Индекс альговера что это
Индекс альговера что это
В качестве экспресс-диагностики шока можно использовать определение «шокового индекса» (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления (П. Г. Брюсов).
Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5
Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст.
При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),
при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),
при шоке III ст. (кровопотеря более 40% ОЦК) ШИ=1,3 и выше (140/70).
В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования. В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер.
Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. д. Вообще, по данному разделу можно сказать, что здесь предела нет и быть не может. Очень многое в объеме исследований зависит от уровня оснащенности конкретного лечебного учреждения. При умелом подходе к вопросам оценки полученной информации можно обойтись минимумом, и, в то же время, самые совершенные методы исследования, выполненные по расширенной программе, не помогут больному, если врач не может их правильно интерпретировать.
Индекс Альговера — определение степени шока
Шоковый индекс Альговера (ШИА)используется для определения объема кровопотери.
Он вычисляется как отношение частоты пульса (ЧСС) к уровню систолического артериального давления (САД).
ШИА = ЧСС/САД. В норме он приближается к 0,5.
Молодцы все, кто ответил верно на этот вопрос! Поздравляем!
Как определять кровопотерю по Индексу?
Для оценки кровопотери ориентируемся на таблицу. Чем больше полученная цифра индекса, тем больше объем потерянной пострадавшим крови. А значит, тем больше степень шока.
Пример 1: у человека в номер пульс равен 60, а уровень САД = 110. Индекс будет равен 60/110 = 0,545. С человеком все в порядке, кровопотери нет.
Пример 2: у человека пульс равен 100, и САД равно 100. ШИА равен 1. Объем кровопотери составляет примерно 20% ОЦК, что находится в пределах 1-1,2 литра для взрослого человека. Шок-I
Пример 3: у пострадавшего пульс равен 120, а САД = 80. Индекс равен 1,5 (120/80). Кровопотеря равна примерно 30-40% ОЦК или 1,5-2 литра для взрослого человека. Шок-II
Пример 4: у пострадавшего пульс равен 120, САД равно 60. Индекс = 120/60 = 2. Кровопотеря 50% ОЦК или более 2 литров. Шок-III
Геморрагический шок. Степени и их клинические признаки.
Для быстрой оценки состояния пострадавшего стоит использовать сам Индекс Альговера и объективные и субъективные характеристики состояния человека.
К таким характеритискам относятся:
Соответственно, чем адекватно спокойнее ведет себя человек, чем яснее отвечает на ваши вопросы и реагирует на окружающую действительность, чем розовее у него кожа — тем человеку лучше.
Чем он бледнее, кожа влажнее, человек с трудом отвечает на ваши вопросы (как будто «уплывает», отвлекается) или вообще находится без сознания — тем ему хуже и тем скорее его необходимо доставить в лечебное учреждение.
В таблице ниже приведены сводные данные по оценке состояния пострадавшего. Не стоит запоминать все, все равно в критической ситуации вы не будете оценивать все параметры. Просто почитайте и поймите зависимость состояния от уровня кровопотери.
Первая помощь:
Кровотечения бывают внешние и внутренние. Конечно, первая помощь при внешнем кровотечении будет заключаться в его остановке.
Для этого используйте те методы, про которые мы уже неоднократно говорили:
Внутреннее кровотечение распознать можно только по косвенным признакам. В том числе и по шоковому индексу. А также по состоянию и самочувствию человека — по выше рассмотренным признакам.
К сожалению, без медицинской подготовки и необходимых медикаментов остановить внутреннее кровотечение практически невозможно. Все зависит от поврежденного органа/сосуда. Это может быть кровотечение из небольшого сосуда, а может быть поврежден магистральный сосуд — тогда человек погибнет в считанные минуты.
Индекс альговера что это
На сегодняшний день диагностика и лечение травм грудной клетки у детей остается актуальной проблемой в экстренной педиатрической хирургии [2, 4]. При этом часто возникают трудности с адекватной оценкой степени повреждения органов грудной клетки, объема кровопотери, локализации повреждения, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики и последовательности оказания медицинской помощи пострадавшему [1, 3].
Несмотря на накопленный опыт видеоторакоскопии (ВТС) при травмах грудной клетки, хирург всегда остается перед выбором: позволяет состояние произвести ВТС или нет, так как основным условием выполнения ВТС является гемодинамическая стабильность пострадавшего [2, 4].
Цель исследования – определение возможности прогнозирования выполнения ВТС при травмах грудной клетки у детей с использованием шокового индекса Альговера (SIA).
Задачи исследования – на основании ретроспективной оценки гемодинамических показателей, выраженных в SIA, дать оценку целесообразности применения ВТС у детей с различной тяжестью шока при травмах грудной клетки.
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования – ретроспективное, мультицентровое обсервационное, типа случай-контроль. Количество пациентов – 63 ребенка. Сроки проведения с 1996 по 2011 гг. Критериями включения явились: изолированная и сочетанная травма грудной клетки, выполненная пострадавшим диагностическая пункция плевральной полости, ВТС, торакотомия, возраст до 16 лет. Критериями исключения явились: случаи консервативного лечения травм грудной клетки.
Место проведения: клиники детской хирургии БГМУ на базах ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» и МБУЗ «Городская детская клиническая больница № 17».
По виду травм имелось следующее распределение: дорожно-транспортная травма – 29 (46 %), падения с высоты – 21 (33,3 %), колото-резанные раны грудной клетки – 13 (20,7 %)
В 39 (61,9 %) случаях травмы носили сочетанный характер (табл. 1).
Распределение пациентов по вариантам сочетанной травмы
Оценка тяжести кровопотери в хирургической практике. Часть II
Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно. ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.
Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:
Величина
шокового индекса
Ориентировочный
дефицит ОЦК
0, 9 – 1, 2
1, 3 – 1, 4
В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)
Степень кровопотери
Лежа на спине
Сидя
АДсист, мм Hg
ЧСС, в мин
АДсист, мм Hg
ЧСС, в мин
Легкая
Средняя
Тяжелая
Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.
В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.
В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):
класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;
класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;
класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;
класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).
В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).
Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).
Показатель
Степень тяжести
Пульс, в мин.
Пульсовое давление
Нормальное или повышено
ЧДД, в мин.
Почасовой диурез, мл
Состояние ЦНС
Объем кровопотери, мл
(% ОЦК)
В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.
IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.
В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.
Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.
Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.
По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.
Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.
Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.
Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.
Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.
Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).
Форма нарушения гемокоагуляции
Лабораторные и клинические признаки
Гиперкоагуляционный синдром
Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов; снижение активности фибринолиза.
Клинические проявления: тромбирование иглы при венепункции, быстрое формирование рыхлого и нестойкого кровяного сгустка в пробирке.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Лабораторные признаки: укорочение АЧТВ, протромбинового времени; повышение активности тромбоцитов при сниженном их количестве; снижение уровня фибриногена, АТ III, протеина С, активности фибринолиза.
Клинические проявления: быстрое тромбирование иглы при венепункции, появлене признаков полиорганной недостаточности.
Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Лабораторные признаки: удлинение АЧТВ, протромбинового времени, снижение количества и активности тромбоцитов; снижение уровня фибриногена, факторов свертывания, АТ III, протеина С; ускорение фибринолиза; резкое повышение уровня продуктов деградации фибрина, D-димеров.
Клинические проявления: трудноконтролируемая диффузная кровоточивость, развернутая картина полиорганной недостаточности.
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.
Индекс альговера что это
Актуальность проблемы. Абдоминальные повреждения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем вхирургии, травматологии иреаниматологии. Вмирное время абдоминальные повреждения составляют 1,5-4,4 % всех травм [4]. Структура травматизма колеблется за счет ДТП, падений свысоты, природных катаклизмов. Но значительное место вэтой структуре занимает криминализация общества, которая возросла впоследние годы.
Во время исследования было отмечено, что основным контингентом являются мужчины среднего, т.е. работоспособного возраста [1,2,3,5,6]. Из этого становится очевидным что, эта проблема является не только медицинской.
Учитывая, что вдиагностике илечении все же встречаются сложные случаи, которые приводят ктем или иным осложнениям эта проблема остается весьма актуальной.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики илечения больных сповреждениями паренхиматозных органов брюшной полости.
Материалы исследования. Материалом исследования явились результаты обследования илечения 60больных сразличными видами повреждений, которые находились на лечении в1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ №8г. Уфы с2008по 2013г. Мужчин было 57(95 %), женщин 3(5 %) больных. Из них у37(61,6 %) больных имелись колото-резанные ранения брюшной полости проникающего характера. Ступой травмой живота 23(38,3 %) больных.
Из данной категории больных у11(18,3 %) имелись сочетанные торакоабдоминальные травмы. По характеру повреждения криминальными явились у52(86,6 %), автодорожные у5(8,3 %), бытовые у3(5 %) больных.
85 % больных поступили впервые 2часа смомента получения травмы.
Результаты иих обсуждение. Основополагающим моментом успешного лечения пациентов стравматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований сцелью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери, что позволяет вкратчайшие сроки выработать четкие показания копределенному виду оперативного пособия.
Объем кровопотери определяли по формуле Moore ис помощью шокового индекса Альговера.
Возрастные категории пострадавших сабдоминальными повреждениями
Гематокритный метод Moore
где КВ– кровопотеря; ОЦК(н) – нормальный ОЦК; ГТ(н)– гематокрит внорме (у женщин – 42); ГТ(ф)гематокрит фактечиский, определенный после остановки кровотечения истабилизации гемоданимики.
Шоковый индекс Альговера
В норме ИА=0,5.По величине индекса можно определить предполагаемый объем кровопотери.
Тяжесть состояния больного скровотечением зависит не только от объема, но искорости кровопотери. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе сее темпом.
Скорость кровопотери определяли по формуле
где СК– скорость кровопотери, к– объем кровопотери вмл. ДТ– давность травмы (время от момента причинения травмы до момента исследования вчасах).
Степени тяжести острой кровопотери
Степень I– легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение исухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок.
ЧСС не превышает 100ударов в1мин, АД впределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) – 5-15см. вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100г/л, адефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20 % по отношению кдолжному.
Степень 2– средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110ударов в1мин, систолическое АД не ниже 90мм.рт.ст., ЦВД меньше 5см. вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50 % нормы (при норме 1-1,2мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80г/л, дефицит ОЦК– 20-50 %.
Степень 3– тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания икома. Тахикардия более 110ударов вI мин, систолическое АД ниже 90мм.рт.ст., Содержание гемоглобина менее 80г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения. развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК превышает 30 %.
При быстрой потере более 40 % ОЦК развивается геморрагический шок.
Виды повреждений иих локализация
Анализ определения тяжести состояния больного, объема искорости кровотечения позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при легкой степени кровопотери:
При осмотре больных сподозрением на повреждения паренхиматозных органов брюшной полости осуществляется сбор жалоб ианамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, определяется дальнейшая тактика лечебных мероприятий:
1.Забор крови на анализ: Определение объема кровопотери (по величине гематокрита ит.д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия истадии коагулопатии потребления.
2.Определение группы крови.
3.Катетеризация подключичной вены иопределение центрального венозного давления (ЦВД).
5.При отсутствии показаний клапароцентезу иэкстренной видеолапароскопии– рентгенография живота на свободный газ. Вслучае его обнаружения– срочная лапаротомия.
6.В случае отсутствия свободного газа вбрюшной полости– ультразвуковое исследование брюшной полости изабрюшинного пространства.
7.Показания ккомпьютерной томографии не информативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника – наличие мышечного напряжения иперитонизма при наличии травмы грудной клетки иотсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ– исключение повреждений паренхиматозных органов).
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при средней степени кровопотери:
Дополнительно кмероприятиям при легкой степени кровопотери
1.При отсутствии показаний кэкстренной лапаротомии– противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители икристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос оцелесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания кней– явный гемолиз ивизуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.
2.Показания кдиагностической лапароскопии:
–травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен иесть вероятность повреждения органов брюшной полости;
–состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб ианамнеза невозможны, амеханизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;
–тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;
–критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения.
Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита– показание клапаротомии.
3.Показания кэкстренной первичной (без предварительного УЗИ) видео лапароскопии свозможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:
–проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний клапаротомии;
–закрытая травма живота при потере менее 500мл крови искорости кровопотери более 250мл вч;
–закрытая травма живота при потере 500-1000мл крови (до 20 % ОЦК), скорости кровопотери менее 500мл вчас, пульсе не более 100ударов вминуту, систолическом артериальном давлении не менее 100мм рт. ст.
При этом мы исходили из того, что широкая лапаротомия за счет операционной кровопотери усиливает тяжесть шока (Хакимов А.Т., 2012) ипоэтому не всегда является методом выбора, тогда как при невозможности найти источник кровотечения или осуществить гемостаз при лапароскопии ничто не мешает хирургам перейти на широкую лапаротомию. Лапароскопия сконверсией влапаротомию всреднем занимает не больше времени, чем первичная лапаротомия, поэтому опасаться потери времени нет оснований.
Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тяжелой степени кровопотери:
1.Перевод пострадавших сшокогенной травмой паренхиматозных органов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), азатем на эндо трахеальный наркоз.
2.Показания ксрочной диагностической лапароскопии по данным УЗИ иКТ:
–объем гемоперитонеума более 500мл
–повреждения печени или селезенки IV-V степени по Moore
В частности, при сохранении итем более нарастании болей вживоте, лейкоцитоза, снижении кровяного давления, гемоглобина, гематокрита, увеличении объема жидкости вбрюшной полости по данным УЗИ, рекомендуется диагностическая лапароскопия, втом числе повторная.
3.Для полной уверенности вцелостности внутриорганных структур (центральные разрывы, гематомы) паренхиматозных органов необходимо провести интраоперационное УЗИ.
4.Показания для экстренной лапаротомии (выполняется впервые 30минут после поступления встационар):
–множественные колото-резаные ранения, проникающие вбрюшную полость;
–огнестрельные ранения брюшной стенки или торако-абдоминальные;
–признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000мл крови) и/или скорости кровопотери более 500мл вчас, и/или шока I1I-IV степени, и/или коагулопатии (цель операции– быстрая игарантированная остановка кровотечения, атакже реиифузия крови, излившейся вбрюшную полость);
5.При торако-абдоминальной травме снарастающим или напряженным гемопневмотораксом– экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса воткрытый.
При открытой травме грудной клетки без показаний кэкстренной декомпрессии ибез явных признаков повреждений паренхиматозных органов методом выбора является торакоскопия, через раневой канал. Вслучае наличия проникающего ранения передней брюшной стенки для выявления повреждений органов брюшной полости выполняем диагностическую лапароскопию через раневой канал. После чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо переходом кклассической широкой лапаротомии.