной артерии.

Если показатель МНО существенно повышен, значит, повышается риск кровотечения и геморраргических осложнений. Пациент в этом случае страдает от внезапных обильных кровотечений, которые очень долго останавливаются. У здорового человека показатель МНО колеблется в пределах 0,85—1,15 единиц. У пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию, нормы слегка меняются — стандартным показателем считается 2—3 единицы.

Так, лечащий врач получает полную картину о работе и активности функций свертывающей системы крови пациента. Доктор имеет полные основания для диагностики патологии и расчета дозировки терапевтических препаратов при заболеваниях сердечно—сосудистой системы.

Когда назначают исследование?

Анализ МНО может понадобиться врачу любой специальности для постановки окончательного диагноза и выбора тактики лечения пациента. Нередко направление на диагностику выдают кардиологи, акушеры—гинекологи, гепатологи, терапевты общей практики.

МНО крови необходимо определить в следующих тревожных ситуациях:

Расчет МНО крови у пациента необходим также перед оперативным вмешательством. При патологических изменениях в анализе МНО в некоторых случаях запрещено хирургическое вмешательство, потому что на операционном столе у пациента может развиться интенсивное кровотечение.

Кроме того, расшифровка МНО необходима для назначения пациенту антикоагулянтной терапии в индивидуальной дозировке. При использовании антикоагулянтов МНО необходимо оценивать регулярно — для коррекции схемы лечения при необходимости.

Для чего используется исследование?

МНО крови в комплексе с другими параметрами системы свертывания крови дает возможность провести анализ состояния различных звеньев цепи коагуляционной системы. Нередко главным показанием к выполнению анализа МНО становится диагностика патологий пациента, связанных с повышенным тромбообразованием или, наоборот, повышенной кровоточивостью.

Кроме того, МНО довольно пристально и серьезно врачи контролируют у пациентов, принимающих антикоагулянты (препараты, препятствующие избыточному свертыванию крови), что позволяет своевременно и регулярно контролировать дозировку лекарственного средства. Пациенты, принимающие непрямые антикоагулянты (например, Варфарин), регулярно сдают анализ МНО, чтобы доктор имел полное представление о состоянии крови пациента. Как правило, в назначении дозировки лекарственного средства врач пользуется международными рекомендациями, куда входит, в частности, показатель МНО, потому что от нормы МНО зависит назначаемая доза антикоагулянта.

Исследование также проводят для оценки степени поражения печени при тяжелых заболеваниях этого органа — например, во время цирроза печени или вследствие развития гепатита. Дело в том, что исключительно печень отвечает за производство многих факторов, обеспечивающих правильную работу системы свертывания крови.

Анализ МНО — доступное и эффективное исследование, которое показывает наличие у пациента следующих заболеваний:

Если показатель МНО пациента составляет менее 0,5 единиц, то доктору стоит насторожиться: существует высокий риск тромбоза у человека. Нередко анализ МНО показывает снижение показателя на поздних сроках беременности пациентки.

При использовании в терапии человека антикоагулянтов непрямого действия анализ проводят 1 раз в 14—21 день. Как только доктор подбирает для пациента требуемую терапевтическую дозировку лекарственного средства, исследование пациенту назначают 1 раз в 6—8 недель.

Методика определения

Стандартизированная методика оценки нормы МНО была принята профильной международной организацией в 1983 году.

Во время исследования забор крови у пациента проводят из любой периферической вены, как и при других методах диагностики — общем анализе крови, биохимическом анализе крове и прочих исследованиях. В пробирке происходит смешивание крови со специальным реагентом, который выполняет функцию консерванта (цитрата). Цитрат в пробирке необходим для того, чтобы связать ионы кальция и не дать крови быстро свернуться. Затем происходит отделение плазмы от клеток, в ней находящихся. На следующем этапе проводят исследование исключительно чистой сыворотки.

В лабораторных условиях к исследуемой плазме добавляют кальций для того, чтобы нейтрализовать консервант. Затем специалист оценивает время, которое понадобилось для того, чтобы произошла реакция свертывания. Таким образом, полученное время — это показатель протромбинового времени. Затем, на основании ПТВ, специалист проводит расчет МНО.

МНО = (ПТВ пациента/ПТВ контрольной плазмы)*МИЧ, где:

*ПТВ контрольной плазмы — это стандартный показатель ПТВ капиллярной крови человека, имеющего нормальное количество факторов свертывания.

Исключительно благодаря анализу МНО можно без погрешности сравнить данные, говорящие о работе свертывающей системы крови человека, полученные в разных лабораториях и в разные промежутки времени. Норма МНО — это классический стандарт, который используется в лабораториях всех стран мира, оценивается одинаково всеми врачами.

Норма МНО

Стандартизированная норма МНО — 0,85—1,15 единиц. Если человек принимает антикоагулянты, то его показатель МНО повышен, что закономерно: кровь пациента содержит меньше факторов свертывания. В этом случае норма МНО для пациента составляет 2—3 единицы.

На показатель МНО крови влияет множество факторов, начиная от пола и возраста пациента, заканчивая особенностями его анамнеза. В зависимости от возраста пациентов выделяют следующие границы нормы МНО крови:

Таблица 1. Показатель МНО в зависимости от возраста пациента

Как видно, МНО крови по возрастам — показатель, который существенно меняется в зависимости от категории, в которой относится пациент.

Расшифровка анализа МНО

Интерпретацию анализа МНО проводит исключительно лечащий врач пациента, потому что он знает особенности его организма, анамнез заболевания и лекарственные препараты, которые принимает человек, что может влиять на показатель МНО.

Таблица 2. Показатели МНО и их возможная интерпретация

Делать выводы о состоянии свертывающей системы крови по анализу МНО рекомендовано в динамике, после ряда исследований. Именно таким путем доктор получает максимально полную картину здоровья пациента.

МНО при беременности

МНО норма у женщин слегка меняется во время вынашивания ребенка. Изменения связаны с тем, что во время беременности в организме женщины появляется новый элемент — плацентарный круг кровообращения. Кроме того, во время беременности наблюдаются значительные гормональные перестройки, изменение объема циркулирующей крови, что влияет на изменение МНО. Из—за этого МНО повышен у беременной женщины, но повышение не достигает критических значений: как правило, показатель не выходит за пределы верней границы нормы. ПТВ у беременных женщин составляет 17—20 секунд, в то время как у обычного взрослого здорового человека показатель ПТВ колеблется в пределах 24—25 секунд.

У беременных женщин диагностику МНО проводят 3 раза натощак в различные триместры беременности. Если доктор обратил внимание на изменения показателя МНО, то при назначении терапии выполнять анализ необходимо более часто.

Определять норму МНО у женщин во время беременности чрезвычайно важно: значение показателя влияет на способность женщины к вынашиванию ребенка и прохождению этапа естественных родов. МНО перед родами особенно необходимо проверить с целью оценки возможности женщины к самостоятельному рождению ребенка. В случае возникновения кровотечения возможно возникновение ситуации, когда женщине необходимо введение дополнительных лекарственных средств или препаратов при сильной кровопотере в родах, для остановки кровотечения.

МНО понижен

Если анализ МНО показывает сниженные значения, то у пациента существует высокий риск образования тромбов в периферических сосудах. Причины понижения МНО могут быть следующими:

Если МНО понижен, то необходимо проводить диагностический поиск для обнаружения причин этого явления. Кроме того, не лишним будет провести повторную диагностику для исключения варианта возникновения ошибки при выполнении исследования.

МНО повышен

Анализ МНО может показать повышенные значения, если пациент принимает некоторые лекарственные средства, к примеру, нестероидные противовоспалительные препараты — Диклофенак.

МНО крови может повышаться при следующих патологических состояниях:

Провести анализ МНО максимально быстро и качественно мы предлагаем вам в медицинском центре «МедАрт»! Наши опытные специалисты выполнят забор крови и полную диагностику на современной аппаратуре, оперативно предоставят вам результаты исследования. Исследование МНО крови в нашем медицинском центре мы проводим по привлекательной цене!

Подготовка к анализу

Подготовка к исследованию требует от пациента ответственности и соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

Во—первых, взятие крови для выполнения анализа МНО проводится натощак. Поэтому за 6—8 часов до забора материала запрещено принимать пищу или пить сладкую воду. Правда, не следует совсем голодать до исследования. Если пациент не ел до исследования в течение 10 часов, то может произойти искажение лабораторных данных. Оптимальное время последнего приема пищи — за 8 часов до диагностики.

За 24 часа до анализа не следует выполнять тяжелые физические упражнения или заниматься повышенными нагрузками. Даже утреннюю пробежку перед забором крови следует отменить: спортивные упражнения существенно влияют на насыщение крови кислородом, скорость тока крови, ее составные компоненты. Кроме того, в день забора крови следует отказаться от физиотерапевтических процедур и массажа: интенсивное влияние на организм может слегка исказить результаты исследования.

При приеме лекарственных средств следует обсудить с лечащим врачом время последнего приема препаратов до исследования. Как правило, вечернюю дозу лекарственного препарата необходимо принять не позже 17 часов вечера в день до забора крови. Утреннюю дозу лекарства рекомендовано употребить уже после выполнения диагностики. Существенно исказить результаты анализа МНО может прием оральной контрацепции. Именно поэтому лечащего врача следует предупредить об употреблении этих лекарственных средств: доктор назначит анализ крови на МНО примерно на 4 сутки после завершения классического курса приема оральной контрацепции.

В медицинском центре «МедАрт» мы предлагаем вам выполнение качественного анализа МНО крови по оптимальной цене! Наши квалифицированные специалисты готовы выполнить для вас исследование максимально быстро по привлекательной стоимости.

Для записи к нашему врачу достаточно позвонить по номеру телефона, указанному на сайте. Консультант медицинского центра «МедАрт» ответит на все ваши вопросы и подробно расскажет об особенностях записи на прием!

Источник