Иммуносупрессия при ковиде что это
Пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты и исходы COVID-19: результаты исследования
Введение. Многие пациенты длительно принимают препараты, подавляющие иммунитет, например, для предупреждения отторжения трансплантата либо при онкозаболеваниях. Целью данной работы было изучить исходы у лиц, принимающих иммуносупрессанты, при госпитализации с COVID-19, по сравнению с людьми без иммуносупрессии.
Материалы и методы. Было проведено ретроспективное когортное исследование с использованием данных Национального когортного сотрудничества по COVID (N3C), крупнейшего электронного хранилища медицинских карт пациентов в больнице с подтвержденным COVID-19 в США с 1 января 2020 г. по 11 июня. 2021 г. в 42 системах здравоохранения. Был проведен сравнительный анализ взрослых пациентов на иммуносупрессивной терапии передгоспитализацией и лиц без длительной иммуносупрессии. Исследователи рассмотрели иммуносупрессию в целом, а также по 15 классам лекарств и трем широким показаниям для иммунодепрессантов.
Результаты. Среди 231830 потенциально подходящих взрослых в репозитории N3C, которые были госпитализированы с подтвержденным COVID-19 либо подозрением на него в течение периода исследования, 222 575 соответствовали критериям включения (средний возраст 59 лет; 111 269 мужчин ). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет (23%), заболевания легких (17%) и хроническая болезнь почек (13%). 16 494 (7%) пациентов находились на иммуносупрессивной терапии в связи с различными заболеваниями, включая ревматологические заболевания (33%), трансплантацию солидных органов (26%) или рак (22%). В когорте, подобранной по шкале предрасположенности (включая 12 841 пациента с иммуносупрессией и 29 386 пациентов без иммуносупрессии), иммуносупрессия была связана со снижением риска инвазивной вентиляции (ОШ 0,89, 95% ДИ 0,83–0,96); не было выявлено связи между длительной иммуносупрессией и риском госпитальной смерти. Ни один из 15 изученных классов лекарств не был связан с повышенным риском инвазивной механической вентиляции легких. Статистически значимой связи между большинством препаратов и внутрибольничной смертью не было. Результаты были в целом согласованными в анализах подгрупп, учитывающих расу, этническую принадлежность или пол.
Пациенты с подавленным иммунитетом и COVID-19 могут месяцами оставаться заразными и не вырабатывать антитела
Пациенты с подавленным иммунитетом и COVID-19 могут месяцами оставаться заразными и не вырабатывать антитела
Иммуносупрессия способствует хронической коронавирусной инфекции
У пациентов с ослабленным иммунитетом жизнеспособный вирус выделяется в среднем 51 день. Антитела к SARS-CoV-2 не вырабатываются в 47% случаев. Из-за хронического течения COVID-19 вирус мутирует в организме пациентов в 65% случаев. Исследователи рекомендуют обновить рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний, чтобы активнее защищать от коронавирусной инфекции как персонал, так и пациентов.
Иммуносупрессия — подавление иммунитета — используется для лечения людей с тяжелыми формами рака, заболеваниями крови и при трансплантации внутренних органов. При пересадке костного мозга или терапии химерными Т-лимфоцитами врачи специально проводят угнетение иммунной системы пациентов, чтобы донорские клетки смогли прижиться. Если иммуносупрессию не проводить, то иммунная система человека уничтожит донорские клетки, восприняв их чужеродными генетическими агентами.
Организм пациентов с угнетенным иммунитетом сложнее справляется с коронавирусной инфекцией. Динамику этого процесса изучали врачи Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга (Нью-Йорк, США).
Состояние онкологических пациентов к началу пандемии коронавирусной инфекции
В разгар весенней волны пандемии COVID-19 врачи детально изучали течение болезни у 20 пациентов с иммуносупрессией:
61 год
(диапазон 35 — 77 лет)
Основное заболевание, количество случаев
Трансплантация костного мозга проводилась 80% пациентов. Эта операция проводится для восстановления органов кроветворения, разрушенных онкологическим заболеванием. Из костного мозга донора выделяют гемопоэтические стволовые клетки, которые потом вводят пациентам. После попадания в организм эти клетки дадут начало другим клеткам кроветворения.
От операции по трансплантации костного мозга до заражения COVID-19 у этой группы пациентов прошло разное время:
Чем лечат коронавирус: 8 перспективных препаратов
Как сообщил РБК Виктор Малеев, советник НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, пока в мире не созданы эффективные средства и для лечения коронавируса врачи применяют комбинации существующих. Каких именно, Минздрав уточнил в списке рекомендованных препаратов. В их число вошли гидроксихлорохин, интерферон, лопинавир и ритонавир.
В начале сентября Минздрав выпустил обновленную, восьмую версию рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Доступная инфографика опубликована на сайте министерства.
Как отмечают эксперты, для профилактики коронавируса можно использовать препараты умифеновир, рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α). После контакта с зараженным SARS-CoV-2 нужно принимать гидроксихлорохин.
Материал прокомментировала и проверила Поленова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, семейный врач, кардиолог, детский кардиолог, диетолог GMS Clinic.
Что известно о COVID-19
COVID-19 — инфекционное заболевание, которое вызывает коронавирус SARS-CoV-2. Обнаруженный в Китае в конце 2019 года, к 15 мая он поразил 4,4 млн человек во всем мире. Большинство тех, у кого выявлены симптомы, жалуются на высокую температуру, кашель и затрудненное дыхание. Специальные лекарства и вакцины против COVID-19 пока не разработаны. Однако вирусолог, руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков сообщил, что первое эффективное средство от коронавирусной инфекции может появиться осенью.
В целом для лечения коронавируса Минздрав рекомендует использовать шесть лекарств. это фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин и интерферон альфа.
Гидроксихлорохин и мефлохин
Препаратами на основе хлорохина врачи уже больше 70 лет лечат малярию и аутоиммунные заболевания (например системную красную волчанку). Ученые обнаружили, что активное вещество эффективно и против вируса SARS-CoV-2. В марте китайский холдинг Shanghai Pharmaceuticals предоставил России для лечения COVID-19 препарат гидроксихлорохин (производное хлорохина). Минздрав не выявил противопоказаний и разрешил применение, передав в больницы более 68 тыс. упаковок, несмотря на то что в России гидроксихлорохин не зарегистрирован.
Ученые до сих пор спорят, насколько обосновано применение гидроксихлорохина. Исследования французского инфекциониста Дидье Рауля показали положительные результаты. Но Associated Press опубликовало данные американских исследований. Анализ историй болезни пациентов, которых лечили при помощи препарата, показал, что гидроксихлорохин помогает хуже, чем стандартные средства.
Федеральное медико-биологическое агентство РФ в апреле провело клинические испытания мефлохина (утвержденный в России аналог гидроксихлорохина). Ученые выясняли, насколько этот противомалярийный препарат эффективнее и безопаснее. По предварительным данным исследования с участием 347 пациентов, после применения мефлохина в 78% случаев отмечена положительная динамика. Окончательные выводы ФМБА предоставит в конце мая.
Лопинавир и ритонавир
Комбинация противовирусных средств под названием калетра используется для лечения ВИЧ. По данным ВОЗ, применение средства в сочетании с другими лекарствами эффективно при борьбе с коронавирусом. В конце января Минздрав включил лопинавир с ритовинаром в список препаратов, рекомендуемых при COVID-19 в качестве противовирусной терапии. В результате спрос и продажа калетры выросли в десятки раз. Эксперты предупреждают, что бесконтрольный прием средства без назначения врача может причинить вред здоровью, в том числе вызвать диарею и поражения печени.
Китайские ученые обнаружили, что лопинавир и ритонавир не эффективны при лечении легкой или средней стадии COVID-19. Прием препаратов не улучшает клиническую картину, более того, может вызывать побочные эффекты. В эксперименте участвовали 86 пациентов, из них 34 человека принимали комбинацию лопинавира и ритонавира, а 17 больных не получали никаких препаратов. Спустя две недели обе группы показали аналогичные результаты, но те, кто принимал лекарства, испытывали побочные эффекты.
Ремдесивир
Ремдесивир применяют для лечения лихорадки Эбола. Канадские ученые из Университета Альберты выяснили, что препарат блокирует размножение коронавируса. Исследования доказали эффективность противовирусного средства при лечении респираторного синдрома MERS и атипичной пневмонии SARS-CoV, структура РНК которых аналогична коронавирусу. Вирусологи получили идентичные результаты в случае с SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, и пришли к выводу, что ремдесивир можно использовать для лечения. New England Journal of Medicine также опубликовал результаты исследования, в ходе которого применение препарата улучшило состояние 68% пациентов. Премьер-министр Японии Синдзо Абэ 28 апреля заявил в парламенте, что планирует разрешить использование ремдесевира для лечения COVID-19. В США препарат прошел успешные испытания, и 2 мая Управление по санитарному надзору экстренно выдало разрешение на его применение.
APN01
Австрийская биотехнологическая компания APEIRON Biologics AGН начала клинические испытания препарата APN01, который был разработан в начале 2000-х годов. Ученые обнаружили, что белок ACE2, входящий в его состав, подавляет инфекции, вызванные вирусами группы SARS. А также помогает защитить легкие при дыхательной недостаточности.
Власти Австрии, Германии и Дании согласились провести клинические испытания препарата. В ходе исследований 200 пациентов с COVID-19 получат APN01. Затем вирусологи оценят действие средства, а также проанализируют его эффективность и безопасность для больных, которым необходима искусственная вентиляция легких.
Фавилавир (фавипиравир)
Китайские врачи одобрили для лечения COVID-19 противовирусный препарат фавилавир (фавипиравир). Это средство применяют при воспалениях органов дыхательной системы. Результаты исследований, проведенных среди 70 человек, пока не опубликованы, но препарат, как утверждают вирусологи, доказал эффективность.
В феврале фармацевтическая компания Zhejiang Hisun Pharmaceutical получила разрешение на продажу фавипиравира как потенциального лекарства от коронавируса.
Рибавирин
Оценить эффективность и безопасность рибавирина достаточно сложно. С одной стороны, это средство угнетает размножение подавляющего большинства вирусов, с другой — механизм действия рибавирина до конца не изучен. В конце января Минздрав рекомендовал использовать это противовирусное средство для лечения коронавируса. Детям его назначают при респираторно-синцитиальной инфекции (редкая разновидность ОРВИ), которая вызывает тяжелое поражение легких. Препарат применяют при тяжелом гриппе, у детей с иммунодефицитом — при кори, а в сочетании с интерфероном рибавирином лечат вирусный гепатит С.
Однако академик РАН Александр Чучалин раскритиковал рекомендации Минздрава. При назначении препарата взрослым необходимо учитывать его тератогенность (угрозу нарушения эмбрионального развития), поэтому рибавирин категорически противопоказан при беременности. Несмотря на то что средство угнетает размножение многих вирусов, оно очень токсично и вызывает множество побочных эффектов.
В конце марта Минздрав исключил рибавирин из списка рекомендованных лекарств для лечения COVID-19.
Ивермектин
Австралийские ученые из университета Монаша и Королевского госпиталя в Мельбурне обнаружили антипаразитарное средство, которое в течение 48 часов практически уничтожает вирус SARS-CoV-2, уменьшая его присутствие на 99%. По мнению исследователей, применение ивермектина поможет избежать тяжелых осложнений COVID-19, а также предотвратить распространение вируса. В ходе опытов в зараженные SARS-CoV-2 клетки добавляли ивермектин. Через 24 часа доля вирусных РНК снижалась на 93%, а спустя 48 часов присутствие вируса уменьшалось на 99%.
Однократная обработка ивермектином способна за 48 часов вызывать уменьшение вируса в 5 тыс. раз, утверждают ученые. Препарат одобрен ВОЗ.
Нелфинавир
В комбинации с другими противовирусными препаратами нелфинавир используют для лечения ВИЧ. Исследование проводили японские ученые. Согласно полученным данным, препарат способен блокировать размножение SARS-CoV-2. Вирусологи исследовали девять аналогичных средств и обнаружили, что нелфинавир эффективен даже в небольших дозах. Поэтому его рекомендуют включить в перечень потенциально эффективных препаратов для лечения COVID-19.
Что делать, пока нет вакцины
Комментарий эксперта
Какие лекарства, кроме противовирусных препаратов и антибиотиков, рекомендованы для лечения COVID-19 Минздравом РФ?
Согласно восьмой версии постановления «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава РФ, пациенты, инфицированные вирусом SARS-CoV-2, должны получать при необходимости патогенетическую и поддерживающую симптоматическую терапию. К первой группе препаратов относятся, в первую очередь: глюкокортикостероиды (ГКС), ингибиторы интерлейкинов (тоцилизумаб, канакинумаб), антикоагулянты (эноксапарин, фраксипарин).
Глюкокортикостероиды способны предупреждать высвобождения цитокинов, веществ, отвечающих за развитие бурной воспалительной реакции, которая может привести очень опасному осложнению «цитокиновому шторму». ГКС могут быть полезны в лечении тяжелых форм COVID-19 для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности.
Следует отметить, что при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, то есть пациентам, не получающих кислород, ГКс не показаны. Так что скупать гормоны из аптек для применения дома нет ни малейшей необходимости.
Препараты из группы ингибиторов цитокинов применяются при поражении паренхимы легких более чем на 50%, то есть стадия КТ-3, КТ-4 в сочетании с признаками нарастания интоксикации: длительно существующая лихорадка, очень высокие уровни воспалительных маркеров в крови.
В группах пациентов высокого риска тромбообразования для профилактики, так называемых, коагулопатий, целесообразно назначение антикоагулянтов, применяемых подкожно. Доказательств эффективности пероральных антикоагулянтов при COVID-19 пока недостаточно, однако, если пациент принимал их до заболевания, до прием препарата необходимо продолжить. К группам высокого риска относятся пациенты с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением.
Как проводится симптоматическая терапия коронавируса?
К препаратам симптоматической терапии COVID-19 относят жаропонижающие лекарства, противокашлевые препараты, улучшающие отхождение мокроты. Наиболее безопасным жаропонижающим препаратом признан парацетамол.
Нет необходимости дожидаться определенного уровня лихорадки для применения жаропонижающего средства. При наличии головной и мышечной боли, плохой переносимости симптомов интоксикации и лихорадки, возможно применение препаратов и при относительно невысокой температуре тела.
Что можно принимать для профилактики коронавируса?
Важнейшими характеристиками рациона, способствующего укреплению иммунитета являются: адекватная суточная калорийность, достаточное потребление белка и ряда микронутриентов, в особенности, витамина С, Д, А, железа и цинка, повышение потребление пищевых волокон и, при необходимости, пробиотиков, соблюдение водного баланса. Согласно клиническим рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов, для профилектики дефицита витамина D у взрослых в возрасте 18-50 лет рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина в сутки. Людям старше 50 лет — не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
Существуют некоторые косвенные признаки потенциального противовирусного эффекта цинка против COVID-19, хотя их биомедицинские актуальность еще предстоит изучить. С учетом последних данных о клиническом течение болезни, кажется, что цинк может обладать защитным действием против COVID-19 за счет уменьшения частоты пневмонии, предотвращения повреждения легких, вызванного аппаратами ИВЛ, улучшения антибактериального и противовирусного иммунитета, особенно у пожилых людей.
Аскорбиновая кислота (витамин C, АК) принимает участие в таких жизненно важных физиологических процессах, как продукция гормонов, синтез коллагена, стимуляция иммунной системы и пр. Последний эффект может быть обусловлен как прямым противовирусным действием АК, так и ее противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
Друзья или враги? Почему при коронавирусе нельзя принимать иммуномодуляторы
Как правильно укрепить иммунную систему, рассказывает врач Белгородской областной больницы
Во времена тревожных сводок по коронавирусу и отсутствия эффективного лекарства вся надежда на иммунитет. И, чтобы уберечься от коварной болезни, многие решают ему помочь, а для этого отправляются в аптеку.
Не трогайте иммунитет
«В последнее время резко увеличилось число пациентов, которые без врачебного назначения принимают иммуномодуляторы, надеясь встретить болезнь во всеоружии. Но ничего, кроме вреда, это не приносит», – предупреждает врач-терапевт областной клинической больницы святителя Иоасафа Лена Кубаева.
Наш иммунитет – мощная защитная система, и как только в организм попадают вирусы, бактерии, микробы, опасно перерождаются наши собственные клетки, он включает внутренние резервы. Линия обороны сложна и разнообразна: на страже здоровья стоит костный мозг, вилочковая железа, селезёнка, лимфоидная ткань.
«Необоснованный приём иммуномодуляторов нарушает слаженную систему, клеточный иммунитет трогать категорически нельзя. Организм, например, должен сам решать, сколько клеток-киллеров, направленных против вируса, образовать, – говорит Лена Алексеевна. – Если вы заболели, это не означает, что снизился иммунитет. Снизились защитные силы организма, и вот с этим надо разбираться».
О проблемах с иммунитетом скажет только врач-иммунолог на основе специального обследования – иммунограммы. Доктор увидит, в каком звене системы произошёл сбой, который проявляет себя повторными тяжёлыми инфекциями. Лечение направлено на устранение конкретной проблемы, а не на весь иммунитет в целом. Поэтому иммуномодуляторы, так же как и антибиотики, подбираются специально под каждого пациента. Но если необоснованный приём антибиотиков организм чаще всего худо-бедно переживает, то последствия приёма ненужных иммуномодуляторов крайне тяжелы.
«Каждый месяц в организме образуются мутантные клетки, но иммунная система убивает их до того, как они начинают размножаться. Если она напряжена, так как борется или только закончила бороться с инфекцией, но её активно стимулируют извне, то нарушается противоопухолевая защита, что приводит к развитию онкологии. Либо ставшие чрезмерно активными иммунные клетки разрушают клетки собственного организма, и как следствие – аутоиммунные заболевания», – предупреждает Лена Кубаева.
Не лечитесь сами
В разгар коронавирусной инфекции многие пьют иммуномодуляторы для профилактики. Они, конечно, поднимают иммунитет, но ненадолго.
«Если вы начали принимать эти средства и дня через три заразились, то защита от чужеродных агентов сработает. Но если вы здоровы, то поднятая в атаку армия напрасно ищет противника, тратя на это немерено энергии. А вот когда он появляется на горизонте, оказывается, что линия обороны сломлена, сил бороться не осталось», – говорит врач.
Тот же коронавирус на ранней стадии размножается без явных симптомов, пока не активизируется иммунитет. Температуру, мышечные боли, усталость вызывают наши собственные интерфероны. Но если вы начинаете пить иммуномодуляторы при ярко выраженных признаках болезни, а это, как правило, четвёртый-пятый день от её начала, то дополнительно нагружаете иммунную систему. А при коронавирусе это вызывает цитокиновый шторм – неконтролируемый всплеск иммунных клеток, приводящий к летальному исходу. Вот почему лекарства, стимулирующие нашу защитную систему, категорически запрещены при коронавирусе, в тяжёлых случаях врачи, наоборот, назначают препараты, которые её угнетают.
«Иммунная система является одной из самых малоизученных в организме, поэтому надо очень осторожно вмешиваться в её работу, – предупреждает врач. – И помните: создать иммунитет против конкретной инфекции может только вакцинация. Часто звучащие лозунги маркетологов о его подъёме с помощью таблеток стали ловушкой для доверчивых людей, которые хотят с минимумом усилий быть здоровыми».
Слушайте организм
Но если иммунитет человека не нуждается во вмешательстве извне, чем мы можем помочь нашему организму? Первым делом прислушайтесь к нему.
«Многие мои пациенты утверждают, что, заболев, они полностью меняют пищевые привычки. Человек, не переносящий кислого, ест лимоны, пьёт смородиновый морс. Или съедает за раз полбанки мёда, который терпеть не может. Организм часто сам подсказывает, что ему нужно», – рассказывает врач.
Лимон, смородина – это ударная доза витамина С, который, как считают специалисты, отлично помогает нашей иммунной системе.
«В очень старых медицинских книгах есть такой совет: при начавшейся ангине съесть за два часа три лимона. У меня есть пациент, который 15 лет не болеет ОРЗ, так как при первых признаках простуды съедает пару лимонов с мёдом. Но этот совет доступен людям со здоровым желудочно-кишечным трактом, остальным лучше принимать ударные дозы витамина С в аптечных формах», – советует Лена Кубаева.
Клюква, смородина, брусника, та же хрусткая квашеная капуста, настой шиповника – природные источники витамина С – в сезон простуд не должны сходить с нашего стола. А также лук и чеснок с их природными фитонцидами и мощным антибактериальным действием.
«Пользу чеснока подтверждает недавнее интервью академика Рошаля. Он утверждает: работоспособность в 80 лет и отсутствие простудных заболеваний ему обеспечивает пара зубчиков чеснока, проглоченных с утра», – говорит Лена Алексеевна.
Мощной биологической активностью обладают мёд и иные продукты пчеловодства: перга, прополис, цветочная пыльца. Эти природные стимуляторы помогают нашим иммунным клеткам вовремя созреть. Хорошими природными иммуномодуляторами зарекомендовали себя имбирь, куркума. Доступны и недорогие настойки женьшеня и элеутерококка. Не забывайте добавлять в чай лист смородины, мелиссу, иван-чай. И, конечно же, более тщательно подходите к питанию.
«Забудьте во время респираторных инфекций о диетах, если они не связаны с заболеванием. Пища должна быть полноценной по количеству питательных веществ, витаминов и микроэлементов с акцентом на белок, который является основным строительным материалом иммунных клеток», – советует врач.
Спите дольше
Многие воспринимают частые ОРВИ как нарушение работы иммунной системы.
«Начинаешь разбираться и понимаешь, что у пациента многолетняя недолеченная инфекция в носоглотке, к снижению защитных сил организма ведёт даже кариес, – говорит Лена Алексеевна. – Или человек, чихнув, сразу принимает антибиотики и уничтожает полезную микрофлору кишечника. А ведь четверть его слизистой оболочки составляет иммунологически активная ткань».
Поэтому крайне важно полностью вылечить любое инфекционное заболевание. А заодно обратить внимание на то, достаточно ли вы спите, ведь именно во сне идёт максимальная выработка иммунных клеток.
«К снижению сопротивляемости организма, и с этим сталкиваются многие, приводит сильный стресс. Где он – там далее следует и болезнь, ведь наши иммунная и нервная системы работают в непрерывном взаимодействии», – заключает врач.
Восприимчивы к вирусам люди, страдающие гиподинамией. Прогулки на свежем воздухе, корректная физическая нагрузка мобилизуют защитные силы нашего организма. А вот спорт на износ может, наоборот, привести к синдрому хронической усталости. А там и до болезни недалеко.