Импиджмент голеностопа что это
Импиджмент голеностопа что это
а) Терминология:
• Механическое ограничение тыльного сгибания стопы вследствие патологических изменений костей или мягких тканей
• Выделяют три типа: передний, переднемедиальный и переднелатеральный
б) Визуализация:
• Обычно диагноз ставят по результатам МРТ:
о При МРТ проявления переднемедиального и переднелатерального импиджмент-синдрома лучше всего видны в аксиальной плоскости на ППВИ или Т2 ВИ в режиме FS
о Передние остеофиты лучше видны в сагиттальной плоскости
• Переднемедиальный импиджмент-синдром:
о Неравномерное утолщение мягких тканей в переднемедиальном углу голеностопного сустава
о Возникает в результате разрыва поверхностных волокон дельтовидной связки
• Передний импиджмент-синдром:
о Передние остеофиты на нижней суставной поверхности большеберцовой или таранной кости
о При рубцевании капсулы сустава может развиваться ущемление мягких тканей
• Переднелатеральный импиджмент-синдром:
о Менисковидное образование в переднелатеральном углу голеностопного сустава
о Гипоинтенсивная зона треугольной формы в области ожидаемого расположения связки
о Возникает в результате разрыва передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС)
о Кроме того, импиджмент-синдром может развиваться в результате повреждения связки Бассетта (добавочная ПНМС)
(Левый) На рисунке показан передний отдел голеностопного сустава (стопа в положении подошвенного сгибания). В переднелатеральном углу сустава выявляется рубец, который может возникать в результате хронической травматизации передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) или передненижней межберцовой связки (ПНМС).
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS визуализируется крупное менисковидное образование, возникшее вследствие рубцевания разорванных волокон ПТМС. Пациент обратился с жалобами на тупые боли в переднелатеральной области голеностопного сустава, ее болезненность, а также на ограничение тыльного сгибания и наружной ротации стопы. Это картина переднелатерального импиджмент-синдрома. 
(Левый) При МРТ в сагиттальной плоскости в режиме STIR определяется передний остеофит таранной кости, выраженно ограничивающий объем тыльного сгибания стопы, что соответствует переднему импиджмент-синдрому голеностопного сустава. При этом в переднем отделе сустава наблюдаются истончение суставного хряща и субхондральный отек. Суставные поверхности, расположенные кзади, не изменены.
(Правый) При МРТ в аксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS в переднемедиальном углу голеностопного сустава визуализируется рубец, препятствующий тыльному сгибанию и внутренней ротации стопы. Пациент ранее профессионально занимался гимнастикой.
в) Дифференциальная диагностика:
• Повреждение костных и хрящевых структур голеностопного сустава
• Тарзальная коалиция
• Гребень таранной кости
• Разрыв ПТМС
г) Клинические особенности:
• Боли, ограничение объема движения
• Ограниченный болезненный участок в области импиджмента
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.11.2020
Импиджмент голеностопного сустава
Главная / Импиджмент голеностопного сустава
Импиджмент голеностопного сустава
Импиджмент
Синдром голеностопного сустава – это патологическое состояние, возникающее вследствие нарушения нормального анатомического контакта при движении суставной поверхности большеберцовой и таранной костей, а также тканей, окружающих голеностоп.
Заболевание начинает развиваться после типичной хронической травмы, когда в крайних положениях стопы (крайнее сгибание и разгибание) таранная кость соударяется с краем большеберцовой. Данный синдром возникает при уменьшении пространства между суставными поверхностями костей, образующих голеностопный сустав.
Причины появления
Импиджмент-синдром голеностопного сустава может развиваться вследствие врожденной предрасположенности, травмы или хронического воспалительного процесса. При импиджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава. При постоянном импиджменте развивается воспаление, и в местах соударения появляются костные шипы (остеофиты). За счет остеофитов межкостное пространство уменьшается. Частота импиджмента возрастает, ограничение амплитуды движений становится стойким. Различают:
Клиническая картина
Заболевание на ранних стадиях проявляется разлитой тупой болью в суставе, усиливающейся при подъёме по лестнице, а также длительных нагрузках на голеностоп. На поздних стадиях к боли присоединяется ограничение суставной подвижности.
При переднем импиджменте снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженным болевым синдромом при крайнем разгибании. Стресс-тест – пациент приседает на корточки, в этой позиции возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава. При заднем импиджменте снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест – пациент встаёт на носочки, при этом появляются резкие болевые ощущения в задних отделах голеностопа. Если после введения анестетика болезненная симптоматика уменьшается, диагноз подтверждается.
Терапия импиджмент-синдрома
Консервативное лечение включает:
С помощью оперативного вмешательства можно удалить остеофиты и патологически измененную ткань суставной капсулы артроскопическим методом или через небольшой разрез. Резекция остеофитов – наиболее распространённая операция. Операция приносит значительное облегчение пациентам с данной патологией. Уменьшается боль, отёк, скованность в суставе, увеличивается амплитуда движений и двигательная активность.
Реабилитация
Реабилитационно-восстановительный период основан на фиксации стопы гипсовой шиной (в остром периоде) или специальным ортопедическим ортезом, ходьбе с костылями без нагрузки на ногу. Затем проходит программа активной реабилитации. Как правило, к 4-6 неделям пациенты возвращаются к своей привычной повседневной активности. Важное место в восстановлении занимает ЛФК.
Задний импинджмент голеностопного сустава
Задний импинджмент голеностопного сустава это болевой синдром, при котором пациент испытывает болевые ощущения в заднем отделе стопы в положении подошвенного сгибания голеностопного сустава.
Хирургическое лечение заднего импинджмента голеностопного сустава заключается в устранении препятствий свободным движениям, расположенных в заднем отделе голеностопного сустава. Такими препятствиями могут быть os trigonum, рубцовая ткань, утолщенная/поврежденная межлодыжечная связка или гипертрофированный задний отросток таранной кости.
Задний импинджмент голеностопного сустава – болевой синдром, при котором пациент испытывает болевые ощущения в заднем отделе стопы, в основном в положении подошвенного сгибания голеностопного сустава. Синдром может стать следствием как острой, так и хронической травмы. Нередко это состояние связано с наличием такой особенности анатомии, как os trigonum – добавочная косточка в голеностопном суставе.
Повреждения, возникающие на фоне хронических физических перегрузок и связанные с задним импинджментом голеностопного сустава, нередко можно видеть у артистов балета и бегунов, тогда как острые повреждения развиваются на фоне избыточного подошвенного сгибания голеностопного сустава и наблюдаются чаще всего у футболистов.
Причинами заднего импинджмента голеностопного сустава могут быть интенсивные повторяющиеся физические нагрузки или травмы.
Физические нагрузки
Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава, вызванный интенсивными физическими нагрузками, наблюдается в основном у артистов балета и бегунов. Форсированное подошвенное сгибание стопы, например, при беге вниз по наклонной поверхности, приводит к постоянным перегрузкам задних отделов голеностопного сустава; это же сгибание, наблюдаемое в таких балетных позициях как «en pointe» и «demi-pointe», становится причиной сдавления задних отделов голеностопа.
В любой из этих ситуаций анатомические образования, расположенные между пяточной костью и задней поверхностью большеберцовой кости, могут испытывать избыточное давление. При постоянном выполнении этих упражнений мобильность и объем движений постепенно возрастают, а расстояние между пяточной костью и задним краем большеберцовой кости уменьшается.
Таким образом создаются условиях для сдавления как нормальных, так и патологических анатомических образований, которые могут быть здесь расположены: os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, утолщенной задней капсулы голеностопного сустава, рубцовой ткани или кальцината суставной капсулы после перенесенных травм, свободных суставных тел в заднем отделе голеностопного сустава или остеофитов заднего края большеберцовой кости.
Травма
Форсированное подошвенное сгибание приводит к сдавлению между большеберцовой и пяточной костями заднего отростка таранной кости. Если он достаточно выражен, то это может вызвать его перелом. Сдавление задней капсулы голеностопного сустава может вести к ее утолщению и кальцификации.
Посттравматические кальцинаты в подобных случаях чаще всего располагаются также в задних отделах сустава. Избыточное подошвенное сгибание может возникать при автомобильной или мотоциклетной аварии, а также при занятиях некоторыми видами спорта, например, при игре в футбол.
Синдром заднего импинджмента голеностопного сустава – это болевой синдром. Боль локализуется в заднем отделе голеностопного сустава. В основном она возникает при быстром подошвенном сгибании стопы. У некоторых пациентов также болезненно и ускоренное тыльное сгибание. Связано это с тем, что в таком положении натягиваются прикрепляющиеся к заднему отростку таранной кости задняя капсула и связки голеностопного сустава.
Диагностика проводится на основании данных анамнеза, непосредственно осмотра врачом и рентгенологического исследования.
В ходе обследования обычно выявляется боль при ощупывании в области заднего отдела таранной кости.
Также проводится серия специальных провокационных тестов, которые заключается в проведении быстрых подошвенных сгибаний голеностопного сустава, выполняемых в различных положениях стопы. При положительных результатах тестов в сочетании с болью при ощупывании может быть показана диагностическая блокада сустава раствором местного анестетика.
Лучевая диагностика
На рентгенограмме нередко можно увидеть гипертрофированный задний отросток таранной кости или os trigonum. В случаях перенесенных ранее травм мы ищем признаки несросшегося перелома в этой области.
После перенесенной травмы при отсутствии изменений на рентгенограммах пациентам нередко назначается сцинтиграфия. При получении положительных результатов сканирования может быть назначена КТ – она наиболее информативна в посттравматических случаях, когда необходимо точно оценить степень повреждения, локализацию кальцинатов или костных фрагментов.
Консервативное лечение синдрома заднего импинджмента включает уменьшение активности, физиотерапию (массаж, упражнения на растяжение и укрепление мышц), локальные аппликации льда, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и инъекции глюкокортикоидов.
У артистов проводится анализ и коррекция техники танца, включает в т. ч. коррекцию неправильного положения (изгиба) стопы.
При неэффективности консервативной терапии внутри- и внесуставная патология заднего отдела голеностопного сустава может потребовать хирургической операции.
Лечение включает удаление гипертрофированной задней капсулы голеностопного сустава, os trigonum, гипертрофированного заднего отростка таранной кости, ложного сустава, кальцинатов, остеофитов и свободных суставных тел.
С развитием минимально инвазивной хирургии были разработаны новые методы лечения этой патологии, включающие эндоскопические технологии, которые обладают рядом объективных преимуществ. Такая операция выполняется амбулаторно, после нее сразу начинается функциональное лечение.
Операция выполняется амбулаторно, в условиях общей или эпидуральной анестезии. Пациента укладывают в положение на животе.
Через два прокола кожи по задней поверхности голеностопа в полость сустава вводится артроскоп, с помощью которого изображение выводится на экраны в операционной. Операция проводится в водной среде для улучшения ориентации в суставе и вымывания патологических тканей – для этого мы применяем физиологический раствор или специальный раствор Рингера.
Удаление рубцов и спаек из полости сустава производится с помощью специального аппарата, который называется шейвер. Он как бы «сбривает» патологически измененные ткани и с током воды выводит их.
Во время операции из полости сустава удаляются все свободные тела и добавочная кость (os trigonum).
Таранная кость осматривается на предмет наличия аномально длинного костного выступа, отростка таранной кости. Если он патологически изменен, то его удаляют с помощью костного бора или специального артроскопического инструмента.
Мы провели исследование, в которое включили 49 оперированных в нашей клинике пациентов с задним импинджментом голеностопного сустава. Во всех случаях им выполнялось эндоскопическое удаление механического препятствия в задних отделах голеностопа. Импинджмент у пациентов развился после травмы (66%) или интенсивной физической нагрузки (34%).
Средний период наблюдения после операции составил два года, за это время ни одного из пациентов мы не упустили из виду. Срок возвращения к работе составил в среднем три недели, к занятиям спортом – 10 недель. У пациентов, развитие импинджмента у которых было связано с интенсивными физическими нагрузками, результаты оказались лучше, а сроки возвращения к труду и к занятиям спортом короче, чем у пациентов, заболевание которых было обусловлено травмой.
Все пациенты после операции отметили значительное уменьшение или полное исчезновение боли.
В нашей клинике мы используем эндоскопические вмешательства на заднем отделе стопы. По нашим данным, они лучше переносятся пациентами и способствуют более быстрой послеоперационной реабилитации.
Эндоскопические операции на заднем отделе стопы выполняются по сути амбулаторно, после них пациентам назначается функциональное лечение. По сравнению с открытыми такие вмешательства не столь травматичны для пациента и характеризуются менее выраженным послеоперационным болевым синдромом
Импиджмент-синдром голеностопного сустава
Импиджмент-синдром голеностопного сустава – это патологическое состояние, возникающее вследствие конфликта при движении суставной поверхности большеберцовой и таранной кости, а также тканей, окружающих голеностопный сустав.
Импиджмент – это соударение между костными структурами в суставе
Впервые импиджмент-синдрому голеностопного сустава было уделено должное внимание в 1957 году. Заболевание начинает развиваться после типичной хронической травмы в голеностопном суставе, когда в крайних положениях стопы (крайнее сгибание и разгибание) край большеберцовой кости соударяется с таранной костью.
Данный синдром возникает при уменьшении пространства между суставными поверхностями костей, образующих голеностопный сустав.
Причины возникновения
При импиджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава.
При постоянном импиджменте развивается воспаление и в местах соударения появляются костные шипы (остеофиты). За счет остеофитов пространство между таранной и большеберцовой костями уменьшается. Частота импиджмента возрастает, ограничение амплитуды движений становится стойким.
Передний импиджмент голеностопного сустава – это состояние, при котором происходит соударение между передним суставным краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости в положении крайнего разгибания (или крайнего тыльного сгибания).
При данном состоянии уменьшается амплитуда разгибания (или тыльного сгибания) стопы. Является следствием травм связочного аппарата голеностопного сустава. Даже небольшая нестабильность в голеностопном суставе способствует повышению травматизации. Чаще развивается у атлетов.
Задний импиджмент голеностопного сустава – это состояние, при котором происходит соударение между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости в положении крайнего сгибания.
При данном состоянии уменьшается амплитуда сгибания стопы. Чаще встречается у артистов балета.
Жалобы пациента
Заболевание на ранних стадиях проявляется разлитой тупой болью в суставе, которая усиливается при подъёме по лестнице, а также длительных нагрузках на голеностопный сустав. В поздних стадиях к боли присоединяется ограничение подвижности сустава.
Диагностика
Опытный врач-ортопед может выставить диагноз после осмотра голеностопного сустава.
При переднем импиджменте снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженной болью в положении крайнего разгибания. Стресс-тест – пациент приседает на корточки, при этом положении возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава.
При заднем импиджменте снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест – пациент встаёт на носочки, при этом положении возникает резкая боль в задних отделах голеностопного сустава.
Если после введения анестетика боль уменьшается, то это подтверждает диагноз.
Выполняется рентгенограмма сустава в двух проекциях. На обычных рентгенограммах остеофиты определяются чётко. Также выполняются боковые стресс-рентгенограммы, когда при приседании на корточки можно выявить соударение костных поверхностей в передней части голеностопного сустава, а при вставании на носки – соударение в задних структурах голеностопного сустава.
МРТ не является методом выбора для исследования импиджмент-синдрома голеностопного сустава, данный метод полезен для исключения других проблем с суставе, вызывающих боль.
Степени импиджмент-синдрома
Лечение импиджмент-синдрома
Удалить остеофиты и патологически измененную ткань капсулы сустава можно с помощью артроскопических методов или выполнив небольшой разрез. Резекция остеофитов – наиболее распространённая операция.
Оперативное вмешательство приносит значительное облегчение пациентам с данной патологией. Уменьшается боль, отёк, скованность в суставе, увеличивается амплитуда движений и двигательная активность. Пример операции можно посмотреть в данном видео.
Реабилитация
В течение 1-2 недель:
Затем проходит программа активной реабилитации. Обычно к 4-6 неделям пациенты возвращаются к своей обычной повседневной активности.
Передний большеберцово-таранный импиджмент
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Передний большеберцово-таранный импиджмент
Наиболее часто данная патология связана с образованием остеофитов по передней поверхности большеберцово-таранного сустава. Помимо переднего выделяют наружный, внутренний и задний импинджмент большеберцово-таранного сустава, которые связаны с избыточным разрастанием мягких тканей по передне-наружной или задней поверхности голеностопного сустава или костными повреждениями данных областей, они будут рассмотрены отдельно. Передний большеберцово-таранный импинджмент наиболее часто встречается у рэгбистов, футболистов и танцоров.
Патогенез переднего большеберцово-таранного импинджмента связан с постоянной перегрузкой, повреждением, травмой и последующими дегенеративными изменениями приводящими к формированию механических препятствий для нормальной работы тибиотаранного сустава.
С течением времени постоянные микроповреждения приводят к разрастанию рубцовой и фиброзно-хрящевой ткани в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава, ущемление которой при тыльном сгибании стопы и приводит к боли.
Рубцовая ткань в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава
Другой причиной импиджмента могут служить остеофиты, которые постепенно растут, приводя к прогрессивному уменьшению амплитуды тыльного сгибания, а отламываясь, они оказываются в суставе, что может усугубить симптоматику, приводя к его заклиниванию и болям.
Остеофиты в области переднего отдела большеберцово-таранного сустава
Отдельную роль в формировании переднего большеберцово-таранного импиджмента играет связка Бассета( передняя-нижняя-большеберцово-малоберцовая связка), так как она оказывает непосредственное давление на купол таранной кости в положении тыльного сгибания, ограничивая его смещение кпереди. При подошвенном сгибании она оказывает давление на шейку таранной кости.
Гипертрофированная связка Бассета (передняя-нижняя-большеберцово-малоберцовая связка)
Механизм повреждения при формировании большеберцово-таранного импинджмента
Классификация тибиотаранного импинджмента Van Dijk базируется на рентгенографической картине. Стадия 0 характеризует нормальную рентгенологическую картину. Стадия 1 – остеофиты не приводят к сужению суставной щели. Стадия 2 – сужение суставной щели с\без костными разрастаниями. Стадия 3 – значительное сужение суставной щели. Эта классификация позволяет прогнозировать результаты лечения. При 0-1 стадии лечением удовлетворены 82% пациентов, при 2 уже только 50%, при 3 стадии пациенты часто бывают не удовлетворены результатами, так как выраженные остеортрозные изменения сустава обуславливают сохранение болевого синдрома.
Симптомы переднего большеберцово-таранного импинджмента. Наиболее частым симптомом тибиотаранного импинджмента является боль по передней поверхности голеностопного сустава, появившаяся на фоне неоднократных его травм. При осмотре определяется боль при форсированном тыльном сгибании стопы, ограничение тыльного сгибания стопы, могут определяться отёк по передней поверхности голеностопного сустава, выпот, при этом движения в подтаранном суставе безболезненные.
Визуализация переднего большеберцово-таранного импинджмента.Рекомендовано использовать прямую, боковую и косую проекцию при выполнении рентгенографии. На рентгенограммах определяются костные шипы в области дистального отдела большеберцовой кости или по тыльной поверхности таранной кости. Косые проекции позволяют определить остеофиты по передне-медиальной поверхности. КТ и МРТ позволяют более детально оценить степень разрастания остеофитов и их локализацию.
Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции, показывающая костные разрастания в области нижнего отдела большеберцовой кости и шейки таранной кости
Если рентгенография не позволяет выявить патологии, это не значит что её нет. Костные разрастания могут просто не попасть в выполненную проекцию, а мягкотканные повреждения на рентгенографии не определяются. МРТ в подобных ситуациях позволяет не только локализовать повреждение, но также определить наличие сопутствующих изменений суставного хряща, связок, синовиальной оболочки, капсулы сустава, степень выраженности субхондрального склероза и формирование кист, что позволяет более точно планировать оперативное вмешательство.
МРТ того же пациента позволяющая не только увидеть и локализовать место расположение остеофита, но также показывающая утолщение суставной капсулы, отёк костного мозга – свидетельствующие о наличии большеберцово-таранного импинджмента.
Консервативное лечение переднего большеберцово-таранного импинджмента.
В первую очередь, консервативное, заключается в снижении нагрузки, физиотерапии, ограничении объёма движений, противовоспалительной терапии. При неэффективности консервативных мер показано удаление остеофитов, которое может быть выполнено артроскопически.
Хирургическое лечение переднего большеберцово-таранного импинджмента.
К хирургическому лечению прибегают при неэффективности консервативных мер. Целью оперативного лечения является удаление остеофитов и любой избыточной ткани, формируя пространство для нормального функционирования большеберцово-таранного сустава и препятствуя рецидиву импинджмента. Существует две принципиально отличающиеся методики – открытая и артроскопическая.
Для открытой операции используется передне-медиальный доступ, непосредственно кнутри от передней большеберцовой связки. После рассечения тыльного удерживателя разгибателей, производится тупое выделение капсулы сустава. Выполняется иссечение разрастаний синовиальной оболочки. Остеофиты на шейке таранной кости и дистальном отделе большеберцовой кости лучше всего визуализируются в положении тыльного сгибания стопы. Далее производится аккуратное удаление остеофитов, при этом тыльную артерию стопы и глубокий малоберцовый нерв лучше защитить ретрактором или любым другим подходящим инструментом. После удаления всей избыточной ткани производится послойное ушивание раны.
Для артроскопического лечения большеберцово-таранного импинджмента, в положении больного на спине выполняется два небольших доступа по передненаружной и передневнутренней поверхности в проекции шейки таранной кости. Необходимо определить расположение тыльного сосудисто-нервного пучка, так как он может быть повреждён во время выполнения доступа и самой операции. Остеофиты и разрастания соединительной ткани убираются при помощи бура и шейвера. При этом как бур так и шейвер должны постоянно находится в зоне видимости и не стоит направлять их дорсально, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.
Артроскопическая резекция связки Бассета. В случае когда интраоперационно обнаруживается избыточный контакт связки Бассета с таранной костью, на всём протяжении движений в голеностопном суставе, с повреждением суставного хряща, или подворачиванием гипертрофированной связки под передний край большеберцовой кости показано её иссечение.
При выполнении артроскопических доступов к голеностопному суставу необходимо помнить топографическую анатомию основных сосудов и нервов данной области
Удаление остеофитов при помощи бура
Осложнением оперативного лечения может стать повреждение поверхностного малоберцового нерва, вены сафены и дорсального сосудисто-нервного пучка стопы.
После операции разрешается ходьба с полной нагрузкой с иммобилизацией в жёстком ортезе на срок 2 недели. Затем проводится комплекс упражнений направленный на восстановление амплитуды движений, увеличение силы и наращивание мышечного баланса в течение 6-8 недель.
Результаты лечения во многом зависят от стадии заболевания на момент обращения. При 0-1 стадии, когда не выражен остеоартроз большеберцово-таранного сустава эффективность лечения достигает 90%, при начальных признаках остеоартроза она падает до 50%, а при выраженных изменениях составляет всего 25%.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.