Грибковый тонзиллит чем лечить
Грибковый тонзиллит (тонзилломикоз)
Такая высокая заболеваемость обусловлена часто необоснованным назначением антибиотиков и их самостоятельным неконтролируемым приемом. Длительное применение местных глюкокортикотероидов также может привести к заражению.
Формы и локализация тонзилломикоза
Такие тонзиллиты чаще всего разделяют на острые и хронические.
Также разделяют заболевание по локализации и месту поражения:
Симптомы грибкового тонзиллита
Боль и дискомфорт в горле, ощущение сухости и жжения, жалобы усиливаются при приеме пищи.
При осмотре горла врач увидит увеличение миндалины, красную слизистую и обильные беловатые творожные наложения на миндалинах либо дужках, по задней стенке глотки, на языке. Налет снимается легко. Иногда наложения могут покрывать полностью ротовую полость. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены и могут быть болезненными. 2
Диагностика тонзилломикоза
Микологическое исследование является главным лабораторным исследованием для постановки диагноза.
Проводится микроскопическое исследование окрашенных мазков и посев с пораженных участочков на питательную среду.
Также врачу необходимо тщательно собрать данные о предыдущих приемах антибиотиков, глюкокортикостероидов, выяснить, какие хронические заболевания имеет пациент. Требуется исключение болезней крови и онкологических заболеваний.
По решению врача могут быть дополнительно добавлены лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня глюкозы.
Лечение тонзилломикоза
При местном применении хорошо всасывается через слизистые оболочки и быстро проникает в воспаленные ткани. 8
Опыт применения микофлюкана (флуконазола) при лечении фарингомикоза
Проблема диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов остается актуальной, так как тенденция к снижению удельного веса данной патологии в структуре ЛОР-заболеваний в настоящее время отсутствует. Особенно в последние годы возросла заболеваемост
Проблема выявления и рационального лечения фарингомикозов приобретает важное значение не только вследствие их все более широкого распространения, но также и потому, что грибковые хронические тонзиллиты и фарингиты протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. Несмотря на создание и внедрение в клиническую практику большого числа местных и ряда системных противогрибковых препаратов, лечение кандидозного фарингита и кандидозного тонзиллита представляет собой достаточно сложную задачу. При этом проблематичным представляется подбор терапии для больных со сформировавшейся резистентностью грибов к различным антимикотическим средствам. Во многом это обусловлено естественной устойчивостью определенных видов грибов рода Candida к используемым в клинической практике противогрибковым препаратам. Большинство из них обладают в основном фунгистатическим действием, что и способствует формированию устойчивости к антимикотикам [4].
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности нового препарата из группы азолов микофлюкана в лечении кандидозных заболеваний ротоглотки.
Клиническое течение фарингомикоза у таких больных характеризовалось рядом особенностей. При хроническом грибковом тонзиллите основными жалобами больных являются боли в горле, ощущения инородного тела, покалывание, зуд в горле, жжение. Объективно: гиперемия, отечность дужек (как передней, так и задней) без видимой инфильтрации, что отличает грибковый процесс от бактериального; сами миндалины гиперемированы, лакуны расширены, слизистая оболочка частично эрозирована. Одним из характерных объективных признаков микотического заболевания миндалин является наличие налетов как на миндалинах, так и на дужках; иногда налеты распространяются и на другие отделы ротоглотки. Налеты образуются не только в период обострения, но и при отсутствии обострения хронического тонзиллита. Чаще всего они небольшого размера, точечные или островчатые, расположены около лакун миндалин, они беловатого цвета, творожистого характера, мягкие, легко снимаются. Для грибкового хронического тонзиллита характерны частые обострения (от 2 до 10 раз в год).
Контрольное клиническое и микологическое обследование проводилось через 10 дней, через 1 мес и через 2 мес после приема препарата. Результаты лечения представлены в таблице.
Следует отметить хорошую переносимость препарата. При приеме микофлюкана не было зарегистрировано каких-либо побочных реакций и проявлений аллергии.
На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что в целом положительный эффект от лечения микофлюканом 44 больных фарингомикозом был достигнут у 97% больных.
Таким образом, высокая эффективность препарата микофлюкан (флуконазол) компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» при лечении больных фарингомикозом (положительный эффект 97%), его хорошая переносимость и удобство в применении (1 раз в сутки) позволяют считать это лекарственное средство наиболее перспективным при терапии хронического тонзиллита и хронического фарингита кандидозной этиологии.
Литература
В. Я. Кунельская, доктор медицинских наук, профессор ГКБ № 31, Москва
Грибковые поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации.
Грибковые поражения глотки и гортани
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ВДП – верхние дыхательные пути
Термины и определения
Фарингомикоз – грибковый фарингит: воспаление слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с подтвержденным лабораторным способом микотическим поражением
1. Краткая информация
1.1 Определение
Фарингит – воспаление слизистой оболочки ротоглотки.
Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще – нёбных миндалин.
Фарингомикоз (ФМ)/тонзилломикоз – фарингит/тонзиллит вызванный грибами.
Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.
Ларингомикоз (ЛМ) – хронический ларингит, вызванный грибами.
Синонимы – грибковое поражение полости рта, грибковый фарингит, грибковый тонзиллит, грибковое поражение глотки, грибковое поражение гортани, ларингомикоз, молочница.
1.2. Этиология и патогенез
Основными возбудителями ФМ являются различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida (в 97 % случаев): C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.glabrata, C.parapsillosis, C.intermedia, C.brumpti, C.sake, и др. Доминирующим возбудителем является C.albicans, выделяемый в 50% наблюдений. В 3% грибковые поражения ротоглотки вызываются плесневыми грибами родов Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.[1,2,4]
Проблема микоза слизистой оболочки глотки и гортани приобретает важное социальное значение не только вследствие всё более широкого распространения, но также и потому, что грибковое поражение этой области протекает тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. [5,6]
1.3 Эпидемиология
Частота развития ФМ за последние 15 лет резко возросла и составляет до 30% в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин.
В детском возрасте заболеваемость ФМ высока. Особенно распространённым является кандидоз слизистой оболочки полости рта у новорожденных (молочница). Возникновение кандидоза связано с незавершенностью формирования иммунной защиты у новорожденных от воздействия микотической инфекции. ФМ часто болеют и дети старшего возраста. У многих из них возникновение заболевания связано с грибковым инфицированием в раннем возрасте и неполной элиминацией очага инфекции.
У взрослого населения микоз глотки диагностируется с одинаковой частотой от 16 до 70 лет, а в отдельных случаях и в более старшем возрасте.[1]
1.4 Кодирование по МКБ 10
В37.0 – кандидозный стоматит (фарингомикоз);
В37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;
В44.2 – тонзиллярный аспергиллёз;
J37.0 – хронический ларингит.
1.5 Классификация
Клинико-морфологические варианты ларингомикоза (ЛМ): катаральный; атрофический; гиперпластический; [2,3]
1.6. Пример формулировки диагноза
J37.0 Хронический гиперпластический ларингит грибковой этиологии, обострение (Ларингомикоз).
2. Диагностика
Диагноз грибкового поражения глотки и гортани ставится на основании:
2.1.Жалобы и анамнез
При ФМ у пациентов имеют место жалобы:
Указанные жалобы характеризуются продолжительностью и не исчезают после проведения стандартных курсов противовоспалительной терапии.
Характер жалоб зависит от клинической формы ларингита.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: Одна треть всех описанных в литературе аллергенов имеет грибковую природу. С другой стороны, аллергические реакции на слизистой оболочке ВДП способствуют возникновению и поддержанию хронического воспаления. [5,6,7].
Использование в речи «твердой атакой», повышенные голосовые нагрузки часто являются причиной воспалительных заболеваний гортани.
2.2 Физикальное исследование
Общие признаки микотического поражения слизистой оболочки глотки и гортани:
Регионарный лимфаденит – не постоянный признак микоза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При субатрофической и гипертрофической форме фарингита фарингоскопические признаки соответсвуют картине основного заболевания, характерным признаком микоза является наличие тонких белесоватых легко снимающихся налетов.
При псевдомембранозной форме фарингомикоза беловатые творожистые налеты на слизистой оболочке ротоглотки легко снимаются налётами, под ними обнаруживаются зоны эрозии слизистой оболочки.
При язвенно-некротической форме грибкового тонзиллофарингита налёты распространяются за пределы нёбных миндалин на нёбные дужки и мягкое, а иногда и твёрдое нёбо [1,2].
При хроническом тонзиллите кроме характерных местных признаков заболевания при осмотре видны описанные выше налеты, кроме этого поражение может быть односторонним [1,2.
Морфологические изменения при ЛМ разнообразны.
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При катаральной форме ЛМ характерно усиление сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемия, сухость слизистой оболочки. При атрофической форме ЛМ слизистая оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой мокроты, отмечается гипотония голосовых складок и несмыкание их при фонации. При гиперпластической форме ЛМ отмечается инфильтрация голосовых складок, видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты. Пахидермия – гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области [1,2].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств II)
Комментарий: Желательно проводить оба способа диагностики для абсолютного подтверждения микотического поражения. Тем не менее, возможно использовать только посев отделяемого на питательные среды. Культуральные исследования не только подтверждают диагноз грибкового заболевания, но и дают возможность определить вид возбудителя, его чувствительность к противогрибковым препаратам и по динамике результатов исследования судить об эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Комментрарий: Препараты окрашиваются по различным методикам (по методу Грама, Романовскому-Гимза, калькофлюором белым и др.). Микроскопия мазков-отпечатков является методом экспресс диагностики микоза. Несмотря на результаты осмотра и культурального исследования для правильной диагностики имеет значение общая клиническая картина заболевания. Однократно полученные отрицательные результаты не указывают на отсутствие грибкового заболевания, поэтому при выраженных клинических признаках микоза необходимо произвести повторное исследование патологического отделяемого. И наоборот, единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
Комментарий: пациентам, страдающих грибковым поражением глотки и гортани, обследуют на ВИЧ-инфекцию, т.к. часто это заболевание бывает единственным её проявлением на ранних стадиях [8,9].
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарий: Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель, так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения. [1,2]
2.5 Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ФМ проводят с:
Дифференциальная диагностика ЛМ проводят с:
Окончательный дифференциальный диагноз при ларингите ставится в результате гистологического исследования.
2.6. Консультации других специалистов
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
3. Лечение
Показаниями к госпитализации являются осложнённые формы тонзилломикоза аспергиллёзной этиологии.
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Комментарии: Полиеновые антимикотики (нистатин**, амфотерицин В**) необходимо адаптировать для местного применения. Любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта, в течение нескольких минут. Например, рекомендуется разжёвывание таблетки нистатина** после еды. Можно приготовить суспензию нистатина**, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объёмом воды. Амфотерицин** растворяют в глюкозе или физиологическом растворе согласно инструкции и применяют в виде полосканий. Растворы красителей и антисептики уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки и к ним быстро развивается устойчивость возбудителей ФМ. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать, в отличие от растворов антимикотиков.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Комментарии: его назначают пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу**. При неэффективности терапии назначают альтернативные препараты: амфотерицинВ**, вориконазол, позаконазол и каспофунгин.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Режим применения местных противогрибковых препаратов для лечения фарингомикоза представлены в таблице 1. Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов для лечения ФМ и ЛМ у иммунокомпетентных пациентов представлены в таблице 2.
Таблетки по 250 000, 500 000 ЕД
Рассасывать или разжёвывать 4 раза в день после еды (B-II)
Водная суспензия 100 000ЕД/1 мл (готовится ex temporе)
Смазывание поражённых участков 4–6 мл 4 раза в сутки или полоскание глотки 20 мл 4–5 раз в сутки в течение 1 мин (B-II)
Суспензия 100 мкг/мл (готовится ex tempore)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 4 раза в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 6 раз в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл раствора 4 раза в сутки (B-I)
Капсулы, 50 или 100 мг
Внутрь, 50–100 мг в сутки в течение 14 дней (A-I)
Раствор для приёма внутрь, 10 мг/мл
Внутрь, 200 мг в сутки в течение 14 дней (B-I)
Внутрь, 100–200 мг в сутки в течение 14 дней (B-II)
Таблетки, 50 или 200 мг
Внутрь, 200 мг 2 раза в сутки или 6 мг/кг в сутки в 2 приема, затем 4 мг/кг в 2 приема (A-I)
Внутрь, 400 мг 2 раза в сутки первые 3 дня, затем 400 мг в сутки в течение 28 дней (A-II)
Внутривенно, 70 мг первые сутки, затем 50 мг в сутки
Лиофилизированный порошок, 50 000 ЕД
Внутривенно капельно, 0,3 мг/кг в сутки (B-II)
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: кроме элиминации грибковой флоры задачей терапии микоза глотки и гортани является лечение воспалительного процесса, восстановление голоса. Необходимо снять симптомы сухости, першения в глотке и гортани, кашель, улучшить условия для физиологической фонации, так как напряжение при разговоре и кашель будут поддерживать воспалительный процесс в гортани. При сухости слизистой оболочки глотки и гортани назначают ингаляции с минеральными водами с использованием небулайзера и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении. По показаниям используют муколитические препараты как местно в виде ингаляций раствора муколитика или минеральной воды, так и внутрь. Возможно применение физиотерапевтических методов лечения, которые стандартно применяются для лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Пациента следует обучить правильной обработке зубных протезов, рекомендуют санировать зубы, лечить воспалительные заболевания десен, обсудить правила использования топических кортикостероидов которые используют для лечения бронхиальной астмы. Особое внимание обращается на лечение сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух. У пациентов с микозами гортани часто диагностируются заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). При подозрении на ГЭРБ рекомендуется обследование и лечение у гастроэнтеролога.
Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды: контакт с пылью, газами. Решающее значение имеет отказ от курения.
4. Реабилитация
В тех случаях, когда диагностируется гипотонусная или гипертонусная дисфония и пациента не устраивает качество голосовой функции, необходимо проведение фонопедических занятий с целью улучшения голосовой функции.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано проводить диспансерный учет у пациентов с грибковым поражением глотки и гортани врачом-оториноларингологом с осмотрами 1 раз в 2 месяца, а при благоприятном течении 4 раза в год. Основные меры по профилактике ФМ и ЛМ должны быть направлены на устранение факторов, способствующих активации грибковой флоры. А именно: отмена антибиотиков, кортикостероидов, коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.
Мерой профилактики грибкового воспалительного процесса в гортани также является своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Для контроля эффективностью терапии необходимо делать повторные посевы со слизистой оболочки верхних дыхательных путей до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя. Антимикотическая терапия должна назначаться по результатам посева на питательные среды с учетом чувствительности выявленной грибковой флоры. Курс антимикотической терапии должен составлять 14 дней независимо от положительной внешней динамики тече6ния заболевания.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (при подозрении на микоз)
Выполнено повторное микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (после лечения микоза)
Проведена терапия топическими и/или системными противогрибковыми препаратами в течение 14 дней и более (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Достигнута элиминация возбудителя микоза
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В клинических рекомендациях обобщён опыт авторов по диагностике и лечению больных с различными формами грибкового поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с грибковым поражением глотки и гортани.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
I (A)
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
II (B)
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
III (C)
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
IV (D)
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Шкала
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Изменение голоса является симптомом, который требует дополнительного обследования – осмотра гортани. Если изменение голоса длится более 7-10 дней, а также пациент страдает хроническим заболеванием легких, использует ингаляционные кортикостероидные препараты, получал длительную антибактериальную терапию и при этом испытывает жжение, сухость, боль в горле или отмечает изменение голоса, пациенту следует обратиться к врачу-оториноларингологу.
Показания к проведению бактериологических и микологических обследований, а также дополнительных инструментальных обследований определяет врач-оториноларинголог после осмотра ЛОР органов.
Если у пациента диагностирован фарингомикоз или ларингомикоз, ему необходимо ограничить голосовые нагрузки, отказаться от курения. Следует исключить прием очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, не применять паровые ингаляции. Необходимо уделять внимание лечению сопутствующей патологии: заболеваниям полости носа, околоносовых пазух, тщательно следить за уровнем сахара крови, обращать внимание на правильный уход за зубными протезами, правильному использованию топических кортикостреоидов и находиться под наблюдением врача-оториноларинголога.
Особое внимание следует уделять выполнению назначений врача-оториноларинголога, проведению всего курса терапии полностью, посещать врача-оториноларинголога в соответствии с его рекомендациями. Самолечение может привести к хронизации процесса и образованию резистентных штаммов грибов – возбудителей фарингомикоза и ларингомикоза.