Головные боли после спинальной анестезии чем лечить
Влияние техники спинальной анестезии на частоту головных болей и болей в спине
Р.Р. САФИН, Р.Т. ГИЛЯЛОВ, О.Г. АНИСИМОВ, В.А. КОРЯЧКИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Сафин Рустам Рафильевич
кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ-4
420015, г. Казань, ул. Муштари, д. 30, кв. 56, тел. 8-919-683-29-14, e-mail: safin_r.r@hotmail.com
Поясничная и головная боль (ПБ и ГБ) являются осложнениями спинальной анестезии (СА). Причинами ПБ является болезненная и многократная манипуляция при СА. Причины ГБ зависят от дизайна и калибра спинальной иглы. В данном исследовании проведено сравнение частоты возникновения постпункционных болей при использовании полезной модели (Патент РФ №121436) для проведения тонкой спинномозговой иглы с уже существующими способами СА. Отмечено снижение частоты ГБ при сравнении с обычной СА более крупного калибра и снижение частоты ПБ при выполнении СА тонкими спинномозговыми иглами после введения иглы-проводника.
Ключевые слова: спинальная анестезия, головные боли, боли в спине.
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Influence of spinal anesthesia technique on headache and backache frequency
Backache (BA) and headache (HA) are the accidents of spinal anesthesia (SA). BA is caused with painful and frequent manipulation in the course of SA. HA depends on design and gauge of spinal needle. In this research was compared BA and HA frequency when using useful model (RF patent №121436) for installation of a thin cerebro-spinal needle using common ways of SA. Was recorded the frequency drop of HA by comparison with the usual SA with a bigger gauge and the frequency drop of BA when making SA with thin cerebro-spinal needles after injection of a guide-needle.
Key words: spinal anesthesia, headache, backache.
Головная боль и боли в спине после спинальной анестезии (СА) являются неприятными осложнениями, которые ухудшают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Причиной болей в спине одни авторы считают транзиторный корешковый синдром, обусловленный нейротоксичностью местного анестетика и натяжением нервных оболочек и корешков при длительном сгибании спины пациента. Другие считают этот вид боли проявлением небольшой по размерам эпидуральной гематомы. Третьи видят причинно-следственную связь между болями, величиной калибра иглы и количеством неудачно выполненных попыток. В отношении головной боли все авторы единодушны: чем толще калибр иглы, тем чаще это осложнение случается. Использование тонких игл типа pencil-point, безусловно, уменьшает риск развития головной боли, но требует использования толстой иглы-интродьюсера, которая сама по себе может явиться причиной развития ПБ после СА 3.
Цель работы — разработка техники спинальной анестезии, позволяющей снизить частоту постпункционных головных болей и болей в спине.
Материалы и методы
Обследованы 450 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, которым артроскопия колена выполнялась в условиях СА. Пациенты были разделены на три сопоставимые по своим характеристикам группы: в первой группе (n=150) СА осуществлялось иглой Quincke 25 G с использованием внешнего неинвазивного направителя [4]; во второй (n=150) — иглой Quincke 22 G без интродьюсера, в третьей (n=150) — иглой Quincke 25 G с применением интродьюсера. Через 5 суток после операции проводили телефонное анкетирование пациентов с целью установления факта развития болевого синдрома в области пункции или головных болей.
Полученные цифровые данные были обработаны с помощью многорядного параметрического теста ANOVA.
Полученные результаты и их обсуждение
Анализ полученных данных (табл. 1) показал, что через 5 суток после СА головная боль отмечалась в первой (основной) группе у 2,7%, во второй — у 5,3% (р 0.05) пациентов. Боли в спине зарегистрированы в основной группе у 2,0%, во второй группе — у 6,0% (р 0.05) соответственно.
Частота возникновения постпункционных головных болей и болей в спине
Постпункционная головная боль (ППГБ)
МКБ 10: G97.0/O29.4/O89.4
Год утверждения: 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Возрастная категория: Взрослые
Термины и определения
Постпункционная головная боль (ППГБ) – головная боль, вызванная потерей цереброспинальной жидкости через прокол твердой мозговой оболочки, которая возникает в течение 5 дней после люмбальной пункции.
Эпидуральное пломбирование – введение в эпидуральное пространство сред (как правило аутокрови) для лечения и профилактики ППГБ.
Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
Определение
Постпункционная головная боль (ППГБ) – головная боль, вызванная потерей цереброспинальной жидкости через прокол твердой мозговой оболочки, которая возникает в течение 5 дней после люмбальной пункции и обычно сопровождается напряжением мышц шеи и / или симптомами гипоакузии.
Этиология и патогенез
Как видно из названия, причиной возникновения ППГБ служит пункция твердой мозговой оболочки при проведении спинальной, эпидуральной анестезии, диагностических и лечебных процедурах.
В настоящее время существуют три основные теории развития ППГБ. Первая теория основная – это теория потери спинномозговой жидкости: в результате потери спинномозговой жидкости снижается объем и давление ликвора с «натяжением» внутричерепных структур, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов.
Вторая – теория увеличение притока крови на фоне потери ликвора в соответствии с концепцией Монро, в результате чего развивается артериальная и венозная вазодилатация. Третья – теория активации субстанции Р при пункции твердой мозговой оболочки и потере спинномозговой жидкости. Субстанция Р обладает широким спектром биологической активности (расширяет сосуды, увеличивает капиллярную проницаемость, регулирует передачу болевых импульсов в центральной нервной системе) и взаимодействует со специфическим рецептором нейрокинин-1.
Поскольку основной теорией возникновения ППГБ является потеря спинномозговой жидкости через дефект в твердой мозговой оболочке, то возникает основной спорный вопрос: почему ППГБ развивается не при каждой пункции твердой мозговой оболочки, ведь дефект возникает всегда? В экспериментальных исследованиях было показано, что волокна твердой мозговой оболочки, как правило, имеют достаточную “память”, чтобы закрыть обратно отверстие, создаваемое спинальной иглой, в то время как у паутинной оболочки эта способность снижена.
Патогенез развития ППГБ – гораздо более сложный процесс, который включает в себя больше факторов и этапов развития, чем до сих пор представляли. Именно целостность паутинной оболочки в совокупности с эластическими свойствами твердой мозговой оболочки может определять появление или отсутствие ППГБ.
Согласно действующих теорий возникновения ППГБ, механизмы появления боли объясняют двумя путями: первый – расширение церебральных и менингеальных сосудов вследствие ликворной гипотензии и аденозин-опосредованной вазодилатации; второй — проседание головного мозга с натяжением чувствительных к боли внутричерепных структур увеличивающихся в вертикальном положении (твердой мозговой оболочки, черепных нервов, вен и венозных синусов).
Натяжение верхних шейных спинальных нервов (С1–С3) вызывает боль в шее и надплечьях. Натяжение V пары черепных нервов (глазная ветвь тройничного нерва – V1) вызывает лобную головную боль. Натяжение IX (nervi glossopharyngei) и X (nervi vagi) черепных нервов вызывает боль в затылке. Тошнота обусловлена вагусной стимуляцией (X (nervi vagi)). Слуховые и вестибулярные симптомы являются следствием снижения перилимфатического давления во внутреннем ухе и дисбаланса между эндолимфой и перилимфой. Зрительные расстройства представляют собой преходящие расстройства нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы глаза (III, IV и VI). Наиболее уязвима VI пара — отводящий нерв из-за своей протяженности в костных структурах. Расстройства прочих нервов встречаются реже: тройничного (V), лицевого (VII), и отводящего (VIII).
Проседание мозга и натяжение черепных нервов, коммуникантных сосудов, вен и венозных синусов может приводить к различным осложнениям: парезы и параличи нервов, субарахноидальная и субдуральная гематомы.
Эпидемиология
Как правило, ППГБ является осложнением нейроаксиальных методик анестезии. Частота его развития при проведении спинальной анестезии и эпидуральной анестезии существенно различается. При пункции твердой мозговой оболочки иглой для спинальной анестезии частота развития ППГБ составляет от 2 до 12%.
При проведении эпидуральной анестезии пункция твердой мозговой оболочки является непреднамеренной и, поскольку размеры эпидуральной иглы существенно больше спинальной, то частота развития ППГБ выше. Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой происходит в 0,15 – 1,5 % случаев, а ППГБ развивается у 50-70% пациентов этой группы.
ППГБ возникает у пациентов в возрасте от 15 до 50 лет. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 31-50 лет – частота развития ППГБ 11,0%; прочие возраста – 4,2%. У женщин ППГБ развиваются чаще чем у мужчин: 11,1% и 3,6 соответственно.
Кодирование по МКБ 10
Нарушения нервной системы после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках (G97)
Осложнения, связанные с проведением анестезии в период беременности (O29)
Осложнения, связанные с применением анестезии в послеродовом периоде (O89)
Классификация
По виду травмирующего твердую мозговую оболочку агента:
По степени тяжести:
Клиническая картина
Головная боль может появиться в течение 5 суток после пункции субарахноидального пространства. Боль, развивающаяся в более поздние сроки, считается головной болью ликворного свища. Особенностью ППГБ является постуральный характер, с нарастанием выраженности головной боли в вертикальном положении и снижением в положении лежа, хотя, согласно критериям Международной классификации головных болей (3-е издание) характер боли может быть любым, в том числе и не носить постуральный характер, но их нельзя объяснить другой причиной.
Головная боль носит двусторонний характер, с локализацией в лобной (25%), затылочной (27%) или и лобной и затылочной областях (45%). Могут быть дополнительные симптомы: напряжение мышц шеи, шум в ушах, гипоакузия, фотофобия, тошнота.
По выраженности ППГБ разделяют на легкую, умеренную и тяжелую. Легкая степень ППГБ приводит к небольшому ограничению физической активности, эти пациенты не прикованы к постели и не имеют сопутствующих неврологических симптомов. Умеренная ППГБ вынуждает пациента в течение части дня находиться в постели и ведет к ограничению физической активности, как правило имеются сопутствующие неврологические симптомы.
При тяжелой степени ППГБ пациенты прикованы к постели весь день и не пытаются подняться в кровати или встать, есть дополнительная неврологическая симптоматика. Наличие парезов или параличей черепно-мозговых нервов, других видов неврологического дефицита относит ППГБ к тяжелой степени, даже вне зависимости от выраженности ППГБ.
Встречаемость после спинальной анестезии: 11% – легкие, 23% – умеренные и 67% – тяжелые. ППГБ проходят как правило в течение 2 недель или после проведения терапии (включая эпидуральное пломбирование).
Диагностика
Для диагностики ППГБ рекомендуется использовать критерии Международного общества головной боли:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: критерии Международного общества головной боли изложены в Международной классификации головных болей (3-е издание).
Жалобы и анамнез
Поскольку ППГБ развивается в результате перфорации твердой мозговой оболочки, то в анамнезе пациента должен быть факт выполнения спинальной пункции, пункции эпидурального пространства или выполнения инвазивной манипуляции в области позвоночного столба. Появление головной боли отсрочено, среднее время развития ППГБ составляет 7 часов после пункции твердой мозговой оболочки. Хотя чаще пациенты обращают внимание на появление ППГБ утром следующего дня после операции.
Головная боль двустороннего характера, начинается в лобной или затылочной области, позже может распространиться на все области. ППГБ обычно описывают как “тупая/ноющая,” “пульсирующая”, или “давящая”, усиливающиеся при вертикализации пациента и снижающиеся в положении лежа. Усиление или снижение выраженности головной боли может происходить не сразу, а через 5-15 мин после изменения положения тела.
Головные боли после спинальной анестезии могут быть и не связаны с пункцией твердой мозговой оболочки. Частота мигрени, мигренеподобных сосудистых болей, послеродовой преэклампсии может составлять до 70% от всех головных болей в постпункционном периоде. Необходимо внимательно собирать анамнез и уточнять характер головных болей.
Физикальное обследование
Интенсивность головной боли определяют по 10-бальной цифровой рейтинговой (аналоговой) шкале (ЦРШ). Баллы: 1-3 классифицируется как “легкая,” 4-6 “умеренная” и 7-10 “тяжелая” головная боль. Встречаемость после спинальной анестезии: 11% – легкие, 23% – умеренные и 67% – тяжелые.
При выявлении ППГБ необходимо обязательно выявить наличие тошноты, определить ригидность затылочных мышц, боль в руках, плечах и надплечьях, светобоязнь, диплопию, звон в ушах и изменения остроты слуха.
Поскольку патогенез головных болей связан с проседанием мозга, натяжением оболочек, черепных нервов, коммуникантных сосудов, вен и венозных синусов это может вести к тяжелым осложнениям: парезы, параличи черепно-мозговых нервов, субдуральная гематома, тромбозы синусов. Определение и оценка неврологического дефицита, вкупе с необходимостью выявление других возможных причин развития головных болей требует консультации врачом-неврологом.
Комментарии: консультация врачом-неврологом проводится для исключения других возможных причин головных болей, оценки неврологического статуса пациента, раннего выявления сосудистых, геморрагических осложнений и рекомендаций по инструментальной оценке.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика ППГБ не проводится
Инструментальная диагностика
Назначение инструментальных методов исследования не является рутинным для диагностики ППГБ и происходит в рамках дифференциальной диагностики при выявлении неврологического дефицита или симптоматики.
Инструментальная диагностика связана с выполнением компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Было показано, что при КТ у пациентов с тяжелой ППГБ в 86% случаев было выявлено наличие признаков внутричерепной гипотензии, в 1 случае определена субдуральная гематома. Специфическим МРТ признаком утечки ликвора на крестцовом и поясничном уровнях является появление знака «динозавра».
Иная диагностика
Наиболее радикальной терапией ППГБ является пломбирование эпидурального пространства кровью. Снижение выраженности или исчезновение головных болей после эпидурального пломбирования, свидетельствует о том, что проводилось лечение именно ППГБ.
Лечение
ППГБ может пройти самостоятельно: 60% в течение 4 дней и 80% в течение 1 недели, однако данные последних лет показывают, что до 80% ППГБ затягиваются более 7 дней, даже несмотря на консервативное лечение.
Консервативное лечение
Рекомендованные сроки консервативной терапии составляют не более 48 часов от поставленного диагноза ППГБ. При выявлении умеренной и тяжелой ППГБ эпидуральное пломбирование можно выполнять и в более ранние сроки. При наличии эффективности от консервативной терапии эпидуральное пломбирование может быть отложено на более поздние сроки.
Базовая консервативная терапия
При постановке диагноза ППГБ рекомендуется базовая консервативная терапия:
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Постельный режим позволяет уменьшить давление в подпаутинном пространстве и облегчает закрытие дефекта в твердой мозговой оболочке, снижает риск тяжелых осложнений. Инфузионная терапия не влияет на продолжительность симптомов, но позволяет избежать обезвоживания, увеличивает продукцию ликвора. Анальгетики (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, опиаты) назначают при сильных головных болях. Противорвотные препараты применяют по показаниям.
Специфическая лекарственная терапия
Специфическая лекарственная терапия включает: метилксантины (аминофиллин, кофеин), кортикостероиды (гидрокортизон), антиконвульсанты (габапентин), агонист серотониновых 5-HT1D рецепторов (суматриптан).
За рубежом имеются данные о применении не зарегистрированных на территории Российской Федерации кортикотропина, его синтетических аналогов (косинтропин) и алкалоидов спорыньи (метилэргоновин), хотя эффективность их не доказана.
Кофеин – наиболее популярный препарат для консервативной терапии, который является препаратом первого выбора.
Комментарии: Кофеин является препаратом первого выбора. Он более эффективен при легкой и умеренной ППГБ. Перорально назначают в дозировке 300 мг. В международных руководствах по терапии ППГБ рекомендовано внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия (250 мг кофеина) – в Российской Федерации внутривенная форма кофеина не зарегистрирована. Улучшение наступает через 1-4 часа более чем у 70% пациентов.
Комментарии: Аминофиллин является препаратом второго выбора, его назначают в дозировке 250 мг – разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в течение 30 минут внутривенно 1 раз в день.
Комментарии: Габапентин применяют при умеренной и тяжелой головной боли перорально по 300 мг 3 раза в сутки.
Комментарии: Гидрокортизон применяют внутривенно 200 мг первоначально, затем по 100 мг каждые 8 часов в течение 48 часов.
Комментарии: Эффективность суматриптана показана в отдельных клинических наблюдениях у пациентов, имеющих в анамнезе мигрень и мигренеподобной головной боли при неэффективности другой консервативной терапии.
Другие препараты
Комментарии: Использование дексаметазона не приводит к снижению выраженности ППГБ, а в отдельных исследованиях показало увеличение частоты развития ППГБ. Эффективность адренокортикотропного гормона, прегабалина не имеет убедительных доказательств и требует дальнейших исследований.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение не входит в перечень рекомендованных методов при терапии ППГБ.
Эпидуральное пломбирование кровью
Эпидуральное пломбирование кровью ведет к снижению или прекращению постпункционной головной боли и является наиболее эффективным способом лечения ППГБ. Методика эпидурального пломбирования кровью приведена ниже.
Комментарии: Эпидуральное пломбирование может быть выполнено при неэффективности консервативной терапии, а также в более ранние сроки. Объём вводимой крови в эпидуральное пространство является дискуссионным: систематизированные обзоры показывают наибольшую эффективность 20 мл, однако при появлении головной боли, тошноты, чувства распирания в спине, бедрах, ягодицах в ходе инъекции необходимо остановить введение крови – если симптомы не исчезают, то прекратить введение сократив объем вводимой аутокрови.
Комментарии: Объём вводимой крови в эпидуральное пространство у детей составляет 0,4 мл/кг, при появлении головной боли, тошноты, чувства распирания в спине, бедрах, ягодицах в ходе инъекции введение крови необходимо остановить – если симптомы не исчезают, то прекратить введение.
Эпидуральное пломбирование другими средами
В литературе описаны отдельные случаи и исследования использования альтернативных сред для эпидурального пломбирования: фибрина, обогащенной тромбоцитами плазмой, физиологическим раствором.
Комментарии: Эффективность использования альтернативных сред для эпидурального пломбирования не имеет убедительных доказательств и требует дальнейших исследований.
Регионарная анестезия
Для терапии ППГБ используют двустороннюю блокаду большого затылочного нерва, трансназальную блокаду крылонебного ганглия. Эффективность регионарных методик анестезии как изолированного лечения ППГБ не имеет убедительных доказательств и используется как компонент терапии.
Реабилитация
Пациентам с умеренной и тяжелой ППГБ назначают постельный режим, покой и удобное положение, именно с этого и начинается реабилитация. В качестве медикаментозного лечения назначают лекарственные препараты, способствующие улучшению работы головного мозга и кровеносных сосудов, а также препараты по симптоматике: обезболивающие, успокаивающие, седативные и прочие средства.
Лечение в условиях умеренной и тяжелой ППГБ проводят в стационаре. После купирования ППГБ расширяют режим, проводят противодействие астеническому синдрому, ограничивают подъем тяжести более 5 кг в течение 5 дней, адаптируют к физическим нагрузкам, повышают устойчивость вестибулярного аппарата.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика ППГБ может быть осуществлена на этапах подготовки, выполнения пункции субарахноидального пространства и в латентном периоде до развития ППГБ. Общие меры профилактики заключены в учете факторов, влияющих на частоту возникновения ППГБ. Надежных методов профилактики ППГБ не существует.
Лекарственная профилактика ППГБ
Комментарии: внутривенное введение 1 мг косинтропина снижает частоту развития ППГБ особенно у пациентов высокой степени риска по сравнению с плацебо.
Комментарии: внутривенное введение аминофиллин 1 мг/кг снижает частоту развития ППГБ по сравнению с отсутствием терапии.
Комментарии: для профилактики ППГБ использование дексаметазона не приводит к снижению выраженности ППГБ, а в отдельных исследованиях показало увеличение частоты развития ППГБ. Эффективность фентанила, кофеина, индометацина не имеет убедительных доказательств и требует дальнейших исследований.
Профилактика ППГБ в ходе манипуляции
Ультразвуковая навигация
Ультразвуковая навигация может уменьшить количество попыток пункции, позволяя оценить остистые отростки, межостистые промежутки, осуществить разметку места пункции, определить глубину расположения твердой мозговой оболочки, направление пункции, что позволит повысить успешность пункции субарахноидального пространства, снизить количество попыток.
Комментарии: ультразвуковая навигация позволяет снизить количество попыток и травматичность пункции субарахноидального пространства.
Катетеризация субарахноидального пространства
Комментарии: Субарахноидальное введение катетера при непреднамеренной пункции снижает частоту развития ППГБ и потребность в пломбировании эпидурального пространства кровью.
Профилактика ППГБ после манипуляции
Постельный режим – активность
Комментарии: Рутинное назначение постельного режима после пункции субарахноидального пространства не приводит к снижению частоты развития ППГБ.
Комментарии: Рутинное назначение внутривенной инфузионной терапии после пункции субарахноидального пространства не приводит к снижению частоты развития ППГБ. Инфузионная терапия требуется для поддержки волемии, коррекции электролитного статуса. Данные о роли инфузионной терапии требуют дальнейших исследований.
Профилактическое эпидуральное пломбирование кровью
Комментарии: Эффективность использования профилактического эпидурального пломбирования кровью не имеет убедительных доказательств и требует дальнейших исследований.
Дополнительная информация, влияющая на развитие ППГБ
Факторы влияющие на частоту возникновения ППГБ
Потужной период родов
Наличие в анамнезе ППГБ
Наличие в анамнезе мигрени (мигренеподобных головных болей).
Тип и калибр спинальной иглы
Положение пациента при пункции субарахноидального пространства.
Организация медицинской помощи
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Показания к выписке пациента из стационара:
Критерии оценки качества медицинской помощи
Для диагностики ППГБ использованы критерии Международного общества головной боли:
При появлении ППГБ выполнена консультация врачом анестезиологом-реаниматологом
При выявлении умеренной и /или тяжелой ППГБ выполнена консультация врачом неврологом.
При неэффективности консервативной терапии выполнено эпидуральное пломбирование кровью.
Информация для пациента
Постпункционная головная боль (далее ППГБ) — это осложнение от прокола твердой мозговой оболочки, выполняемой в диагностических или терапевтических целях, или осложнение при эпидуральной анестезии. Считается, что это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости через отверстие для прокола кожи и последовательного снижения давления цереброспинальной жидкости в головном и спинном мозге. Постпункционная головная боль может возникать в течение пяти дней после пункции и диагностируется по ортостатическому характеру усиления ППГБ.
При осмотре врачом анестезиологом-реаниматологом перед операцией сообщите о наличии в анамнезе мигрени (мигренеподобных головных болей), развитии головных болей после предыдущих пункций субарахноидального пространства.
Если после спинальной пункции у Вас появятся головные боли, то об этом нужно сообщить медицинскому персоналу. Оставайтесь в постели до осмотра медицинским работником. На фоне ППГБ может появиться тошнота, рвота, изменение слуха, зрения – об этом также необходимо сообщить медицинскому персоналу.
ППГБ проходят на фоне консервативной терапии, если эта терапия оказалась неэффективной, то Вам будет выполнено эпидуральное пломбирование аутокровью. Как правило лечение ППГБ приводит к купированию ППГБ без последствий.