Грыжа диафрагмы что это такое
Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание
В данную подрубрику включены:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно пожилой
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.6
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.
Основные проявления
Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.
Наряду с болями могут присутствовать:
— упорная рвота (в том числе кровавая);
Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.
Диагностика
Эзофагофиброскопия
При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.
Рентгенологическое исследование
Обычно проводят контрастное функциональное исследование.
На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.
На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.
Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.
Дополнительные исследования
Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).
Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.
КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно «лежачих» или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
— ОАК и СОЭ;
— мочевина крови;
— электролиты крови;
— функциональные печеночные пробы.
Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.
1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.
2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).
3. Врожденные грыжи:
— врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);
Клинические проявления релаксации диафрагмы:
— расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
— дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
— нарушения сердечного ритма.
Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.
5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.
6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).
Осложнения
Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.
2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.
3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).
4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
— потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
— железодефицитная анемия (6-7% больных).
Лечение
Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
— лечение только хирургическое;
— фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия ).
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальные грыжи представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.
Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.
Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:
Наиболее распространенными из всех перечисленных заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.
Причины заболевания
Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.
К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.
Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.
Симптомы
Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.
Диагностика
Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество – бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Осложнения
Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагит, язва пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.
Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). При ущемлении внезапно возникают боли в верхней части живота и в левой половине груди, может быть рвота, задержка стула и др. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер.
Лечение
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев на требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.
Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.
О грыже пищевода и рефлюкс-эзофагите
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.
Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста — через 12 лет.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Видео прямого эфира
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.
Распространенность заболевания
В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.
Видео из операционной. Лапароскопическая операция по поводу ГПОД
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют три основных типа ГПОД.
Классификация рефлюкс-эзофагита
Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:
Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Лечение ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы диагностики
Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений — рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.
Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода
Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами — они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.
Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД
Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое — классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе — классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).
После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».