Гранулематозное воспаление это что такое
Гранулематоз с полиангиитом или гранулематоз Вегенера – это аутоиммунный воспалительный процесс стенок мелких и средних кровеносных сосудов с вовлечением дыхательных путей, легких, почек, глаз и других органов. Системные васкулиты – это большая группа заболеваний, поражающих сосуды, в результате поражения сосудов происходит нарушение функций легких, бронхов, трахеи, почек. В большинстве случаев гранулематоз с полиангиитом поражает женщин и мужчин средней возрастной категории – от 35 до 40 лет, чаще болеют мужчины, заболевание наиболее часто встречается в Северной Европе. Причинами развития системного васкулита становятся вирусные заболевания, аутоиммунная реакция организма на определенные факторы. Механизм развития гранулематоза Вегенера до сих пор не известен.
Диагностику и лечение заболевания можно пройти в Юсуповской больнице. В больнице принимают врачи разных профильных направлений медицины, диагностика проводится в диагностическом центре и клинической лаборатории медицинского центра. Диагностический центр оснащен инновационным медицинским оборудованием ведущих производителей мира. В больнице пациенты смогут пройти диагностику с помощью КТ, МРТ, рентгена, пройти другие исследования. Лечение заболевания проходит в круглосуточном стационаре Юсуповской больницы. В состав медицинского центра входят несколько разнопрофильных клиник, диагностический центр, клиническая лаборатория, реабилитационный центр.
Гранулематоз Вегенера: симптомы, диагностика, лечение
Выделяют три формы патологического состояния:
Клинические проявления заболевания зависят от локализации, типа и размера кровеносного сосуда. Начальная форма заболевания характеризуется поражением дыхательных путей, появлением заложенности носа, кровотечениями из носа, сухостью в горле, кашлем, осиплостью голоса, болями в суставах. Иногда заболевание начинается с гнойного отита, повышения температуры тела. По мере развития заболевания симптоматика усиливается – развиваются артриты, появляется сыпь на теле (мелкие кровоизлияния, шишки), может развиться сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Гранулематоз Вегенера: причины
Гранулематозом Вегенера чаще болеют мужчины, заболевание встречается редко, диагностируется в любом возрасте. Симптоматика гранулематоза Вегенера схожа с симптомами вирусных заболеваний. Ряд исследователей считают, что гранулематоз Вегенера развивается на фоне аллергических реакций. При попадании неизвестного аллергена в организм больного развивается мощный иммунный ответ, который вызывает поражение тканей организма. До конца механизм развития патологического процесса не изучен.
Гранулематоз Вегенера: клинические рекомендации
Особенности клинического течения заболевания – это поражение органов дыхания, дыхательных путей с вовлечением почек. У большинства больных гранулематозом с полиангиитом диагностируют поражение органа слуха, язвенно-некротический ринит, в патологический процесс вовлекаются трахея, гортань с формированием подскладочной гранулемы. В легких наблюдаются инфильтраты, узелки, полости – развивается гранулематозное воспаление. У определенной части пациентов патологический процесс в легких протекает без кашля, аускультативная картина скудная даже при тяжелом поражении дыхательного органа. В осадке мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры.
В полости рта появляются язвы, из носа идут кровянистые или гноистые выделения. Поражение ЖКТ при гранулематозе с полиангиитом встречается редко – в 5% случаев. У 20% больных отмечается поражение сердца, возрастает риск развития инсульта, инфаркта, ИБС, периферической артериальной окклюзии. От 20 до 30% больных имеют поражение периферической нервной системы, у 25-30% больных отмечается поражение кожного покрова, большей частью в области нижних конечностей. Наиболее часто встречается поражение почек – в 80% случаев.
У каждого второго больного наблюдается поражение органа зрения (формируется периорбитальная гранулема), у каждого пятого больного впоследствии наступает слепота. Вторичный неврит черепно-мозговых нервов (V-VII пары) развивается у каждого четвертого больного с поражением органа слуха. При гранулематозе с полиангиитом риск развития обострения очень высокий, свыше 60%. Этиология системных васкулитов не всегда известна. Исследователи придают большое значение инфицированию больного HBV вирусом. У 70% больных в крови обнаруживают присутствие вируса. Профилактика и скрининг системных васкулитов не проводится.
Диагностика гранулематоза с полиангиитом проводится на основе лабораторных исследований, клинических проявлений, биопсии. Терапию подбирают по степени тяжести заболевания, учитывая рефрактерный вариант заболевания. Основная цель терапии при системных васкулитах – это подавление патологической иммунной реакции организма. Терапия системных васкулитов состоит из трех этапов:
Лечение должно проходить в условиях многопрофильного стационара больницы под наблюдением различных специалистов. При поражении средних и мелких сосудов сначала назначают высокие дозы циклофосфамида, ГК, затем проводят поддерживающее лечение с помощью АЗ (азатиоприна) и ГК. В зависимости от состояния пациента каждый месяц или раз в три месяца осуществляется контроль эффективности лечения. При достижении ремиссии обследование пациента проходит один раз в полгода. При длительном лечении с помощью ГК и ЦФ могут развиться побочные эффекты, осложнения. Для снижения риска развития осложнений проводят определенные мероприятия:
В Юсуповской больнице пациенты смогут получить помощь разнопрофильных врачей, хирургическую помощь, пройти эффективное лечение в круглосуточном многопрофильном стационаре, пациенты получают возможность регулярных обследований в диагностическом центре. Записаться на прием к врачу можно по телефону Юсуповской больницы.
Гранулематозное воспаление это что такое
Кафедра патологической анатомии ГБОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Иммунное гранулематозное воспаление как приспособительная реакция организма
Журнал: Архив патологии. 2014;76(4): 39-44
Пауков В. С., Коган Е. А. Иммунное гранулематозное воспаление как приспособительная реакция организма. Архив патологии. 2014;76(4):39-44.
Paukov V S, Kogan E A. Immune granulomatous inflammation as the body’s adaptive response. Arkhiv Patologii. 2014;76(4):39-44.
Кафедра патологической анатомии ГБОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
На основании собственных исследований и анализа литературы авторы выдвигают гипотезу о приспособительном характере хронического иммунного гранулематозного воспаления, возникающего при инфекционных заболеваниях, характеризующихся развитием нестерильного иммунитета. Предлагаемая гипотеза позволяет утверждать, что не всякое хроническое воспаление является выражением несостоятельности защитных сил организма при взаимодействии с повреждающим фактором. На примере туберкулеза и лепры показана несостоятельность ряда существующих представлений о пато- и морфогенезе эпителиоидно-клеточной и лепрозной гранулем. Авторы считают, что при туберкулезе резидентные макрофаги сохраняют функцию уничтожения микобактерий, благодаря чему иммунная система получает информацию об антигенных детерминантах возбудителей. Израсходовав все гидролазы на уничтожение микобактерий, макрофаги не образуют новые лизосомы из-за способности возбудителей препятствовать их образованию. В результате макрофаг, лишенный лизосом, трансформируется в эпителиоидную клетку, которая, сохраняя функцию фагоцитоза, теряет способность убивать возбудителей. Именно в ней протекает эндоцитобиоз. Периодически эти микроорганизмы разрушают эпителиоидную клетку и выпадают в зону творожистого некроза гранулемы. Часть из них вновь фагоцитирует эпителиоидные клетки для поддержания нестерильного иммунитета, а остальные уничтожаются воспалительными макрофагами. Принципиально аналогично протекает пато- и морфогенез лепрозной гранулемы, особенно ее туберкулоидного типа. Таким образом поддерживается нестерильный иммунитет, характерный для туберкулеза, лепры и, возможно, для других микобактериозов.
Кафедра патологической анатомии ГБОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Настоящая работа является анализом как собственных многолетних разнообразных исследований воспаления, так и известных фактов и представлений о нем на основе закономерностей общей патологии в соответствии с взглядами И.В. Давыдовского [1, 2] о причинности в медицине и А.И. Струкова [5] о единстве структуры и функции.
Воспаление определяют как реакцию организма, направленную на уничтожение повреждающего фактора, его элиминацию и репарацию возникших повреждений. Сейчас уже не возникают дискуссии по поводу приспособительного характера острого воспаления. Вместе с тем хроническое воспаление рассматривается как выражение несостоятельности защитных сил организма при взаимодействии с повреждающим фактором, в том числе и с инфекционным возбудителем, и поэтому оно не может иметь адаптивного значения [2, 3, 7, 17].
Это в первую очередь относится к хроническому гранулематозному воспалению, которое характерно для инфекций, сопровождающихся нестерильным иммунитетом, таким как туберкулез, лепра и некоторые другие. Пока что никто убедительно не объяснил, зачем организму нужен нестерильный иммунитет, но именно такой иммунитет характерен для хронических иммунных гранулем, в первую очередь для туберкулеза, лепры, особенно для ее туберкулоидного типа, возможно, и для некоторых других микобактериозов. Однако, несмотря на множество исследований этих болезней, особенно туберкулеза и лепры, в их патогенезе остается много неясного. Поэтому специалисты в своей практике пользуются сложившимися представлениями, часто не имеющими убедительных обоснований или объяснений.
Так, принято считать, что в формировании туберкулезной эпителиоидно-клеточной гранулемы и гранулемы при туберкулоидном типе лепры ведущую роль играет тот факт, что резидентные макрофаги теряют способность уничтожать микобактерии и поэтому в них происходит лишь эндоцитобиоз [7, 16]. Полагают, что это связано с особенностями бактерий, которые могут блокировать функцию лизосом [10]. Однако при анализе этого постулата возникает ряд вопросов.
Если макрофаги не способны уничтожать микобактерии туберкулеза, то каким образом и откуда иммунная система получает информацию об их антигенных детерминантах? Без такой информации невозможно формирование клеточного иммунитета по типу гиперчувствительности замедленного типа. Вместе с тем если макрофаги не уничтожают микобактерии, то возбудители должны размножаться внутри этих фагоцитов и в таком случае при туберкулезе и лепре количество микобактерий должно прогрессивно и быстро увеличиваться, что не может не сопровождаться нарастающей тяжелой интоксикацией с яркими клиническими и морфологическими проявлениями. Однако интоксикация развивается на более поздних этапах болезни и связана в основном с нарастающим казеозным некрозом и генерализацией процесса. Кроме того, при такой ситуации количество макрофагов должно быстро увеличиваться, так как их фагоцитарная функция сохраняется, а масса микобактерий также быстро нарастает. В этом случае гранулема достигала бы очень больших размеров и имела черты макрофагальной гранулемы, либо макрофаги не смогли бы локализоваться лишь в области гранулемы и распространялись с кровотоком, обусловливая генерализацию процесса. Если в макрофагах происходит эндоцитобиоз, то в чем смысл их трансформации в эпителиоидные клетки, которые практически не содержат лизосом, не образуют фагоцитарную вакуоль и, следовательно, не могут уничтожать микобактерии туберкулеза?
Каким образом происходит трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки, если макрофаг является конечной формой дифференцировки клетки, которая не может больше делиться? Наконец, зачем вообще при таких болезнях нужна гранулема, в которой не уничтожается возбудитель, защищенный к тому же цитомембраной макрофагов или эпителиоидных клеток? На эти вопросы убедительных ответов нет.
С этих позиций многое становится понятным в пато- и морфогенезе туберкулеза и лепры, если учесть, что эти болезни также характеризуются нестерильным иммунитетом, т.е. для поддержания иммунитета как основного фактора защиты организма необходимо сохранение микобактерий. Наилучшим механизмом такой защиты является образование иммунной гранулемы. Однако для этого иммунная система вначале должна получить информацию об антигенных детерминантах возбудителей, для чего необходимы резидентные макрофаги с их обычной фагоцитарной функцией и большим количеством лизосом в цитоплазме. Без уничтожения возбудителя антиген не может быть выявлен.
При первичном инфицировании гранулемы нет, но есть первичный аффект, представляющий собой очаг некроза, вызванного микобактериями, и перифокального серозного воспаления. При этом закономерно в зоне воспаления появляются резидентные, а затем воспалительные макрофаги. Они содержат большое количество лизосом, фагоцитируют микобактерии, образуют фагоцитарную вакуоль и уничтожают их с помощью гидролаз лизосом, выявляя при этом антигенные детерминанты возбудителя, передают информацию о них в иммунную систему, которая начинает нарабатывать CD4 + T-лимфоциты подтипа T h1 (рис. 1, а б). 
Рисунок 1. Макрофаг из области первичного туберкулезного аффекта. а — цитоплазма макрофага содержит множество микобактерий туберкулеза и лизосом (стрелки). ×18 000. 
Рисунок 1. Макрофаг из области первичного туберкулезного аффекта. б — фагоцитарная вакуоль, в которой расположена микобактерия туберкулеза (стрелка). ×42 000. Эти лимфоциты в свою очередь стимулируют макрофаги, а также дендритные клетки к продукции провоспалительных цитокинов, усиливают экспрессию костимуляторных молекул, активные метаболиты кислорода, производные азота и др. [9, 12]. Однако для передачи информации в иммунную систему и ее первичного ответа требуется около 3 нед, но в начале инфицирования должна формироваться нормергическая ответная реакция, которая не может остановить размножение возбудителей. Возможно, это связано с недостаточным количеством резидентных макрофагов в зоне первичного аффекта. В таком случае макрофаги будут фагоцитировать микобактерий больше, чем могут уничтожить с помощью гидролаз своих лизосом.
Мы проверили в эксперименте такую возможность, создав условия для фагоцитоза макрофагами туши, после чего вводили в ту же ткань взвесь стафилококков [4, 6]. Было установлено, что макрофаги фагоцитируют тушь и образуют фагоцитарные вакуоли. Если при этом остается часть лизосом, то затем при инфицировании ткани стафилококками макрофаги их фагоцитируют и уничтожают. Однако если количество фагоцитированных капель туши столь велико, что все лизосомы расходуются на образование фаголизосом, то поглощенные затем микроорганизмы не уничтожаются лизосомами и вокруг них не образуются фагоцитарные вакуоли. По существу в макрофагах происходит эндоцитобиоз. Таким образом, эндоцитобиоз может развиваться в макрофагах при фагоцитозе ими количества возбудителей, превышающего потенциальные возможности этих клеток.
Вместе с тем микобактерии обладают способностью изменять рН цитоплазмы и «арестовывать» эндосомы макрофага [16]. Это означает, что основная масса лизосом будет израсходована на разрушение микобактерий, а новые не образуются. Таким образом, макрофаг практически лишается лизосом и трансформируется в эпителиоидную клетку, которая сохраняет функцию фагоцитоза, но не способна образовывать фагоцитарную вакуоль. В ней почти нет лизосом (рис. 2), 
Рисунок 2. Эпителиоидная клетка, в цитоплазме которой микобактерии туберкулеза и лишь единичные лизосомы, не образующие фагоцитарных вакуолей. × 15 000. и она становится резервуаром для сохранения микобактерий, которых еще и защищает своей цитомембраной от действия различных провоспалительных интерлейкинов и других цитокинов, обеспечивая нестерильный иммунитет. Это происходит в конце 2-й недели заболевания, когда появляется гиперчувствительность замедленного типа, однако казеозный некроз формируется позже [15].
Заключение
Таким образом, предложенная гипотеза ставит под сомнение ортодоксальный постулат о том, что хроническое воспаление всегда есть проявление неспособности организма обеспечить свою защиту от повреждающего фактора и поэтому является сугубо патологическим процессом. Она позволяет некоторые виды хронического воспаления, по крайней мере хроническое иммунное гранулематозное, рассматривать как приспособительный процесс, не только обеспечивающий защиту организма от генерализации инфекции, во всяком случае до тех пор, пока сохраняется достаточно высокая функция его иммунной системы, но и предохраняющий его от повторного заражения определенными микобактериями.
О том, что в организме здоровых людей, но перенесших инфицирование или заболевание туберкулезом, сохраняются микобактерии в очагах Гона, Симона и др., свидетельствует наличие у них специфических аллергических реакций, выявляемых известными пробами, а также то, что при ослаблении иммунитета у инфицированных больных в результате разнообразных дополнительных воздействий на иммунную систему развивается обострение туберкулеза и при этом гранулемы теряют черты эпителиоидно-клеточных. Мы понимаем, что эта гипотеза достаточно дискуссионна, может вызвать ряд возражений и нуждается в каких-то уточнениях, но полагаем, что она может заставить отказаться от сложившихся шаблонов и быть стимулом для попытки иного осмысления не вполне понятных механизмов патогенеза многих заболеваний и их осложнений.
Гранулема зуба
Представьте себе: пациент приходит к стоматологу с жалобами на острую боль, отек, покраснение десны. Врач делает рентген-снимок и замечает круглое темное пятно и заключает – «зубная гранулема». Что это за патология и как ее лечить разбираемся далее.
Содержание
Цены на лечения гранулемы зуба
Инструментальная и медикаментозная обработка 1-го корневого канала
Цистотомия или цистэктомия
Удаление постоянного зуба
Специалисты по лечению гранулемы
Пастьян Андрей Альбертович
Опыт работы — 20 лет
Белов Сергей Валерьевич
Опыт работы — 3 года
Что такое гранулема зуба?
Гранулема зуба — это узелковое воспаление мягких тканей вблизи зубного корня. Оно имеет вид небольшой шишки до 7 мм в диаметре. Узелок растет медленно и редко проявляет себя ярко. Только с инфицированием области и накоплением внутри образования гноя пациент замечает тревожные симптомы.
Образование иногда называют одонтогенной опухолью. Они не являются злокачественными или доброкачественными, но могут быть агрессивными и внедряться в костную ткань, смещать зубы.
От чего образуется гранулема зуба
Обычно причиной появления узелка становится осложненный пульпит – инфекционный процесс распространяется от воспаленной пульпы, проходящей через корень. В числе прочих провоцирующих патологию факторов:
Нередко гранулема появляется после удаления зуба, когда образовавшаяся лунка становится центром инфекционного воспаления. Гранулема под коронкой или на верхушке корня депульпированного зуба встречается чаще поражения относительно здоровой единицы.
Острые клинические проявления гранулемы на корне зуба могут вызвать простудные заболевания, переохлаждения, стресс, резкая смена климата, гормональные сбои.
Внимание! Само по себе образование гранулемы источником инфекции не является. Это реакция организма на инфекцию в зубе – результат размножения клеток, чаще макрофагов. Клеточный состав образования «говорит» о присоединении гнойного воспалительного процесса к иммунной реакции – образовании рубцовой ткани.
Симптомы гранулемы верхнего или нижнего зуба
В большинстве случаев развитие заболевания происходит «в тени». Гранулему на корне зуба стоматолог обнаруживает после рентгеновского исследования и затем приступает к лечению. Косвенно указать на растущую гранулему под зубом могут:
Не исключено повышение температуры тела, нарушение общего состояния пациента, головные боли, слабость
При хроническом, бессимптомном течении узелок может превратиться в зубочелюстную кисту, что является более сложной формой заболевания.
Чем опасна прогрессирующая гранулема зуба
Если воспалилась ткань вблизи корня, прогрессирующий процесс может привести к разрушению корневой системы элемента и потере зубной единицы. Стоматологи не исключают развитие ограниченного абсцесса или флегмоны. Когда воспаление достигнет костной ткани, возможно серьезное заболевание — остеомиелит челюсти.
Если вовремя не провести лечение гранулемы зуба (хронического очага воспаления), патология способна вызвать гайморит, инфекционный миокардит, сепсис.
Диагностические мероприятия
Мелкие шишки нередко остаются незамеченными. Традиционно патологию выявляют после прохождения рентгена. Если врач отмечает на рентгенограмме необычное пятно, рекомендуется сделать компьютерную томографию или МРТ-сканирование, чтобы определить природу образования.
Если гранулема десны достаточно большая и вызывает характерные симптомы, стоматолог в состоянии диагностировать патологию исключительно визуально.
Как лечить гранулему зуба
После постановки диагноза врач выбирает метод терапии – консервативный или хирургический. Решение доктора зависит от размеров узелка, состояния зубных тканей, наличия/отсутствия осложнений, имеющегося плана протезирования/имплантации.
Удаление гранулемы
Заявка отправлена
, спасибо за проявленный интерес. В течение 15 минут наш менеджер перезвонит вам.
Терапевтическое лечение гранулемы зуба
Цель консервативной терапии – устранить очаг поражения и сохранить коронковую часть. Терапевтические меры эффективны на ранней стадии развития болезни – когда нагноения еще нет. Терапия в таком случае носит комплексный характер и включает следующие мероприятия:
Иногда, вылечить гранулему способно только инъекционное введение антибиотиков.
Хирургическое лечение гранулемы зуба
Без хирургии не обходится, когда терапевтический подход оказывается бессильным. Операцию проводят при острых разрушительных процессах на десне и в кости. В стоматологической практике выделяют несколько способов хирургического воздействия.
Врач вскрывает десну и устраняет гной, затем вводит дренаж, параллельно больной принимает антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Только после этого врач может удалить гранулему, организуя одну из операций:
Физиотерапевтическое лечение гранулемы зуба
Существует и альтернативное направление терапии, которое предполагает некоторые манипуляции, не приводящие к повреждению мягких тканей. Среди них:
Профилактика
Чтобы предупредить развитие инфекции, не стоит пренебрегать регулярными профилактическими осмотрами у стоматолога, профессиональной гигиеной полости рта. При обнаружении признаков пульпита, пародонтита важно вовремя обратиться к врачу и устранить угрозу.
Сколько стоит лечение
Стоимость стоматологических услуг во многом зависит от вида и стадии развития гранулемы, а также от решения стоматолога: лечить или удалять зуб. Лечение сопряжено с эндодонтическими, терапевтическими, хирургическими манипуляциями. За основными процедурами следует работа по реставрации коронки, цена которой зависит от объема повреждения. По этой причине точную стоимость услуг вы можете узнать только после детальной диагностики и анализа в одной из клиник сети «Центр Эстетической Стоматологии» в Москве.
Гранулематозные поражения печени (K75.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
В тех случаях, когда более или менее четко отграниченные гранулёмы сопровождаются воспалительным процессом в печени, процесс обозначают как гранулематозный гепатит. Хронический гранулематозный гепатит примыкает к группе неспецифических реактивных гепатитов.
Примечания
2. Гранулематозный гепатит (ГГ) является клинико-морфологическим синдромом и должен рассматриваться (за исключением криптогенного или идиопатического ГГ) как предварительный диагноз неуточненной этиологии. При уточнении этиологии заболевание должно кодироваться в соответствующей подрубрике.
В данной подрубрике кодируется именно неуточненный или идиопатический гранулематозный гепатит. Является ли идиопатический гранулематозный гепатит специфическим синдромом или представляет собой вариант саркоидоза, еще не ясно.
Период протекания
Заболевание идиопатическим ГГ имеет хроническое течение. По некоторым данным средняя длительность симптомов до обращения к врачу при идиопатическом ГГ составляет около 19 месяцев.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
1. Системные болезни:
1.1 Гранулематозы:
— саркоидоз;
— идиопатическая гипогаммаглобулинемия;
— хроническая гранулематозная болезнь;
— гранулематоз Вегенера;
— височный артериит;
— ревматическая полимиалгия;
— узловатая эритема;
— аллергический гранулематоз;
— болезнь Крона.
1.2 Другие системные болезни:
— системная красная волчанка;
— неспецифический язвенный колит;
— ВИЧ.
1.3 Злокачественные болезни:
— болезнь Ходжкина;
— неходжкинская лимфома;
— рак.
2. Инфекции:
2.1 Микобактерии:
— туберкулез;
— атипичные микобактерии;
— бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ);
— лепра.
2.2 Трепонема: сифилис.
2.3 Грибы:
— бластомикоз;
— кокцидиоидомикоз;
— гистоплазмоз;
— криптококкоз;
— кандидоз;
— аспергиллез.
2.4 Одноклеточные:
— шистосомоз;
— фасциолез;
— лейшманиоз;
— токсоплазмоз;
— личинки нематод.
2.5 Бактерии:
— бруцеллез;
— туляремия;
— иерсиниоз;
— листериоз;
— актиномикоз;
— брюшной тиф;
— мелиоидоз;
— болезнь кошачьей царапины;
— болезнь Уиппла.
2.6 Риккетсии:
— Ку-лихорадка;
— пятнистая лихорадка (boutonneuse fever).
2.7 Вирусы:
— вирус Эпштейна-Барр;
— вирус цитомегалии;
— вирус Коксаки.
3. Химические вещества
— бериллий;
— торотраст (оксид тория);
— сульфат меди;
— реакции на лекарственные средства.
4. Болезни печени:
— первичный билиарный цирроз;
— первичный склерозирующий холангит;
— экстраренальная обструкция желчного протока;
— аллергический холангит;
— хронический гепатит C;
— стеатоз.
II. Классификация по морфологическому признаку
1. Эпителиоидные гранулёмы состоят из узловых скоплений округлых макрофагов, часто в сочетании с многоядеными гигантскими клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Встречаются, как правило, при саркоидозе и центральном казеозном некрозе при туберкулезе.
2. Фибриновые кольцевидные гранулёмы образованы волокнами фибрина, окруженными каплями жира, с сопутсnвующим воспалением. Впервые были описаны при Ку-лихорадке, но могут встречаться после инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна-Барр, при токсическом действии аллопуринола, при системной красной волчанке, лимфоме, лейшманиозе, токсоплазмозе, гепатите А, гигантоклеточном артериите, стафилококковой инфекции, средиземноморской пятнистой лихорадке (Rickettsia conorii).
3. Липогранулёмы образованы отложением липидов и вакуолизированными макрофагами. Наблюдаются при эндо- или экзогенном накоплении жира (например, при избыточном поступлении/накоплении жира, длительном применении минеральных масел в качестве слабительного, инъекциях масляных растворов золота).
4. Микрогранулёмы состоят из небольших округлых скоплений купферовских клеток и довольно неспецифичны.
III. Классификация по размеру
Обычно гранул`мы представляют из себя образования диаметром 1-2 мм. Меньшие образования описываются как микрогранулемы. Большие образования (достигающие временами 4-4,5 см) описываются как гигантские гранулемы.
IV. При визуализации с помощью МРТ условно различают так называемые «казеозные» и «неказеозные» гранулёмы, характеризующиеся различным уровнем сигнала (особенно при контрастировании гадолинием), что имеет определенную диагностическую роль в диагностике туберкулеза.
V. По локализации (могут встречаться как изолированная, так и комбинированная локализации, что в ряде случаев имеет определенное клиническое значение):
VI. В клинической практике может быть применена оценка активности и распространенности процесса (элементы общей классификации гепатитов).
Этиология и патогенез
Патофизиология
Механизмы, ведущие к формированию гранулём, были частично объяснены. Фокальное скопление макрофагов может быть вызвано активизацией иммунной системы, непосредственно изоляцией инородного агента макрофагами или обоими эти механизмами.
Активизация иммунной системы без изоляции инородного агента может производить гранулёмы при аллергии или саркоидозе. Изоляция инородного агента без активизации иммунной системы происходит, когда инородный агент фагоцитируются макрофагами.
Активизация иммунной системы и изоляция происходят, когда инородный агент органический, но не уничтожается макрофагами и сохраняется внутри этих клеток, как происходит с внутриклеточными патогенами (например, микобактериями).
При некоторых инфекционных болезнях формируются »хорошо» сформированные гранулёмы, но диссеминированная форма той же самой инфекции бывает связана с »плохо» сформированными гранулёмами.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Гранулематозные изменения встречаются в среднем при выполнении 10% биопсий печени (разброс 2,4-14,6%).
Приблизительная международная статистика показывает указанное ниже распределение гранулематозных гепатитов (ГГ) по основной этиологии (перечень этиологии неполный).
Факторы и группы риска
Для данной подрубрики факторы и группы риска не определены.
Наиболее значимыми факторами считаются прием некоторых лекарственных препаратов и туберкулез.
Гранулёмы образуются в печени в 30% случаев при приеме аллопуринола, нитрофурантоина, альфа-метилдопы, фенилбутазона, карбамазепина, прокаинамида, дифенилгидантоина, хинидина, изониазида, сульфаниламидов.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Общий подход
Клиническая картина гранулематозного гепатита (ГГ) определяется симптомами основного заболевания. В связи с этим клинические проявления чрезвычайно вариабельны: в ряде случаев обнаружение гранулематоза печени является случайной находкой для клинициста, в других сопровождается выраженными клиническими изменениями. Характерных клинических симптомов нет.
Ниже приведены (с ознакомительной целью) некоторые клинические аспекты ГГ при различных уточненных заболеваниях.
Диагностика
Трудности лабораторной и инструментальной диагностики лежат в соблюдении баланса между необходимостью и достаточностью огромного числа тестов, которые могут понадобиться для достоверного определения гранулематозного гепатита (ГГ) как идиопатического (диагностика методом исключения).
Минимальный перечень обследования для пациентов с ГГ:
— обзорная рентгенография грудной клетки;
— бактериологическое исследование для выделения бруцелл, микобактерий и грибков;
— серологическая диагностика для Ку-лихорадки, бруцеллеза, сифилиса, гепатитов В и С;
— туберкулиновые кожные пробы;
— анализ на антимитохондриальные антитела.
Другие специальные тесты могут указать на ряд заболеваний, связанных с гранулематозным гепатитом, и проводиться по показаниям.
Поскольку ГГ является случайной находкой на биопсии и может рассматриваться (за исключением идиопатического ГГ) как предварительный диагноз, необходим поиск для обнаружения вероятных причин ГГ (см. раздел «Этиология и патогенез») всеми доступными способами.
КТ, МРТ
Исследования должны быть выполнены в обязательном порядке для исключения туберкулеза, саркоидоза, злокачественных новообразований не только в печени, но и в других органах.
На МРТ, являющейся «золотым стандартом» неинвазивной диагностики ГГ, гранулёмы печени обычно выявляются как дискретные, резко очерченные узловые образования в печени размерами 0,5-4,5 см. Характеристика сигналов при МРТ (T1 и T2), а также контрастирование гадолинием (С+(Сd)) позволяет в большинстве случаев различать казеозные и неказеозные гранулёмы, что важно для диагностики туберкулеза.
Дополнительные МРТ-признаки могут включать увеличение портальных лимфатических узлов и селезенки.
Лабораторная диагностика
Пациенты с ГГ нуждаются в проведении значительного количества тестов, включая серологические, бактериологические, ПЦР и другие тесты различных сред организма для дифференциальной диагностики и выявления возможной этиологической причины ГГ.
Диагноз идиопатического ГГ возможен в качестве основного заболевания только после исключения всех возможных причин (см. раздел «Этиология и патогенез»).
Дифференциальный диагноз
I. Дифференциальный диагноз следует проводить со всеми объемными образованиями или с заболеваниями, вызывающими нарушения архитектоники в печени:
— опухоли печени доброкачественные и злокачественные (первичные и метастазирующие);
— кисты печени;
— микрогамартомы печени;
— множественные абсцессы печени;
— доброкачественная узловая гиперплазия печени.
II. Ко второй группе дифференцируемых заболеваний относятся гранулематозные гепатиты (ГГ) установленной этиологии, кодирующиеся в других подрубриках. Дифференциальный диагноз в этих случаях определяется обширным списком заболеваний, сопровождающихся гранулематозом печени.
Последовательность необходимых исследований следующая:
1. Общий анализ крови (СОЭ, число лейкоцитов и эозинофилов).
2. Кожные пробы Манту и Квейма.
3. Микроскопия и исследование на культуру туберкулеза в моче и мокроте.
4. Исследование кала на наличие паразитов, скрытого кровотечения.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Исследование сыворотки крови на сифилис, бруцеллез, цитомегаловирус. Определяют содержание иммуноглобулинов, антимитохондриальных антител (АМА).
При необходимости выполняют более сложные исследования:
— биопсия лимфатических узлов и исследование их на культуру;
— стернальная пункция с микроскопией и посевом на культуру;
— колоноскопия с биопсией;
— холангиография и прочее.
В клинической практике значительные трудности может вызвать разграничение ранних стадий первичного билиарного цирроза и саркоидоза с тяжелым холестатическим поражением печени. Существенное значение имеет выявление антимитохондриальных антител, как специфического маркера, первичного билиарного цирроза. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корней легких и положительная проба Квейма позволяют утвердиться в диагнозе саркоидоза.
Сложную проблему представляет доказательство лекарственной природы гранулематоза. Основные лекарственные препараты, к которым развивается реакция гиперчувствительности с гранулематозным поражением печени: ацетилсалициловая кислота, хлорпропамид, диазепам, галотан, левопа (L-дофа), оксациллин, пенициллин, хинидин, хинин, нитрофурантоин и другие.
Критерием лекарственного гранулематоза является четкая связь между приемом лекарства и развитием побочной реакции, а также клиническое, биохимическое и гистологическое улучшение, наступающее после отмены лекарства.
III. Существует практический вариант пошаговой стратегии выявления этиологической причины ГГ.
Когда наличие внепеченочных проявлений ведет к диагностированию гранулематозной болезни до обнаружения вовлечения печени, наличие гранулём печени может быть предположено, исходя из клинических или биохимических свидетельств вовлечения печени.
Биопсия печени может быть необходима для дифференциального диагноза в редких случаях, когда могут подозреваться различные формы вовлечения печени (например, саркоидоз с холестазом или с портальной гипертонией).
Исследование причины развития гранулём печени
2. Воздействие лекарственных средств и химических веществ (подробный анамнез, пробная отмена или замена лекарств).
3. Внепеченочное вовлечение:
— экспертиза кожи и биопсия повреждений (системная красная волчанка, псориаз, саркоидоз, болезнь кошачьих царапин);
— лимфатические узлы (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез);
— рентгенограмма легких или КТ (лимфома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, туберкулез, Ку-лихорадка);
— экспертиза глаз и центральной нервной системы (саркоидоз, болезнь Ходжкина, болезнь Уиппла);
— сердце (Ку-лихорадка, саркоидоз);
— желудочно-кишечный тракт (болезнь Уиппла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулез, брюшной тиф);
— суставы и кости (саркоидоз, системная красная волчанка, бруцеллез, туберкулез).
4. Серологические тесты и культуральные исследования крови:
— серология (антимитохондриальные и антиядерные антитела, Brucella, Coxiella burnetii, Rickettsia, Toxocara, Salmonella, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии);
— культуральные исследования крови (Brucella, Salmonella, Coxiella burnetii, микобактерии, вирус Эпштейна-Барр, вирус цитомегалии).
5. Наблюдение в течение 3 месяцев за тем, появляются ли новые признаки заболевания.
Тщательное исследование экземпляра биопсии, в котором были обнаружены гранулёмы, помогает в определении причины заболевания.
Экспертиза может показывать:
— минеральные включения или инородные тела в макрофагах;
— яйца шистосом в центре гранулёмы;
— казеозный некроз, предполагающий туберкулез;
— бактерии, микобактерии или грибы;
— холангит, предполагающий первичный билиарный цирроз или признаки первичного склерозирующего холангита, стеатоза и алкогольного повреждения печени.
Материал биопсии может также использоваться для культуральных исследований или ПЦР для обнаружения геномов различных патогенов.
На втором шаге должна быть исследована история приема лекарственных средств.
На третьем шаге исследование внепеченочного вовлечения может показать специфическую связь (например, саркоидоз) или позволит обнаружить другой участок, который может быть использован для дальнейшей гистологической экспертизы (например, увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или лимфомы) или для дальнейшего бактериологического исследования (например, легкое, кожа, лимфатический узел с микобактериями). Четвертый шаг состоит из серологических и бактериологических исследований крови, которые должны рассматриваться в эпидемиологическом контексте.
Случаи, в которых внепеченочное вовлечение не было обнаружено и не было других причин, были обозначены как «идиопатический гранулематозный гепатит». Результат наблюдения идиопатического гранулематозного гепатита был благоприятен, хотя кратковременная или длительная кортикостероидная терапия была необходима в более чем половине случаев. Имеются значительные сомнения, должен ли идиопатический гранулематозный гепатит рассматриваться как вариант саркоидоза печени.
Специфические случаи
Гранулёмы в печени могут быть найдены при биопсии, выполненной по поводу негранулематозной болезни печени (например, алкогольной болезни или хронического вирусного гепатита). В этих состояниях, когда все признаки могут быть приписаны болезни печени, и не имеется никаких проявлений, предполагающих интеркуррентную болезнь, исследование может быть ограничено саркоидозом и туберкулезом.
После трансплантации печени, гранулёмы могут быть найдены у 5-10 % пациентов, главным образом в течение первого года. Приблизительно 30% этих гранулём имеет неизвестное происхождение и клинически незначительны. Другие связаны с первичным билиарным циррозом или с инфекцией (например, туберкулезом или вирусом цитомегалии).