Гомографт для легочной артерии что это
Хирурги придумали, как сохранить сердечный клапан у детей на всю жизнь
В челябинском Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии работают ведущие специалисты целого ряда крупнейших клиник России. Их собрала возможность обменяться опытом и получить свежие исследовательские данные по технологии «гомографт», сообщает корреспондент ГТРК «Южный Урал».
«Гомографт» или биологический имплантат части легочной артерии и сердечного клапана. Принципиальное же отличие гомографа от любых механических протезов или других биологических протезов — в их полной совместимости с организмом пациента.
«Преимущество данных биологических имплантатов, содержащих клапаны, не требуется приема ни каких лекарств: ни варфарина, ни аспирина. Это важно для людей старшего возраста, у которых заболевание печени – им можно использовать гомографты. Гомографты у взрослых людей являются незаменимыми изделиями при инфекционном абсцессе. Потому-что они наиболее устойчивые к инфекции имплантаты и они в организме обеспечивают устойчивое выздоровление даже при операциях в условиях тяжелых септических осложнений», – комментирует Игорь Гладышев, заведующий детским отделением ФЦССХ (Челябинск).
Но, если для взрослых пациентов установка гомографа – это избавление от необходимости постоянно следить за своим здоровьем и вести особый образ жизни (это связанно с приемом иммуноподавляющих препаратов), то для ребенка гомограф – это буквально вопрос жизни и смерти. Организм ребенка растет, и перед врачами всегда вставала страшная перспектива раз за разом, пока ребенок не вырастит, делать тяжелейшие кардиооперации, менять протезы сердечного клапана на те, которые соответствуют возрасту маленького пациента.
«При росте организма маленького пациента, гомографт растягивается, и это его принципиальное отличие от других биологических протезов. Все биологические протезы фиксированы формалином, 100%. И естественно, после фиксации биопротеза в формалине, этот протез превращается в пластмассу», – поясняет Владимир Балсуновский, главный детский кардиохирург Ленинградской области.
Впервые эта технология была реализована в Санкт-Петербурге, в клинике профессора Мовсесяна. Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске взял её на вооружение уже с первого года своего открытия и сейчас, каждый год, примерно 10-15 маленьких пациентов получают возможность не только встать на ноги, но и избавиться от неприятной перспективы повторных операций. Высокую оценку гомографам дали и в Нижнем Новгороде, представители которого сейчас работают в Челябинске.
«Для ребенка это спасение, потому-что небиологических заменителей нет. Есть синтетические, клапаносодержащие кондуиты. Однако они обязательно предусматривают механический клапан, протез. Но, ребенку механический клапан не поставишь, растет ребенок», – отмечает Михаил Широков, заведующий детским отделением ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», Нижний Новгород.
Также сейчас активно обсуждаются сопутствующие темы вопроса нарушений сердечного ритма, аномалии Эпштейна и критических врожденных пороков у детей. Все эти заболевания сейчас успешно лечатся в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России в Челябинске.
Информация для врачей
На наиболее часто задаваемые вопросы по поводу применения гомографтов для замены аортального клапана и/или корня аорты отвечает « национальный эксперт» США в этой области Рональд Элкинс ( Ronald C.Elkins ), Универсистет штата Оклахома, США.
1. В каких случаях кардиохирург рекомендует использование аортального гомотрансплантата ( аллотрансплантата) для замены аортального клапана?
Взрослым пациентам с эндокардитом нативного аортального клапана или аортального клапанного протеза обычно требуется протезирование клапана. Аллотрансплантат в качестве заменителя пораженного бакэндокардитом клапана оказался более предпочтительным в связи с малой частотой возникновения возвратного эндокардита. В связи с этим многие хирурги полагают, что у пациентов с эндокардитом аортального клапана методом выбора оперативного лечения является замена пораженного клапана или протеза на аортальный аллотрансплантат. В недавнее время было показано, что молодым пациентам, которым требуется замена аортального клапана по поводу эндокардита наиболее показана ( « операция Росса»). Эта операция также имеет низкую частоту развития возвратного эндокардита, а аутолегочный клапан, как живой аутотрансплантат, не требует повторной замены с течением времени.
Больным с маленьким размером аортального аннулуса ( фиброзного кольца) может быть выполнена замена клапана аллографтом или операция Росса без потребности в расширении кольца по Конно или Манукяну, поскольку ауто- и аллографты не уменьшают размер аннулуса.
Пациенты с медицинскими противопоказаниями для антикоагулянтной терапии или с сильным персональным желанием избегнуть антикоагулянтной терапии ( женщины детородного возраста и т.д.) являются кандидатами для имплантации аллотрансплантата, а не механического протеза.
Пациенты с параклапанной фистулой и очевидностью слабости ( расщепленности) аортального аннулуса могут быть эффективно прооперированы путем замены аортального корня гомографтом. Это особенно показано для пациентов, у которых возникала парапротезная фистула более одного раза.
Пациенты, требующие одновременного протезирования аневризматически пораженной восходящей аорты и пораженного аортального клапана — кандидаты для выполнения замены клапана и корня аорты аллотрансплантатом.
2. Какая техника внедрения гомографта является
предпочтительной?
Аллотрансплантат может быть имплантирован субкоронарно в просвет аорты в виде иссеченных створок и аннулуса со стенками синусов (scalloped sub-coronary implant), в виде включенного в просвет аорты цилиндра (inclusion cylinder) и в виде замены корня аорты (root replacement). В последнее время многие хирурги с большим опытом имплантаций гомографтов при аортальных пороках рекомендуют использовать аллографты в виде замены корня аорты во всех случаях. Эта методика дает меньше случаев возникновения недостаточности створок гомографта из-за технических искривлений его при имплантации, при этой методике практически не имеет значение размер аннулуса аортального клапана пациента, а техника имплантации знакома большинству кардиохирургов ( операция Bentall’а). Повторная операция замены корня аллотрансплантата не является трудной.
3. Должен ли использоваться аллографт для замены аортального клапана и восходящей аорты у пациентов с синдромом Марфана или аннуло-аортальной эктазией?
Замена восходящей аорты и аортального клапана гомографтом у пациентов с синдромом Марфана или у пациентов с аннуло-аортальной эктазией может быть выполнена по методике имплантации гомографта «root replacement» с сокращением размера аортального аннулуса больного до размера аннулуса имплантируемого аллотрансплантата с фиксацией этого размера внешней дакроновой манжетой. Эта техника применима у молодых пациентов и у пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия.
4. Возможно ли использование легочного аллографта для замены аортального клапана?
Замена аортального клапана легочным гомографтом была выполнена множеством хирургов с хорошими ближайшими результатами. Створки легочного гомографта имеют такие же как у аортального гомографта радиальные и продольные механические характеристики. Но стенка легочной артерии и ее корень имеют совершенно иные свойства в сравнении с аортой, в связи с чем использование легочно-артериального корня не рекомендуется для замены корня аорты. Наш ранний, ограниченный опыт замены аортального клапана и корня аорты легочно-артериальным гомографтом был неудовлетворительным, и впоследствии мы стали избегать применения легочного гомографта для замены аортального клапана и корня аорты.
5. Каким образом техника имплантации гомографта влияет на выбор его размера?
Выбор размера аортального аллотрансплантата важен у пациентов, которым гомографт имплантируется внутриаортально. Измеренный калибром или эхокардиографией диаметр аннулярного кольца аорты является внутренним диаметром аортального аннулуса и соотносится с диаметром аортального аннулуса аллотрансплантата, но когда аллотрансплантат имплантируется внутриаортально, его стенка займет некоторую часть от диаметра аннулуса больного. В общем, после соответствующей подготовки ( иссечение мышечных тканей вокруг аннулярного кольца гомографта), аортальная стенка аллотрансплантата займет от 3 до 4 мм от диаметра аортального аннулуса больного. Поэтому аллотрансплантат должен быть на 3 или 4 мм меньше, чем измеренный аортальный аннулус пациента ( к примеру, аортальный гомографт 20мм будет соответствовать 24-миллиметровому диаметру аортального аннулуса пациента). При имплантации гомографта по типу « аортального корня», используемый аортальный аллотрансплантат должен быть такого же размера как измеренный аннулус пациента или в пределах от 1 до 2 мм в ту или другую сторону ( то есть., гомографт размером от 22 до 26 мм может использоваться для замены аортального корня с размером аннулуса 24 мм). У пациентов с существенной дилатацией аортального аннулуса из-за аортальной недостаточности или аннуло-аортальной эктазии, размер аннулярного кольца должен быть уменьшен до размера, соответствующего величине поверхности тела больного, а соответствующий этому размеру аортальный аллотрансплантат должен использоваться после процедуры аннулопластики, редуцирующей диаметр кольца.
6. Каковы отдаленные результаты замены аортального клапана аортальным гомографтом?
Гомографт для легочной артерии что это
Поиск
Новый тип гомографта. Первый опыт применения
Л.М. МИРОЛЮБОВ, Э.Р. МУЛДАШЕВ, Р.Т. НИГМАТУЛЛИН, О.Р. ШАНГИНА, Б.М. МИРОЛЮБОВ, Д.Р. САБИРОВА, А.А. ЗАХАРОВ
Казанский государственный медицинский университет
Всероссийский институт глазной и пластической хирургии МЗ РФ, г. Уфа
Миролюбов Леонид Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом ПДО
Представлен первый опыт хороших непосредственных и среднеотдаленных результатов имплантации 29 кадаверных протезов сосудов, содержащих и не содержащих клапаны, приготовленных по оригинальной методике «Аллоплант». Представлена гипотеза полной замены «Аллопланта» (кадаверного трансплантата) собственной тканью реципиента. Обсуждаются механизмы и условия, позволяющие такую замену.
Ключевые слова: аллоплант, кардиохирургия, врожденные пороки сердца.
L.M. MIROLYUBOV, E.R. MULDASHEV, R.T. NIGMATULLIN, O.R. SHANGINA, B.M. MIROLYUBOV, D.R. SABIROVA, A.A. ZAKHAROV
Kazan State Medical University
Russian center of eye and plastic surgery of the Ministry of health of Russia, Ufa
A new type of homograft. First Experiment
The first experience of implantation of 29 cadaver vessels’ prostheses with and without valves, prepared by the original method «Alloplant» is explained. The hypothesis of full replacement of «Alloplant» (postmortem graft) with the recipient’s own tissue is presented. The mechanisms and conditions which allow such an operation are given.
Key words: alloplant, cardiac surgery, congenital heart diseases.
Проблема поиска пластического материала для замещения травматических или патологических дефектов в сердце и сосудах уходит корнями к самому началу появления интереса хирургов к самой теме сердечно-сосудистой хирургии. Первые убедительные доказательства возможности пересадки сегментов сосудов и сердца, по литературным данным, принадлежат Алексису Каррелю — конец 19-го и начало 20-го века, за которые он был удостоен Нобелевской премии. За прошедшее столетие были разработаны и внедрены в практику синтетические, механические, биологические протезы для пластики различных сегментов сосудистого русла и частей сердца, в том числе его клапанов. Особое место в этом ряду занимают гомографты — «запчасти» или сегменты крупных сосудов с клапанами или без них, взятые у человеческого трупа и обработанные особым образом. По другой классификации они относятся к аллотрасплантатам, в России имеют хождение оба термина. Человеческий и ксенобиологический материал для пластики сердца и сосудов имеет большое преимущество в виде хорошей адаптации к выполнению заданной функции и отсутствии необходимости приема антикоагулянтов 2. Однако реакции отторжения, ранней и поздней дегенерации с деформацией и кальцинацией приводят к необходимости повторных операций [1, 5-8]. То же самое, но только с большей частотой тромбозов, происходит с механическими и синтетическими протезами.
Принципиальным направлением обработки и хранения человеческого и других биологических материалов для пластики сердца и сосудов является удаление клеток и клеточного материала, где сосредоточены основные антигены и оставлением коллагено-эластического комплекса с максимальным сохранением упруго-деформативных свойств. Способов хранения и стерилизации также достаточно много, от хранения в глютаровом альдегиде, в жидком азоте, до замачивания в среде с антибиотиками и антигрибковыми препаратами. Отдаленные наблюдения показывают, что большинство гомо- и ксенографтов через 7-10 лет теряют свою функцию и возникает необходимость их замены на новый. В литературе есть указания на то, что некоторые аллотрасплантаты исправно функционируют по 20 и более лет [2, 4, 9, 10].
Основная цель работы отечественных и зарубежных ученых как минимум поменять ситуацию, чтобы гомографты в подавляющем большинстве случаев исправно работали 20-30 лет, и только небольшой их процент нуждался бы в замене через 5-7 лет. Таким образом, поиски идеального трансплантата продолжаются.
В 70–75-х годах группа авторов под руководством профессора Мулдашева Э.Р. разработала оригинальный способ обработки трупных тканей, который был назван «Аллоплант», для применения их в офтальмохирургии, что явилось продолжением развития идей великого хирурга-офтальмолога Филатова.
В настоящее время Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, расположенный в Уфе, производит в своей лаборатории биоматериалы по способу «аллоплант»: для глазной хирургии 40 наименований, для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 13 наименований, для общей и пластической хирургии 16, для проктологии и гинекологии — 2, для нейрохирургии — 5, для пункционного введения (мелкодисперсная форма в виде раствора) — 3 наименования (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011 года, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).
Целью нашего исследования явилась оценка первых клинических непосредственных и среднеотдаленных результатов использования гомографтов для хирургического лечения врожденных пороков сердца с клапанами и без них, приготовленных по оригинальной технологии «Аллоплант».
После забора трупного материала обработка включала стандартные этапы: макро— и микропрепаровка, обработка химическими реагентами с целью мемранолиза и элиминации антигенных структур с сохранением коллагено-эластиновой основы, консервация в сложном растворе на основе этилового спирта и радиационную стерилизацию. Образцы сегментов аорты и легочной артерии с клапанами и без них, перед тем как применить в клинике, исследовали в течение 6 месяцев на упругость, деформативность и эластические характеристики, изменяя и подгоняя при этом интенсивность и продолжительность этапов обработки под заданные свойства.
В клинике изделия стали применяться с 2008 года и к середине 2011-го получены результаты. Аллоплант из легочного ствола с клапанами применен у 9 больных: для замены ксенокондуита после операции Росса у 4 больных, после радикальной коррекции тетрады Фалло на отдаленных сроках у 2 больных, замена ксенокондуита на аллоплант после операции Растелли у 2 больных, при операции Никайдо у 1 больного. Во всех случаях отмечена хорошая функция клапанов.
При гипоплазии дуги аорты с коарктацией аллоплант в качестве заплаты на дугу аорты применяли у 6 больных, из которых у 2 больных была повторная операция, где ранее не распознанная гипоплазия дуги была причиной «рекоарктации», 4 первичных больных в периоде новорожденности. С коарктацией аорты старше трех лет прооперировано 4 пациентов, причем двум из них поставлен трубчатый протез из аортального аллопланта, двум другим выполнена истмопластика лоскутом аллопланта.
При простой транспозиции магистральных артерий у 4 больных использовали заплаты из аортального аллопланта для замещения дефекта легочной артерии вместо аутоперикарда. В трех случаях аллоплант использовали для пластики суженного участка легочной артерии во время радикальной операции после операции Альберта-Мюллера. В одном случае применили «моностворку» во время трансаннулярной пластики выводного тракта легочной артерии при радикальной коррекции тетрады Фалло. В качестве заплаты на перегородку сердца аортальный аллоплант применен 2 раза: для закрытия аорто-легочного окна месячному ребенку и для пластики межжелудочковой части перегородки при полной форме АВК 2-летнему пациенту.
Итого изделия «аллоплант» применены у 29 пациентов. Максимальный срок наблюдения составляет 3,5 года. Специфических осложнений, связанных с носительством заплат и протезов, а также дисфункции пересаженных клапанов нами не обнаружено.
Некоторые примеры контрольного обследования через 2-3 года после проведенных операций на различных сегментах сердца и сосудов.
Больной после радикальной коррекции тетрады Фалло в возрасте 4 месяцев осмотрен через 3 года. Во время операции узкое фиброзное кольцо легочной артерии было расширено заплатой, содержащей одну створку из аллопланта легочной артерии. На момент осмотра функция клапана хорошая, регургитация на реконструированном клапане легочной артерии 1-1,5+.
Осмотрен больной через 2,5 года после проведенного протезирования аорты по поводу коарктации тубулярного типа. Во время операции ему вшит трубчатый протез из аортального аллопланта длиной 5 сантиметров. На момент осмотра функция трансплантата хорошая, на проксимальном и дистальном анастомозах градиенты давления от 8 до 12 мм рт. ст., кровоток в брюшной аорте магистрального типа, пульсация бедренных артерий хорошая.
Группа новорожденных детей вызывает особый интерес, поскольку за первый год жизни ребенок вырастает в 3 раза, от 3 до 10 килограмм. С этой точки зрения наблюдения за приживлением трансплантатов особенно наглядны. Заплаты из аллопланта, положенные на дугу аорты при ее гипоплазии прижились и не вызывают деформаций во всех четырех случаях. Из трех случаев применения заплаты при восстановлении легочной артерии во время артериального переключения при транспозиции магистральный артерий в одном случае обнаружен умеренный надклапанный стеноз с градиентом давления 25-30 мм рт. ст.
Ежегодно в мире в год выполняется около 120-150 тысяч биопротезирований клапанов сердца, и каждый хирург стремится к тому, чтобы однажды пересаженный клапан работал исправно у пациента всю оставшуюся жизнь и не стал бы причиной его смерти. Прогресс в этой области неуклонно движется в сторону создания «идеального» клапана и заплаты, которые через какое-то время после пересадки в организм реципиента превратятся в его собственную ткань.
Какие условия, на наш взгляд, необходимы для превращения чужой ткани соедительнотканного типа в собственную? Одним из условий должна быть достаточная порозность-пористость стенки пересаживаемого сегмента ткани, чтобы в эти поры свободно проникала кровь и откладывался фибрин. Затем, как известно, в фибрине появляются фибробласты, которые превращаются в фиброциты, они размножаются и распространяются по ходу нитей фибрина. Наружная часть гомографта после пересадки покрывается сгустками крови, которые организуются и постепенно превращаются в соединительную ткань. Через поры возникает связь с внутренней выстилкой, которая на ранних сроках представляет собой слой фибрина, и только потом покрывается неоинтимой. Вновь образованную соединительную ткань постепенно пронизывают мелкие капиллярные сосуды, через которые и происходит метаболизм вновь образованной ткани. Там, где нет микрососудов, по ходу нитей фибрина и фибробластов работают законы движения тканевой жидкости для обеспечения метаболизма в рамках стандартных явлений репаративной регенерации. Ферментативная атака на «чужой» или просто мертвый коллагено-эластиновый матрикс происходит из клеток лейкоцитарного звена крови и является типовой реакцией организма на любое повреждение. Внутренняя оболочка — интима — нарастает с обеих сторон анастомозов как по ходу кровотока, так и против него.
На наш взгляд, пористость трансплантата обеспечивает связь, «сцепление» внутренней и наружной вновь образованных оболочек, которая объединяет их метаболизм. Метаболизм может быть обеспечен как микрососудами, так и направленным движением тканевой жидкости, поскольку известно, что артериальные сосуды питаются из протекающей в них крови на 2/3 толщины стенки.
Второе важное положение, которое доказано Мулдашевым Э.Р. и соавторами, состоит в том, что пересаженный кусочек аллопланта стимулирует ангиогенез, на чем основано его применение для лечения патологии сетчатки глаза.
И третье, доказанное в эксперименте и клинике свойство аллопланта, кроме стимуляции процессов регенерации, превращаться в собственную ткань реципиента через 90-100 дней, т.е. в течение 3-4 месяцев, что в свою очередь соответствует срокам нарастания интимы на внутренней поверхности сосудистых протезов, в том числе и синтетических.
Имея в основе рассуждения, приведенные выше, которые не расходятся с классическими представлениями патофизиологии и патоморфологии, мы рискнем предположить, что:
— при оптимальном соотношении плотность/порозность в трансплантате процессы нарастания собственной ткани находятся в равновесии с процессами элиминации донорской ткани за счет адекватно восстановленной микроциркуляции или же просто трофических процессов;
— при повышенной плотности ткани трансплантата адекватного восстановления микроциркуляции и трофики не происходит, замедляется или останавливается элиминация донорской ткани, что в итоге приводит к ее уплотнению, деформации и кальцинации;
— при повышенной порозности и пониженной плотности донорской ткани возможно ускоренное ее рассасывание, и если не разрывы в раннем послеоперационном периоде, то аневризмы в среднеотдаленном периоде — достаточно уверенно прогнозируемое явление. Аналогией может послужить различная скорость растворения в воде столовой салфетки, газетной бумаги, тетрадного листа и листа из глянцевого журнала.
В заключение следует отметить, что мы получили хорошие непосредственные и среднеотдаленные результаты имплантации аллопланта. В случаях уже имеющихся двух стенозов использована полидиоксаноновая нить, стенозы располагаются в области шовной полосы анастомозов, поэтому вывод о реакции именно на аллоплант не исключается, но не очевиден.
Отдаленные результаты применения аллопланта будут убедительно показаны через 10 лет, и, несмотря на первый положительный опыт применения, в дальнейшем могут появиться осложнения у его носителей и возможно им потребуются повторные операции. Что касается теоретического обобщения взглядов на процессы вокруг пересаженного сосуда или кондуита, то практически все этапы приживления изучены и описаны. Мы же связываем звенья процесса с полноценностью восстановления микроангиогенеза и тканевой трофики через поры трансплантата оптимального размера.
Коллагеново-эластический остов аллотрансплантата легочного ствола. Извилистые пучки коллагеновых волокон (большой резерв деформации ткани). Окраска по Ван-Гизону. Об. 40, Ок. 20
1. Бокерия Л.А., Свободов А.А., Костава В.Т. Протезирование трехстворчатого клапана у детей бескаркасными гомо- и ксенографтами: история и перспективы метода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2007. — № 5. — С. 51-54.
2. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М., Терехин В.Н. Повторные операции при дисфункциях биологических протезов клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2006. — № 5. — С. 20-24.
3. Бокерия Л.А., Шатахян М.П., Шаталов К.В., Горбачевский С.В., Ким А.И. и др. Результаты имплантации экстракардиальных, ксеноперикардиальных, трехстворчатых кондуитов малого диаметра (
Способ выделения гомографтов аорты и легочной артерии из донорского сердца
Владельцы патента RU 2362492:
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Из донорского сердца в стерильных условиях выделяют участки аорты и легочной артерии вместе с клапанным аппаратом, после чего проводят оценку пригодности полученных гомографтов. При этом выделение участков аорты и легочной артерии вместе с клапанным аппаратом осуществляют в следующей последовательности: разделяют аорту и легочную артерию до фиброзных колец аортального и легочного клапанов, отсечение дистальных отделов ветвей легочной артерии осуществляют на расстоянии 2 см от устьев, выделяют из эпикарда и отсекают на расстоянии 0,7-1 см от устьев левую и правую коронарные артерии, отсекают правый желудочек и межжелудочковую перегородку на расстоянии 2-2,5 см от клапана легочной артерии разрезом параллельно венечной борозде от острого края сердца к межжелудочковой перегородке, затем выделяют легочный гомографт с мышечным бортиком правого желудочка 2-2,5 см от фиброзного кольца и аортальный гомографт с бортиком 1,5-2 см от фиброзного кольца клапана с оставлением передней створки митрального клапана без хорд, которые отсекают, укорачивают мышечные бортики трансплантатов до 0,5 см шириной и толщиной. Для проверки состоятельности клапанного аппарата гомографты выворачивают, производят визуальный осмотр заслонок, синусов и стенок сосудов. Способ позволяет стандартизировать процесс приготовления ткани для трансплантации, уменьшить количество повреждений клапанного аппарата, выделяемых гомографтов, уменьшить процент «выбраковки» и при промышленном производстве снизить себестоимость гомографтов, увеличить надежность функции трансплантата за счет изъятия из производства образцов с пограничными изменениями тканей клапанных заслонок.
Изобретение относится к кардиохирургии, в частности к способам выделения гомографтов сосудов из донорского сердца и приготовления их для последующей трансплантации в аортальную позицию при пороках аортального клапана и заболеваниях восходящей аорты.
Гомографты в виде клапансодержащих кондуитов готовятся из сердец, полученных от трупных доноров при посмертном вскрытии [6]. Забор гомографта производится у доноров для органной трансплантации, а также у погибших вследствие автомобильных аварий или суицида в возрасте до 40 лет. Для выделения гомографта не подходят доноры с инфекционными заболеваниями, в том числе туберкулезом, сифилисом, гепатитом, сепсисом, с заболеваниями сердца и аорты, онкологические больные, пациенты с коллагенозами, деменцией, дегенеративными неврологическими болезнями, а также больные с неизвестной причиной смерти [6, 11]. После забора тканей производится микробиологический и серологический контроль [6].
Промышленное производство аортального гомографта состоит из нескольких этапов: заготовка, первичная обработка, консервация, сохранение, расконсервация, подготовка к имплантации.
Важнейшим этапом производства гомографта является способ его выделения, позволяющий сохранить анатомические взаимоотношения всех элементов клапана и стенок аорты, что обеспечивает эффективность работы клапанного аппарата после имплантации. Наиболее перспективным для сохранения всех элементов клапана является забор гомографта с широкой зоной миокарда левого желудочка. Однако избыточное количество мышечной ткани приводит в дальнейшем к выраженной иммунологической реакции и дегенеративному кальцинозу, что отрицательно сказывается на сроке функционирования трансплантата [7]. Доля забракованных гомографтов на протяжении с 1989 по 2001 год колебалась от 90 до 42 % [6]. Это связано с отсутствием четких количественных и качественных критериев выделения гомографтов и низкой эффективностью используемых способов оценки пригодности [6].
Целью изобретения является повышение доли пригодных для трансплантации гомографтов легочной артерии и аорты, выделенных из донорского сердца.
Для осуществления способа выделения гомографтов аорты и легочной артерии сердце изымается у донора в стерильных условиях целиком вместе с большой частью аорты до начала отхождения левой подключичной артерии, с обеими легочными артериями, отсеченными на уровне ворот легких. Погружается в консервирующий раствор и при температуре +5°С в течение 60 минут доставляется в стерильном контейнере в лабораторию. Выделение гомографта осуществляется в стерильных условиях. Верхушка сердца отсекается перпендикулярно его длинной оси. Сердце промывается стерильным физиологическим раствором для удаления крови из полостей. Выделение гомографта выполняется в следующем порядке:
2. Из эпикарда выделяются левая и правая коронарные артерии, которые затем отрезаются на расстоянии 0,7-1 см от устьев.
3. От нижнего края правого ушка сердца параллельно венечной борозде от острого края сердца к межжелудочковой перегородке делается разрез, которым отсекается правый желудочек и межжелудочковая перегородка на расстоянии 2-2,5 см от клапана легочной артерии. Производится выделение легочного гомографта. Мышечный бортик из правого желудочка и межжелудочковой перегородки имеет длину 2-2,5 см от фиброзного кольца клапана легочной артерии. Трансплантат легочной артерии помещается в консервирующий раствор.
4. Аортальный гомографт отрезается от левого желудочка на расстоянии 1,5-2 см от фиброзного кольца клапана. Причем в трансплантате остается передняя створка митрального клапана без хорд. Последние отсекаются, и гомографт погружается в консервирующий раствор. Аортальный трансплантат должен продолжаться до брахиоцефального ствола.
6. Проверяется состоятельность клапанного аппарата трансплантатов. Для этого гомографты выворачиваются. Производится визуальный осмотр заслонок, синусов и стенок сосудов. При обнаружении патологических изменений в виде фенестр, вегетаций, язвенных дефектов, перфораций, аневризм, атероматозных бляшек, кальциноза, а также свежих повреждений во время извлечения, гомографты считаются не пригодными для использования. Проводится водная проба на герметичность клапанов.
7. С помощью шаблонов фирмы «МЕДИНЖ» для определения размера искусственного протеза клапана сердца измеряется диаметр клапана гомографта. Линейкой измеряется длина сосуда и его дистальный диаметр. Полученные данные регистрируются в паспорте гомографта. После этого трансплантаты помещаются в консервирующий раствор.
Способ выделения был апробирован в отделе кардиохирургии ФГУ «ФЦСКИЭ им. В.А.Алмазова Росмедтехнологии». Для отработки техники выделения аортального клапансодержащего гомографта проведено экспериментальное выделение аортальных и легочных гомографтов у 14 трупных доноров. По результатам оценки состоятельности клапанного аппарата было признано негодными и забраковано 3 аортальных гомографта, что составляет 21%. В отличие от прототипа [6] при выделении гомографта использовались четкие анатомические ориентиры и количественные критерии, позволившие стандартизировать процесс приготовления ткани для трансплантации. Данная методика позволяет уменьшить количество повреждений клапанного аппарата, выделяемых гомографтов, уменьшает процент «выбраковки» и при промышленном производстве снижает их себестоимость. Оригинальная методика выворачивания гомографта позволяет провести оценку состояние клапанного аппарата аортального и легочного гомографтов, что позволяет увеличить надежность функции трансплантата за счет изъятия из производства образцов с пограничными изменениями тканей клапанных заслонок.
Способ выделения гомографтов аорты и легочной артерии из донорского сердца путем выделения в стерильных условиях участков аорты и легочной артерии вместе с клапанным аппаратом и оценки пригодности гомографтов, отличающийся тем, что выделение участков аорты и легочной артерии вместе с клапанным аппаратом осуществляют в следующей последовательности: разделяют аорту и легочную артерию до фиброзных колец аортального и легочного клапанов, отсечение дистальных отделов ветвей легочной артерии осуществляют на расстоянии 2 см от устьев, выделяют из эпикарда и отсекают на расстоянии 0,7-1 см от устьев левую и правую коронарные артерии, отсекают правый желудочек и межжелудочковую перегородку на расстоянии 2-2,5 см от клапана легочной артерии разрезом параллельно венечной борозде от острого края сердца к межжелудочковой перегородке, затем выделяют легочный гомографт с мышечным бортиком правого желудочка 2-2,5 см от фиброзного кольца и аортальный гомографт с бортиком 1,5-2 см от фиброзного кольца клапана с оставлением передней створки митрального клапана без хорд, которые отсекают, укорачивают мышечные бортики трансплантатов до 0,5 см шириной и толщиной; для проверки состоятельности клапанного аппарата гомографты выворачивают, производят визуальный осмотр заслонок, синусов и стенок сосудов.