Импрессионный перелом это что
Перелом мыщелка большеберцовой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Перелом мыщелка большеберцовой кости — внутрисуставное повреждение ткани проксимального эпифиза, как правило, распространяется на метафиз, проявляется нарушением целостности поверхности сочленения. Основная причина — травматизация. Чаще — в 80% — выявляют перелом латерального мыщелка большеберцовой кости, на втором месте — повреждение обоих структур, перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости диагностируют в 10% случаев. Лечением занимаются врачи-ортопеды, в процессе реабилитации после переломов показана помощь специалиста ЛФК, массажиста, физиотерапевта и пр.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 24 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины перелома мыщелка большеберцовой кости
У бедренной кости на верхней широкой части присутствуют два мыщелка — внешний (латеральный) и внутренний (медиальный).
Основные причины переломов указанных структур
В 50% повреждения возникают в результате высокоэнергетичной травмы при дорожно-транспортных происшествиях. У возрастных пациентов предрасполагающим фактором к низкоэнергетической травмы является остеопороз — для раскалывания ослабленной кости сила воздействия минимальна.
Для осложненных переломов типично вовлечение связочного аппарата, менисков, сосудисто-нервных образований. Открытые повреждения регистрируют у 15-25% пациентов, переломы со смещением костных отломков встречаются у 40-50%. Механизм травмы коррелирует с положением, в котором находится коленный сустав в момент ее получения, направления действия силы.
Если альтерирующее воздействие приложено по вертикальной оси, диагностируют Т- и V-образные повреждения мыщелков. При отклонении голени кнаружи развивается перелом латерального мыщелка, кнутри — медиального.
Симптомы
Клинические проявления включают:
Типы переломов
В ортопедической практике чаще используют классификацию по Schatzker:
Диагностика
После сбора анамнеза и внешней оценки повреждения выполняют иммобилизацию сустава, после чего пациента транспортируют для проведения инструментального обследования. Визуализационные тесты при подозрении на посттравматическую патологию:
К какому врачу обратиться
При подозрении на перелом пациента в экстренном порядке госпитализируют в траматологическое/ортопедическое отделение стационара.
Наш опыт лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости
Представлены результаты лечения импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением разработанного авторами клинически обоснованного способа и устройства для репозиции суставной поверхности. Отличные и хорошие результаты получены в 88,6% случаев, что в 1,2 раза выше ранее представленных данных в специальной литературе.
Our experience of treating of impressional fractures condyles of the tibia
Results of treatment of impression-compressional fractures of condyles of the tibia with application the developed authors, clinically reasonable method and apparatus for repositioning of the articular surface are presented. Excellent and good results were obtained in 88.6% of cases, which is 1.2 times higher than previously reported data in the special literature.
Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым переломам костей конечности. Частота таких переломов, по данным различных авторов, составляет от 4 до 6,1% всех переломов нижних конечностей [1, 2, 4]. К особенностям переломов данной локализации относится расположение плоскости перелома внутри сустава, нередко сопровождающееся повреждением мягкотканых элементов. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, составляющих коленный сустав, отягощает характер повреждения и течение процесса восстановления. Срастание переломов области коленного сустава зачастую происходит с образованием избыточной ткани регенерата, что приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, и является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава. Наличие внутрисуставных гематом способствуют образованию спаек и рубцов, что может быть причиной стойких контрактур коленного сустава. Сложность переломов области коленного сустава определяет трудности репозиции и обеспечение адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания.
Большинство авторов указывает на значительно большую частоту переломов мыщелков большеберцовой кости по сравнению с переломами мыщелков бедра. По данным О.В. Оганесяна (2005, 2008), переломы проксимального суставного конца (мыщелков) большеберцовой кости составляют до 7,0% всех переломов костей скелета. Мыщелки большеберцовой кости являются менее устойчивыми к насилию, чем мыщелки бедренной кости, что объясняется анатомическими особенностями метаэпифиза бедра и большеберцовой кости [2, 8, 9].
Характерной особенностью большинства переломов мыщелков большеберцовой кости является формирование в момент травмы первичного дефекта губчатой кости мыщелков, иначе — зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато кости, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы [8, 9].
Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным различных авторов, составляют около 50,0% [5, 7, 8]. Оперативный метод является основным при лечении импрессионно-компрессионных переломов области коленного сустава [2, 4, 7, 10].
С середины 60-х — начала 70-х годов прошлого столетия в нашей стране успешно развивается метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и, в первую очередь, метод Г.А. Илизарова, ставший наиболее оптимальным, в том числе и для лечения переломов области коленного сустава [2, 3, 5, 6, 10]. Преимущества метода чрескостного остеосинтеза заключается в следующем: во-первых, аппарат Илизарова позволяет достигнуть точную репозицию с устранением всех видов смещений и с минимальной травматизацией тканей без нарушения кровообращения в поврежденном сегменте конечности; во-вторых, он обеспечивает управляемый остеосинтез с возможностью коррекции положения фрагментов в процессе лечения. Стабильная фиксация отломков в аппарате не исключает во многих случаях нагрузку поврежденной конечности и возможность ранних движений в суставах, что является профилактикой развития контрактур суставов нижних конечностей. Методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, дали возможность дальнейшего совершенствования метода чрескостного остеосинтеза.
В то же время разработанные классические методики остеосинтеза аппаратом Илизарова не лишены отдельных недостатков, в первую очередь невозможности применять его при лечении импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, что связано с его конструктивными способностями. В стенах НИЦТ «ВТО» метод ЧКОС получил дальнейшее развитие. Разработаны и успешно применяются в клинической практике оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе аппарата Илизарова, позволившие улучшить исходы лечения переломов области коленного сустава, в том числе импрессионно-компрессионных.
Однако проблему лечения переломов области коленного сустава нельзя считать окончательно решенной. В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения переломов области коленного сустава путем совершенствования способов лечения и создания клинически обоснованных способов и устройств.
В отделении неотложной травматологии НИЦТ «ВИО» проведено лечение 45 пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости в возрасте от 20 до 70 лет. Структура переломов по механизму повреждения представлена простыми переломами внутреннего и наружного мыщелков от вдавления — 17 (38%) и 20 (44%). В 8 случаях (18%) наблюдались переломы обоих мыщелков. Для лечения указанной группы больных выбран метод чрескостного остеосинтеза с применением разработанного нами устройства, обеспечивающего конгруэнтность и восстановление суставных поверхностей костей коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 98896).
Поставленная задача достигалась за счет того, что в устройстве для репозиции суставной поверхности, содержащем полый цилиндрический корпус с режущим краем и размещенным внутри него толкателем с возможностью продольного перемещения, диаметр толкателя соответствует внутреннему диаметру корпуса. Толкатель снабжен фиксирующей головкой, при этом корпус снабжен съемной опорой в виде цилиндрического стержня, на одном конце которого выполнена кольцевая проточка с размещенным в ней разрезным кольцом, а на другом — цилиндрическая головка с перпендикулярно установленной в ней ручкой (рис. 1).
Рисунок 1. Устройство для репозиции суставной поверхности: а) схема; б) внешний вид устройства (Патент на полезную модель РФ № 98896)
Устройство применялось следующим образом (рис. 2 а, б, в): после подготовки операционного поля осуществляется оперативный доступ: проводят разрез по передненаружной поверхности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, обнажая проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости распатером.
Рисунок 2 (а, б, в). Способ и устройство для репозиции суставной поверхности (Патент на полезную модель № 98896)
б)
В паракапсулярной зоне отсекается передний отдел мениска, который сшивают после остеосинтеза. В корпус устройства устанавливают съемную опору. Проводят визуальную ревизию перелома.
С внесуставной стороны мыщелка устанавливают устройство в направлении к условному центру вдавливания. Удерживая устройство за ручку, проводят удары молотком по фиксирующей головке опоры, продвигая устройство на нужный уровень. После углубления корпуса в мыщелок на необходимую глубину, опору извлекают из цилиндрического полого корпуса и заменяют толкателем. Толкатель продвигают по цилиндрическому полому корпусу, вручную или при помощи молотка, тем самым, продвигая костный цилиндр, находящейся внутри корпуса, до уровня суставной поверхности мыщелка.
Контроль репозиции осуществляется визуально. Устройство извлекается из оперативной зоны. Дефект костного вещества мыщелка снизу заполняется аутотрансплантантом или остеоиндуктивным материалом и фиксируется спицами в опоре аппарата внешней фиксации. Рана ушивается по общехирургическим правилам, дренируется.
Анализ исходов лечения пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости свидетельствует об относительном большинстве отличных и хороших исходов лечения при применении метода чрескостного остеосинтеза разработанными нами аппаратами внешней фиксации — 88,6% от общего числа, что в 1,2 раза выше, по данным опубликованным ранее, чем число положительных исходов при применении классических компоновок аппарата Илизарова.
Приведем клинический пример
Больной Г., 1973 года рождения, находился на лечении в отделении травматологии № 1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 19.10.11 по 23.11.11. Будучи водителем легкового автомобиля, попал в ДТП. Доставлен в приемное отделение скорой помощью. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. 26.10.11 произведена операция — открытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации импрессионно-компрессионного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Репозиция мыщелка выполнена с помощью разработанного нами устройства (рис. 3 а-г). После достижения репозиции смонтирован аппарат внешней фиксации.
Рисунок 3. Больной Г., 1973 г.р. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а) рентгенограмма до операции: б, в — этап операции, г — в процессе лечения
Таким образом, применение разработанного нами способа и устройства для лечения импрессионно-компрессионных переломов области коленного сустава позволило обеспечить достижение как точной репозиции с устранением всех видов смещений и восстановлением анатомии поврежденного сегмента конечности, так и в подавляющем большинстве случаев стабильную фиксацию проксимального суставного конца большеберцовой кости на период срастания. Разработанная нами технология позволяет восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава, что в свою очередь резко снижает развитие гонартроза и инвалидности.
Х.З. Гафаров, А.Л. Емелин
Казанская государственная медицинская академия
Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор, зав.едующий кафедрой травматологии и ортопедии
1. Балакина В.С. Внутрисуставные переломы костей коленного сустава / В.С. Балакина; ЛИТО им. Р.Р. Вредена: В.Г. Вайнштейн (отв. ред.) и др. // Внутрисуставные переломы: — Л. Медгиз, 1958. — С. 138-179.
2. Городниченко А.И. Лечение около- и внутрисуставных переломов коленного сустава аппаратами / А.И. Городниченко // Новые технологии в медицине. — Курган, 2000. — Ч. 1. — С. 62-63.
3. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. — С. 62-78.
4. Линник С.А. Показания и способы лечения больных с переломами мыщелков коленного сустава / С.А. Линник, А.М. Хлынов, К.А. Новоселов и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 34.
5. Нигматуллин Н.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава / К.К. Нигматуллин // Гений ортопедии, 1996. — № 1. — С. 71-73.
6. Носков В.К. Лечение больных с переломами мыщелков костей коленного сустава аппаратом Илизарова / В.К. Носков // Ортопед., травматол., 1988. — № 9. — С. 26-28.
7. Оганесян О.В. Лечение застарелых переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью шарнирно-дистракционного аппарата / О.В. Оганесян // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2005. — № 2. — С. 53-56.
8. Плоткин Г.Л. Проблемность импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / Г.Л. Плоткин, В.П. Москалев, А.А. Домашенко и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 52.
9. Хлынов А.М. Причины внутрисуставных переломов мыщелков коленного сустава / А.М. Хлынов, Е.Г. Лапшинов, Ф.В. Артемьев и др. // Вестник Всесоюзной гильдии протезистов-ортопедов. — Спец. выпуск. СПб, 2009. — С. 69.
10. Шелухин Н.И. Лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин // Амбулаторная хирургия: Российский ежеквартальный научно-практич. журнал. — С.-Петербург: ЗАО Росмедиум — Северо-Запад, 2004. — № 1/2. — С. 37-38.
Импрессионный перелом это что
В 21-м веке проблема лечения переломов мыщелков большеберцовой кости продолжает оставаться актуальной. Об этом указывает количество выполненных диссертационных работ начала этого столетия. В 2000–2015 годах защищено 20 диссертаций, посвященных решению проблем и задач данной патологии (рисунок, таблица).
Города, в диссертационных советах которых защищены диссертации по проблеме лечения переломов мыщелков большеберцовой кости
Количество диссертаций по проблеме травмы мыщелков большеберцовой кости в 21-м веке (по годам)
Абсолютное большинство диссертаций направлено на оптимизацию хирургической тактики лечения переломов мыщелков большеберцовой кости. Разработаны новые методики лечения на основе авторских алгоритмов и классификаций. Практически каждая диссертация базируется на патентах РФ на изобретение и/или на полезную модель. Приятно то, что итог работы улучшает результаты лечения предыдущего поколения травматологов – ортопедов. Но в то же время выполненные работы говорят об отсутствии единого подхода к проблеме лечения импрессионных переломов.
Возрастной контингент с травмами проксимального эпиметафиза – это люди трудоспособного возраста от 30 до 60 лет [1,2].
В работах немаловажное место занимает проблема диагностики импрессионных переломов современными методами исследования, такими, как артроскопия и спиральная компьютерная томография (СКТ) 5. Так, А.Ю. Ваза показал в своей работе [1], что артроскопия выявляет импрессионные переломы в 100 % случаев, тогда как при СКТ исследовании выявляемость вдавления в суставную поверхность составляет 92,3 %, а при обычной рентгенограмме только 68,2 %. При отсутствии СКТ и магнитной резонансной томографии (МРТ) предлагается использовать линейную томографию коленного сустава для определения объема зоны импрессионного дефекта [6].
Преимущество артроскопии перед операцией по восстановлению конгруэнтности в суставе выражается в возможности выявить мягкотканные повреждения коленного сустава и восстановить их в ходе операции [3].
Н.С. Фёдорова указывает, что при МРТ исследовании импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости повреждение передней крестообразной связки выявлено в 38,5 % случаев, большеберцовой коллатеральной связки – в 62,5 % случаев, внутреннего и наружного менисков – по 40 %, случаев [2]. Ультразвуковое исследование до операции способствует выявлению патологии мягких тканей коленного сустава и позволяет определить план объема оперативного вмешательства [7].
Консервативное лечение при импрессионных переломах допускается при вдавлении не более 5 мм [1].
Д.А. Шакун предлагает выделять ранние (до 7 дней с момента травмы) и отсроченные (7–14 дней с момента травмы) операции и в зависимости от сроков применять первоначально ЧКО, а затем внутренний остеосинтез [10].
Все авторы считают операцию с применением стабильного остеосинтеза основным способом лечения для раннего проведения функционального лечения, которое проводят, начиная с 7-го дня после операции [11].
Использование аппаратов внешней фиксации (в том числе новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов) при данной травме должно «производиться только по строгим показаниям» при наличии массивных ран мягких тканей, не позволяющих выполнить открытую репозицию [11, 12]. Применение новых компоновок ЧКО «обеспечивает до 90,0 % благоприятных исходов лечения» при импрессионных переломах [12]. При этом способе лечения эффективность ЧКО определяется «направлением прилагаемого давления на костный отломок», что позволяет получить положительные результаты у 95,1 % больных [7]. Применение демпферированных шарниров при репозиции переломов костей, образующих коленный сустав, привело к положительным результатам в 95,1 % случаев [13].
Часть авторов для заполнения импрессионных дефектов отдает предпочтение аутотрансплантату – «золотому стандарту ортопедии», взятому из крыла подвздошной кости или из мыщелка бедренной кости. Именно аутотрансплантат обладает не только остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствами, но и остеогенным свойством, т.е. содержит живые клетки, способные дифференцироваться в остеобласты, выделять биологически активные вещества, способствующие дифференцировке клеток в остеобласты [5, 14, 15]. При импрессионном дефекте, «начиная с объема 0,5 куб. см», требуется применение пластического материала для стабилизации «хрящевой и субхондральной зоны сустава» [16].
При доступе к зоне вдавления для полноценной ревизии суставной поверхности мениск необходимо мобилизовать, а по окончании репозиции и остеосинтеза обязательно его восстановить, т.е. подшить на свое место [11,15]. «В группе больных, которым через год после операции выполняли диагностическую артроскопию, отмечалось отсутствие деформаций суставной поверхности и видимых повреждений менисков, восстановленных во время операции» [11].
По-прежнему при костной пластике для заполнения дефектов предлагается применять также лиофилизированные спонгиозные аллотрансплантаты, при использовании которых получены положительные результаты в 91,3 % случаев [1], «объем активных и пассивных движений в коленных суставах был восстановлен полностью в 40 случаях (76,9 %)» [17].
При переломах мыщелков большеберцовой кости предложено использовать конструкции из пористого никелида титана для заполнения импрессионных дефектов губчатой кости, а также использовать нитинол, обладающий эффектом «памяти формы» для остеосинтеза [4, 18, 19]. При применении никелида титана получены отдаленные хорошие результаты: в 71,4 % случаев [18], в 95,2 % случаев [4].
Никитин С.С. предложил применять в качестве заполнителя импрессионного дефекта Р-трикальций фосфат в форме цемента и получил хорошие «функциональные результаты у 92,3 % больных» [20].
Применение артроскопической техники позволяет использовать малоинвазивные технологии при лечении импрессионных переломов, но зона вдавления в «большинстве случаев (91,7 %) состоит из нескольких неподвижных фрагментов и создает значительные сложности для полноценной репозиции костных отломков с использованием закрытых методик» [11]. В то же время часть авторов считает необходимым применение атроскопической техники (для определенных типов переломов) при репозиции отломков с целью улучшения результатов лечения и/или для контроля репозиции после остеосинтеза [4, 9, 20-23].
При осуществлении остеосинтеза пластинками целесообразно вводить винты в наиболее прочном субхондральном слое «на уровне 5–7 мм от суставной поверхности» [11]. Репозицию мыщелков Гладков Р.В. рекомендует производить с небольшой гиперкоррекцией оси конечности на 1–2 град. для уменьшения потери её в процессе реабилитации. Внедрение этой методики позволило автору улучшить результаты потери коррекции на 11,3 % (до применения гиперкоррекции в послеоперационном исследовании потеря угловой коррекции наблюдалась в 15,4 %, после применения – только в 4,1 %) [3].
Внутрисуставное введение перфторана («фармакологическая коррекция заживления хряща») в послеоперационном периоде, по мнению Григоряна А.К., снижает боль, уменьшает отёк и ускоряет восстановление функции сустава, улучшает результаты лечения в сопоставлении с группой сравнения с 52 % до 97,1 % [21].
Также с целью фармакологической коррекции заживления хряща рекомендуется введение хондропротекторов, которые необходимо применять с 4-го дня после операции при полном отсутствии нагрузки на сустав [8].
Показанием для эндопротезирования коленного сустава является разрушение суставной поверхности [1].
Особое значение в программе лечения внутрисуставных переломов имеет реабилитация. Все работы акцентируют внимание на ранние движения в суставе при отсутствии осевой нагрузки на фоне применения классической физиотерапии. В частности, предлагается применение вибрационной терапии. Считается доказанным, что вибротерапия (частота 15 Гц, амплитуда 2 мм) стимулирует регенерацию костной и хрящевой ткани и улучшает регионарный кровоток [24].
Примененные при лечении импрессионных переломов запатентованные устройства для остеосинтеза и репозиции и способы лечения часто сочетают в себе и устройство и способ.
Оригинальным способом представляется остеотомия бугристости большеберцовой кости для ревизионного доступа в коленный сустав [14].
Для костной пластики аутотрансплантат берется из крыла подвздошной кости желобоватым остеотомом с сохранением края гребня [25], из мыщелка бедренной кости долотомили цилиндрической фрезой [2, 26].
Образовавшаяся полость заполняется не только аутотрансплантатом, но и крупинками пористого никелида титана, поверх которых устанавливают монолитную часть имплантата, выполненную из пористого никелида титана, которые насыщают богатой тромбоцитами аутоплазмой и антибиотиком [27].
При использовании артроскопический техники производят восстановление импрессионного дефекта: через трепанационное отверстие в метафизарной зоне [28], через фенетрационное «окошко» костная полость заполняется брефоостеоматриксом [29]; путем сминания кортикальной пластинки сломанного мыщелка до восстановления конгруэнтности [30] или заполнением полученного дефекта имплантатом из пористого титан никелида [31].
Разработаны устройства для артроскопической [32] и визуальной репозиции мыщелка большеберцовой кости [33].
Оригинальными способами репозиции просевшего мыщелка являются использование спиц и дуги аппарата Илизарова [34] и использование резонирующего шарнирного узла [35]. С целью коррекции эпиметафизарной деформации проксимального мыщелка большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставной поверхности в результате импрессионных дефектов Денисов А.С. и Белокрылов Н.М. (Патент № 2195218) предлагают методом двухплоскостной остеотомии выравнивать тибиальную поверхность, фиксировать в аппарате ЧКО и посредством дистракции восстанавливать биомеханическую ось конечности [36].
Для опоры отрепонированного мыщелка используют оригинальную пластинку [37, 38,39], применяют остеосинтез компрессирующим винтом (с пружиной) на основе винта Шанца [40]. Глубину импрессионного дефекта предлагают определять измерителем-щупом [41].
Спорным способом является способ несвободной аутопластики надколенником внутрисуставных дефектов мыщелков большеберцовой кости, при котором отсекают надколенник от сухожилия четырехглавой мышцы бедра для заполнения полученного импрессионного дефекта [42].
Голубев В.Г. с соавт. (Патент № 2163787) предлагает для ранней активизации пациента после репозиции с костной пластикой импрессионного дефекта синтезировать перелом спицами с упорными площадками в аппарате ЧКО на голени, а на бедро накладывать бандаж, который фиксируется к аппарату ЧКО посредством шарниров на уровне щели коленного сустава со стороны повреждения [43].
Кораблевой Н.Н. с соавт. (Патент №2290117) после костной пластики и остеосинтеза пластинкой предложено использовать внешнюю фиксацию коленного сустава шарнирным ортезом, опорные пластины которого изгибают для создания состояния гиперкоррекции в коленном суставе и дополнительно осуществляют коррекцию оси голени ортопедическими стельками, смещающими нагрузку на внутренний край стопы при повреждении наружного мыщелка, и на наружный край – при повреждении внутреннего мыщелка [44].
Новоселов К.А. с соавт. при эндопротезировании коленного сустава предлагает глубокий импрессионный дефект мыщелка большеберцовой кости замещать костным аутотрансплантатом из резецированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом [45].
Филиппов О.П. и Ваза А.Ю. предлагают перед репозицией выполнять лечебно-диагностическую артроскопию для санации сустава. Затем произвести артротомию с формированием лоскута, состоящего из мениска и капсулы сустава, артроскопический осмотр задних отделов сустава, репозицию, остеосинтез. После послойного зашивания раны вновь проводят артроскопию герметизированного коленного сустава [16].
Заключение. В последние годы накопилось достаточно большое количество научного материала по решению проблемы лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, которое непременно перейдет в новое качество. Импрессионные (вдавленные) переломы были выделены в отдельную группу переломов, которые отличаются от компрессионных и других переломов. Специфика тактики лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости базируются на следующих особенностях импрессионных переломов:
1. При импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости типична визуальная интероперационная картина:
1.1. Происходит сминание губчатого вещества и перелом наружной кортикальной пластинки, прилегающей к зоне вдавления и суставной поверхности эпифиза большеберцовой кости.
1.2. При этом образуются несколько кортикальных фрагментов, связанных с надкостницей и с хрящевой частью эпифиза. Эти кортикальные фрагменты целесообразно использовать при доступе к зоне импрессии, разводя их в стороны в виде створки с обязательным сохранением связи с надкостницей.
1.3. Суставная поверхность вдавленного эпифиза большеберцовой кости чаще всего целая, редко фрагментированная, и связана с субхондральной губчатой костью, которую необходимо сохранять, минимально травмируя хрящ во время репозиции.
1.4. Часто мениск визуально остается целым – не повреждается (хотя он может быть имбибирован кровью), поэтому его необходимо сохранять для создания конгруэнтности в суставе и для более эффективной ранней реабилитации.
2. С целью полноценной ревизии зоны импрессии необходим доступ с мобилизацией мениска, в частности, подменисковый доступ, если он позволяет полноценно визуализировать суставную поверхность. В противном случае следует отсекать передний рог с мобилизацией его и с последующим подшиванием его на свое место.
3. При невозможности мобилизовать вдавленный фрагмент губчатой кости не следует пытаться мобилизовать его, т.к. это приводит к дальнейшему сминанию. Целесообразнее произвести его остеотомию и репозицию, фиксируя его спицами, концы которых выведены на противоположную сторону на кожу (с целью удаления их в конце операции при стабильном остеосинтезе или же оставлении их под кожей на период реабилитации).
4. Необходимо заполнять образовавшийся дефект костным аутотрансплантатом или имплантом.
5. Целесообразно стабильный остеосинтез производить с небольшой гиперкоррекцией угла деформации.