Гормонозависимая бронхиальная астма что это
Лечение тяжелой бронхиальной астмы: текущие опции и новые возможности. XVIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сателлитный симпозиум компании «Санофи»
Т2-астма (Type-2 asthma) – фенотип, эндотип или другое? Место термина в современной системе знаний о бронхиальной астме
Концепция воспаления при БА в последнее время претерпела значительные изменения, обусловленные пониманием гетерогенности заболевания. Кроме того, сегодня БА следует рассматривать с позиции не только контроля, но и тяжести. Как известно, чем тяжелее астма, тем ниже контроль.
В международном руководстве GINA (Global Initiative for Asthma, пересмотр 2018 г.) предусмотрен ступенчатый подход к лечению пациентов с БА. Терапия подразделяется на пять ступеней (этапов):
Терапия на основе фенотипа БА (5-я ступень) позволяет обеспечить персонифицированный подход к ведению пациентов с астмой.
Сегодня в фокусе внимания пульмонологов прежде всего Т2-астма, характер воспаления при которой обусловлен повышенной экспрессией цитокинов 2-го типа (T2-цитокинов). К цитокинам второго типа относятся интерлейкины (ИЛ) 4, 5, 13. Это ключевые цитокины, играющие главную роль в патогенезе воспаления 2-го типа, лежащего в основе развития Т2-астмы.
Больные БА с высоким уровнем экспрессии Т2-цитокинов отвечают на терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Между тем при тяжелой форме Т2-астмы нередко приходится прибегать к так называемой биологической терапии. «Определяя эти понятия сегодня, мы все больше уходим в сторону персонализированной медицины»,– констатировал профессор С.Н. Авдеев.
Гетерогенность бронхиальной астмы. Современные подходы к лечению тяжелой бронхиальной астмы
Тяжелая БА гетерогенна, и определение ее фенотипов необходимо для назначения целевой (таргетной) терапии. В американской исследовательской программе по изучению тяжелой БА (Severe Asthma Research Program – SARP) представлены пять кластеров, или пять фенотипов БА, но только три из них соответствуют тяжелой астме 13 :
Известно множество фенотипов астмы и как минимум два эндотипа. Эндотип – подтип заболевания, который определяется отличительным функциональным или патобиологическим механизмом. В настоящее время выделяют два эндотипа астмы – Т2 и не-Т2. Один эндотип может включать несколько фенотипов астмы, поскольку на формирование фенотипа, в частности, влияют окружающая среда и коморбидность.
Как уже отмечалось, аллергическая астма с ранним дебютом заболевания и эозинофильная астма с поздним началом – два больших фенотипа Т2-астмы. Поздняя эозинофильная астма нередко ассоциируется с полипозным риносинуситом, непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. В реальной клинической практике два указанных фенотипа сочетаются не менее чем в 30% случаев. Тогда можно говорить о смешанной БА.
Инициаторами воспалительного иммунного ответа 2-го типа являются клетки и медиаторы воспаления, относящиеся к механизмам врожденного и адаптивного иммунитета. Th2 и ILC2 не только передают сигнал воспаления эффекторным клеткам посредством секреции ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-5, но и модулируют его.
Эффективность дупилумаба при тяжелой БА оценивали в ряде клинических исследований, в частности в международном исследовании фазы III Liberty Asthma QUEST. В нем участвовали и сотрудники кафедры клинической аллергологии РМАНПО. Всего в исследование Liberty Asthma QUEST было включено 1902 пациента с тяжелой БА. Основные критерии включения:
Первичной конечной точкой служили годовая частота тяжелых обострений БА за 52 недели и абсолютное изменение преБД ОФВ1 на 12-й неделе по сравнению с исходным значением. Вторичные основные конечные точки – годовая частота тяжелых обострений за 52 недели у пациентов с уровнем эозинофилов ≥ 150 и ≥ 300 кл/мкл, абсолютное изменение преБД ОФВ1 на 12-й неделе у пациентов с уровнем эозинофилов ≥ 150 и ≥ 300 кл/мкл, изменение балльной оценки по ACQ-5 и общего балла по AQLQ на 24-й неделе по сравнению с исходным значением, приведенная к годовому показателю частота тяжелых обострений БА, ставших причиной госпитализации/вызова скорой помощи.
Результаты исследования показали статистически значимое преимущество дупилумаба в обеих дозах перед плацебо в снижении частоты тяжелых обострений у пациентов с неконтролируемой персистирующей БА (рис. 1).
Дупилумаб в дозе 200 мг снижал частоту тяжелых обострений БА на 48%, а в дозе 300 мг – на 46% по сравнению с плацебо в группе пациентов, получивших не менее одной дозы препарата (популяция intention-to-treat (ITT), в которую включались пациенты независимо от уровня каких-либо биомаркеров Т2-воспаления).
Предварительно запланированный субанализ по оценке эффективности дупилумаба при различном уровне эозинофилии показал выраженное преимущество дупилумаба перед плацебо у пациентов с разным уровнем эозинофилов (рис. 2).
Дупилумаб продемонстрировал преимущество перед плацебо и по динамике ОФВ1 (рис. 3).
Эффект дупилумаба в улучшении функции дыхания был быстрым и стабильным на протяжении всего периода терапии (52 недели) в популяции ITT независимо от уровня биомаркеров Т2-воспаления.
Как известно, длительный прием системных ГКС опасен развитием побочных эффектов, таких как остеопороз и переломы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, синдром Иценко – Кушинга, миопатия, инфекции, пептические язвы, расстройства сна, диспноэ, депрессия и апатия, катаракта и глаукома. Не случайно сегодня особый интерес специалистов вызывает дупилумаб как средство совершенствования лечения тяжелой астмы.
Основные критерии включения:
Пациенты включались в исследование независимо от уровня каких-либо биомаркеров Т2-воспаления.
Первичной конечной точкой считалось процентное снижение дозы пероральных ГКС (от исходного уровня до 24-й недели) при одновременном поддержании контроля астмы.
Ключевые вторичные конечные точки:
Переносимость дупилумаба была хорошей. Общее количество любых нежелательных явлений в группе дупилумаба было сопоставимо с таковым в группе плацебо (62 против 64%). Наиболее частым нежелательным явлением у пациентов, получавших дупилумаб, было транзиторное повышение уровня эозинофилов периферической крови (14 против 1%), которое не имело клинического значения, и реакции в месте инъекции (9 против 4%).
Важный момент: в исследование стероид-сберегающего эффекта Liberty Asthma VENTURE включали пациентов с тяжелой стероид-зависимой БА на основании клинических критериев, то есть без отбора по исходному уровню биомаркеров, характерных для воспаления 2-го типа. На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
Завершая выступление, профессор А.В. Емельянов отметил, что гормонозависимая астма – тяжелое заболевание. При длительном использовании системных ГКС часто наблюдаются серьезные побочные эффекты. Однако биологическая терапия, в частности с использованием дупилумаба, позволяет добиться снижения дозы или полной отмены системных ГКС без ухудшения течения БА у значительной части пациентов.
Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, которое подразделяется на два эндотипа – Т2-астма и не-Т2-астма. У пациентов с тяжелой Т2-астмой, несмотря на применение базисной терапии, сохраняется активное Т2-воспаление. В связи с этим особый интерес представляет ингибирование эффектов ИЛ-4 и ИЛ-13, играющих центральную роль в развитии воспаления 2-го типа, с помощью дупилумаба.
Дупилумаб продемонстрировал эффективность в лечении тяжелой астмы в многоцентровых клинических исследованиях фазы III Liberty Asthma QUEST и Liberty Asthma VENTURE. В исследовании QUEST в результате применения дупилумаба улучшались исходы БА по всем ключевым доменам в общей популяции пациентов, снижалась годовая частота тяжелых обострений на 46–48% у пациентов с неконтролируемой персистирующей БА по сравнению с плацебо, статистически и клинически значимо улучшалась функция легких как у больных с уровнем эозинофилов от 150 кл/мкл, так и особенно выраженно у больных с исходно высоким уровнем эозинофилов, а также улучшался контроль БА и повышалось качество жизни.
Результаты исследования VENTURE, посвященного оценке эффективности дупилумаба у больных гормонозависимой тяжелой астмой, показали, что дупилумаб статистически значимо (на 70%) снижает потребность в пероральных ГКС по сравнению с плацебо к 24-й неделе в общей популяции, уменьшает количество тяжелых обострений БА на 59% и улучшает функцию легких. Препарат характеризуется благоприятным профилем безопасности.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) – сложная медицинская, социально-экономическая проблема. До 10% населения планеты страдают различными видами БА. Развивается астма и в детском возрасте (50 %), и у взрослых до 40 лет. На распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы оказывают влияние генетические факторы, климат, экологическая обстановка, питание, эндокринные патологии, иммунодефицитные состояния.
Что такое бронхиальная астма
По определению ВОЗ бронхиальная астма – это полиэтиологическое хроническое воспалительное заболевание, затрагивающее дыхательные пути. Сопровождается периодической одышкой, приступами удушья. Отмечается заложенность в груди, ночной или утренний кашель с свистящими хрипами. Эти проявления связаны с обструкцией (сужением) просвета бронхиального дерева.
Диагностика и обследование при бронхиальной астме
Диагностика и обследование при бронхиальной астме проводится аппаратными методами, лабораторными и инструментальными исследованиями.
Рентгеноскопия и рентгенография на ранних стадиях заболевания неинформативны. При присоединении эмфиземы на рентгенограмме – повышенная воздушность легочной ткани.
Для детального изучения функциональных возможностей лёгких применяются:
Анализы при бронхиальной астме
Анализы при бронхиальной астме проводят как общеклинические, так и специфические для подтверждения диагноза.
Признаки бронхиальной астмы
К ранним факторам относятся:
Приступы бронхиальной астмы
Бронхиальная астма: клинические рекомендации
Бронхиальная астма, код по МКБ-10
Помощь при бронхиальной астме
Вторичная профилактика проводится у больных для предупреждения приступов.
Атопическая бронхиальная астма
Провоцирующими факторами, влияющими на развитие болезни, являются неинфекционные экзоаллергены: пищевые, бытовые, пыльцевые и многие другие.
Полное устранение причинного аллергена переводит болезнь в стойкую длительную ремиссию. Атопическая астма передаётся по наследству, причём чаще проявляется у детей.
Степени бронхиальной астмы
Степени тяжести бронхиальной астмы определяются в зависимости от симптоматики и прогрессирующего нарушения внешнего дыхания.
Бронхиальная астма: классификация
Классификация бронхиальной астмы строится в зависимости от следующих факторов:
Купирование бронхиальной астмы
Осложнения бронхиальной астмы
Осложнения бронхиальной астмы развиваются при длительном течении заболевания, при неадекватной терапии и отражаются на многих системах и органах.
Осложнения на сердечную мышцу
Патогенное влияние на желудок и печень оказывают лекарственные препараты, применяемые в лечении БА. Под их действием развиваются гастриты и язвы желудка. Иногда наблюдаются желудочные кровотечения.
Другие осложнения
Кашель при бронхиальной астме
Инвалидность при бронхиальной астме
Инвалидность при бронхиальной астме назначается пациентам со стойким длительным тяжёлым (среднетяжелым) нарушением дыхательной функции, что ведет к ухудшению качества жизни.
Инвалидность 1 группы назначается пациентам с тяжелой рецидивирующей астмой, не поддающейся амбулаторному лечению. Больной не способен к самообслуживанию, нуждается в постороннем уходе.
Инвалидность 11 группы – астма тяжелая неконтролируемая, с осложнениями: «легочное» сердце, расстройство кровообращения, диабет.
Инвалидность 111 группы – астма средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность от 40-60%. Одышка при физических нагрузках.
Лечение бронхиальной астмы
Лечение бронхиальной астмы – сложный и длительный процесс, включающий медикаментозное лечение с базисной (поддерживающей) и симптоматической (купирующей приступы) терапией, исключение причинных аллергенов, гипоаллергенную диету и общеукрепляющие мероприятия.
К дополнительным методам терапии, значительно улучшающим течение болезни, относят санаторно-курортное лечение (море, горы, соляные пещеры), лечебную физкультуру, массаж, закаливание.
Принципы лечения при рецидивах:
Ингаляции при бронхиальной астме
Ингаляции при бронхиальной астме – это быстрый и действенный способ купирования приступов удушья. По сравнению с таблетками и инъекциями – результат мгновенный. Лучшим аппаратом для проведения ингаляций является небулайзер, который превращает лекарственный раствор в аэрозоль. В таком распыленном состоянии лекарство легко попадает в бронхи, снимает спазм гладкой мускулатуры, восстанавливает их проходимость, тем самым снимает симптомы астмы.
Таблетки от бронхиальной астмы
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме дополняет терапию, но не заменяет лечение медикаментами. Упражнения желательно выполнять утром и вечером. В первое время делать по 8 повторений, постепенно доводя до 16.
Противопоказания к занятиям:
Лёжа, после сна
На выдохе, сгибая ноги в коленях, подтягивать их к груди.
Упражнения при бронхиальной астме
Упражнения при бронхиальной астме являются обязательным этапом в комплексном лечении. Они восстанавливают дыхательные функции, облегчают кашель, укрепляют организм, сокращают число приступов.
Занятия проводятся трижды в неделе по полчаса. В подходе 5-6 повторений с доведением до 8. Обязателен доступ свежего воздуха.
На первых трёх занятиях выполняется вводный комплекс:
Аллергические заболевания: бронхиальная астма
Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющаяся приступами удушья, астматическим статусом или при отсутствии такового, дыхательным дискомфортом (приступообразный кашель, дистантные хрипы, одышка), сопровождающиеся обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.
Риск развития аллергического заболевания в семьях, где аллергическая предрасположенность отсутствует, составляет около 20%, увеличиваясь до 50% в семьях, где аллергическими заболеваниями страдает один из родителей, и превышает 66%, если аллергическими заболеваниями страдают оба родителя.
В формировании болезни участвуют два типа факторов – внешние и внутренние. Врожденная предрасположенность формирует внутренние причины болезни – биологические дефекты, которые могут быть обусловлены генетически, а также формироваться во время беременности и родов. Существуют хорошо изученные четыре класса генов, связанных с бронхиальной астмой.
В формировании болезни также участвуют факторы внешней среды: аллергены, вирусная инфекция, стресс, профессиональные вредности, химические раздражители, неблагоприятные метеорологические условия.
Аллергены, значимые для провокации бронхиальной астмы, как и при других аллергических болезнях можно разделит на следующие группы:
По классификации Г.Б. Федосеева (1982г.) было выделено десять типов бронхиальной астмы:
Выделение типов бронхиальной астмы дало возможность более детально и индивидуально разбираться в развитии болезни и, следовательно, более адекватно лечить каждого пациента.
Диагностика бронхиальной астмы:
Лечение бронхиальной астмы:
Исключение аллергенов или причинно значимых факторов болезни.
Лекарственное лечение – назначается врачом в зависимости от типа астмы.
Нелекарственное лечение – это применение методов иглорефлексотерапии, остеопатии, гомеопатии, дыхательной гимнастики, психотерапии, СИТ. Методы выбираются в зависимости от типа астмы и этапа заболевания. Чаще всего применяют один или два вида нелекарственной терапии.
Обычно в острый период назначается лечение лекарственными препаратами в сочетании с нелекарственными методами «скорой помощи». В дальнейшем количество лекарственных препаратов уменьшается на фоне наращивания массы нелекарственной терапии. Эффективность такого подхода составляет 95-98% хороших и отличных результатов. При комплексном лечении (3-4 курса) в течение 1-1,5 лет наши пациенты в большинстве случаев отказываются от ингаляторов как гормональных, так и бронхолитических (снимающих затрудненное дыхание) или применяют их редко по необходимости.
Комплексный подход в лечении позволяет отменять таблетированные гормональные препараты. Однако это требует большего времени и дополнительных форм лечения.
Астма (J45)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).
Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).
Примечание. Из данной подрубрики исключены:
* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) – пересмотр 2011 г.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.
Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б. (1982)
1. Этапы развития БА:
— иммунологическая форма.
— неиммунологическая форма
Примечание к пункту 3. У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.
4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.
4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.
4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.
5. Фазы течения бронхиальной астмы:
1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.
2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.
Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения
Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
— симптомы реже 1 раза в неделю;
— короткие обострения;
— ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
— ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.
Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:
— ежедневные симптомы;
— обострения могут влиять на физическую активность и сон;
— ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
— ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
— вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.
Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
— ежедневные симптомы;
— частые обострения;
— частые ночные симптомы;
— ограничение физической активности;
— ОФВ 1 или ПСВ 30%.
Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.
1. Легкая БА – контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).
2. Тяжелая БА – для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.
У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин «тяжесть» также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:
J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:
J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).
J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:
J46 Астматический статус [status asthmaticus].
Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.
Этиология и патогенез
Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.
Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:
Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
— обострение БА;
— ночная БА;
— необратимая бронхиальная обструкция;
— БА, трудно поддающаяся лечению;
— БА у курильщиков;
— аспириновая триада.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий
Вещество
Белки животного и растительного происхождения
Производство моющих средств
Ферменты Bacillus subtilis
Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, амилаза, моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин
Складские клещи, Aspergillus. Частицы сорных трав, пыльца амброзии
Клещи птичников, помет и перья птиц
Исследователи –экспериментаторы, ветеринары
Насекомые, перхоть и белки мочи животных
Работники лесопилки, плотники
Работники шелкового производства
Бабочки и личинки тутового шелкопряда
Неорганические соединения
Работники нефтеперегонных предприятий
Соли платины, ванадий
Органические соединения
Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), латекс
Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин
Акрилаты, гексаметил-диизоцианат, толуин-диизоцианат, фтальк-ангидрид
Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.
Тяжесть обострения БА по GINA-2011