Грудной желудок что это
Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Наверняка, услышав слово «грыжа», многие представляют подкожное выпячивание на животе: пупочная, паховая, послеоперационная грыжи, а также грыжа белой линии живота. Но практически никто никогда не слышал о таком довольно распространённом заболевании, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Краткое содержание статьи — в видео:
Впервые ГПОД была описана французским хирургом P. Ambroise в 1579 году и итальянским анатомом G. Morgagni в 1769 году, но, к сожалению, это заболевание до сих пор не так часто выявляется на ранних этапах, оставаясь не распознанным и не диагностированным, и поэтому не подвергается целенаправленному лечению.
В настоящее время в странах Европы и США число пациентов с тяжёлыми формами ГПОД увеличилось в 2-3 раза. В связи с этим у гастроэнтерологов появилось такое выражение: XX век — это век язвенной болезни, а XXI век — это век рефлюкс-эзофагита и ГПОД.
В России частота выявления ГПОД колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте — до 50% среди патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
ГПОД составляют 98% всех грыж диафрагмы. В структуре заболеваний ЖКТ эти грыжи занимают третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. [1] [15]
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы из брюшной полости в грудную.
Очень редко через пищеводное отверстие могут выходить петли кишечника.
Среди причин возникновения ГПОД можно выделить несколько факторов:
Кроме того, на образование ГПОД влияет нарушение пищеводно-фундального угла (угла Гиса) и клапана Губарева (складки слизистой в месте перехода пищевода в желудок). Однако эти факторы не являются ведущими причинами образования грыжи, так как они возникают вследствие деструктивных процессов, указанных выше.
Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
У абсолютного большинства пациентов «увидеть ГПОД глазом» не возможно. Однако её можно заподозрить по предъявляемым жалобам при развитии некоторых осложнений ГПОД:
Также могут развиться клинические признаки таких заболеваний, как анемия, кахексия (крайнее истощение организма), водно-электролитные расстройства. [7] [13] [18]
Одним из ведущих методов диагностики является сбор жалоб пациента, позволяющий выявить клинические признаки болевого синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса. При опросе больных стоит обращать внимание на следующие ведущие клинические симптомы:
При наличии у пациента хотя бы одного из перечисленных симптомов нужно проводить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), а при наличии более двух — углублённое комплексное обследования с целью подтверждения или опровержения предварительного диагноза «ГПОД». [5] [6] [16]
Патогенез грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рассматривая этиопатогенез ГПОД, трудно предположить его существенное отличие от патогенеза грыж иной локализации, к тому же диафрагмальная грыжа нередко обнаруживается у пожилых людей и пациентов с такими заболеваниями, как грыжа передней брюшной стенки, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикул пищеварительного тракта, органоптоз, геморрой, плоскостопие и другие нарушения. Данный факт также свидетельствует о том, что у пациентов старше 60 лет диафрагмальные грыжи весьма часто сочетаются с паховыми, бедренными, пупочными грыжами или грыжей белой линии живота.
Таким образом предрасполагающими факторами грыжеобразования являются:
Нарушение связочного аппарата пищевода у пациентов с ГПОД также связано с нарушением липидного обмена и дефицитом аскорбиновой кислоты в организме.
Механизм образования ГПОД следующий:
Классификация и стадии развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация ГПОД строиться на анатомических особенностях:
По объёму проникновения желудка в грудную полость различают четыре степени тяжести ГПОД:
Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Основным осложнением ГПОД является рефлюкс-эзофагит. На фоне регулярного заброса желудочного содержимого (соляной кислоты и ферментов пищеварения) в просвет пищевода происходят воспалительные изменения пищеводной стенки, которые могут быть выражены в различной степени.
Длительное существование рефлюкс-эзофагита приводит к раковому перерождению стенки пищевода.
Также могут развиться такие заболевания, как хронический гастрит и пептическая язва грыжевой части желудка. Эти осложнения зачастую проявляются болями в эпигастрии, нарушением аппетита и т.д. Их симптомы обычно скрываются за клиническими проявлениями самой грыжи.
Длительное существование ГПОД способно стать причиной формирования рубцового стеноза (сужения) пищевода. Это грозит невозможностью прохождения из пищевода в желудок вначале твёрдой пищи, а при запущенных случаях не проходит и жидкая пища.
При ГПОД может развиться желудочно-кишечное кровотечение вследствие развития пептических язв, эрозий пищевода и желудка из-за постоянного заброса в пищевод желудочного сока и повреждения (эрозии) кровеносных сосудов. Также нередким осложнением ГПОД является уменьшение эритроцитов в крови (анемия). В случае острого массивного желудочного кровотечения и неустранённой кровопотери возникает гиповолемический шок и железодефицитная анемия, а в связи с атрофией фундального отдела желудка и нарушением выработки гастромукопротеина — белка, защищающего слизистую оболочку желудка — может возникнуть В12-дефицитная (пернициозная) анемия.
Очень редким осложнением ГПОД является её ущемление, некроз и перфорация стенки желудка с развитием перитонита. К ущемлению может привести абсолютно любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления — кашель (в особенности надсадный), физическая нагрузка и даже переедание.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Для диагностики ГПОД, помимо детального расспроса пациента, используется почти все способы исследования, применяемые в гастроэнтерологии. К обязательным методам диагностики относятся:
Ведущими инструментальными методами считаются рентген-диагностика и ФЭГДС. [8] [16]
Рентген-диагностика
Благодаря рентгенологическому методу диагностики произведены фундаментальные исследования ГПОД, разработаны классификации, изучены различные формы данной патологии, разработан ряд показаний и противопоказаний к различным видам лечения хиатальных грыж.
Современное полное название — «Полипозиционное рентгендиагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием жидкой взвеси сульфата бария на трахоскопе».
Данное рентгенологическое обследование позволяет достоверно диагностировать различные формы ГПОД, включая “малые” эзофагеальные грыжи, выявлять недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, исключать недостаточность кардии, связанную с нарушением пассажа пищи в нижележащих отделах ЖКТ.
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия
В середине XX века были разработаны и широко внедрены в клиническую практику новейшие технологии в эндоскопии. Они позволили значительно расширить возможности диагностики гастроэнтерологических заболеваний.
Особенность эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии заключается в:
Всё это позволяет рекомендовать данный метод диагностики не только пациентам, но и населению в целом для проведения диспансеризации и выявления заболевания на ранних этапах.
Конечно же, эндоскопическая диагностика ГПОД — непростая процедура, однако врачами ФЭГДС она рассматривается в качестве скринингового метода, показанного всем пациентам, включая людей с минимальными симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсии или дисфагии (нарушения пищеварения или глотания), а также всем, кто страдает заболеваниями пищеварительного тракта.
К основным прямым и косвенным симптомам ГПОД, обычно проявляющимся при осуществлении ФЭГДС, относятся:
Большую часть перечисленных эндоскопических симптомов ГПОД можно выявить благодаря видеомониторированию во время ФЭГДС, что помогает установить безошибочный диагноз.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
При первых проявлениях ГПОД лечение начинают с консервативных мероприятий. Чаще всего в клинике ГПОД на первый план выходят симптомы рефлюкс-эзофагита. По этой причине показано консервативное лечение, направленное в первую очередь на устранение этих клинических проявлений. Прежде всего, это рациональный режим питания и диета, дополненная медикаментозной терапией.
Лекарственные препараты при ГПОД:
Однако единственным радикальным и самым эффективным лечением, устраняющим причины и проявления ГПОД, является хирургическое лечение.
Операция показана и при отсутствии результата или при малой эффективности от проведённой консервативной лекарственной терапии более года.
Хирургическое лечение ГПОД — это низведение желудка в брюшную полость, ликвидация ворот грыжи и выполнение антирефлюксной операции.
На сегодняшний день разработано более 50 методик оперативного лечения данного заболевания, и в каждом случае врач-хирург индивидуально выбирает оптимальную для пациента методику.
В настоящее время распространённым методом оперативного лечения ГРОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией (ушивание ножек диафрагмы). Данный метод считается наиболее адекватным способом восстановления барьерной функции желудочно-пищеводного перехода.
Малая травматичность с выраженным косметическим эффектом, снижение послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация и другие факторы делают оперативные вмешательства через лапароскопические доступы операциями выбора в лечении ГПОД и их осложнений. [12] [14] [15] [19] [20]
Прогноз. Профилактика
Прогноз заболевания простой: чем раньше оно обнаружено, установлен диагноз и проведено лечение, тем его проще лечить, и, соответственно, улучшаются результаты терапии. Чем выше стадия заболевания и больше осложнений, тем хуже отдалённые результаты: меньше выживаемость.
Пациенты с диагностированной ГПОД подлежат диспансерному (динамическому) наблюдению у врача-гастроэнтеролога. Людям с таким диагнозом врачи рекомендуют:
Врожденный короткий пищевод (Q39.8)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Факторы и группы риска
Врожденный короткий пищевод является аномалией развития и редко существует как самостоятельное заболевание.
Врожденный короткий пищевод может встречается при синдроме Марфана, имеются семейные случаи заболевания.
Короткий пищевод также рассматривается как один из типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Как правило, он встречается в сочетании со скользящей грыжей и возникает как следствие спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с пилороспазмом, эзофагоспазмом, атрезией двенадцатиперстной кишки и другими аномалиями пищеварительного тракта. В первую очередь необходимо исключить эпифренальный дивертикул и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
При постановке дифференциального диагноза следует иметь в виду, что укорочение пищевода может развиться вторично вследствие рубцового сморщивания его стенок в результате оперативного вмешательства, ожога, язвенного процесса или хронического эзофагита, наблюдающегося при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пилоростенозах, которые сопровождаются забрасыванием желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс-эзофагит ). В данных ситуациях вместе с укорочением пищевода в его нижнем отделе отчетливо заметны признаки соответствующего заболевания (эзофагит, грыжа, язва, рубцовое сужение).
Грудной желудок что это
В настоящее время наблюдается тенденция роста врожденных пороков, и в частности врожденных диафрагмальных грыж.
Пациент Н., 49 лет, обратился в поликлинику с жалобами на чувство распирания в груди, отрыжку. При рентгеновском исследовании органов грудной клетки (рис. 1) обнаружено расширение тени средостения за счет округлого гигантского образования в нижнем отделе грудной полости, нижним краем сливающегося с диафрагмой, неоднородной структуры, с ровными и четкими контурами. В правой части образования видна воздушная полость округлой формы с ровными, четкими стенками.
Газовый пузырь желудка под диафрагмой не определяется.
Заключение: новообразование средостения (?), диафрагмальная грыжа (?).
На компьютерных томограммах (рис. 2) желудок, селезеночный угол толстой кишки,большой сальник располагаются в грудной полости, пищевод укорочен, диаметр пищеводного отверстия диафрагмы увеличен. Желудокповернут на 180°, при этом большая кривизна обращена вправо, а малая – влево.
Учитывая отсутствие в анамнезе травмы,относительно молодой возраст пациента, короткий пищевод и размеры грыжевого выпячивания, можно предположить, что речь идет о “грудном желудке”. “Грудной желудок” относится к группе врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Под диафрагмальной грыжей понимается выход органов брюшной полости через отверстие в диафрагме в грудную полость вне зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка [1].
Главным признаком как истинной, так и ложной диафрагмальной грыжи (трансдиафрагмального пролапса), определяемым при всех лучевых методах, служит появление в грудной полости необычного образования, не отделимого от диафрагмы. Оно четко отграничено от легочной ткани, если нет плевральных наслоений [2].
Существует большое количество классификаций диафрагмальных грыж (по локализации, по содержимому, по генезу образования и т.д.).
Обычно диафрагмальные грыжи делят на две большие группы – врожденные и приобретенные. Врожденные, в свою очередь, делятся на врожденные дефекты купола диафрагмы и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В последней группе выделяют так называемый “грудной желудок”.
В настоящее время наблюдается тенденция роста врожденных пороков, и в частности врожденных диафрагмальных грыж.
Boily в 1919 г. описал, а впоследствии назвал“грудным желудком” патологическое состояние, при котором весь желудок или большая его часть располагается в грудной полости,причем как в вертикальном положении пациента, так и в горизонтальном.
Желудок появляется на 4-й неделе внутриутробной жизни и представляет собой веретенообразное расширение передней кишки, которое расположено позади зачатка сердца.
В последующие стадии развития (3–4й месяцы) происходит перемещение желудка – повороты его вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте вокруг сагиттальной оси желудок переходит из вертикального положения в косое. При этом краниальный отдел желудка перемещается влево, пилорический –вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к тому, что левая поверхность желудка становится передней, а правая – задней, в результате этого большая кривизна обращена влево и книзу, малая – вправо и вверх.
Одновременно с поворотами совершается перемещение желудка в каудальном направлении [3].
Если это опускание запаздывает, то поясничная часть диафрагмы развивается не полностью и пищеводное отверстие диафрагмы образуется вокруг закладок желудка (вокруг нижележащих отделов кишечника), а не вокруг нижнего конца пищевода. Это, в свою очередь, приводит к образованию широкого пищеводного отверстия диафрагмы и ослаблению мышечного кольца [4].
“Грудной желудок” не имеет грыжевого мешка в виде серозной оболочки, таким образом он относится к ложным диафрагмальным грыжам. По локализации он относится к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.
По объему грыжевого содержимого он относится к тотальной либо к субтотальной желудочной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Так же необходимо отметить, что при “грудном желудке” всегда отмечается укорочение пищевода.
Обращают на себя внимание диагностические ошибки, которые неизбежно возникают при диагностике данной, довольно редкой патологии. М.З. Каушанский и Х.М. Салита(1962) описали два случая “грудного желудка”, в первом случае у девочки 5 лет первоначально был поставлен диагноз первичного туберкулезного комплекса. Во втором случае у пациентки 33 лет “грудной желудок” первоначально определили как воздушную кисту правого легкого.
С.А. Райгородский (1962) описал случай грудного желудка у больной 36 лет. У женщины после профилактического рентгенологического исследования грудной клетки был поставлен диагноз эхинококковой кисты правого легкого, которая впоследствии оказалась “грудным желудком”.
И.А. Кабатова, Х.М. Салита (1961) описали случай “грудного желудка” у мальчика 5 лет, которому был поставлен диагноз нагноившейся кисты правого легкого, по поводу чего произведена правосторонняя торакотомия. В нижней трети средостения найдена б/ольшая часть желудка, низвести которую в брюшную полость не представлялось возможным ввиду наличия короткого пищевода.
Данные клинические случаи указывают на необходимость более детального изучения выявляемой патологии с применением современных методов лучевой диагностики.
Несмотря на довольно редкое местоположение желудка в грудной полости, это состояние требует дифференциальной диагностики и может наблюдаться в нескольких случаях.
1. Травматическая грыжа, которая образуется вследствие баротравмы со стороны брюшной полости либо при проникающем ранении с рассечением диафрагмы. При наличии анамнестических данных затруднения при постановке диагноза не возникает.
2. Приобретенная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, связанная с инволютивными изменениями, при которых теряются свойства соединительной ткани, входящей в состав пищеводного отверстия диафрагмы,что приводит к ее истончению, а впоследствии и к прободению.
В данном случае косвенным признаком является преклонный возраст, а также, как правило, неизмененная длина пищевода.
3. Релаксация диафрагмы. Истонченная часть купола диафрагмы является грыжевым мешком.
4. Врожденные дефекты купола диафрагмы.
Как правило, пищевод не укорочен, грыжевое содержимое может быть низведено в брюшную полость, а дефект диафрагмы хирургически устранен.
КТкартина позволяет не только однозначно дать заключение о наличие у пациента диафрагмальной грыжи, но и позволяет определить содержимое грыжи, в частности наличие в грыжевом мешке сальника.
1.Рабкин И.Х., Акпербеков А.А.Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы. М., 1973.93 с.
2.Линденбратен Л.Д.Лучевая диагностика повреждений диафрагмы // Радиология – практика. 2001.No 2. С. 6–21.
3.Корнев М.А., Надъярная Т.Н. Анатомия человека от эмбриогенеза до зрелости. СПб.: Фолиант, 2002. 137 с.
4.Тагер И.Л., Липко А.А.Клиникорентгенологическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ташкент: Медицина, 1965. 30 с
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – смещение брюшной части пищевода и желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.
Основным осложнением ГПОД является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это состояние при котором кислое желудочное содержимое попадает в пищевод.
Осложнения ГЭРБ:
Распространение ГЭРБ во всем мире от 8-27,8 % на 100 тыс. населения.
В России составляет 23.7 % на 100 тыс. населения.
Виды ГПОД.
А) Кардиальные – смещается только кардиальный отдел желудка.
Б) Кардифундальные – смещается кардиальный отдел и дно желудка.
В) Субтотальные – 2/3 желудка расположены выше диафрагмы.
Г) Тотальные – весь желудок расположен выше диафрагмы.
Д) Параэзофагеальные – кардиальная часть желудка остается в брюшной полости, а органы брюшной полости (желудок, толстая кишка, большой сальник) смещаются выше диафрагмы.
Факторы риска.
Симптомы.
1. Пищеводные симптомы.
2. Внепищеводные симптомы.
Диагностика.
Лечение.
Основным методом лечения является комплексное лекарственная терапия.
При неэффективности курса терапии и наличие осложнений – показано хирургическое лечение.
Операция направленная на устранение рефлюкса называется фундопликация.
Основные виды фундопликаций:
1. Фундопликация по Nissen, по А.Ф. Черноусову (фундопликации 360* циркулярные).
2. Фундопликации по Toupet ( фундопликации 270* парциальные).
Выбор вида фундопликации проводится только после комплексного диагностического обследования.
Сотрудники отделения высокотехнологичной хирургии МКНЦ им. А.С. Логинова данные операции выполняют из малотравматичных доступов (лапароскопические операции, роботические операции).
Послеоперационный период составляет 1-2 дня.
Период реабилитации 1-1,5 нед. 
О грыже пищевода и рефлюкс-эзофагите
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.
Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста — через 12 лет.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Видео прямого эфира
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.
Распространенность заболевания
В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.
Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют три основных типа ГПОД.
Классификация рефлюкс-эзофагита
Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:
Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Лечение ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы диагностики
Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.
Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода
Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами — они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.
Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД
Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).
После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».