Импаза афалаза что лучше

Актуальные аспекты терапии хронического простатита

Комбинированная терапия больных хроническим простатитом повышает эффективность лечения за счет сосудистого компонента и противовоспалительного действия, стимулирует сперматогенез и устраняет эректильную дисфункцию. Лечение хорошо переносится больными.

Combined therapy of chronic prostatitis patients increases the effectiveness of treatment due to the vascular component and antipyretic action, stimulates spermatogenesis and erectile dysfunction is removed. Treatment is endured well by patients.

Хронический простатит, как любое хроническое воспаление, сопровождается нарушением микроциркуляции [1]. Несостоятельность эндотелия усугубляет этот процесс. Проявлением эндотелиального конфликта является и нарушение сексуальной функции у пациентов с хроническим простатитом. Коррекция эректильной дисфункции остается актуальной проблемой для этой категории больных.

Уменьшить проявления эндотелиального конфликта позволяет препарат Импаза, влияющий на эндотелиальную NO-синтазу и восстанавливающий выработку оксида азота (NO) эндотелием.

Позитивное действие Импазы на функцию эндотелия делает ее препаратом выбора у кардиологических больных [2], у пациентов с метаболическим синдромом [3] и сахарным диабетом [4], страдающих также эректильной дисфункцией. Импаза — препарат, созданный на основе антител к NO-синтазе, регулирует синтез NO в клетке, усиливает расслабляющее действие NO на гладкую мускулатуру и увеличивает кровоток в половом члене при сексуальной стимуляции. Курсовая терапия Импазой позволяет восстановить нарушенную эректильную функцию.

Длительный опыт применения препарата Афала, созданного на основе антител к простатоспецифическому антигену (ПСА), показал высокую эффективность у больных хроническим простатитом различной этиологии [5]. ПСА является гликопротеином, вырабатываемым секреторным эпителием простаты и обеспечивающим разжижение эякулята. ПСА относится к классу протеаз с химотрипсиноподобной энзиматической активностью. В норме большая часть ПСА поступает в эякулят, разжижая его, однако 0,1% абсорбируется через базальную мембрану и поступает в кровь.

Таким образом, формируется очередной порочный круг: активное воспаление нарушает целостность и проницаемость простатического эпителия, способствует выходу ПСА, являющегося высокоактивным протеолитическим ферментом, в окружающие ткани, что еще больше усиливает воспаление.

Афала уменьшает явления отека и воспаления в предстательной железе, нормализует ее функциональное состояние, что позволяет быстро снять боль и купировать воспаление предстательной железы. Афала также повышает содержание цинка в ткани предстательной железы.

Имеющиеся данные позволили предположить, что сочетанное применение Импазы и Афалы у больных хроническим простатитом, даже не предъявляющих жалобы на сексуальные нарушения, повысит эффективность лечения за счет сосудистого компонента и противовоспалительного действия, окажет стимулирующее действие на сперматогенез и позволит устранить эректильную дисфункцию.

Для подтверждения этой гипотезы мы выделили группу больных хроническим простатитом, сопровождаемым эректильной дисфункцией, которые получали в комплексном лечении Афалу и Импазу. 76 пациентов в возрасте от 24 до 52 лет (в среднем 37,4 ± 2,9 года) находились под наблюдением в течение 4 месяцев.

Пациенты получали левофлоксацин 500 мг один раз в день в течение 30 дней, сублингвально Афалу и Импазу в дозе по 2 таблетки каждого препарата дважды в день (2 × 2) (интенсивная фаза) с переходом на поддерживающую терапию Импазой по 1 таблетке два раза в день (1 × 2) в течение еще двух месяцев. Таким образом, комплексная терапия включала 1 месяц интенсивного лечения (базовая терапия + Импаза 2 × 2 + Афала 2 × 2), 1 месяц основного (Импаза 2 × 2 + Афала 2 × 2) и 2 месяца поддерживающего (Импаза 1 × 2). Схема лечения представлена на рис. 1.

Больные приходили на 2-й визит через 1 мес лечения, после завершения антибактериальной терапии, и через 4 месяца. Никакой другой простатотропной терапии, равно как и массажа, инстилляций, физиолечения, больные в период исследования не получали.

Для оценки мужской копулятивной функции была использована шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ). Анализ анкеты, заполненной пациентом, начинался с общей суммы баллов (максимум — 12 × 5 = 60 баллов), которая отражала общее состояние копулятивной функции на данный период времени.

С целью количественной оценки симптомов хронического простатита использовалась русскоязычная версия опросника «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (NIH CPSI)». Минимальная сумма баллов, отражающая качество жизни при отсутствии симптомов хронического простатита, — 0 баллов, а сумма баллов 12 соответствовала качеству жизни пациента с развернутой клиникой хронического простатита. Общая сумма баллов — сумма баллов блоков «боль», «мочеиспускание» и «качество жизни». Минимальная сумма баллов — 0, максимальная — 43. Симптоматика хронического простатита оценивалась как незначительная при сумме баллов 0–14, умеренная 15–25, выраженная 26–43 балла.

Для оценки нарушения мочеиспускания мы применили стандартную шкалу IPSS (международная шкала оценки простатических симптомов — International Prostatic Symptom Score).

Совокупность симптомов оценивалась по балльной шкале. Для унификации оценки состояния пациентов и лабораторных параметров была разработана специальная балльная таблица. Признаки, не имеющие цифрового выражения, оценивались в градации: 0 — нет признака, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен. Количество лейкоцитов и эритроцитов в моче и секрете простаты учитывались следующим образом: 0–0–5 клеток, 1 — до 15 в поле зрения, 2 — до 50 в поле зрения, 3 — подсчету не поддаются. Бактериурия и микрофлора в секрете простаты расценивались по принципу: 0 — нет, 1 — определяются скопически, но роста нет, 2 — рост ниже титра 10 4 КОЕ/мл, 3 — рост 10 4 КОЕ/мл и более. Качество жизни определялось пациентом самостоятельно в градации от 5 — невыносимо до 0 — превосходно. Таким образом, абсолютно здоровый и полностью довольный жизнью человек имеет максимум 8 баллов — число мочеиспусканий в дневное время.

Бактериологическое исследование секрета простаты выполнялось согласно действующему приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г.

Для определения состояния кровотока осуществляли контактную лазерную допплерофлоуметрию (ЛДФ) при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока.

Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий перфузию тканей. ПМ прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах; выражается в перфузионных единицах (п. е.). Также учитывались σ — среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, К_v = ПМ/σ — коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.

Оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени и оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

Эффективность лечения считалась отличной при снижении общего числа баллов до нормы — 8 баллов; хорошей — при достижении 9–14 баллов, удовлетворительной — 15–20 баллов, расценивалась как неэффективная при сохранении > 20 баллов. Также как параметр эффективности учитывалась динамика микроциркуляции по данным ЛДФ и динамика баллов по шкалам NIH CPSI и МКФ.

Из сопутствующих заболеваний больных у 26,5% диагностирован сахарный диабет 2-го типа, в стадии компенсации или субкомпенсации, 24,5% страдали артериальной гипертензией с постоянным приемом гипотензивных препаратов.

У 33 мужчин (44%) в секрете простаты и/или эякуляте был обнаружен рост микрофлоры: стафилококк — у 29 больных (39%), протей — у 15 (20%), кишечная палочка — у 32 (43%), энтерококк у 27 (36%), стрептококк у 8 (11%), клебсиелла у 16 (21%). В 46 случаях (61%) выявлялась ассоциация микроорганизмов.

Таким образом, у 29 пациентов (39%) был хронический простатит категории II по классификации NIH, а у 47 (62%) — хронический простатит категории IIIа.

При поступлении наиболее частой жалобой, предъявленной пациентами, была боль в промежности и яичках. Безболевой формы хронического простатита не было ни в одном случае. Нарушение мочеиспускания в той или иной степени отмечали все больные; средний балл по шкале IPSS составил 9,7; средняя скорость моче­испускания Qave была 10,1 мл/сек, максимальная скорость мочеиспускания Qmax — 14,3 мл/сек. Объем предстательной железы методом трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) в среднем составил 26,2 ± 3,2 мл; остаточной мочи не было ни у одного пациента. У всех отмечалась неоднородность эхоструктуры железы, у 25 выявлен простатолитиаз.

У 14 больных (19%) в биохимическом анализе крови имелись те или иные умеренно выраженные признаки нарушения метаболизма.

Уровень ПСА колебался от 0,3 до 3,7 нг/мл, в среднем составив 1,6 ± 0,5 нг/мл; в течение четырехмесячного периода наблюдения достоверных изменений этого показателя не произошло.

Снижение полового влечения отмечали 31 человек (41%), ослабление эрекции — 23 (31%), боль во время эякуляции — 9 пациентов (12%). У 22 больных (29%) отмечалась преждевременная эякуляция; у 25 (33%) — эректильная дисфункция, обусловленная как болью, так и сосудистыми нарушениями.

После 30 дней сочетанного приема антибиотиков и Афалы с Импазой у 93,1% пациентов с хроническим простатитом категории II прекратился рост микрофлоры или отметилось существенное снижение ее титра до диагностически незначимого уровня. Нормализация числа лейкоцитов в секрете отмечена у 51 больного (68%), значительное уменьшение — у остальных 25 (33%). Динамика состояния пациентов представлена в табл.

Суммарно через месяц лечения сумма баллов уменьшилась в 2 раза.

Таким образом, в результате базовой терапии выраженность клинико-лабораторных проявлений хронического простатита значительно снизилась, а по окончании курса лечения практически не отличалась от нормы.

Расстройства микроциркуляции в триггерных точках по данным ЛДФ отмечались исходно у всех больных. Через месяц отмечена положительная динамика интегрального показателя, которая продолжалась до 4-го месяца. Улучшение микроциркуляции на 25% за полный курс лечения произошло у 17 больных (23%), на 26–50% — у 12 больных (16%), на 51–75% — у 32 больных (43%), 15 пациентов (20%) продемонстрировали двукратное увеличение качественных параметров простаты и уретры (рис. 2).

Таким образом, как следует из рис. 2, у 63% больных, получавших наряду с базовым лечением Афалу и Импазу, произошло значительное улучшение микроциркуляции по данным ЛДФ.

По окончании лечения зафиксировано достоверное уменьшение объема предстательной железы на 19,5% (с 26, 2 ± 3,2 см 3 до 21,1 ± 2,9 см 3 ), что объясняется уменьшением воспаления, отека и прямым проапоптическим эффектом Афалы.

Как следствие, в 3 раза снизился средний балл по шкале IPSS — до 3,2 ± 0,7 и улучшились параметры струи мочи, что представлено на рис. 3.

Сочетанное воздействие Импазы и Афалы способствовало также улучшению параметров спермограммы, что показывают рис. 4 и 5. Для большей наглядности сопоставление проводили только по числу подвижных сперматозоидов с поступательным движением (категории a + b).

Прием Афалы с Импазой способствовал также увеличению объема эякулята в 1,6 раза, что представлено на рис. 5.

Несмотря на то, что прямые указания на сексуальную дисфункцию давал только каждый третий пациент, при анализе анкет констатировано нарушение всех составляющих копулятивного акта и индекса качества жизни. Суммарный балл по шкале МКФ составил 48,3 балла, изменения касались как нейрогуморальной, психической и эректильной функций, так и эякуляторной составляющей, что характерно для больных хроническим простатитом.

На фоне комплексной терапии отмечалось восстановление либидо (с 2,5 баллов в среднем до 3,2). Мы также отметили улучшение эректильной функции по совокупной оценке ответов на II, III и IV вопросы шкалы (рис. 6).

Через 1 месяц улучшение произошло на 1,8 балла, через 4 месяца продолжала нарастать положительная динамика (рис. 6).

На момент ввода в исследование лишь 7,6% опрошенных мужчин считали свою половую потенцию отличной и 16,2% колебались между «хорошо» и «отлично». В результате включения в терапию Импазы эректильная функция практически восстановилась: 93,2% мужчин не нуждались в дополнительной стимуляции, и лишь 3,4% пациентов эрекции не достигли ни разу. Более половины пациентов (57,4%) эякулировали в желаемое время, число не имевших семяизвержения сократилось втрое, но остальные по-прежнему отмечали преждевременную эякуляцию. Качество эякуляции также улучшилось: у 51,8% она была интенсивной, а еще у 3,4% крайне интенсивной. Ни один пациент не жаловался на отсутствие семяизвержения.

По совокупности признаков «отличные» результаты лечения достигнуты у 49 больных (65%), «хорошая» эффективность лечения получена у 23 пациентов (30%) и удовлетворительная — у оставшихся 4-х (5%), что показано на рис. 7.

Выводы

Проведенное исследование показало, что сочетание Афалы и Импазы патогенетически оправдано в терапии больных с хроническим простатитом, отягощенным нарушениями сексуальной функции.

Комбинированная терапия позволила:

Ни в одном случае не отмечено сколько-нибудь значимых побочных реакций на прием изучаемых препаратов или осложнений проводимой терапии.

Заключение

Анализ результатов обследования пациентов показал патогенетическую обоснованность и высокую эффективность Афалы и Импазы в комбинированной терапии для лечения больных хроническим простатитом, сопровождающимся нарушением эректильной функции.

Комбинированная терапия хорошо переносится больными и рекомендуется курсом по предложенной схеме.

Литература

Е. В. Кульчавеня, доктор медицинских наук, профессор

МЦ «БИОВЭР», Новосибирск

Источник

Новое в лечении эректильной дисфункции

Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства. В п

Проблема эректильной дисфункции (ЭД), которой традиционно занимались практически только урологи и сексопатологи, ныне привлекает внимание врачей других специальностей благодаря появлению новых возможностей консервативного лечения этого расстройства.

В первую очередь необходимо определить этиологию ЭД и, если возможно, вылечить само заболевание, а не только устранить его симптомы. Известно, что ЭД может быть вызвана различными факторами. На некоторые из этих факторов можно воздействовать: например, изменить образ жизни пациента, отменить некоторые назначаемые ему лекарственные препараты. Во многих случаях корректировка терапии, которую пациент получает по поводу заболевания внутренних органов, может помочь преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Например, при развитии ЭД у больных с артериальной гипертензией отменяют тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы и отдают предпочтение антагонистам кальция, ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и α-адреноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на половую сферу (M. A. Khan et al., 2002; C. M. Ferrario, P. Levy, 2002); применение ингибиторов ангиотензиновых рецепторов может даже несколько повышать сексуальную активность у мужчин (R. Fogari, A. Zoppi, 2002).

Пациентам с андрогенной недостаточностью необходима консультация эндокринолога для решения вопроса о назначении заместительной гормональной терапии. Тестостерон обычно назначают в тех случаях, когда неэффективны другие методы и средства (в первую очередь ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа — ФДЭ-5). Заместительная гормональная терапия тестостероном противопоказана пациентам с симптомами заболевания предстательной железы и раком простаты в анамнезе.

Лечение собственно ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение). Преимущества и недостатки различных методов лечения ЭД представлены в таблице 1.

Медикаментозная терапия ЭД

Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ-5. Появление на фармацевтическом рынке первого препарата из группы ингибиторов ФДЭ-5 — силденафила цитрата (виагры) — ознаменовало новую эпоху в лечении ЭД; относительно недавно к нему «присоединились» варденафил (левитра) и тадалафил (сиалис).

Все эти препараты обладают одинаковым механизмом действия. При сексуальной стимуляции вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Именно он запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме концентрация цГМФ снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения ФДЭ-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ-5 приводит к недостаточной эрекции или ее отсутствию. Ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.

ФДЭ-5 локализуется преимущественно в кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов, легких, почках, кардиальном отделе желудка, тромбоцитах. Распределение ФДЭ-5 в организме достаточно индивидуально, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные нежелательные эффекты, общие для препаратов этой группы и связанные с блокадой этого фермента. К таким нежелательным явлениям относятся головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. Блокада других изоформ ФДЭ — всего их известно 11 (табл. 2), — как правило, клинически не значима и не сопровождается какими-либо серьезными нежелательными эффектами, поскольку все ингибиторы ФДЭ-5 высокоселективны и эффект их действия обратим.

По сравнению с другими препаратами этой группы, тадалафил в меньшей степени блокирует ФДЭ-6 (табл. 3). Блокада этой изоформы ФДЭ обусловливает преходящие нарушения цветового зрения, соответственно при ее использовании имеется минимальный риск нарушений цветовосприятия. С другой стороны, тадалафил, по сравнению с силденафилом и варденафилом, менее селективен в отношении ФДЭ-11, однако ее блокада не сопровождается какими-либо зарегистрированными клиническими эффектами. Этот изоэнзим ФДЭ обнару жен в ткани яичек, однако, как показали исследования W. J. Hellstrom и соавторов (2002), ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение 6 мес не оказывает отрицательного влияния на сперматогенез.

Относительная селективность ингибиторов ФДЭ-5

Фармакокинетика силденафила, тадалафила и варденафила существенно различается (табл. 4). Все три препарата быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта.

Биодоступность представляет собой выраженную в процентах часть свободного лекарственного вещества в плазме крови после его энтерального введения. При этом она определяется потерями вещества при его всасывании из пищеварительного тракта и при первом прохождении через печеночный барьер. Биодоступность силденафила составляет 40%, варденафила — 15%. Биодоступность тадалафила (85%) вычислена косвенным путем, так как активное вещество не растворяется в воде и не может вводиться внутривенно.

Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила. Скорость и полнота всасывания варденафила также зависят от жирности пищи: если содержание жиров превышает 57%, эти показатели уменьшаются, а если не превышает 30% — не изменяются. Скорость и степень всасывания тадалафила не зависят от приема пищи.

Время достижения максимальной концентрации лекарственного вещества отражает скорость его всасывания и наступления терапевтического эффекта. Пиковый уровень концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 1 ч после приема силденафила и варденафила. Максимальная концентрация тадалафила в плазме наблюдается в среднем через 2 ч после приема препарата. Клинический эффект препаратов зависит также от минимальной терапевтической концентрации и начинает проявляться задолго до достижения максимальной концентрации. В ряде клинических исследований показано, что у большинства пациентов терапевтический эффект ингибиторов ФДЭ-5 проявляется уже к 30-й минуте после их приема.

После однократного перорального приема 100 мг силденафила максимальная концентрация препарата в плазме крови достигает 450 нг/мл; 20 мг варденафила — около 20,9 нг/мл; 20 мг тадалафила — 378 нг/мл. Этот параметр имеет значение при сравнении различных форм одного и того же препарата: например, максимальная концентрация может оказаться ниже, чем минимальная эффективная концентрация, при которой данное вещество оказывает терапевтическое действие. Разные препараты имеют различные терапевтические концентрации, поэтому в данном случае сравнение этого показателя неинформативно.

Период полувыведения (Т1/2) — время, за которое концентрация препарата в крови уменьшается наполовину от ее начальной (максимальной) величины, — составляет для силденафила и варденафила 4 ч, для тадалафила — 17,5 ч. Практически это означает, что по продолжительности действия тадалафил существенно превосходит другие ингибиторы ФДЭ-5. Равновесная концентрация тадалафила достигается на 5-й день при ежедневном приеме и превышает первоначальную в 1,6 раза, поэтому препарат не обладает способностью к кумуляции. Предположение о возможности кумуляции тадалафила при достаточно частом и регулярном его приеме не подтверждается и клиническими данными, при этом имеются свидетельства хорошей переносимости препарата мужчинами, принимавшими тадалафил в течение 2 лет (F. Montorsi et al., 2004).

Ингибиторы ФДЭ-5 метаболизируются с участием системы цитохрома P450, выделение их происходит главным образом через печень.

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ-5 не проводилось, однако ввиду схожести механизма действия вышеуказанных новых препаратов с силденафилом сравнение их клинической эффективности при лечении ЭД вообще не имеет смысла. Потенция не является относительной с клинической точки зрения, так как она служит формой оценки эффективной концентрации препарата. Проще говоря, клинический эквивалент дозы и конечный результат соответствуют друг другу.

Результаты различных исследований достаточно трудно сопоставлять ввиду различий в популяции пациентов, а также принимая во внимание критерии включения и методы статистического анализа.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую тропность к ФДЭ-5 по сравнению с силденафилом и тадалафилом, т. е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ-5, была минимальной. Однако с учетом его низкой биодоступности и разницы в дозах, применяемых в клинической практике, терапевтический эффект варденафила in vivo сопоставим c другими ингибиторами ФДЭ-5. Согласно данным, полученным в ходе регистрации препаратов в Европе (табл. 5), доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафилом отметили 84% больных (I. Goldstein et al., 1998), варденафилом — 80% (H. Porst et al., 2001), тадалафилом — 81% (H. Padma-Nathan et al., 2001).

Принципиально ингибиторы ФДЭ-5 различаются по продолжительности клинического эффекта: в отношении силденафила и варденафила она составляет около 5 ч, тадалафила — 36 ч. Отдельные исследования показали, что при определенных условиях длительность клинического эффекта силденафила и варденафила может превышать 4–5 ч, в то время как у тадалафила он стабильно продолжительный в широкой популяции. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта; возникающая при этом зависимость интимной близости от времени действия препарата может приводить к психологическому дискомфорту. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 сут. При достаточно высокой сексуальной активности очевидным представляется и фармакоэкономический эффект: при примерно одинаковой стоимости трех препаратов по соотношению цена/время действия применение тадалафила оказывается более выгодным.

Активность препаратов in vitro значительно различается в зависимости от лаборатории, проводившей анализ, и от того, использовался ли в ходе сравнения оригинальный препарат либо он был синтезирован (выделен) в лабораторных условиях. На клиническую эффективность влияют ряд параметров, таких, как биодоступность, скорость элиминации, связывание с белками крови и т. д., поэтому терапевтический эффект может не соответствовать ожиданиям, основанным на высокой активности in vitro. В связи с этим во время клинических исследований оптимальная с точки зрения эффективности и безопасности доза подбирается опытным путем. Принятые режимы дозирования препаратов приведены в таблице 6.

Профиль безопасности трех ингибиторов ФДЭ-5 также довольно схож (табл. 7). Силденафил и варденафил по сравнению с тадалафилом несколько чаще вызывают приливы и нарушения зрения, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгии.

Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 (в %) по данным регистрации препаратов в Европе (EU Summary of Product Characteristics)

Как уже отмечалось выше, большинство нежелательных эффектов этих препаратов, за исключением нарушения зрения, обусловлены блокадой ФДЭ-5. Длительный период полувыведения тадалафила приводит к более высокой частоте миалгии, которая обычно возникает в покое, в вечерние или ночные часы и обусловлена депонированием крови в мышцах. Подобные эффекты были выявлены также в ходе клинических исследований других ингибиторов ФДЭ-5 — при использовании их в более высоких дозах или с более высокой частотой. Нежелательные явления ингибиторов всех ФДЭ-5, как правило, непродолжительные и имеют тенденцию к спонтанной регрессии. Их продолжительность, как правило, меньше, чем длительность терапевтического действия препаратов вследствие более низкой концентрации ФДЭ-5 в некавернозной ткани и быстрой адаптации организма к второстепенному эффекту. Продолжительность побочных эффектов совпадает с продолжительностью терапевтического действия исключительно редко.

С точки зрения гемодинамики по действию ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты (кстати, силденафил изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии). Поскольку оксид азота участвует в регулировании уровня артериального давления, ингибиторы ФДЭ-5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 считают одновременный прием органических нитратов: согласно существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5, и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Если у пациента есть необходимость в периодическом приеме нитратов, то выбирать наиболее безопасный из трех ингибиторов ФДЭ-5 не приходится, так как приступ стенокардии может возникнуть в любое время после применения этих лекарств или непосредственно во время полового акта. Вообще считается, что нитраты не улучшают прогноз у больных ИБС, поэтому в большинстве случаев их прием можно прекратить или, при необходимости, заменить данные средства на другие препараты, обладающие схожим механизмом действия. После прекращения приема нитратов в случае, если не возникло клинических осложнений, пациент может начать терапию ингибиторами ФДЭ-5 без угрозы для здоровья и жизни.

При использовании ингибиторов ФДЭ-5 следует также учитывать потенциальный риск развития осложнений, затрагивающих сферу сексуальной активности, в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA, при неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
П. Б. Носовицкий, кандидат медицинских наук
Е. В. Кривцова
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Источник