Игх исследование что это такое при лимфоме
Иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов в Москве
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Иммуногистохимическое исследование лимфатических узлов?
Подробное описание исследования
Основной функцией лимфатических узлов является защитная. Лимфоузлы – это дренажная система организма, через которую протекает лимфа, поступающая от всех органов и тканей. Они являются своеобразными биологическими фильтрами. С током лимфы в лимфоузлы попадают и задерживаются в них микробные тела, чужеродные антигены и опухолевые клетки. Это приводит к увеличению размера узлов, изменению их формы, консистенции, подвижности, появлению болезненности при пальпации. Изменения лимфатических узлов, не доступных пальпации, можно обнаружить с помощью рентгенологических методов. Увеличение лимфатических узлов наблюдается при специфических и неспецифических инфекционных заболеваниях, системных процессах в соединительной ткани, при приеме различных лекарственных препаратов, при онкологических заболеваниях, характерно для гемобластозов (злокачественные заболевания крови) и особенно для лимфопролиферативных процессов. Первыми при злокачественных заболеваниях поражаются регионарные лимфатические узлы – узлы, находящихся на пути оттока лимфы из пораженного органа.
ИГХ позволяет идентифицировать клетки различных типов опухолей по их уникальным белкам – антигенам и, таким образом, определить их молекулярный подтип. Микросрез препарата лимфоузла обрабатывают раствором специфических антител (иммуногистохимические препараты), которые вступают в реакцию с белками опухоли (антигенами). Прореагировавшие участки излучают свечение различной интенсивности, в результате получается цифровое изображение иммуногистохимической экспрессии, то есть фактически цветовая картинка, идентифицирующая конкретный тип опухоли.
Исследование особенно важно, когда в лимфатическом узле обнаруживают метастатические опухолевые клетки, а происхождение первичной опухоли неизвестно, то есть первичная опухоль не обнаружена.
С помощью ИГХ можно оценить молекулярный подтип опухоли, определить пролиферативную активность (скорость роста опухоли), при исследовании метастазов установить их источник, определить чувствительность опухоли к конкретной терапии, оценить ее эффективность и определить прогноз течения заболевания.
Помимо определения опухолевых процессов, распознавания вирусов и бактерий, с помощью иммуногистохимического исследования проводится идентификация системных заболеваний соединительной ткани.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ)
Иммуногистохимия является дополнительным методом исследования, применяемым в патологической анатомии при диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, когда постановка диагноза по гистологическим препаратам не представляется возможной или требуется уточнение клинически важных молекулярных параметров опухоли.
Данная методика основана на выявлении в анализируемом образце ткани белков, специфичных для того или иного вида клеток, что позволяет отличать один вид опухоли от другого, а также выявлять маркеры, отвечающие за лекарственную чувствительность опухолевой ткани.
Зачем нужна иммуногистохимия, если уже сделано гистологическое исследование?
В ряде случаев проведения обычного гистологического исследования биопсии бывает недостаточно, что объясняется следующими причинами:
Например, диагноз практически всех лимфом и лейкозов (более 70 видов!) ставится после ИГХ исследования, а в части случаев дополнительно требуется молекулярно-генетическое исследование; в свою очередь, за гистологическим диагнозом «мелкокруглоклеточная опухоль» может скрываться до 13 различных злокачественных опухолей, каждая из которых имеет свой прогноз и требует индивидуального плана химиолучевого лечения – единственным методом, способным помочь врачу в дифференцировании этой группы опухолей, является ИГХ исследование.
Сроки выполнения ИГХ исследования
В соответствии с п.24 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, срок выполнения ИГХ исследования:
Иммуногистохимическое исследование
С помощью иммуногистохимического исследования выполняется:
Показания для иммуногистохимического исследования
Определены следующие показания для ИГХ:
Противопоказания
Как проводится иммуногистохимическое исследование
Само исследование состоит из четырех этапов:
Интерпретация результатов
Дополнительная информация
Литература:
доступно в 199 клиниках Москва
Неправильный формат номера телефона.
Заявка на обратный звонок принята.
Уважаемый пользователь, приносим искренние извинения, но версия для слабовидящих временно недоступна по техническим причинам.
1.1. Настоящее Положение (далее – «Положение») принято в Обществе с ограниченной ответственностью «Медоблако» (далее – Оператор) и предназначено для определения основ деятельности Оператора по обеспечению сохранности и конфиденциальности персональных данных граждан в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации, а также в целях регламентации порядка работы с персональными данными в Организации.
1.2. Положение разработано в соответствии с Уставом Оператора, Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», законодательными актами Российской Федерации.
1.3. Положение обязательно для соблюдения всеми работниками Оператора.
1.4. Положение вступает в действие с момента утверждения его приказом Генерального директора Оператора и действует до утверждения нового Положения.
1.5. Все изменения и дополнения к Положению должны быть утверждены приказом Генерального директора Оператора.
2.1. Персональные данные − любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных).
2.2. Обработка персональных данных − любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
2.3. Автоматизированная обработка персональных данных − обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.
2.5. Представление персональных данных − действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.
2.6. Распространение персональных данных – действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц.
2.7. Уничтожение персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных, и (или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.
2.8. Обезличивание персональных данных − действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных.
2.9. Субъекты персональных данных − работники Оператора, сотрудники и представители действующих и потенциальных контрагентов Оператора, действующие и потенциальные клиенты Оператора, представители (в силу закона и по доверенности) действующих и потенциальных клиентов Оператора.
3.1. Оператор в своей деятельности обеспечивает соблюдение принципов обработки персональных данных, указанных в ст. 5 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
3.2. Оператор осуществляет сбор и дальнейшую обработку персональных данных в следующих целях:
— ведение кадрового, бухгалтерского и налогового учета;
— фактическое осуществление предусмотренных учредительным документом Оператора видов деятельности, внешний и внутренний контроль бизнес-процессов;
— взаимодействие с контрагентами, ведение договорной работы в рамках возникновения, изменения и прекращения правоотношений между Оператором и третьими лицами, а также оформление доверенностей на представление интересов Оператора;
— рассмотрение и учет поступающих обращений любого характера, осуществление информационного обслуживания клиентов;
— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами в рамках сервисно-информационного и иного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты;
— организация и осуществление комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья клиентов и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
— организация и осуществление Оператором внутреннего контроля качества медицинской помощи;
— осуществление дистанционного взаимодействия Оператора с клиентами и иными лицами посредством сайта Оператора в сети «Интернет».
3.3. Обработка персональных данных Оператором включает в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
3.4. Оператором осуществляется обработка персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.
3.5. Оператором установлены следующие условия прекращения обработки персональных данных:
— достижение целей обработки персональных данных и максимальных сроков хранения персональных данных, установленных законодательством Российской Федерации;
— утрата необходимости в достижении целей обработки персональных данных;
— представление субъектом персональных данных или его законным представителем (представителем по доверенности) документально подтвержденных сведений о том, что персональные данные являются незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки;
— невозможность обеспечения правомерности обработки персональных данных;
— отзыв субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных;
— истечение сроков исковой давности для правоотношений, в рамках которых осуществляется либо осуществлялась обработка персональных данных.
3.6. Оператором осуществляется обработка биометрических персональных данных с согласия субъектов персональных данных.
3.7. Оператором осуществляется обработка специальных категорий персональных данных о состоянии здоровья в соответствии с требованиями законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации.
3.8. С письменного согласия сотрудников Оператора, сотрудников партнеров Оператора и клиентов их персональные данные могут быть размещены на сайте Оператора.
3.9. Меры по надлежащей организации обработки и обеспечению безопасности персональных данных:
3.9.1. Обеспечение безопасности персональных данных у Оператора достигается, в частности, следующими способами:
— назначением ответственного лица за организацию обработки персональных данных, права и обязанности которого определяются локальными актами Оператора;
— осуществлением внутреннего контроля и/или аудита соответствия обработки персональных данных Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, требованиями к защите персональных данных, локальными актами Оператора;
— ознакомлением сотрудников Оператора, непосредственно осуществляющих обработку персональных данных, с положениями законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе с требованиями к защите персональных данных, локальными актами в отношении обработки персональных данных и/или обучением указанных сотрудников;
— определением угроз безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных;
— применением организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите персональных данных;
— оценкой эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности персональных данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;
— учетом машинных (материальных) носителей персональных данных;
— выявлением фактов несанкционированного доступа к персональным данным и принятием соответствующих мер;
— восстановлением персональных данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;
— контролем над соблюдением требований в сфере обеспечения безопасности персональных данных и к уровням защищенности информационных систем персональных данных.
3.10. В случаях, когда для достижения целей обработки персональных данных Оператор передает персональные данные третьим лицам, такая передача осуществляется на основании заключенного договора, содержащего положения о соблюдении конфиденциальности и обеспечении безопасности персональных данных либо договора поручения обработки персональных данных.
3.11. Субъект персональных данных имеет право на получение сведений об обработке его персональных данных Оператором, в том числе содержащих:
— сведения об ООО «Медоблако» как операторе, обрабатывающем персональные данные (наименование и место нахождения);
— подтверждение факта обработки персональных данных Оператором, указание правовых оснований и установленных целей обработки персональных данных;
— способы обработки персональных данных, применяемые у Оператора;
— перечень обрабатываемых персональных данных, относящихся к конкретному субъекту персональных данных и источник их получения;
— сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения;
— порядок реализации прав субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
— иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», к которым могут относиться соблюдение условий и принципов обработки персональных данных, сведения о выполнении требований по обеспечению безопасности персональных данных, возможные ограничения на доступ субъектов к своим персональным данным.
3.12. Субъект персональных данных вправе требовать уточнения этих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если они являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не могут быть признаны необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав.
3.13. Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным может быть ограничено в соответствии с федеральными законами, в том числе, если доступ субъекта персональных данных к его персональным данным нарушает права и законные интересы третьих лиц.
4.2. При использовании электронных сервисов и предоставлении персональных данных через сайт Оператора информация пользователя не будет использована Оператором для каких-либо иных целей, кроме как в целях улучшения работы сайта и оказания услуг субъектам персональных данных.
4.3. Используя сайт Оператора и/или предоставляя Оператору свои персональные данные, пользователь сайта выражает согласие на обработку своих персональных данных на условиях, предусмотренных Положением.
В случае несогласия с Положением пользователь сайта Оператора не должен использовать данный сайт в полном объеме, для чего пользователю необходимо установить соответствующие настройки приватности в своём браузере, препятствующие сбору персональных данных.
5.1. Права, обязанности и ответственность лица, ответственного за обработку персональных данных, установлены Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Положением «О персональных данных в ООО «Медоблако» и иными локальными актами Оператора в сфере обработки и защиты персональных данных.
5.2. Назначение лица, ответственного за организацию обработки персональных данных и освобождение от указанных обязанностей осуществляется Генеральным директором Оператора. При назначении лица, ответственного за организацию обработки персональных данных, учитываются полномочия, компетенции и личные качества должностного лица, призванные позволить ему надлежащим образом и в полном объеме реализовать свои права и выполнять обязанности.
5.3. Лицо, ответственное за организацию обработки персональных данных:
— организует осуществление внутреннего контроля над соблюдением Оператором и его работниками законодательства Российской Федерации о персональных данных, в том числе требований к защите персональных данных;
— доводит до сведения работников Оператора положения законодательства Российской Федерации о персональных данных, требований к защите персональных данных;
— осуществляет контроль над приемом и обработкой обращений и запросов субъектов персональных данных или их представителей.
6.1. Лица, виновные в нарушении норм, регулирующих обработку и защиту персональных данных, несут дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность в порядке, установленном федеральными, региональными и муниципальными законами, локальными актами Оператора и договорами, регламентирующими правоотношения с третьими лицами.
1.1. Настоящим Клиент свободно, своей волей и в своем интересе дает Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917), а также организациям, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «Медоблако» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку своих персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
1.6. Для целей исполнения Договора Клиент дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако», (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).
1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.
1.1. Настоящим законный представитель Клиента свободно, своей волей и в своем интересе, действуя в интересах несовершеннолетнего лица, дает Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако» (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917), а также организациям, привлеченным Обществом с ограниченной ответственностью «Медоблако» в целях оказания услуг в соответствии с положениями Договора, согласие на обработку персональных данных Клиента, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».
1.2. Настоящее согласие является конкретным, информированным и сознательным.
1.3. Целью обработки персональных данных является исполнение Договора. Персональные данные могут быть использованы с иными целями, если это является обязательным в соответствии с положениями законодательства Российской Федерации.
1.4. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, пол, данные документа удостоверяющего личность, день, месяц и год и место рождения, гражданство, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания, номер телефона, изображение гражданина, запись его голоса, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, а также любые иные данные, которые могут быть получены в ходе исполнения Договора.
1.5. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: все действия с персональными данными необходимые для выполнения условий Договора, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
1.6. Для целей исполнения Договора законный представитель Клиента дает согласие на передачу Организации, оказывающей услуги в соответствии с Офертой и Обществу с ограниченной ответственностью «Медоблако», (адрес: 109518, Москва, ул. Грайвороновская, д.23. ОГРН 1137746438917) информации о нем, составляющей врачебную тайну (информация о факте обращения Клиента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении).
1.7. Настоящее согласие действует до дня его отзыва в письменной форме.
Сложности морфологической диагностики наиболее частых лимфом средостения
Лимфопролиферативные заболевания – чрезвычайно широкая группа онкологических болезней, включающая в себя десятки нозологических форм, поражающих лимфоидную ткань человека, организованную в лимфатических узлах, селезенке, а также находящуюся вне лимфоузлов, или экстранодально, развивающихся в костном мозге и вилочковой железе (тимусе). Оценивая статистические данные о распространенности лимфопролиферативных заболеваний, можно сделать вывод, что лимфомы встречаются намного реже, чем злокачественные эпителиальные опухоли (раки), однако за последние годы прослеживается тенденция к росту заболеваемости лимфомами. Для врача-патологоанатома диагностика именно лимфопролиферативных заболеваний остается одной из самых сложных. Связано это с несколькими причинами: прежде всего, как было упомянуто выше, не с такой частой встречаемостью лимфом по сравнению с другими злокачественными опухолями, далее — с чрезвычайным многообразием нозологических форм лимфом при сходной микроскопической картине, а также со сложностью интерпретации результатов дополнительных исследований, в частности иммуногистохимического метода.
Большие сложности возникают при диагностике опухолей и лимфом средостения. Прежде всего необходимо обозначить, что в средостении имеются такие анатомические структуры, как вилочковая железа и внутригрудные лимфоузлы, мягкие ткани средостения, в которых потенциально могут развиться лимфомы. В вилочковой железе наиболее часто развиваются такие лимфомы, как классическая лимфома Ходжкина (ЛХ), первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В-клеточная лимфома (ПМТКБЛ) и Т-лимфобластная лимфома/из клеток-предшественников (ТЛЛ), отличающиеся своими клиническими проявлениями и требующими разного подхода в лечении. Заметим, что и другие варианты лимфом могут развиваться в тимусе, лимфоузлах и мягких тканях средостения, это экстранодальная лимфома маргинальной зоны и другие периферические мелкоклеточные В-клеточные лимфомы, диффузная крупноклеточная лимфома (ДКБЛ), лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ («grey zone» лимфома), анапластическая крупноклеточная лимфома и другие, но развиваются они гораздо реже.
В чем же могут заключаться сходство и различие данных вариантов лимфом? Прежде всего, имеется эпидемиологическое сходство – поражают данные лимфомы чаще всего лиц молодого возраста. Однако клинические проявления будут иметь свои особенности: при лимфоме Ходжкина у пациентов развиваются так называемые В-симптомы (лихорадка, профузная ночная потливость, потеря массы тела). При первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме имеется массивное поражение средостения (bulky), распространяющееся на под- и надключичные, шейные лимфоузлы прямым врастанием, однако без явлений периферической лимфаденопатии, со сдавлением и развитием синдрома верхней полой вены, также могут отмечаться В-симптомы, плевральный и перикардиальный выпоты. При Т-лимфобластной лимфоме отмечаются лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, быстро увеличивающиеся массы в переднем средостении, вызывающие дыхательную недостаточность, также с плевральным и перикардиальным выпотами. Таким образом, имеющаяся клиническая информация может сузить круг дифференцируемых нозологий.
Далее следует анализ морфологической картины на материале чаще всего тонкоигольной core-биопсии, реже – на небольших фрагментах ткани, полученных при торакоскопии или при торакотомии. Малый объем диагностического материала создает при этом дополнительные диагностические трудности из-за невозможности оценить архитектонику образования, из-за деформации ткани и искажения цитоморфологии клеток, и наконец, диагностически значимые опухолевые клетки, обычно немногочисленные при лимфоме Ходжкина, могут вовсе отсутствовать, и в биоптате будет представлено лишь реактивное микроокружение. Следует отметить, что при торакоскопическом и торакотомическом исследованиях часто прибегают к срочному интраоперационному патологоанатомическому исследованию на замороженных крио-срезах. Цель такого исследования заключается в выработке тактики лечения: в случаях дифференциальной диагностики между опухолями вилочковой железы – тимомами, требующими хирургического удаления, и лимфомами, требующими назначения иммуно-, химиотерапии. Криодеформация ткани в данной ситуации еще больше усложняет морфологическую диагностику. Неудивительно, что в значительной части лабораторий дифференциальная диагностика тимом и лимфом по крио-срезам ведет к ошибочной интерпретации почти в половине случаев, при дальнейшем плановом гистологическом исследовании также не всегда удается правильно поставить диагноз.
Как правило, после планового гистологического исследования требуется проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования на материале парафиновых блоков, дорогостоящего метода, необходимого для верификации диагноза лимфомы и установления варианта последней. Поскольку существует мало патогномоничных для определенных нозологий антител, врачу-патологоанатому приходится использовать различные комбинации антител, которые варьируют от нозологии к нозологии. В современной медицинской литературе регулярно появляются обзоры, исследования и методические рекомендации о том, какие панели антител, какие клоны антител лучше использовать при иммуногистохимическом исследовании для решения тех или иных диагностических задач.
Морфологические проблемы диагностики тимомы и лимфомы кроются в природе тимуса, так как вилочковая железа наряду с костным мозгом является центральным органом лимфоидной ткани – в ней происходит созревание и дифференцировка Т-лимфоцитов. При всех вариантах тимом мы будем видеть в составе опухоли варьирующее соотношение тимического эпителия и лимфоидных клеток, в основном Т-лимфоцитов, на разных стадиях созревания, включая незрелые. В случае Т-лимфобластной лимфомы, развившейся в тимусе, выявление незрелых Т-лимфоцитов с помощью ИГХ-исследования может оказаться нерезультативным, так как и при тимоме, и при ТЛЛ незрелые Т-лимфоциты демонстрируют абсолютно идентичный иммунофенотип: экспрессию Т-клеточных маркеров, таких как CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7, CD8, а также TdT, высокий уровень пролиферативной активности при реакции с Ki-67. В данной ситуации поможет выявление тимического эпителия с помощью таких антител, как panCK, CK19, CK10, p63. Такая агрессивная лимфома, как ТЛЛ, буквально «стирает» все структуры предсуществующей ткани и органа, в которых она растет, инфильтрирует прилежащую жировую ткань. При развитии ТЛЛ в тимусе эпителиальная тимическая сеть исчезнет и при ИГХ-исследовании не будет выявляться.
В ситуации дифференциальной диагностики В-клеточных лимфом имеются сложности иного рода, прежде всего в морфологии. При ПМТКБЛ часто наблюдается мелкопетлистый фиброз, который разделяет опухоль на ячейки (компартменты). Подобный фиброз мы может видеть и при ЛХ. Цитоморфологический облик клеток также может быть сходным: дольчатость ядер крупных клеток при ПМТКБЛ, плеоморфный клеточный состав инфильтрата свойственны также и ЛХ. Если же данные морфологические признаки мы видим в крайне малом фрагменте ткани – бывает невозможно дифференцировать данные лимфомы, тогда ИГХ-исследование имеет решающее значение. ПМТКБЛ – опухоль с сохранной В-клеточной программой дифференцировки, мономорфно экспрессирующая pan-B-клеточные маркеры, в частности CD20, CD79a, транскрипционные факторы PAX5, BOB.1, OCT.2, предположительно происходящая из тимической медуллярной астероидной В-клетки тимуса, коэкспрессирующая CD23, CD30 и не имеющая иммуноглобулина, несмотря на функциональную реаранжировку гена Ig, что отличает ее от других В-крупноклеточных лимфом.
Классическая ЛХ представлена немногочисленными опухолевыми клетками, составляющими 0,1—10% всего клеточного инфильтрата – клетками Ходжкина/Рид-Штермберга с воспалительным микроокружением. Клетки Рид-Штермберга являются диагностическими, это крупные клетки с дольчатым, многолопастным ядром, 2-ядерные клетки, содержащие крупные эозинофильные ядрышки; клетки Ходжкина – мононуклеарный вариант. Некоторые клетки классической ЛХ имеют конденсированную цитоплазму и пикнотически измененное ядро (так называемые мумифицированные клетки). Полиморфноклеточный инфильтрат реактивного микроокружения ЛХ представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами в разной количественной пропорции. Опухолевые клетки ЛХ экспрессируют CD30 и часто CD15 с характерным мембранным окрашиванием с dot-like акцентуацией в цитоплазме в области комплекса Гольджи, обычно не экспрессируют CD45, чаще негативны при реакции с CD20 (или вариабельно по интенсивности окрашиваются в небольшой части клеток), в большинстве случаев слабо экспрессируют PAX5 (В-клеточный специфический активационный белок) по сравнению с реактивными В-лимфоцитами и негативны при реакции с OCT.2 и BOB.1.
Само название такой нозологической формы, как В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками промежуточными между ДКБЛ и классической ЛХ (случаи медиастинального поражения называют медиастинальной лимфомой серой зоны, «grey zone»), указывает на проблемы диагностики, с которыми мы столкнемся. Данная В-крупноклеточная лимфома демонстрирует клинические, морфологические и/или иммунофенотипические признаки между классической ЛХ и ДКБЛ, особенно ПМТКБЛ. Суть в парадоксальном сочетании, когда крупноклеточная лимфома демонстрирует иммунофенотипические черты классической лимфомы Ходжкина, и наоборот, у рассеянных среди микроокружения опухолевых клеток с морфологией Рид-Штермберга выявляется иммунофенотип В-клеточной крупноклеточной лимфомы (чаще – типа ПМТКБЛ), при этом в разных количественных и качественных сочетаниях.
В подобных ситуациях ИГХ-исследование не является конечной диагностической точкой. В ряде случаев требуется уточнение или детализация с помощью молекулярно-генетического исследования. Естественно, врачу-патологоанатому надо быть ориентированным в возможностях данного метода, а также корреляции полученных данных ИГХ-исследования с возможными находками при молекулярно-генетическом исследовании.
Второе мнение по препаратам позволяет избежать ошибок, в чем в первую очередь заинтересованы пациенты и лечащие врачи. Его необходимо получать у специалиста, занимающегося этой проблемой, имеющего опыт именно в этой области. Но и расхождение во мнениях — это не то же самое, что ошибка. Брюс А. Джонс, доктор медицинских наук, больница Генри Форда в Детройте, считает, что «ошибка» должна быть точно определена, и должен быть более строгий способ определить, действительно ли произошла ошибка или имеет место незначимое расхождение во мнениях.
В 2017 году лаборатория «Гемотест» создала независимый экспертный совет «Второе мнение», который объединил более 35 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров. Цель создания данной структуры — оказание качественной диагностической помощи пациентам с различными опухолевыми заболеваниями. В лаборатории «Гемотест» проводится пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных из других медицинских учреждений.
