Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Апресян Сергей Владиславович — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО РУДН, заместитель главного врача по акушерскогинекологической помощи ГБУЗ «ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ». 105187, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1. Email: sapresyan@mail.ru
Димитрова Валентина Ивановна — к. м. н., заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ». 105187, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1. Email: dimitrovav@mail.ru
Слюсарева Ольга Александровна — к. м. н., врач акушер-гинеколог ГБУЗ «ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ». 105187, г. Москва, ул. Фортунатовская, д. 1. Email: sapresyan@mail.ru
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Исследование проведено на базе гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ» (главный врач — д. м. н., профессор А. Е. Митичкин). В когортное проспективное сравнительное исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования. Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов. Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ. Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p РЕЗУЛЬТАТЫ В ходе исследования были получены данные об анамнезе, особенности течения беременности, родов, послеродового периода. Выявлены время манифестации заболевания в каждой группе, специфические и неспецифические клинические лабораторные показатели.
Диапазон возраста обследуемых родильниц — от 22 до 35 лет при среднем значении 26 ± 3,1 года. При анализе медикосоциальной характеристики групп не найдены статистически значимые различия в возрасте менархе, показателях, характеризующих менструальную функцию, в ИМТ, частоте гинекологических и соматических заболеваний, количестве беременностей и их исходах ( табл. 1 ).
При анализе течения беременности у обследуемых родильниц выявлено, что в совокупности осложнения наблюдались чаще у пациенток с неосложненными формами ГСЗ (p табл. 2 ).
Таблица 2 Осложнения беременности у обследуемых пациенток, n (%)
* Отличия от второй группы статистически значимы (p табл. 3 ).
Таблица 3 Особенности течения родов у обследуемых пациенток
У 6 (60,0%) родильниц с перитонитом уровень ПКТ составил 0,5–2,0 нг/мл, что характеризует наличие локального бактериального очага (перитонита) и синдрома системной воспалительной реакции, у одной женщины содержание ПКТ было более 2 нг/мл, что свидетельствовало о перитоните и сепсисе ( табл. 4 ).
Таблица 4 Лабораторные показатели у обследуемых пациенток, n (%)
* Отличия от второй группы статистически значимы (p рис. 1 ). В данной ситуации необходим комплексный подход с оценкой клинической картины и данных клиниколабораторного обследования. При УЗИ органов малого таза у всех женщин с осложненными формами ГСЗ обнаруживались эхопризнаки полной несостоятельности рубца на матке, свободной жидкости в брюшной полости. При этом визуализировалось сообщение полости матки с брюшной полостью, что принципиально отличало данную эхографическую картину от частичной несостоятельности шва на матке ( рис. 2 ).
Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)
Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)
Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.
После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.
Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.
Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.
ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клиниколабораторного исследования.
Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.
На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ ( рис. 5 ). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.
Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойносептических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии
Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения 2015 г.
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 79-84
Белокриницкая Т. Е., Фролова Н. И. Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения 2015 г.. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3):79-84. Belokrinitskaia T E, Frolova N I. Prevention of septic complications in obstetrics: The guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation and the World Health Organization 2015. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;(3):79-84. https://doi.org/10.17116/rosakush201616379-84
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии
Септические осложнения в родах являются одной из ведущих причин материнской летальности в мире и в России (в 2014 г. показатель был одинаковым и составил 10,7%). Представлен обзор современных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ по профилактике септических осложнений в акушерстве, цель которых — улучшение исходов родов для матери и новорожденного. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии
Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии
В 2000 г. на саммите Организации Объединенных Наций (ООН) при поддержке ВОЗ были приняты цели развития тысячелетия, важнейшими из которых являются снижение детской смертности (цель 4: снижение на 2/3 смертности детей до 5 лет) и улучшение здоровья матерей (цель 5: на ¾ сократить материнскую смертность и обеспечить всеобщий доступ к охране репродуктивного здоровья) [1]. С 2010 г. ООН и ВОЗ приступили к осуществлению глобальной стратегии сохранения здоровья женщин и детей «Каждая женщина, каждый ребенок» (Every Woman, Every Child—EWEC), основной задачей которой было ускорить достижение четвертой и пятой целей тысячелетия [2, 3]. 26 сентября 2015 г. после предварительного согласования всеми членами рабочей группы была принята обновленная Глобальная стратегия ООН на 2016—2030 гг. по охране здоровья женщин, детей, включающая теперь и подростков (The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health 2016—2030). Во введении к пересмотру Глобальной стратегии, рассчитанной на 2016—2030 гг., сказано «…Сегодня у нас есть и знания, и возможность положить конец предотвратимой смертности среди всех женщин, детей и подростков, чтобы значительно улучшить их здоровье и благосостояние и добиться качественных изменений, необходимых для построения более процветающего и стабильного будущего» [4].
Согласно сведениям, приведенным в этом документе, в 2013 г. в мире умерли 289 000 женщин в связи с беременностью и родами, каждые 2 мин погибало более одной женщины. Более половины случаев (52%) материнской смертности были обусловлены тремя ведущими предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом, гипертензивными расстройствами [4].
По данным экспертов ВОЗ ]5—7], несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, в мире в структуре материнской летальности сохраняется высокий удельный вес послеродового сепсиса: в 2000 г. он составил 15%, в 2014 г. — 10,7%. В России доля сепсиса в структуре материнских потерь составила в 2013 г. 11,2% [7], в 2014 г. — 10,7% (Росстат, 2014).
По данным J. Barton, B. Sibai [8], частота развития тяжелого сепсиса с летальными исходами ежегодно увеличивается на 10%, чему способствуют поздний возраст матери, ожирение, имеющиеся хронические заболевания, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.
В связи с этим в последние годы самое пристальное внимание организаторов здравоохранения и служб, контролирующих качество оказания медицинской помощи, уделяется проблеме инфекций в акушерстве и перинатологии. В мае 2015 г. Минздравом Р.Ф. утверждены клинические рекомендации (протокол лечения) «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» [7], в сентябре 2015 г. опубликованы клинические рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению инфекций в акушерстве [9]. В предисловии к российскому федеральному протоколу сказано, что, несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, сепсис при беременности и после родов остается значимой причиной материнской смертности [7]. Эксперты ВОЗ отмечают, что 1 / 10 часть случаев материнской смерти обусловлена септическими осложнениями беременности и родов, большинство которых регистрируются в низкоресурсных странах, однако родовая инфекция все еще остается непосредственной причиной материнской смертности и в высокоразвитых странах. Помимо тяжелой заболеваемости и смертности, эти инфекции приводят к возникновению таких долгосрочных нарушений, как хроническая тазовая боль, непроходимость маточных труб и бесплодие. Инфекционные заболевания матери до родов или во время родов являются причиной смерти 1 млн новорожденных в год [9].
Рекомендации Минздрава Р.Ф. и ВОЗ 2015 г. имеют общую цель — утвердить эффективные клинические вмешательства, которые позволят снизить частоту родовых инфекций и их осложнений у матери, что является частью стратегии по охране здоровья женщин, предупреждению материнской летальности и улучшению исходов для новорожденных [7, 9].
Рекомендации ВОЗ и Минздрава Р.Ф. по профилактике инфекционных осложнений родов
1. Не рекомендуется сбривание волос на лобке и промежности при вагинальных родах (условная рекомендация) * [9, 10].
Эта рекомендация касается только сбривания всех волос с наружных половых органов при вагинальных родах [9, 10] и не применяется к пациенткам, которые готовятся к кесареву сечению [9, 11]. Решение о бритье волос на промежности/лобке принимает женщина, а не работник здравоохранения. Если женщина еще до родов решает сбрить волосы на промежности/лобке, ей следует посоветовать сделать это в наиболее комфортном для нее месте (например, дома незадолго до наступления родов).
Доказательной базой для данной рекомендации послужил Кохрановский систематический обзор (3 рандомизированных исследования, 1039 женщин), показавший, что рутинное бритье промежности не снижает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и неонатальных инфекций. Кроме того, не выявлено существенных различий между сравниваемыми группами по частоте развития инфекции в ране (после разрыва промежности или эпизиотомии) или расхождения швов на промежности [12, 13].
2. Влагалищное исследование рекомендуется проводить с интервалом 4 ч в активную фазу родов у женщин с низкой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний (строгая рекомендация) * * [9].
В настоящее время нет прямых доказательств относительно оптимального числа влагалищных исследований в родах для предупреждения инфекционных осложнений у матери и ребенка. Эта рекомендация ВОЗ основана на согласованном мнении, достигнутом разработчиками клинических рекомендаций, согласно ранее принятому документу ВОЗ по улучшению исходов родов [14], а рекомендуемые временные интервалы соответствуют периодичности влагалищных исследований на партограмме и еще раз подчеркивают важность ведения партограммы в родах. Клинический протокол Минздрава Р.Ф. «Одноплодные роды в затылочном предлежании» (2014) рекомендует проведение влагалищного исследования в родах не реже 1 раза с интервалом 6 ч [10].
3. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах с целью предупреждения послеродовых инфекций (строгая рекомендация) [9].
В основу этой рекомендации ВОЗ положены результаты Кохрановского систематического обзора, выявившего, что при обработке влагалища в родах хлоргексидином в сравнении с плацебо нет различий в частоте развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, неонатального сепсиса, неонатальной пневмонии или неонатального менингита [15]. В доказательную базу этой рекомендации не входят женщины, колонизированные стрептококком группы В, и с ВИЧ-инфекцией (см. рекомендацию 4).
4. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах женщинам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [9].
Эта рекомендация ВОЗ основана на том, что рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах у женщин—носителей стрептококка группы В не дает клинических преимуществ для новорожденного. По данным Кохрановского систематического обзора 2014 г. (4 исследования, 1125 недоношенных и доношенных новорожденных), при сравнении исходов для младенцев матерей, получавших в родах обработку влагалища хлоргексидином и плацебо, в первые 7 дней жизни не обнаружено различий по частоте развития сепсиса и/или менингита, пневмонии, ассоциированных со стрептококком группы В, у новорожденных, колонизированных в течение первых 7 дней жизни стрептококком группы В, а также не зарегистрировано ни одного случая неонатальной летальности в связи с ранним началом В-стрептококковой инфекции [16].
5. Рекомендуется введение антибиотика в родах пациенткам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [7, 9].
Данное вмешательство, рекомендованное протоколами Минздрава Р.Ф. и ВОЗ, распространяется на матерей, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В, и не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженным в посевах мочи [7, 9]. В качестве доказательной базы использован Кохрановский систематический обзор 2014 г. (4 исследования, 852 женщины), который выявил клинические преимущества для новорожденных при введении антибиотика (ампициллина или пенициллина G) матерям, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В [17]. Введение в родах антибиотиков женщинам—носителям стрептококка группы В статистически значимо снижает число ранних неонатальных инфекций (в возрасте * — условными (conditional recommendations) являются рекомендации ВОЗ, имеющие в настоящее время недостаточный уровень доказательности.
* — строгими (strong recommendations) являются директивные рекомендации ВОЗ, имеющие высокий уровень доказательности.
