Императивный позыв на мочеиспускание что это
Императивное недержание мочи
Императивное (ургентное) недержание мочи — это периодические неконтролируемые подтекания мочи на фоне внезапного позыва к мочеиспусканию. Этот позыв является столь категоричным (императивным), что человек просто не успевает дойти до туалета. Практически сразу после позыва начинается выделение мочи.
Согласно статистике, этот тип нарушений мочеиспускания встречается примерно у 22-25 % пациентов, страдающих недержанием мочи, причем заболеваемость резко увеличивается с возрастом. В основном данному недугу подвержены женщины.
Почему возникает императивное выделение мочи?
Главная причина патологии — нарушение связи между рецепторами давления в мочевом пузыре и мозговыми структурами, ответственными за сознательное мочеиспускание. Это нарушение может быть следствием возрастных дистрофических изменений нервной системы, гормональной дисфункции, результатом травм, опухолей, воспалительных или инфекционных заболеваний. Ургентное недержание мочи у женщин может быть обусловлено также осложненными родами, в процессе которых возникли повреждения органов малого таза. Наступление климактерического периода с резкими гормональными изменениями в женском организме еще более усугубляет ситуацию у таких пациенток.
Механизм императивного недержания заключен в том, что при скапливании мочи в пузыре сигнал о необходимости его опорожнения поступает слишком рано, когда до предельной степени наполнения еще довольно далеко. При этом сигнал патологически усилен. Это и приводит к тому, что мышцы стенки мочевого пузыря непроизвольно сокращаются, сфинктер открывается и моча вытекает через уретру.
Как проявляется ургентное недержание мочи?
Выделение мочи происходит внезапно, после резкого и сильного позыва к мочеиспусканию, причем ее количество обычно довольно велико. Кроме того, симптомами этого нарушения являются частые (более 8 раз в сутки) мочеиспускания, среди которых не менее двух позывов носят императивный характер. Также при этом заболевании позывы к мочеиспусканию начинают беспокоить пациента в ночное время.
Разумеется, такое нарушение создает больному серьезные проблемы психологического и социального плана. Постоянные опасения непроизвольных потерь мочи заставляют его сокращать круг общения, менять или вовсе бросать работу, отказываться от половой жизни и т. д. В некоторых случаях человек вообще теряет возможность покидать свой дом, поскольку не решается отходить от туалета.
Ургентное недержание мочи: лечение
Цель терапии при этом заболевании — восстановление сознательного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря. На ранних стадиях заболевания пациенту показан курс специальных упражнений для тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Кроме того, важную роль играет поведенческая терапия, или так называемое мочеиспускание по часам, с четкими интервалами в 2-3 часа. Это позволит снизить нагрузку на мочевой пузырь, а также будет способствовать выработке условного рефлекса, который даст пациенту возможность планировать свою активность и перемещения.
Медикаментозная терапия ургентного недержания мочи основана на применении средств, снижающих тонус мышц стенки мочевого пузыря. Препараты-спазмолитики позволяют увеличить объем пузыря и снизить амплитуду непроизвольных сокращений его стенок. В качестве заместительной терапии женщинам с возрастными гормональными изменениями показано применение эстрогенсодержащих препаратов.
При неэффективности названных способов возможно введение в мочевой пузырь ботулотоксина, который вызывает временный паралич мышц. Однако такая методика не дает постоянного результата, а потому не может считаться достаточно эффективной.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой лини
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].
Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.
Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.
Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.
Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].
Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.
Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.
 |
| Рисунок 1. Влагалищные конусы |
Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].
По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.
 |
| Рисунок 2. Видео-компьютерный комплекс |
Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.
Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.
Гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи у взрослых
Статья проверена врачом-урологом, к.м.н. Мазуренко Д.А., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
В урологическом и гинекологическом отделениях Клинического госпиталя на Яузе проводится:
Мы поможем улучшить состояние или вовсе избавиться от симптомов ГАМП (гиперактивного мочевого пузыря), неконтролируемого мочеиспускания и подтекания мочи, вернуть возможность полноценной жизни, уверенность и спокойствие.
Гиперактивный мочевой пузырь симптомы и лечение
ГАМП гораздо чаще обычного (от раз в сутки) заставляет пациента ходить в туалет. Позыв помочиться может возникнуть даже при небольшом заполнении мочевого пузыря в ответ на любой провоцирующий фактор — журчание воды, мытье посуды или рук, выход с тепла на холод, приём алкоголя и др.
Императивное недержание мочи
Достаточно часто при ГАМП позыв в туалет настолько резок и силён, что человек не в состоянии контролировать процесс, происходит непроизвольное мочеиспускание. В этом случае говорят об ургентном (императивном) недержании мочи. Такой симптом способен сильно нарушить психологическую стабильность и ограничить социальную активность пациента. Ургентное недержание мочи в разы чаще возникает у женщин, неуклонно нарастая с возрастом: это проблема каждой четвёртой женщины и половины женщин старше 60.
Очень многие пациенты, стесняясь своего состояния, не обращаются к врачам и часто скрывают проблему даже от родных и близких. В то же время, при синдроме гиперактивного мочевого пузыря лечение с помощью современных препаратов и новых технологий приносит прекрасные результаты, позволяя пациенту вернуться в общество.
Симптомы
Частые позывы к мочеиспусканию — днём и ночью. Если в течение дня позыв на мочеиспускание возникает 8 и более раз и хотя бы дважды в течение ночи — можно говорить о гиперактивном мочевом пузыре.
Ургентность. Позыв к мочеиспусканию нестерпим и требует безотлагательного опорожнения мочевого пузыря независимо от наличия туалета в пределах досягаемости. В противном случае достаточно часто происходит непроизвольное мочеиспускание (это и есть императивное недержание мочи). Пациенты становятся заложниками своей болезни. Они не могут вести обычный образ жизни, поддерживать социальные связи.
Малое количество выделяемой мочи. Ощущения пациента не соответствуют реальному заполнению мочевого пузыря. Даже небольшой объём мочи раздражает повышено чувствительные рецепторы и вызывает сокращение мочевого пузыря.
Причины
К ургентному недержанию мочи при ГАМП могут приводить:
Когда не удаётся выявить конкретную причину развития заболевания, говорят об идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре.
Диагностика
При появлении первых симптомов нарушения мочеиспускания, признаков ГАМП обратитесь к урологу или гинекологу (для женщин) в Клинический госпиталь на Яузе, чтобы пройти обследование.
Прежде, чем приступать к лечению гиперактивного нейрогенного или идиопатического мочевого пузыря наши врачи исключают другие заболевания, способные вызывать похожие симптомы. Среди них:
Чаще всего причины нарушений мочеиспускания и ГАМП являются смешанными, сочетанными, одна патология способствует развитию другой.
Методы диагностики
По результатам обследования врач принимает решение об оптимальной тактике лечения.
Лечение
Консервативная терапия
Коррекция образа жизни. Доктор даёт рекомендации по питьевому режиму, питанию (для нормализации веса, ограничения кофеина), упражнениям, способствующим укреплению тазового дна.
Медикаментозное лечение. Фармакотерапия, нацеленная на устранение причины заболевания или регуляцию мочевыделения, весьма эффективна.
Нейротропные препараты гармонизируют работу нервной системы. Так, например, для облегчения /устранения симптомов гиперактивного мочевого пузыря назначают лечение препаратами антихолинергического спектра (М-холинолитиками).
Появившийся в период климакса нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь у женщин с императивным недержанием мочи откликается на лечение заместительной гормональной терапией.
Если причиной заболевания является воспалительный процесс, помогут курсы антибиотиков.
Хирургическое лечение
Если выявляется камень в мочевом пузыре или опухоль — необходимо хирургическое лечение. У нас проводятся высокотехнологичные малоинвазивные операции:
Если причина нерегулируемого мочеиспускания у женщин (подтекания мочи) иная, например, стрессовое недержание мочи, то в нашем госпитале проводится современная малоинвазивная операция с урослингом, решающая проблему. Этот вариант хирургического лечения чисто женский. Урослинг, как гамачок, поддерживает провисшую уретру в правильном положении, устраняя причину нарушения, и сам симптом.
При гиперактивном мочевом пузыре цена за лечение зависит от индивидуальной ситуации конкретного пациента — показанных ему методов терапии или необходимости хирургического вмешательства. А это проясняется после проведенного урогинекологического обследования.
При появлении нарушений мочеиспускания обратитесь в Клинический госпиталь на Яузе. У нас вы получите комплексную помощь — экспертное обследование для выявления причин гиперактивного мочевого пузыря хоть у мужчин, хоть у женщин, и лечение в любом необходимом вам объёме.
Стоимость услуг
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Симптоматическое лечение урогенитальных симптомов
28 мая 2020 года фонд «Вера» выпустил переведенную на русский язык книгу британских экспертов по паллиативной помощи Роберта Твайкросса и Эндрю Уилкока «Основы паллиативной помощи». Публикуем главу, посвященную симптоматическому лечению урогенитальных симптомов, в том числе, сексуальных проблем у паллиативных пациентов.
Урологические симптомы
Сфинктер мочевого пузыря расслабляется, когда детрузор (мышца мочевого пузыря) сокращается, и наоборот (табл. 10.2). Уретральный сфинктер является дополнительным произвольным механизмом, который иннервируется срамным нервом (n. pudendis) (S2-4). На работу мочевого пузыря влияют несколько классов лекарственных средств:
• α-адреноблокаторы (например, тамсулозин: понижают тонус сфинктера шейки мочевого пузыря);
• М-холинолитики (например, оксибутинин: вызывают сокращение сфинктера шейки мочевого пузыря и расслабление детрузора);
Несмотря на то, что данные эффекты препаратов могут помочь купировать некоторые мочепузырные симптомы, они также могут затруднять начало мочеиспускания и в отдельных случаях вызывать задержку мочи (например, М-холинолитики и опиоиды).
Таблица 10.1. Определения
Таблица 10.2. Вегетативная иннервация мочевого пузыря
Учащенное мочеиспускание, императивный позыв, ургентное недержание мочи
Причины
Учащенное мочеиспускание отчасти вызывается теми же причинами, что и императивный позыв и ургентное недержание мочи (рамка 10.А). При ургентном недержании мочи провоцирующим фактором является задержка мочеиспускания по сравнению со временем возникновения потребности.
Задержка может быть обусловлена следующими причинами:
• пациент испытывает слабость, ему трудно дойти до кресла-туалета;
• снижение интереса к жизни:
• недостаточное понимание происходящего:
Дифференциальная диагностика включает в себя следующие состояния:
Рамка 10.А. Причины императивного позыва и ургентного недержания мочи
Лечение
Исправьте исправимое
Немедикаментозное лечение
Пациенты с умеренными симптомами могут ответить на введение режима регулярного мочеиспускания по часам, например, каждые 1–3 часа. Также могут помочь следующие меры:
Медикаментозное лечение
Препаратами выбора являются М-холинолитики, хотя их использование может быть ограничено из-за побочных эффектов (см. с. 406). Некоторые М-холинолитики относительно селективны к мускариновым рецепторам в мочевых путях, и эти препараты стоит использовать в первую очередь. Полноценный ответ в некоторых случаях может наступить только через четыре недели:
• оксибутинин 5 мг 2 р/сутки, постепенно увеличивать число приемов до 4 р/сутки. Пожилым пациентам следует назначить половину дозы:
— препарат также вызывает местную анестезию слизистой мочевого пузыря;
• фезотеродин с замедленным высвобождением 4 мг/сутки, постепенно увеличивать дозу до 8 мг/сутки, если это необходимо.
Если М-холинолитики противопоказаны, плохо переносятся или неэффективны, рекомендованы следующие препараты:
Для пациенток в период постменопаузы и с атрофией влагалища рекомендовано внутривлагалищное применение эстрогена.
При персистирующей ноктурии в отсутствие дневного императивного позыва или учащенного мочеиспускания рекомендовано:
• петлевой диуретик, например фуросемид 40 мг 1 р/сутки, прием в 17–18 часов;
• для пациентов младше 65 лет — аналог вазопрессина, например десмопрессин. Возможное осложнение — гипонатриемия.
Спазмы мочевого пузыря
Спазмы мочевого пузыря (детрузора) — это транзиторные, часто мучительные, ощущения в надлобковой области и уретре/пенисе. Обычно спазмы вторичны по отношению к раздражению или гипервозбудимости мочепузырного треугольника.
Причины
Спазмы мочевого пузыря могут быть вызваны соответствующим онкологическим заболеванием или другими факторами (рамка 10.Б).
Рамка 10.Б. Причины спазмов мочевого пузыря
Лечение
Исправьте исправимое
Варианты терапии обратимых симптомов приведены в таблице 10.3.
Медикаментозное лечение
Для контроля хронической боли следует использовать системные анальгетики, для профилактики или купирования спазмов — М-холинолитики
(см. с. 406). В тех случаях, когда частично селективные М-холинолитики не способны обеспечить адекватную и надлежащую терапию, рекомендовано использовать менее селективные препараты:
Если добиться адекватной терапии по-прежнему не удается, рекомендована внутрипузырная терапия:
• бупивакаин 3 р/сутки (10 мл 0,5% бупивакаина развести в растворе натрия хлорида 0,9% до 20 мл), вводить отдельно или вместе с морфином, вводимым внутрипузырно.
Таблица 10.3. Устранение обратимых причин спазмов мочевого пузыря
Затрудненное мочеиспускание
Затрудненное мочеиспускание — термин, который включает в себя три тесно взаимосвязанных симптома: затрудненное начало мочеиспускания, медленное мочеиспускание и дриблинг (подтекание мочи каплями после мочеиспускания). Затрудненное мочеиспускание может быть обусловлено симптомами накопления мочи, например, учащенным мочеиспусканием, ноктурией, императивным позывом, задержкой мочеиспускания.
Причины
Затруднения мочеиспускания вызваны рядом различных причин (рамка 10.В).
Лечение
Исправить исправимое
Варианты терапии обратимых симптомов, вызывающих затрудненное начало мочеиспускания, приведены в таблице 10.4.
Рамка 10.B. Причины затрудненного мочеиспускания
Таблица 10.4. Устранение обратимых причин, вызывающих затрудненное начало мочеиспускания
Причина
Немедикаментозное лечение
У большинства пациентов с хроническими симптомами медикаментозное лечение следует предпочесть немедикаментозному (то есть катетеризации мочевого пузыря). Однако у лежачих немощных пациентов оптимальнее может быть применение пробной катетеризации. У таких пациентов уретральная катетеризация мочевого пузыря — стандартная процедура. Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни в несколько месяцев рекомендована установка надлобковой эпицистостомы.
Катетеризация, как правило, требуется для снятия дискомфорта при острой задержке мочи. Если пациент не испытывает сильных страданий и достаточно хорошо себя чувствует, можно попробовать следующие способы стимуляции мочеиспускания:
Если данные способы не помогают или нет возможности ими воспользоваться, требуется катетеризация.
Медикаментозное лечение
Ниже приведены варианты терапии симптомов, указывающих на доброкачественную гиперплазию предстательной железы:
Уход за катетером
Показания для установки мочевого катетера на поздней стадии заболевания:
Варианты терапии распространенных симптомов приведены в таблице 10.5.
У пациентов с установленным катетером:
Таблица 10.5. Лечение часто встречающихся симптомов, которые возникают при использовании мочевых катетеров
Сексуальные проблемы
Сексуальность — один из основных и неотъемлемых аспектов жизни человека. Это многогранное явление, и сексуальное поведение является лишь одной из его составляющих. Сексуальность включает в себя психологические и социологические аспекты того, как человек относится к самому себе и к другим людям. Сексуальность — это также вопросы самооценки и отношения к собственной внешности, на нее оказывают влияние культурные и религиозные факторы.
Любая хроническая болезнь, а также многочисленные препараты и методы лечения могут отрицательно сказаться на сексуальности пациента. Если не уделять внимания проблемам нарушения сексуальности, в дальнейшем это может усугубить страдания пациента.
Люди гомосексуальной и бисексуальной ориентации, а также трансгендерные пациенты могут опасаться непонимания и дискриминации со стороны медицинского персонала. Поэтому они могут «страдать молча», особенно если ранее у них не было возможности открыто говорить о своей ориентации [3,4].
Способы выражения близости, скорее всего, будут меняться по мере того, как прогрессирует болезнь. Например, большее внимание может теперь уделяться тем способам, которые не предполагают полового акта. Тем не менее смертельное заболевание, сопряженное с ухудшением физического состояния, снижением жизненных сил, изменениями в восприятии собственной внешности и все большей зависимостью от окружающих, может существенно осложнить отношения в семье пациента [5].
Если один из партнеров берет на себя роль стороны, осуществляющей уход, другой партнер может стать зависимой стороной, принимающей заботу. Это может нарушить взаимность в паре. Когда один из партнеров умирает, то отношения пары также умирают [6]. Это может привести к физическому и/или эмоциональному «отчуждению», при котором оба партнера будут испытывать глубокое чувство потери.
Некоторые пары способны в положительном ключе адаптироваться к переменам, и им удается «воссоединиться» (рис. 10.1). Однако у многих других пар отчуждение становится глубоким и труднопреодолимым, особенно если ему сопутствуют отвращение или страх.
Рисунок 10.1. Изменение динамики отношений в паре, когда один из партнеров умирает. Адаптация материалов Taylor 2014 с разрешения правообладателя
Важно осознавать наличие динамики в отношениях между партнерами, давать обоим партнерам возможность рассказать об опасениях и стрессовых ситуациях, которые вызваны переменами в настоящем и будущем.
Причины
К отдельным сексуальным проблемам относятся:
Помимо психосоциального стресса, вызванного утратой взаимности и спонтанности в отношениях, основными факторами, снижающими либидо и возбуждение, являются:
Лечение
Имеются достоверные данные, подтверждающие, что медицинский персонал избегает обсуждения темы «сексуальность» и не оказывает необходимую поддержку пациентам с онкологическими и другими заболеваниями [7]. В основном это объясняется чувством неловкости, а также необоснованным предположением, что пациент «потерял интерес» к этой теме.
Модель предполагает четыре уровня вмешательств:
В отличие от первоначальной модели PLISSIT, модель Ex-PLISSIT предполагает, что предоставлять разрешение необходимо на всех четырех уровнях вмешательства, а также подчеркивает важность повторного пересмотра [8].
Предоставление разрешения — это приглашение пациента (или его партнера) к обсуждению темы, связанной с сексуальностью. Кроме того, это дает медицинскому сотруднику разрешение исследовать эту тему (деликатно).
В целом здесь необходимы общепринятые коммуникационные навыки (см. главу 3, с. 58). Как и всегда, не стоит делать предположений, особенно основанных на возрасте, сексуальной ориентации пациента и культурном контексте, к которому он принадлежит.
Однако если вы испытываете неловкость, крайне важно отдавать себе отчет в собственных чувствах и том, как они могут повлиять на взаимоотношения с пациентом. По этой причине после подробного обсуждения темы сексуальности с пациентом сотрудников просят поразмышлять об этом разговоре наедине или побеседовать о нем с коллегой.
1. Предоставление разрешения
Вариантов «вводных реплик» множество, ниже приведены несколько примеров. Они расположены «по нарастающей»: от менее прямых к более прямым.
«Повлияла ли болезнь на ваши отношения в паре?»
«Затрудняет ли болезнь интимную близость с вашим партнером?»
«Многие люди, которые страдают тем же заболеванием, отмечают, что болезнь отразилась на их интимных отношениях и сексуальной жизни. Испытываете ли вы похожие чувства? Вы хотели бы поговорить об этом?»
«Есть ли у вас какие-то опасения или проблемы, связанные с сексуальностью, которые вы бы хотели обсудить?»
Затем, в зависимости от ответа: «Вы хотите поговорить об этом?»
Примечание: даже если пациент поделился с вами тем, что его беспокоит, не следует считать, что он рассказал обо всем. Поэтому при следующей встрече важно вернуться к этой теме, снова обратившись к пациенту за получением разрешения: «Когда мы беседовали с вами в последний раз, вы упомянули о том, как болезнь отразилась на ваших отношениях с мужем. И мы с вами говорили о. Как ваши дела сейчас?»
«Есть ли у вас другие опасения, беспокоит ли вас что-то еще в отношениях с вашим партнером?»
Примечание: даже если пациент говорит, что его ничего не беспокоит, не следует считать, что у него все в порядке. Впоследствии он может почувствовать, что готов поделиться своими проблемами; и в этом случае снова потребуется получить разрешение: «В прошлый раз я затронул тему интимных отношений. Вы бы хотели поговорить об этом сегодня?»
2. Общие рекомендации
Важно избегать необоснованных предположений: например, что пациент запросит более подробную информацию или «решение» проблемы либо это даже потребуется.
Для многих пациентов возможность поговорить о полученном опыте и получить подтверждение того, что их чувство потери обосновано, — это все, что необходимо. Однако разъяснение того, что, к примеру, онкологические заболевания не передаются половым путем и при лучевой терапии не обязательно воздержание, поможет как пациентам, так и их партнерам.
Подробная информация доступна на сайтах поддержки пациентов (например, www.macmillan.org.uk). Хотя многим пациентам помогает чтение специальной литературы [9], важно помнить, что нельзя пользоваться этим как предлогом, чтобы не обсуждать проблему. Предложение почитать литературу по теме, особенно сделанное сразу, может увеличить дистанцию между пациентом и врачом и лишить пациента возможности поделиться своими (уникальными) опасениями, сложить с себя груз проблем и испытать облегчение.
Поговорите с пациентом о том, что сексуальный аспект важен, несмотря на болезнь. Пациенты должны иметь возможность выразить свою сексуальность физически в приватной обстановке, если это важно для них. Например, нужно обеспечить отдельную комнату, двуспальную кровать, если есть такая возможность, и личное время, когда пациента не будут беспокоить медицинские работники.
3. Конкретные рекомендации
Сотрудникам, работающим в сфере паллиативной помощи, следует постепенно овладеть навыками, предусмотренными для уровня 1 и 2. На этапе конкретных рекомендаций пациента, как правило, лучше направить к сотруднику, который имеет опыт в этой области, например, к одному из ваших коллег. Предложения направлены на решение конкретных проблем, например, применение лубрикантов или увлажняющих средств при сухости влагалища, использование постоянных катетеров. Если половой контакт больше невозможен, необходимо помочь пациенту исследовать другие области интимной близости, например телесный контакт, прикосновения, объятия, прикосновение рук, поцелуи. В некоторых случаях может быть показан прием препаратов, используемых при эректильной дисфункции.
4. Специализированная помощь
Небольшому количеству пациентов может быть полезно направление к специалистам или консультантам в области сексуального здоровья [10]. Однако у большинства пациентов сексуальные проблемы разрешаются, если объяснить пациенту, что желание близости и обсуждение сексуальности приемлемо, а также предоставить общие рекомендации по теме сексуальности и конкретные рекомендации о способах решения сексуальных проблем. Если сексуальные проблемы пациента не могут быть разрешены, возможность обсудить утрату и то, как он адаптировался к ситуации, уже может стать для него большим облегчением.