Игх возможно 4 что это
Как проводится гистологическое исследование: виды, методы, особенности
Злокачественные новообразования — это группа заболеваний, насчитывающая несколько тысяч видов опухолей разных типов и разной степени злокачественности. Они подразделяются на большие группы в зависимости от того из каких тканей они развиваются: если из эпителиальных (барьерных) — то это раки, если из соединительных тканей (мягких тканей и костей) – саркомы, если из лимфоидных (иммунных) – лимфомы/лейкозы. От того насколько правильно верифицирована опухоль (определен ее тип, степень злокачественности и другие характеристики) зависит правильность и эффективность лечения. Важную роль в этом играют гистологические исследования.
О том, как проходят гистологические исследования, какие задачи кроме диагностических они позволяют решать, что влияет на сроки их выполнения рассказывает заведующая патологоанатомическим отделением с прозектурой НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Анна Сергеевна Артемьева.
Что служит материалом для патоморфологических (гистологических) исследований?
Процесс получения фрагмента ткани (биоптата) — биопсия – это несколько разных способов забора материала для гистологического исследования.
Биопсию внутренних органов делают под УЗИ-навигацией, либо с помощью хирургического вмешательства.
Как обрабатывают эти материалы для проведения гистологического исследования?
1 Этап. Фиксация — «консервирование» биоптата в формалине — специальном химическом растворе, который предотвращает гниение, позволяет сохранить структуры ткани.
Фиксация биоптата может занимать от 6 до 24 часов – в зависимости от его вида и размера.
Операционный материал фиксируется дольше, в несколько этапов. Сначала предварительная фиксация, которая занимает примерно 12 часов. Затем вырезка нужных фрагментов и повторная фиксация еще 24 часа.
Соотношение объема материала к объему формалина должно быть 1:20.
2 Этап. Процессинг — процесс обезвоживания, обезжиривания и пропитки материала парафином. Автомат перемещает кусочек материала из раствора в раствор.
В качестве растворов применяются: абсолютированный изопропиловый спирт (6-8 смен), ксилол (2 смены), расплавленный парафин (2 смены).
Программа разнится для «жирного» материала (к которым относятся, например, ткани молочной железы) и «нежирного» – 36 и 24 часа соответственно.
Процесс получения парафиновых блоков.
3 Этап. Изготовление парафинового блока. Кусок материала помещается в форму с расплавленным парафином (уже другим нежели во время процессинга – с более высокой температурой плавления) и охлаждается. Выполняется вручную, сложно ускорить.
4 Этап. Изготовление срезов. Толщина образца — кусочка ткани, залитого в парафин – 1-3 мм. Толщина каждого среза 4-5 мкм (0,004-0,005 мм). Выполняет лаборант с использованием специального инструмента – микротома.
Срезы монтируются на стекла и должны высохнуть.
Несмотря на то, что часть материала теряется при выравнивании в микротоме, при должном профессионализме, из одного образца — материала от одной биопсии, операционного материала от одной опухоли, возможно изготовить около 100 стекол (микропрепаратов).
Для чего делаются срезы?
Срезы делаются для рутинной окраски гематоксилинном и эозином, иммуногистохимического исследования и других видов исследований.
Срезы для всех исследований используются одинаковые, различается окраска, могут отличаться стекла, на которые они монтируются, так для ИГХ и FISH нужны специальные адгезивные стекла или заряженные стекла.
Блоки и стекла способны храниться долгие годы и использоваться для проведения дополнительных гистологических исследований, пересмотров, а также в научных целях.
Архив гистологических материалов собирается в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 1927 года и содержит более 10 млн единиц хранения (микропрепараты — стекла, парафиновые блоки, архивные карточки, влажный архив).
Какие виды гистологических исследований наиболее информативны?
Что позволяют определить разные виды гистологических исследований
Гистологическое исследование – что это такое?
Позволяет верифицировать опухоль – то есть определить из каких клеток она состоит (из какой ткани она развивается), степень ее дифференцировки (зрелости).
Рутинная окраска, выполняющаяся при гистологическом исследовании, позволяет выявить патологический процесс в анализируемом материале (биоптате, операционном материале):
Также, в большинстве случаев, благодаря рутинной окраске, можно определить степень злокачественности опухоли и, если она достаточно зрелая, то какова ее природа.
Окрашенные срезы под микроскопом
 |
Инвазивный протоковый рак er 100%.
Карцинома сигмовидной кишки.
Крупноклеточная нейроэндокринная опухоль.
МТС крупноклеточной нейроэндокринной опухоли.
Неспецифический рак молочной железы. Участок in situ карциномы внутри протока, криброзного типа.
Низкодифферинцированный рак пищевода.
При гистологическом исследовании биоптата и операционного материала можно оценить распространенность: размер опухоли и прорастание в окружающие ткани, насколько затронуты лимфоузлы и есть ли метастазы в отдаленные органы (если эти все структуры присланы для гистологического исследования). При консультации готовых микропрепаратов – стекол, это, как правило, невозможно, если опухоль больше размеров гистологической кассеты или рассечена предыдущим исследователем и не предоставлены данные макроскопического исследования.
Во время гистологического исследования изучаются все стекла от одного образца – материала, полученного от одного вмешательства — одной операции или одной биопсии, вне зависимости от их количества, это считается одной консультацией.
Сроки выполнения гистологического исследования зависят от количества микропрепаратов и от категории сложности того процесса, который в них обнаруживается, сроки могут удлиняться, особенно при необходимости использования дополнительных методов исследования и анализа дополнительных сведений. На сроки выполнения гистологического исследования влияет полнота предоставленной пациентом клинической информации, в том числе данных уже проведенных исследований.
Иммуногистохимия (ИГХ)
Сложное многоэтапное исследование, выполняется после гистологического исследования на том же материале. Опухолевые срезы окрашиваются антителами, которые способны связываться антигенами (белками), которые несут опухолевые клетки. Разные опухолевые клетки несут разные антигены, к каждому из которых подобно ключа к замку подходит антитело.
Один из этапов ИГХ
ИГХ исследование — это комбинаторика. 100% специфичных и чувствительных к какой-то опухоли маркеров не существует, но есть набор антигенов, которые в определенном типе опухоль должны быть и набор тех, которых там быть не должно, таким образом ИГХ-панель строится так чтобы включать несколько антител, которые должны быть позитивны и несколько, которые должны быть негативны. Для разных опухолей различаются эти наборы позитивных/негативных маркеров.
При проведении прогностической ИГХ – выявлении маркеров чувствительности к терапии определяется набор таких маркеров для конкретных опухолей, например, рака молочной железы: рецепторы стероидных гормонов (эстроген, прогестерон), рецептор эпидермального фактора роста (HER2) и индекс пролиферативной активности Ki67 (скорости деления клеток).
Стекла окрашиваются последовательно — различными антителами красятся наборы маркеров в несколько этапов, процесс окраски стекол одним антителом занимает 48 часов.
Таким образом, каждое антитело наносится на отдельный срез ткани, монтированный на отдельное стекло, как правило с соответствующим внешним контролем, количество реакций (используемых антител) и этапов окраски может существенно варьировать в зависимости от конкретной диагностической ситуации, все зависит от индивидуальных особенностей опухоли. Проводится такое количество окрасок, которое необходимо для того, чтобы выявить наиболее характерный для определенной опухоли набор позитивных и негативных маркеров.
Кому-то для этого будет достаточно 5 антител, а кому-то необходимо сделать 20 окрасок и более. Максимальное количество окрасок, которое нам приходилось делать – 212.
Поэтому точные сроки и стоимость этого исследования невозможно определить заранее. Разные по течению и прогнозу опухоли могут быть очень похожи друг на друга, только минимальные различия в окрашивании, с учетом клинических данных и данных других методов обследования, могут позволить установить верный диагноз.
Есть целый ряд доброкачественных опухолей, симулирующих злокачественные, в том числе высокоагрессивные, а некоторые злокачественные высоко дифференцированные опухоли трудно отличить от воспалительных и реактивных процессов. В таких ситуациях только опыт и квалификация патоморфолога, анализ всего комплекса доступной информации (снимки КТ, МРТ, рентген, протокол операции, и др.) позволяют поставить диагноз.
В грамотной интерпретации результатов ИГХ очень важна роль эксперта, ведь те случаи, с которыми приходится работать, в большинстве своем, сложные. Практически не существует антител, которые могут выступать в качестве 100%-х маркеров той или иной опухоли, врачу всегда приходится взвешивать различные вероятности.
Что определяется с помощью ИГХ?
Иммуногистохимия позволяет оценить потенциальный темп роста опухоли, ответ на химио-, таргетную, гормональную терапию.
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH-тест)
Это метод молекулярно-генетической диагностики в ткани.
FISH проводится в срезе ткани и позволяет привязать генетическую перестройку к конкретной опухолевой клетке.
В этом тесте также используются специальные красители, которые связываются только с определенными участками хромосом. Их называют зондами, которые могут быть помечены флуоресцентным или хромогенным красителем, визуализирующимися при помощи флуоресцентного или светового микроскопа.
Технические операции по подготовке гистологических стекол к этому исследованию занимает 2 рабочих дня.
Анализ препарата с помощью многоголового микроскопа.
Полученные микропрепараты очень чувствительны к внешней среде – они могут выцвести со временем, чтобы избежать потерь информации все FISH-препараты сканируются, создается их цифровая копия, которая доступна для внешнего пересмотра. Специалисты просматривают флуоресцирующий материал в темном поле, в анализе препарата принимают участие как минимум 2 специалиста. При необходимости используется и цифровой анализ.
Что определяется с помощью FISH-теста?
FISH-тест позволят диагностировать некоторые виды опухолей, определяет целесообразность использования некоторых химиотерапевтических препаратов.
Проведение гистологического исследования, и в первую очередь FISH-теста — это экспертная работа, которая зависит от квалификации специалиста. Очень многие мутации, которые выявляются в опухолях, не всегда являются метками опухолей, они могут находиться и в доброкачественных образованиях или нормальных тканях.
За год патологоанатомическое отделение НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова выполняет около 20000 гистологических исследований (пациентов), из них около 5000 консультативных случаев (пересмотров), более 30000 ИГХ исследований, а также участвует в программе внешнего контроля качества ИГХ исследований NordIQ.
Специалисты отделения обладают огромным опытом проведения гистологических исследований и экспертными компетенциями.
Скорость выполнения гистологических исследований и адекватность гистологического заключения зависят от ряда факторов:
После выполнения гистологического исследования пациент получает гистологическое заключение/протокол исследования гистологического материала.
Расшифровка гистологического исследования: на что обратить внимание?
Гистологическое заключение включает в себя несколько рубрик (полей):
Макроскопическое описание
Заполняется как для биоптатов — не обязательно, так и для операционного материала, для которого имеет крайне важное значение в ряде случаев.
Микроскопическое описание
Описание изменений на микроскопическом уровне, не обязательно к заполнению, так как вся необходимая информация может быть отражена в поле «заключение».
Результаты иммуногистохимического исследования
В этом поле описано какие антитела использовались в данном случае и каков результат окрашивания: наличие окрашивание или его отсутствие, локализация в клетке при необходимости, а также процент позитивных клеток и интенсивность реакции, когда это имеет значение.
Патологоанатомическое заключение
Содержит нозологическую/классификационную единицу, если ее возможно установить по исследованному материалу, то есть дает ответы на вопросы:
Также приводятся все необходимые прогностические данные: степень дифференцировки, параметры, влияющие на стадию, состояние краев резекции, если возможно их оценить и т.п.
Дополнительные замечания и рекомендации
Поле может содержать комментарии, относительно возможного направления дальнейшего обследования, вероятности того или иного диагноза, необходимости ознакомиться с теми или иными клиническими данными и др.
Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно заниматься расшифровкой показателей гистологического исследования, используя информацию, полученную на различных Интернет-сайтах и форумах пациентов, так как на интерпретацию данных влияет большое количество факторов, в том числе, возраст пациента, данные других исследований и др.
Расшифровкой исследования может заниматься только специалист – врач онколог по профилю заболевания!
Авторская публикация:
АРТЕМЬЕВА АННА СЕРГЕЕВНА
заведующий патологоанатомического отделения с прозектурой ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук
Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса рака молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu)
Описание
Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса рака молочной железы (PR, ER, ki-67, Her-2 neu) — исследование биоптата ткани, меченого антителами, под микроскопом. Анализ выполняется для определения рецепторного статуса рака молочной железы.
ИГХ-исследования проводят после выполнения гистологического исследования.
Иммуногистохимическое исследование
Вид морфологического исследования тканей, полученных в ходе биопсии, и меченых специфическими антителами. В основе метода лежит принцип взаимодействия «антиген-антитело». Ткань, в которой происходит патологический процесс, экспрессирует антигены. При нанесении на образец ткани антител, образуется комплекс антиген-антитело. Благодаря меткам, он становится доступным для визуализации. Врач-патоморфолог изучает количество клеток, окрашенных маркёром. Он определяет в исследуемой ткани локализацию клеток, гормонов и их рецепторов, ферментов, иммуноглобулинов, компонентов клеток и отдельных генов.
Иммунногистохимическое исследование определяет характер иммунологических нарушений. Анализ выявляет пациенток с аутоиммунным воспалением и аутоиммунным ответом в эндометрии, что определяет тактику их ведения.
Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. РМЖ занимает первое место среди всех злокачественных заболеваний у женщин.
В зависимости от наличия биологических маркёров опухоли — экспрессии гормональных рецепторов (эстрогена и/или прогестерона), экспрессии HER-2 — выделяют гормон-рецептор-положительный, HER-2-положительный и тройной негативный РМЖ.
HER-2
Рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа, который присутствует в тканях и в норме участвует в регуляции деления и дифференцировки клеток. Его избыток на поверхности опухолевых клеток (гиперэкспрессия) предопределяет быстрый неконтролируемый рост новообразования, высокий риск метастазирования, низкую эффективность некоторых видов лечения. HER-2-положительный РМЖ является особенно агрессивной формой данного заболевания, поэтому точное определение HER-2-статуса имеет ключевое значение для выбора тактики лечения.
Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR)
Эстроген и прогестерон — основные женские половые гормоны. Они вырабатываются яичниками и являются основными регуляторами деятельности репродуктивной системы женщины.
Рецепторы присутствуют в различных тканях, в том числе в молочных железах и матке.
Рецепторы к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) являются веществами белковой природы, которые локализованы на поверхности опухолевой клетки. Под влиянием женских половых гормонов, рецепторы формируют комплекс, который стимулирует появление новых опухолевых клеток. Разрушение этого механизма лежит в основе гормонотерапии.
Иммуногистохимическое определение ER и PR способно повести дифференциальную диагностику характера опухоли, выявить чувствительность опухоли к гормонам. Анализ позволяет скорректировать и уточнить лечение, а также оценить эффективность.
Опухоли с высоким содержанием рецепторов к эстрогенам и прогестерону являются высокодифференцированными. Они обладают низкой пролиферативной активностью и характеризуются не агрессивным течением. Опухоли с такими показателями хорошо отвечают на гормональную терапию и имеют хороший прогноз. Эффективность гормональной терапии составляет около 50% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к эстрогенам, и 75% при опухолях, экспрессирующих рецепторы к обоим гормонам.
Если опухолевые клетки имеют низкое число рецепторов к эстрогенам, гормональная терапия обычно неэффективна. Исключение составляют случаи, когда опухолевые клетки экспрессируют рецепторы только к прогестерону. При таком варианте гормональная терапия эффективна у 10% таких больных.
Ki-67
Маркёр пролиферативной активности. Антиген экспрессируется только во время деления клетки, в периоде её покоя маркёр отсутствует.
Показатель позволяет понять, находится ли заболевание в активной фазе или же фазе ремиссии.
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки рекомендовано проводить в среднюю и позднюю фазу пролиферации — на 7–10-й день менструального цикла.
Материалом для исследования являются парафиновый блок и предметные стекла. В случае, если материалом является образец ткани в растворе формалина, дополнительно должна быть выполнена услуга изготовления стёкол.
При проведении гистологического исследования в сторонней лаборатории необходимо предоставить протокол гистологического исследования.
Интерпретация результатов
Ответ выдаётся в виде описания микропрепарата, применяемых красителей и заключения. Заключение может интерпретировать только врач, направивший на проведение исследования.
Определение HER2 методом ИГХ
Иммуногистохимическое исследование маркера HER2 при раке молочной железы.
Иммуногистохимическое исследование маркера HER2 это неотъемлемая часть ведения пациентов с инвазивным раком молочной железы. В данной статье мы разберем основные моменты исследования данного маркера врачом-патологоанатомом.
Что такое HER2?
Аббревиатура HER2 расшифровывается как Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (его синонимы: HER2/neu, NEU, NGL, TKR1, c-erbB2, CD340, ERBB2), что переводится как рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2. Данный рецептор является членом семейства рецепторов нескольких факторов роста, которые действуют на внутриклеточные сигналы через МАР- и PI3-киназы, регулируя клеточный рост и развитие клетки. Ген ERBB2 локализуется на хромосоме 17 и представляет собой протоонкоген.
В норме HER2 экспрессируется на многих клетках организма, в том числе на эпителии молочной железы. Но при HER2-позитивном раке молочной железы выявляется гиперэкспрессия рецептора/протеина HER2 из-за амплификации (увеличения количества копий) гена ERBB2. Такую гиперэкспрессию определяют при помощи иммуногистохимического метода на мембране клетки, а амплификацию гена можно выявить генетическим методом, например, in situ гибридизация (метод FISH). В 95% случаев гиперэкспрессия маркера HER2 сочетается с амплификацией ERBB2, в 5% случаев наличие гиперэкспрессии обусловлено другими механизмами.
Результаты иммуногистохимического и генетического исследования обычно коррелируют между собой, а иммуногистохимического метода в большинстве случаев достаточно для определения статуса HER2 при раке молочной железы.
По всем возникшим вопросам Вы можете проконсультироваться у нашего медицинского администратора по телефону: 8-800-555-92-67 или написать нам в WhatsApp: +7 925 740 05 87
Клиническое значение
Амплификация HER2 при раке молочной железы встречается примерно в 15% случаев и имеет важное клиническое значение — течение таких опухолей более агрессивное, а прогноз хуже чем при HER2-негативных опухолях. Но самое важное, что позитивные опухоли хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Расположение рецепторов HER2 на поверхности клеток создает благоприятные условия для атаки химиопрепаратов. Для терапии чаще всего используются препараты на основе HER2-специфичных моноклональных антител (например, трастузумаб).
Перед проведением терапии моноклональными антителами к HER2 очень важно определить действительно ли в опухоли есть амплификация гена. Чаще всего для этого применяется иммуногистохимический метод исследования, а необходимым условием является сохранение антигенных свойств материала — в случае нарушенных антигенных свойств провести достоверное исследование не получится и пациент может не получить важной терапии. Для достижения оптимальной сохранности рецепторов необходима своевременная фиксация препарата опухоли в 10% нейтральном забуференном формалине на протяжении не менее 6 часов (желательная продолжительность не более 72 часов перед проведением исследования, время фиксации зависит от размера исследуемого образца).
Варианты клонов
Существует большое количество разных наборов для определения HER2 и клонов маркера. Нельзя однозначно рекомендовать какой-то один клон — важное значение имеет соблюдение методики исследования в каждой отдельной лаборатории. Даже при наличии самого лучшего маркера нарушение методики приведет к ложному результату. Сравнительные характеристики клонов приведены в таблице ниже (по материалам https://www.nordiqc.org).
Интерпретация результатов анализов
Для интерпретации результата иммуногистохимического окрашивания существуют разработанные рекомендации. В настоящее время большую популярность имеет руководство по оценке от коллегии американских патологов. Результат иммуногистохимического окрашивания делится на четыре степени по баллам: 0, 1, 2, 3, оценка проводится путем световой микроскопии врачом-патологоанатомом с опытом диагностики рака молочной железы.
Возможные варианты оценки:
0 баллов (это негативный результат) — полное отсутствие окрашивания клеток опухоли или крайне слабое и малозаметное окрашивание менее 10 % клеток опухоли.
1 балл (негативный результат) — неполное мембранное слабо заметное окрашивание более 10 % клеток опухоли. Большая часть карцином молочной железы демонстрируют негативный результат (0 или 1 балл).
2 балла (неопределенный или сомнительный результат) — слабое и умеренное полное мембранное окрашивание более 10 % клеток опухоли или выраженное полное мембранное окрашивание менее 10 % клеток опухоли. Встречается примерно в 25% случаев рака молочной железы. Все случаи с сомнительным результатом должны быть подвергнуты дополнительному исследованию HER2 генетическими методами исследования, например, методом in situ гибридизации (метод FISH). В последующей оценке генетического исследования следует учитывать возможную гетерогенность опухоли, когда одни участки опухоли демонстрируют гиперэкспрессию, а другие нет.
3 балла (позитивный результат) — полное выраженное мембранное окрашивание более 10% клеток опухоли. Результат в 3 балла, как правило, легко заметить на малом увеличение микроскопа в виде крупного участка опухоли с выраженной гомогенное экспрессией. Под полным окрашиванием подразумевается непрерывное окрашивание мембраны без пропусков. Выраженное окрашивание — толстый слой красителя на мембране, иногда его называют “проволочная сетка”. Позитивный результат встречается примерно в 15 % рака молочной железы. Чаще результат выражен одинаково по всему объему опухоли, однако, в ряде случаев встречается фокально гиперэкспрессия в разных участках опухоли, в таких случаях патологоанатом должен оценить объем гиперэкспрессии — если она занимает более 10% опухолевой ткани результат считается позитивным. В ряде случаев сопутствующая карцинома in situ демонстрирует гиперэкспрессию, однако, инвазивный рак может быть негативен в маркеру. Гиперэкспрессия HER2 возможна как в первичной опухоли, так и в метастазах.
Причины получения ложных результатов
Ложно негативные результаты иммуногистохимического исследования возможны по следующим причинам:
— длительное нахождение опухоли без фиксации в формалине
— опухолевая гетерогенность, например, исследован только малый фрагмент опухоли, в котором отсутствует амплификация, но в соседнем фрагменте, который не попал в биоптат, реакция может быть позитивной
— нарушение методики исследования или плохое качество используемого маркера
Ложно позитивные результаты возможны при:
— краевых артефактах окрашивания, когда выявлена выраженная реакция по периферии образца, но крайне слабая или негативная реакция в центральной части — в таких случаях нельзя оценивать периферическую реакцию как однозначно позитивную и лучше выполнить исследование заново
— цитоплазматическая экспрессия без достоверной мембранной экспрессии
— избыточное окрашивание образца из-за нарушения протокола исследования
— оценка результата по раку in situ, а не по инвазивному раку.
Как избежать ошибочного результата?
Для того, чтобы патолог при оценке иммуногистохимического исследования был уверен в результате желательно использовать внешний контроль в виде фрагмента рака с заведомо известным HER2-позитивным статусом в 3 балла. Этот контроль помещают на то же стекло, на котором расположен исследуемый образец опухоли пациента.
В случаях когда результат исследования не вызывает доверия у патолога, рекомендуется повторное определение HER2-статуса. Если результат оказался негативным на биопсийном материале, но ткани опухоли в биопсии крайне мало, то следует повторить исследование на операционном материале. Также повтор исследования на операционном материале желательно выполнить для низкодифференцированных карцином и для всех сомнительных результатов.