Инъекции нмг что это

Инструкция по применению ФРАКСИПАРИН (FRAXIPARINE)

Форма выпуска, состав и упаковка

Раствор для инъекций прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета.

Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота до рН 5-7.5 до рН 5.0-7.5, вода д/и до 0.6 мл.

Раствор для инъекций прозрачный или слегка опалесцирующий, бесцветный или светло-желтого цвета.

Вспомогательные вещества: раствор кальция гидроксида или разбавленная хлористоводородная кислота до рН 5-7.5 до рН 5.0-7.5, вода д/и до 0.8 мл.

Фармакологическое действие

Надропарин кальций представляет собой низкомолекулярный гепарин (НМГ), полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина. Представляет собой гликозоаминогликан со средней молекулярной массой 4300 дальтон.

Проявляет высокую способность к связыванию с плазменным протеином антитромбином III (ATIII). Это связывание приводит к ускоренной ингибиции фактора Xa, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина. Надропарин кальций характеризуется более высокой анти-Xа факторной активностью по сравнению с анти-IIa факторной или антитромботической активностью.

Другие механизмы, обеспечивающие антитромботическую активность надропарина, включают стимуляцию ингибитора пути тканевого фактора (TFPI), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).

По сравнению с нефракционированным гепарином надропарин обладает меньшим влиянием на функции тромбоцитов и на агрегацию и обладает мало выраженным влиянием на первичный гемостаз.

В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).

При курсовом лечении в период максимальной активности возможно увеличение АЧТВ до значения, в 1.4 раза превышающего стандартное. Такое пролонгирование отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.

Фармакокинетика

Фармакокинетические свойства определяются на основе изменения анти-Ха-факторной активности плазмы.

После п/к введения абсорбция составляет почти 100%. C max в плазме крови достигается между 3 и 5 часами.

При применении надропарина кальция в режиме 1 инъекция/сут C max достигается между 4 и 6 часами после введения.

Метаболизируется в основном в печени путем десульфатирования и деполимеризации.

После п/к введения T 1/2 анти-Ха факторной активности составляет 3-4 ч. При применении низкомолекулярных гепаринов анти-IIa факторная активность исчезает из плазмы быстрее, чем анти-Ха факторная активность. Проявляется анти-Xa факторная активность в течение 18 ч после введения препарата.

Выводится прежде всего почками в неизмененном виде или в виде метаболитов, мало отличающихся от неизмененного вещества.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов пожилого возраста вследствие физиологического ухудшения функции почек элиминация замедляется. При применении препарата с целью профилактики у этой категории пациентов не требуется изменения режима дозирования в случае легких нарушений функции почек.

До начала лечения НМГ (низкомолекулярным гепарином) следует систематически проводить оценку почечной функции пожилых больных в возрасте старше 75 лет, используя формулу Кокрофта.

У лиц с почечной недостаточностью тяжелой степени при п/к введении надропарина T 1/2 удлиняется до 6 ч, в связи с чем надропарин противопоказан для лечения таких пациентов. При применении надропарина в профилактических дозах у данной категории пациентов следует снижать дозу на 25%.

У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК более 30 мл/мин) в некоторых случаях целесообразно контролировать уровень анти-Ха факторной активности в крови для исключения возможности передозировки при курсовом применении препарата. У этой категории пациентов может происходить накопление надропарина, в связи с чем у таких пациентов дозу надропарина следует снизить на 25% при лечении тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q. У данной категории пациентов, получающих надропарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, содержание надропарина не превышает таковое у пациентов с нормальной функцией почек, принимающих лечебные дозы надропарина. Поэтому снижения дозы надропарина, принимаемого в профилактических целях, у данной категории пациентов не требуется.

При гемодиализе введение низкомолекулярного гепарина в высоких дозах в артериальную линию петли системы диализа (с целью предотвращения свертывания крови в петле) не вызывает изменений фармакокинетических параметров, за исключением случая передозировки, когда проникновение препарата в системное кровообращение может привести к повышению анти-Ха факторной активности, связанному с конечной фазой почечной недостаточности.

Показания к применению

Режим дозирования

Профилактика тромбоэмболии в хирургии

Данные рекомендации относятся к хирургическим процедурам, которые проводятся под общим наркозом.

Доза определяется степенью риска развития тромбоэмболии в конкретной клинической ситуации и зависит от массы тела больного и типа операции.

Дозы Фраксипарина в зависимости от массы тела представлены в таблице.

При назначении препарата нехирургическим пациентам с высоким риском тромбообразования, как правило, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (с дыхательной недостаточностью и/или инфекциями дыхательных путей и/или сердечной недостаточностью), доза надропарина зависит от массы тела больного и указана ниже в таблице. Препарат вводят 1 раз/сут. Надропарин применяют в течение всего периода риска тромбообразования.

В случаях, когда риск тромбоэмболии, связанный с типом операции (особенно при онкологических операциях) и/или с индивидуальными особенностями больного (особенно при тромбоэмболической болезни в анамнезе), кажется повышенным, достаточно бывает дозы 2850 ME (0.3 мл), но дозу следует устанавливать индивидуально.

Продолжительность лечения. Лечение Фраксипарином в комбинации с техникой традиционной эластичной компрессии нижних конечностей следует продолжать до полного восстановления двигательной активности больного. В общей хирургии длительность применения Фраксипарина составляет до 10 дней при отсутствии особого риска венозной тромбоэмболии, связанного с индивидуальными характеристиками больного. Если риск тромбоэмболических осложнений присутствует по истечении рекомендованного срока лечения, необходимо продолжить профилактическое лечение, прежде всего пероральными антикоагулянтами.

Однако клиническая эффективность длительного лечения низкомолекулярными гепаринами или антагонистами витамина до настоящего времени не определена.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе

Фраксипарин следует вводить интраваскулярно в артериальный шунт петли диализа.

Эта доза, применяемая как однократная интраваскулярная болюсная инъекция, подходит только для сеансов диализа, продолжающихся не более 4 ч. Впоследствии доза может быть установлена в зависимости от индивидуальной реакции больного, которая изменяется в значительной степени.

Дозы препарата в зависимости от массы тела представлены в таблице.

При необходимости доза может быть изменена в соответствии с конкретной клинической ситуацией и с техническими условиями диализа. У больных с повышенным риском кровотечения сеансы диализа можно проводить, уменьшая дозу препарата в 2 раза.

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Любое подозрение на тромбоз глубоких вен должно быть немедленно подтверждено результатами соответствующих анализов.

Разовая доза Фраксипарина составляет 85 ME/кг.

Доза Фраксипарина в зависимости от массы тела у больных с массой тела более 100 кг или менее 40 кг не определена. У больных с массой тела более 100 кг эффективность НМГ может быть снижена. С другой стороны, у больных с массой тела менее 40 кг риск кровотечений может повышаться. В таких случаях требуется специальный клинический контроль.

Рекомендуемые дозы представлены в таблице.

Продолжительность лечения. Лечение НМГ следует быстро заменить пероральными антикоагулянтами за исключением тех случаев, когда последние противопоказаны. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая период перехода на антагонисты витамина К, за исключением тех случаев, когда возникают трудности стабилизации MHO. Таким образом, лечение пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.

Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ

Фраксипарин вводят п/к по 86 ME/кг 2 раза/сут (с интервалом 12 ч) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендованные дозы для приема внутрь 75-325 мг после вводной минимальной дозы 160 мг).

Дозы Фраксипарина в зависимости от массы тела представлены в таблице.

Для профилактики тромбообразования у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК ≥ 30 мл/мин и снижение дозы не требуется. У пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК дозу следует снизить на 25%.

Правила введения препарата

Предпочтительно вводить в положении пациента лежа, в подкожную ткань переднебокового или заднебокового брюшного пояса, поочередно с правой и левой стороны. Допускается введение в бедро.

Во избежание потери препарата при использовании шприцев не следует удалять пузырьки воздуха перед инъекцией.

Иглу следует вводить перпендикулярно, а не под углом, в защемленную складку кожи, держать между большим и указательным пальцем до конца введения раствора. Не следует растирать место введения препарата после инъекции. Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.

Побочные действия

Противопоказания к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение надропарина при беременности не рекомендуется. Вопрос о возможности назначения препарата решается врачом только после тщательной оценки потенциального риска и терапевтической пользы.

В экспериментальных исследованиях не установлено тератогенного или фетотоксического эффектов надропарина. Данные о проникновении надропарина через плацентарный барьер у человека ограничены.

В настоящее время недостаточно данных относительно выделения надропарина с грудным молоком. В связи с этим применение надропарина в период лактации (грудного вскармливания) не рекомендуется.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

В некоторых случаях показано применение протамина сульфата, при этом следует учитывать, что его эффективность значительно ниже, чем при передозировке нефракционированного гепарина. Следует тщательно оценить соотношение польза/риск применения протамина сульфата из-за его побочных эффектов (особенно риска развития анафилактического шока). Если принято решение об использовании протамина сульфата, то его следует вводить в/в медленно. Его эффективная доза зависит от введенной дозы гепарина (протамин сульфат в дозе 100 антигепариновых единиц применяют для нейтрализации 100 ME анти-Ха факторной активности НМГ), времени, прошедшего после введения гепарина (с возможным снижением дозы антидота). Однако полностью нейтрализовать анти-Ха факторную активность невозможно. Более того, особенности абсорбции НМГ определяют временный характер нейтрализующего действия протамина сульфата, в связи с этим может потребоваться разделение его дозы на несколько инъекций (2-4) в течение суток.

Лекарственное взаимодействие

Риск развития гиперкалиемии повышается при применении Фраксипарина у пациентов, получающих соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

Фраксипарин может потенцировать действие препаратов, влияющих на гемостаз, таких как ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, антагонисты витамина К, фибринолитики и декстран, что приводит к взаимному усилению эффекта.

Условия отпуска из аптек

Препарат отпускается по рецепту.

Условия хранения препарата

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте, вдали от нагревательных приборов при температуре не выше 30°С; не замораживать.

Срок годности препарата

Контакты для обращений

ГлаксоСмитКляйн, представительство, (Великобритания)

Представительство
ООО » GlaxoSmithKline Export Ltd»
в Республике Беларусь

220039 Минск, Воронянского ул. 7А, оф. 400
Тел.: (375-17) 213-20-16
Факс: (375-17) 213-18-66

Источник

Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении тромбозов у пациентов с хронической болезнью почек

Более 40 лет в практике врачей-нефрологов широко используется гепарин. Нефракционированный гепарин (НФГ) обеспечивает возможность проведения заместительной почечной терапии гемодиализом у больных с терминальной почечной недостаточностью, необходим в лечении тромботических осложнений нефротического синдрома, входит в состав так называемой четырехкомпонентной терапии некоторых активных форм гломерулонефрита в сочетании со стероидами и цитостатиками. Возможность применения гепарина у нефрологических больных определяют не только его антитромботические свойства и способность подавлять процессы внутрисосудистой, в том числе внутригломерулярной, коагуляции, являющейся неотъемлемым компонентом иммунного воспаления в клубочках почки, но и другие эффекты. Так, установлено, что препарат оказывает натрийуретическое действие. Подавление гепарином продукции альдостерона объясняет диуретический эффект препарата [1, 2]. Гипотензивное действие гепарина, с одной стороны, вызвано подавлением продукции альдостерона, а с другой – его участием в регуляции сосудистого тонуса, связанным, как было показано в последнее время, со стимуляцией высвобождения оксида азота (NO) и снижением продукции эндотелина эндотелиальными клетками [3]. Антипротеинурическое действие гепарина обусловлено его способностью стимулировать синтез отрицательно заряженного гепарансульфата, что приводит к восстанoвлению утраченного гломерулярной базальной мембраной отрицательного заряда и уменьшению ее проницаемости для молекул белка [4]. Кроме того, гепарин обладает антикомплементарным, противовоспалительным, анальгезирующим и липолитическим эффектом. В последние годы в экспериментальных и клинических исследованиях продемонстрирована его способность подавлять пролиферацию мезангиальных клеток, предотвращая склерозирование почечной ткани [5, 6]. Однако, несмотря на многочисленные эффекты НФГ, позволяющие применять его в нефрологической практике, использование препарата ограничено в связи с высокой частотой побочных явлений, наиболее серьезным из которых является кровоточивость. Появление низкомолекулярных гепаринов (НМГ), сочетающих высокую антитромботическую активность с низкой частотой возникновения геморрагических осложнений, обусловило закономерный интерес нефрологов к этой группе препаратов.

Механизмы антитромботического действия гепаринов

В настоящее время НМГ – это важный класс антитромботических успешно использующихся препаратов, которые конкурируют с НФГ, а в последнее время и все чаще заменяют их в лечении тромбозов. Как и обычный гепарин, НМГ представляют собой отрицательно заряженные высокосульфатированные гликозаминогликаны, состоящие из цепей связанных между собой остатков d-гликозамина и глюкуроновой или идуроновой кислот. НФГ имеет молекулярную массу от 3000 до 30 000 дальтон, средняя молекулярная масса НМГ, полученных при контролируемой ферментативной или химической деполимеризации гепарина, составляет около 5000 дальтон. Антитромботическое действие НМГ, подобно НФГ, обусловлено инактивацией тромбина в результате образования комплекса с антитромбином. Взаимодействие последнего с гепаринами опосредовано уникальной последовательностью пентасахаридов, произвольно распределенных в цепях гепарина. Такую последовательность содержат 30% цепей обычного гепарина и лишь 15–25% цепей НМГ.

Уменьшение размеров молекулы в результате деполимеризации приводит к изменению антикоагулянтных свойств: если действие НФГ направлено против тромбина (IIa-фактор) и активированного Х фактора свертывания (Ха), то действие НМГ – преимущественно против Ха, в чем и состоит основное отличие НМГ от обычного гепарина. Связывание пентасахаридов с антитромбином вызывает конформационные изменения в его молекуле, ускоряя взаимодействие с тромбином и Ха-фактором почти в 1000 раз. Любые пентасахаридсодержащие цепи гепаринов могут ингибировать действие Ха, вызывая конформационные изменения антитромбина, тогда как для инактивации тромбина гепарин должен связать и тромбин, и антитромбин, формируя, таким образом, трехкомпонентный комплекс «гепарин – антитромбин – тромбин». Образование этого комплекса возможно при наличии в пентасахаридсодержащей цепи препарата, по крайней мере, 18 сахаридных единиц. Большинство НФГ содержит ≥ 18 сахаридных единиц, однако достаточную длину для формирования такого комплекса имеют > 50% цепей НМГ, что объясняет меньший, по сравнению с обычным гепарином, ингибиторный эффект НМГ в отношении тромбина.

Кроме прямого ингибирующего воздействия на тромбин и Ха-фактор, НФГ и НМГ стимулируют высвобождение из эндотелиальных клеток в кровоток ингибитора тканевого фактора (он же – ингибитор внешнего пути свертывания – tissue factor pathway inhibitor, TFPI) [7]. Тканевой фактор (TF) активирует внешний механизм свертывания крови, приводя к образованию Ха, ингибитор тканевого фактора нейтрализует последний, а также блокирует комплекс активированного фактора VII c тканевым фактором (VIIа/TF) [8]. На долю опосредованного TFPI действия приходится не менее трети общего антикоагулянтного эффекта гепарина [9] и, по-видимому, еще большая часть эффекта НМГ. У пациентов с острым коронарным синдромом была описана способность как НФГ, так и НМГ предотвращать рост уровня тканевого фактора в кровотоке [10, 11]. Полагают, что этот новый антикоагулянтный эффект гепаринов может быть результатом как снижения активности TF, так и уменьшения его экспрессии эндотелиальными клетками и моноцитами [12, 13]. Таким образом, как НФГ, так и НМГ оказывают комплексное антикоагулянтное действие, обусловленное сочетанием нескольких разных механизмов – ингибированием тромбина, Ха- и тканевого фактора, а также блокадой TFPI.

По сравнению с обычным гепарином, НМГ обладают лучшей биодоступностью, имеют большее время полувыведения и независимый от дозы клиренс, что обеспечивает более предсказуемый антикоагулянтный эффект. В свою очередь, эти особенности фармакокинетики НМГ обусловлены более низкой способностью последних связываться с белками плазмы, эндотелием и макрофагами. Период полувыведения НМГ в 2–4 раза больше, чем у обычного гепарина, и составляет 2–4 ч после внутривенного введения и 3–6 ч – после подкожного. Это объясняется большей длительностью ингибиторного эффекта НМГ в отношении Ха-фактора по сравнению с таковым в отношении тромбина, что отражает более высокий клиренс более длинных цепей гепарина [14]. Описанные особенности НМГ делают необязательным постоянный лабораторный контроль в процессе лечения, за исключением случаев использования у больных с ХПН [15], поскольку, в отличие от обычного гепарина, выведение их из организма осуществляется почками, а также позволяет вводить препараты дважды или даже однократно в течение суток.

Важным преимуществом НМГ является сравнительно малый риск развития геморрагических осложнений при равной с НФГ антитромботической активности. Это обусловлено их менее выраженной способностью связываться с тромбоцитами и, следовательно, ингибировать их функцию, а также отсутствием влияния на сосудистую проницаемость. Группа НМГ в настоящее время включает около 10 препаратов, отличающихся по способу получения, физико-химическим и фармакокинетическим свойствам, а также соотношению активности анти-Ха/анти-IIa. Чем оно ниже, тем ближе препарат к НФГ. Большая величина отношения, указывающая на преимущественную инактивацию Ха-фактора, свидетельствует о преобладании в действии препарата ингибирования образования тромбина над его инактивацией. В России наиболее распространенными препаратами группы НМГ являются эноксапарин, надропарин и далтепарин, у которых соотношение анти-Ха/анти-IIa-активности составляет 3,8:1; 3,6:1 и 2,7:1 соответственно.

Применение НМГ для профилактики тромбозов у больных хронической почечной недостаточностью

До недавнего времени отсутствовали исследования по предупреждению тромбозов у больных терапевтического профиля, имеющих факторы риска их развития (возраст > 75 лет, рак, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, ожирение, лечение эстрогенами или антиандрогенами, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, острые сердечно-сосудистые и воспалительные заболевания). Несмотря на то что частота тромботических осложнений у таких пациентов точно не установлена, она, по-видимому, не ниже, чем у оперированных больных, особенно в острых ситуациях [16]. Оказалось, что госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания сама по себе сопряжена с восьмикратным увеличением риска тромбозов; отражением этого факта служит высокая частота тромбозов глубоких вен голеней, развивающихся у 20–40% пациентов отделений интенсивной терапии без профилактического применения антикоагулянтов, и чрезвычайно высокий риск летальных исходов (70–80%) при тромбоэмболии легочной артерии, приходящиеся на долю терапевтических больных [17–19]. Назначение таким пациентам антикоагулянтов в период госпитализации полностью оправдано, что подтвердили выполненные в последние годы исследования по применению НМГ у этой категории больных [20, 21]. Так, по данным рандомизированного плацебоконтролируемого исследования PREVENT (Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of Venous Thromboembolism in Immobilised Patients), частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с острым терапевтическим заболеванием при использовании профилактической дозы далтепарина 5000 МЕ в сутки в течение 14 дней оказалась на 45% ниже, чем при применении плацебо, при практически одинаковом риске кровотечений, что свидетельствует об эффективности препарата в предупреждении тромбозов у больных с факторами риска их развития [21]. Особенно уязвимы в плане развития тромботических осложнений пациенты старшей возрастной группы, составляющие большинство больных, госпитализированных в терапевтические отделения. Именно у этой категории больных наиболее часто развиваются периферические венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии [22, 23], а также острый коронарный синдром, риск смерти при котором у пациентов старше 75 лет почти в 4 раза выше, чем у лиц более молодого возраста [24]. Следует также отметить, что старческий возраст ассоциирован не только с высокой частотой тромбозов, но и с риском развития хронической болезни почек (ХБП) [25, 26]. При этом нарушение функции почек может вносить свой вклад в повышение риска развития «больших» кровотечений при лечении антикоагулянтами, и без того высокого у этой группы больных [27, 28].

Несмотря на то что значительная часть больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, имеет нарушение почечных функций, соответствующее 3–5-й стадии ХБП, этих пациентов, как правило, не включали в исследования по изучению эффективности НМГ для профилактики тромбозов. Причиной этого было сложившееся на протяжении многих лет мнение о крайней редкости венозных тромбозов и тромбоэмболий и преобладании геморрагических осложнений у пациентов с терминальной ХПН, с одной стороны, и опасность развития кровотечений, связанных с биоаккумуляцией НМГ вследствие снижения их почечного клиренса, – с другой. Лишь совсем недавно были получены данные о высокой частоте тромбоэмболических осложнений у больных с поздними стадиями ХБП, в том числе терминальной ХПН, риск которых оказался почти вдвое выше, чем у лиц с сохранной функцией почек [29–32]. Факторы, обусловливающие развитие тромбозов при терминальной ХПН, многочисленны и включают в себя артериальную гипертонию, сахарный диабет, ускоренное развитие атеросклероза, гипергомоцистеинемию, признаки синдрома воспалительного ответа (высокий уровень С-реактивного белка, интерлейкина-6), нарушения гемокоагуляции, эндотелиальную и тромбоцитарную дисфункции, применение эритропоэтина [33–37]. Это объясняет необходимость проведения превентивной антикоагулянтной терапии у больных из группы риска.

Источник