Инфильтрат в горле что это может быть
Паратонзиллярный абсцесс: диагностика, симптомы и лечение
4.14 (Проголосовало: 7)
В медицине термином паратонзиллярный абсцесс называют скопление гноя в тканях, окружающих небные миндалины. Также выделяют термин «паратонзиллит/перитонзиллит», когда гнойный еще не сформировался. Это стадия до образования самого абсцесса.
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс занимают первое место среди гнойных процессов глотки и являются следствием распространения острого воспалительного процесса с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку и окружающие ткани, характеризуется их воспалительной инфильтрацией (отёком). Чаще бывает односторонний процесс. Данные состояния являются осложнением острого или обострения хронического тонзиллита, ангины, вследствие травмы глотки инородным телом, одонтогенного процесса (кариес, пародонтит и др.).
Паратонзиллярные абсцессы относятся к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. При разлитом гнойном воспалении паратонзиллярной клетчатки в течение 2 суток, когда еще не сформировался абсцесс, лечение такое же, как при тяжелой форме ангины (лакунарной или фолликулярной). При отсутствии положительной динамики больного госпитализируют. В случаях, образовавшегося абсцесса (обычно к 5—6-му дню, а при некоторых инфекциях и снижении иммунитета организма абсцесс может образоваться, несмотря на активное лечение, раньше — на 3—4-й день от начала заболевания) необходимо как можно скорее произвести его вскрытие.
Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса?
Лечение подобных тяжелых форм заболеваний, как правило, требует интенсивной медикаментозной терапии. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс относятся к категории чрезвычайно опасных болезней, требующих немедленного вмешательства врачей.
Без адекватного лечения, инфекция из области паратонзиллярного абсцесса может распространиться на соседние ткани горла, в глубину шеи, в грудную клетку (медиастинит) или в кровь (сепсис), что может привести к смерти заболевшего человека в течение нескольких часов или дней.
У детей паратонзиллярные абсцессы могут вызывать очень сильный отек горла, от которого ребенок может задохнуться (асфиксию).
Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины и данных мезофарингоскопии. Дополнительного инструментального или лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется. В зависимости от состояния пациента решается вопрос о направлении его в стационар.
Показания к госпитализации:
Наличие сопутствующей тяжелой патологии (некомпенсированная гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ВИЧ инфекция, гепатиты и др.).
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
Выбор хирургического разреза определяется локализацией воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке. Операция проводится под местной анестезией.
После вскрытия абсцессов проводятся полоскания глотки растворами антисептиков, рекомендуется проводить повторное раскрытие краев разреза в связи с тем, что в первые сутки после вскрытия в полости абсцесса снова может накопиться гной, а края рассеченной слизистой оболочки быстро начинают регенерировать. После дренирования полости абсцесса воспалительные изменения в глотке претерпевают обратное развитие, нормализуется температура тела, исчезают боли при глотании, улучшается общее самочувствие. В комплексном лечении паратонзиллярных абсцессов применяются антибактериальные препараты, противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты. При выраженной общей интоксикации рекомендуется проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
Возможные осложнения
Возможные осложнения: при вскрытии паратонзиллярного абсцесса могут развиться осложнения, как и при любом хирургическом вмешательстве:
В плане обследования пациента обязательно назначаются клинические исследования крови в динамике, общий анализ мочи, с целью определения степени выраженности общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс, электрокардиография. Проводятся бактериологические исследования посевов из зева и исследование чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Поскольку паратонзиллярные абсцессы развиваются обычно у лиц, страдающих хроническим тонзиллитом, то в спокойном периоде рекомендуется произвести удаление небных миндалин.
Абсцесс и флегмона гортани
Абсцесс и флегмона являются наиболее опасными заболеваниями, которые в большинстве случаев заканчиваются как непосредственными, так и отложенными осложнениями.
Абсцесс и флегмона гортани сами являются осложнениями паратонзиллярного абсцесса, а также гнойного воспаления подъязычной миндалины. Также абсцесс может развиться при повреждении гортани инородным телом с последующим инфицированием.
Описаны случаи, когда абсцесс гортани развивался на фоне гриппозного ларингита. Тем не менее, абсцесс и флегмона в гортани развиваются под действием бактерий. Грипп может послужить косвенной причиной в виде ослабления факторов неспецифической иммунной защиты организма в целом, а также воспалением в гортани, что способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Основными возбудителями являются стрептококк, стафилококк, пневмококк. При развитии гангрены возможно присоединение анаэробной микрофлоры.
Симптомы
Абсцесс и флегмона гортани всегда сопровождаются резкой болью в горле, болью при глотании, лихорадкой с повышением температуры до 39 градусов и выше. Симптомы абсцесса похожи на симптомы при воспалительном отёке, но выражены в большей степени.
Чаще всего при гнойном воспалении симптомы развиваются молниеносно. Также при флегмоне и абсцессе достаточно быстро ухудшается общее состояние пациента.
Боль локализуется в области гортани и отдает в затылочную и височную области. Многие пациенты отмечают особенно сильную боль при кашле.
Также абсцесс и флегмону сопровождают симптомы общей интоксикации: тошнота, возможно рвота, при повышении температуры тела может присутствовать спутанность сознания, головокружение, жажда, потливость.
При развитии абсцесса первоначально состояние горла напоминает состояние при отёчном ларингите. На 2 — 3 день заболевания могут появляться жёлтые инфильтраты на слизистой оболочке. Окружающая слизистая гиперемирована (имеет красно-бордовый цвет). В ходе развития воспаления окружающие ткани отекают, начинает формироваться гнойная фистула.
Абсцесс чаще всего развивается на язычной поверхности надгортанника и в области валекул. Также отмечены случаи абсцесса в области черпало-надгортанных связок.
При развитии абсцесса отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. Они могут стать плотными, болезненными, тем не менее не спаиваются с окружающими тканями.
При большом объёме абсцесса он может прорваться в трахею, вызывая гнойное воспаление нижних дыхательных путей и абсцесс лёгкого.
Важно отметить, что неправильное или несвоевременно проведённое лечение может привести к хондроперихондриту гортани, поражение суставов гортани, расплавление хрящей гортани, перейти в генерализованный процесс.
Лечение
Флегмона и абсцесс гортани — состояние, требующее немедленного начала комплексной терапии. Невыносимая боль в горле не пройдёт сама. Не существует объективных причин для того чтобы отложить лечение.
Тактика лечения состоит в комбинации антибиотикотерапии, противоотёчной и десенсибилизирующей терапии, хирургической помощи в виде вскрытия гнойников и отсасывания их содержимого.
Первый антибиотик назначается эмпирически на основе национальных клинических рекомендаций по оториноларингологии и рекомендаций по антибиотикотерапии. Самостоятельный подбор антибиотиков и самолечение в данном случае могут привести к созданию антибиотикорезистентного штамма — суперинфекции. Остановить флегмону гортани можно только комплексно. При вскрытии гнойников делается бактериологический посев с анализом на чувствительность к антибиотикам. Дело в том, что многие микроорганизмы, особенно стрептококк и стафилококк адаптировались к популярным антибиотикам, часто приходится применять антибиотики резерва, чувствительные к определённым штаммам бактерий. Врач контролирует эффективность антибиотикотерапии на второй и пятый день после назначения препаратов. Если антибиотик окажется неэффективным против конкретного штамма, то он подлежит немедленной замене. В данном случае правильный подбор антибиотикотерапии и соблюдение точного времени и кратности приёма антибиотиков имеют решающее значение.
Важно отметить, что после получения результатов теста на резистентность, антибиотик может быть земенён ещё раз. В настоящее время не существует экспресс-методов выделения чистых культур и изучения их взаимодействия с антибиотиками. Требуется проведение полноценного бактериологического исследования, которое далеко не всегда может быть заменено ПЦР-исследованием или ИФА.
Получить помощь ЛОР-врача в Клинике медицинских экспертиз можно в Диагностическом центре на Большой Нижегородской и в Стационаре на Большой Московской.
Абсцесс и флегмона гортани могут вызвать отёк и затруднение дыхания. Это состояние является неотложным и может привести к смерти.
Паратонзиллярный абсцесс
Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.
Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) — это скопление гноя между капсулой небной миндалины и глоточными мышцами.
Чаще всего диагностируется передний ПТА, он локализуется между верхним полюсом миндалины и передней небной дужкой. Также различают задний ПТА — между миндалиной и задней небной дужкой, нижний ПТА — у нижнего полюса миндалины, наружный ПТА — снаружи миндалины.
Паратонзиллит — инфекционное воспалительное заболевание клетчатки, окружающей небную миндалину, без формирования абсцесса (полости с гноем).
Паратонзиллиту или ПТА обычно предшествует острый тонзиллофарингит, но в ряде случаев заболевание может развиваться и без предшествующей инфекции глотки, что связывают с закупоркой слюнных желез.
Паратонзиллярный абсцесс — наиболее распространенная инфекция глубоких тканей шеи у детей и подростков, на его долю приходится не менее 50% случаев. Ежегодная заболеваемость ПТА составляет 30-40 случаев на 100 000 человек в возрасте от 5 до 59 лет.
Основными возбудителями ПТА являются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группа А, БГСА), Streptococcus anginosus (ангиозный стрептококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк, включая метициллин-резистентные штаммы — MRSA) и респираторные анаэробы (включая Fusobacteria, Prevotella и Veillon).
Симптомы паратонзиллярного абсцесса
Типичным клиническим проявлением ПТА является сильная боль в горле (обычно односторонняя), лихорадка, приглушенный голос. Пациенты также могут жаловаться на слюнотечение и трудности при глотании.
Тризм (спазм жевательных мышц), связанный с раздражением и рефлекторным спазмом внутренней крыловидной мышцы, встречается почти у 2/3 пациентов и является важным отличительным признаком ПТА в сравнении с тяжелым течением острого тонзиллофарингита. Также пациенты могут жаловаться на припухлость шеи и боль в ухе на стороне поражения.
Диагностика
В подавляющем большинстве случаев диагноз ПТА ставится клинически — по результатам фарингоскопии (осмотра глотки). Подтверждается получением гнойного отделяемого при дренировании абсцесса или данными инструментальных исследований (чаще всего УЗИ).
При фарингоскопии отмечается опухшая и/или колеблющаяся миндалина с отклонением небного язычка в противоположную поражению сторону, гиперемия (краснота) и отечность мягкого неба. В некоторых случаях присутствуют налеты или жидкое отделяемое в небной миндалине. Отмечается увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов.
Двусторонний ПТА встречается крайне редко, его диагностика сложнее, ввиду отсутствия асимметрии в глотке, а также редко присутствующего спазма жевательных мышц.
Лабораторные исследования для постановки диагноза не требуются, дополнительно их назначают для определения тяжести течения и подбора метода лечения.
Лабораторные исследования могут включать:
Инструментальные методы обследования — УЗИ, компьютерная томография, рентгенограмма шеи в боковой проекции, магнитно-резонансная томография или ангиография — не обязательны и выполняются для исключения других заболеваний, если диагноз ПТА не очевиден.
Дифференциальная диагностика
Тяжелое течение острого тонзиллофарингита. Частые возбудители — вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус Коксаки (герпангина), аденовирус, дифтерия, БГСА, гонорея. Проявляется двусторонним отеком в горле, гиперемией, на миндалинах могут присутствовать налеты.
Эпиглоттит. Воспалительное заболевание надгортанника, обусловленное, как правило, гемофильной палочкой. Чаще встречается у детей младшего возраста, не привитых от Haemophilus influenzae типа b. Прогрессирует быстрее, чем ПТА. Проявляется болью в горле, слюнотечением, затруднением глотания, дыхательной недостаточностью.
Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс). Гнойное воспаление лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего наблюдается у детей от 2 до 4 лет. При фарингоскопии при этом отмечаются минимальные изменения. Основные жалобы: ригидность затылочных мышц, боль при движении, особенно при разгибании шеи (в отличие от усиленной боли при сгибании, наблюдаемой при менингите), отек и болезненность шеи, боль в груди, затрудненное глотание, слюнотечение, приглушенный голос, спазм жевательных мышц (присутствует только в 20% случаев).
Осложнения
Ранняя диагностика и своевременное, надлежащее лечение паратонзиллярной инфекции имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Осложнения ПТА встречаются редко, но потенциально смертельны. Инфекция может распространяться из паратонзиллярного пространства в глубокие пространства шеи, соседние области и в кровоток.
Лечение паратонзиллярного абсцесса
При осложненном течении детям (в особенности детям младшего возраста) показаны госпитализация и лечение в условиях стационара.
Основным методом лечения ПТА является системная антибактериальная терапия. При тяжелом течении, выраженной интоксикации, затруднении глотания, тошноте антибактериальная терапия назначается парентерально (минуя ЖКТ) с последующим переводом на пероральные формы препаратов — до завершения 14-дневного курса лечения. Курсы антибактериальной терапии менее 10 дней повышают вероятность рецидива заболевания.
После назначения системной антибактериальной терапии рекомендуется динамическое наблюдение в течение 24 часов. Оно допустимо у пациентов с предполагаемым паратонзиллитом, без явных признаков ПТА, без признаков обструкции дыхательных путей, сепсиса, тяжелого спазма жевательных мышц или других признаков осложненного течения заболевания. А также у детей до 7 лет с небольшими абсцессами и редкими эпизодами острого тонзиллофарингита в анамнезе.
Исследования показали, что назначение системной антибактериальной терапии эффективно даже без дренирования абсцесса. По имеющимся данным 50% детей отвечали на системную антибактериальную терапию и не нуждались в дренировании абсцесса или удалении миндалин.
Системная антибактериальная терапия должна включать антибиотики, активные в отношении БГСА, золотистого стафилококка и респираторных анаэробов. При ПТА чаще всего назначаются амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, клиндамицин. При отсутствии эффекта или тяжелом течении к лечению добавляется ванкомицин или линезолид, чтобы обеспечить оптимальный охват потенциально устойчивых грамположительных кокков.
Существует 3 методики дренирования ПТА:
Дренирование абсцесса никогда не исключает назначения системной антибактериальной терапии.
Все 3 методики дренирования абсцесса сопоставимы по эффективности. Выбор процедуры зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста и способности пациента к сотрудничеству с врачом.
Пациентам без спазма жевательных мышц или рецидивирующих острых тонзиллофарингитов в анамнезе рекомендуется пункционное дренирование ПТА или дренирование абсцесса через разрез, которые могут выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией.
Тонзиллэктомия является предпочтительной в следующих случаях:
Рандомизированные исследования, в которых сравнивались пункционное дренирование ПТА и дренирование ПТА через разрез, показали сопоставимое разрешение абсцесса — более чем в 90% случаев.
Данные о пользе системной гормональной терапии (глюкокортикоидами) при лечении ПТА противоречивы. Некоторые исследования показывают, что использование глюкокортикоидов (дексаметазона) может сокращать длительность симптомов заболевания, а также уменьшать болевой синдром после дренирования ПТА. В других же исследованиях никаких явных преимуществ назначения глюкокортикоидов у взрослых и детей зафиксировано не было. Поскольку число пациентов, участвовавших в этих исследованиях, было небольшим (от 40 до 250 случаев), необходимо дальнейшее изучение эффективности рутинного применения глюкокортикоидов при лечении ПТА.
Рецидивы ПТА встречаются в 10-15% случаев, чаще у пациентов с рецидивирующим острым тонзиллитофарингтом в анамнезе.
Фактор риска ПТА — курение.
Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса в клинике Рассвет
При своевременном и соответствующем лечении большинство паратонзиллярных инфекций проходят без осложнений. Всем пациентам с диагностированным паратонзиллитом или ПТА мы назначаем системную антибактериальную терапию длительностью 10-14 дней.
По показаниям выполняем дренирование абсцесса под местной анестезией в амбулаторных условиях.
При осложненном течении, рецидивирующих ПТА или острых тонзиллофарингитах, неэффективности антибактериальной терапии и неэффективности дренирования абсцесса мы направляем пациента в стационар для проведения тонзиллэктомии.
В качестве обезболивающей терапии отдаем предпочтение НПВС (ибупрофен) или ацетаминофену (парацетамол), а не местным анестетикам в виде полосканий, спреев и леденцов.
Для лечения паратонзиллита и ПТА мы не назначаем гомеопатические, натуропатические, иммуномодулирующие и другие средства, эффективность которые не доказана.
Острый ларингит
Острый ларингит — это острое воспаление слизистой оболочки гортани и голосовых связок, вызываемое бактериальной или вирусной инфекцией или возникающее в результате раздражения газами, химическим веществами и т. д. Может затрагивать также глубжележащие ткани гортани (хрящи).
Чаще всего острый ларингит является одним из проявлений ОРВИ.
Классификация
— Катаральный ларингит — это самая легкая форма заболевания, которая характеризуется покраснением горла, болями, незначительным повышениям температуры.
— Гипертрофический ларингит — при нем на связках образуются наросты, которые со временем могут пройти сами. Именно из-за них голос становится сиплым. Если узелки не проходят самостоятельно их прижигают нитратом серебра или удаляют хирургическим путем.
— Атрофический ларингит — при нем появляется истончение внутренней слизистой оболочки гортани, кашель сухой и мучительный, голос сиплый, при откашливании могут выходить корочки с прожилками крови.
— Профессиональный ларингит — возникает от систематического перенапряжения горла. Проходит самостоятельно или с помощью лечения, при продолжении перенапряжения голос может стать сиплым навсегда.
— Дифтерийный ларингит характеризуется распространением инфекции с миндалин вниз по горлу, при этом на слизистой оболочке образуется белый налет в виде мембраны. От кашля она может отделиться и вызвать закупорку дыхательных путей и привести к летальному исходу. Такая же мембрана может появиться и при стрептококковой инфекции.
— Туберкулезный ларингит возникает при туберкулезе легких. В тканях гортани образуются узелковые утолщения, возможно разрушение гортанного хряща и надгортанника.
— Сифилитический ларингит — это одно из осложнений сифилиса. На второй стадии этого заболевания формируются язвы и бляшки на слизистой, на третьей стадии — рубцы, деформирующие гортань и голосовые связки. Исход — полная хрипота.
ФОРМЫ
Хронический ларингит появляется вследствие частого острого ларингита или других заболеваний, при котором страдают и воспаляются нос, пазухи, глотка.
Симптомы острого ларингита
От нескольких часов до нескольких дней.
Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: парагриппозный и аденовирусный острый стеноз гортани, гортанную ангину, острый ринит (коревой, герпетический, дифтерийный, гриппозный), бронхиальной астмы, заглоточный абсцесс, папилломатоз гортани, эпиглоттит, врожденный стридор и др.
Лечение острого ларингита
Осложнения и последствия
Профилактика острого ларингита
Гнойные осложнения воспалительных заболеваний глотки
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Осложнения воспалительных заболеваний глотки разделяют на гнойные (паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона, ретрофарингеальный абсцесс, флегмона шеи, медиастинит, сепсис) и негнойные (скарлатина, септический шок, ревматизм, острый гломерулонефрит). Вопросу о гнойных осложнениях воспалительных заболеваний глотки отечественная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время возникновение таких осложнений является весьма важной проблемой, порой с непредсказуемыми последствиями.
Диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса обычно не представляет трудностей. Однако при локализации воспалительного процесса в пара- и ретрофарингеальном пространствах возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, своевременно не диагностированные и адекватно не леченные, дают высокий процент смертности в результате развития медиастинита, сепсиса и других осложнений [1–4].
Парафарингеальный абсцесс (флегмона) – сравнительно редкое осложнение воспалительного процесса в миндалине или окружающих ее тканях. В большинстве случаев он возникает у больных паратонзиллитом [2]. Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел − spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным, или окологлоточным) и задний отдел − spatium retropharyngeum (ретрофарингеальное, или позадиглоточное пространство). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки − aponeurosis pharyngopraevertebralis [5]. В клиническом отношении большое значение имеет передний отдел парафарингеального пространства, т. к. в нем, как правило, и развиваются острые гнойные процессы [2, 5].
Парафарингеальные абсцессы и флегмоны в большинстве случаев являются тонзиллогенными. Реже они имеют одонтогенную, а в отдельных случаях (при верхушечных мастоидитах) – отогенную этиологию. В некоторых случаях причиной заболевания является гнойный паротит или травма глотки, в частности инородным телом [2, 6–8].
Тонзиллогенные парафарингеальные абсцессы могут развиваться вследствие прорыва гноя при паратонзиллярных абсцессах и как осложнение после их вскрытия, когда случайно повреждается боковая стенка глотки и инфицируется клетчатка парафарингеального пространства. Аналогичным путем иногда возникает инфицирование этого пространства во время анестезии при тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом [2, 6–8]. Большое значение при тонзиллогенных парафарингеальных абсцессах имеет лимфогенный занос инфекции в регионарные лимфатические узлы шеи, что впоследствии может осложниться их нагноением [2, 7, 9, 10].
При возникновении флегмонозного воспалительного процесса в парафарингеальном пространстве отмечается резкая боль при глотании, в основном на стороне поражения. За 2–3 дня она становится настолько интенсивной, что больной отказывается от пищи. Боль иррадиирует в область зубов и уха. Состояние больного ухудшается: отмечаются слабость, озноб, повышение температуры тела и т. д. На 3–4-й день заболевания появляется тризм, обнаруживается болезненный инфильтрат в подчелюстной области, из-за которого перестает прощупываться угол нижней челюсти [1, 8, 9, 12].
В результате наличия токсических явлений у больных с парафарингеальными абсцессами (флегмонами) наблюдаются реактивные изменения со стороны органов кровообращения и кроветворения, а нередко и почек. Температурная реакция организма обычно выраженная (свыше 38ºС). Отмечаются приглушенность тонов сердца, тяжелое нарушение сердечной деятельности. Изменения периферической крови, как правило, свидетельствуют о наличии гнойного воспаления в организме. После вскрытия и дренирования парафарингеального абсцесса (флегмоны) общее состояние больных и картина крови заметно улучшаются [2, 3, 11, 12].
У большинства больных отмечается реакция со стороны лимфатических узлов, чаще всего подчелюстных, глубоких шейных яремных и латеральных поверхностных. Однако при образовании в парафарингеальном пространстве воспалительного очага определить отдельные лимфатические узлы часто не удается, т. к. вся подчелюстная область и верхний отдел боковой поверхности шеи представляют собой плотный болезненный инфильтрат. Порой наблюдается диффузная инфильтрация тканей в подчелюстной области, боковой поверхности шеи с распространением на подбородочную и окологортанную области: ткани бывают очень плотными, болезненными при пальпации. В большинстве случаев наблюдается ограниченный воспалительный инфильтрат, занимающий подчелюстную и шейную области. Иногда все ткани от угла нижней челюсти до ключицы значительно инфильтрированы, при пальпации весьма болезненны [1, 6, 9, 10].
Гиперемии кожных покровов, а также флюктуации в области ограниченной или разлитой инфильтрации тканей, как правило, не бывает. При гнойном подчелюстном или шейном лимфадените кожа может быть гиперемированной, прощупываются участки флюктуации [2, 3, 8, 11, 12].
Большое диагностическое значение при острых тонзиллогенных воспалениях парафарингеального пространства имеют фарингоскопические изменения. Наиболее выраженным признаком абсцесса или флегмоны парафарингеального пространства является наличие выбухания (инфильтрата) в области боковой стенки глотки; слизистая оболочка над воспалительным уплотнением значительно инфильтрирована [2, 6, 11, 12].
Клиника парафарингеального абсцесса (флегмоны) не всегда укладывается в определенные рамки, характерные для этого заболевания, нередко отмечаются стертость симптомов, затруднение при их интерпретации. Гнойное воспаление парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже наблюдается развитие разлитой флегмоны. Флегмонозный процесс развивается по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям, обычно бывает распространенным, иногда прогрессирующим, т. е. приводит к тяжелым осложнениям, например, к переходу гнойного процесса на переднее и заднее средостение, к тромбофлебиту, а иногда и к сепсису [13–16].
При парафарингитах необходимо немедленно начинать интенсивную противовоспалительную терапию – парентерально вводить максимальную дозу препарата. В начальной (воспалительно-инфильтративной) фазе этим можно ограничиться при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратонзиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т. д.). При наличии парафарингеального абсцесса или флегмоны требуются их вскрытие и достаточно хорошее дренирование. Последнее может быть проведено 2-мя путями: через нишу во время тонзиллэктомии и снаружи при боковой фаринготомии. Первый способ является наиболее доступным и технически простым, хотя и небезопасным из-за возможности повреждения крупных кровеносных сосудов. Основным способом является вскрытие парафарингеального пространства снаружи, как это принято при флегмонах шеи.
Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления миндалины следует попытаться провести дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через нишу. В поисках гноя при парафарингитах нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных направлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального пространства. Его вскрытие проводят осторожно путем расщепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ревизовать и зоны некроза [1, 3, 6, 12].
Нередко во время абсцесстонзиллэктомии обнаруживается, что ниша выстлана некротическими тканями, а в латеральном среднем или нижнем отделе имеется свищ, ведущий в парафарингеальное пространство. В таких случаях инструментом Гартмана расширяется свищевой ход, и после проникновения в парафарингеальное пространство абсцесс вскрывается и дренируется [2, 6].
После вскрытия парафарингеального пространства при подозрении на наличие гноя в ложе околоушной слюнной железы создается широкое сообщение с парафарингеальным пространством. Если во время операции обнаруживается, что ткани по направлению к ретрофарингеальному пространству изменены, то разрывается перегородка, разделяющая пара- и ретрофарингеальное пространства, и последнее дренируется. В тех случаях, когда гнойный процесс распространяется на дно полости рта или окологортанную область, эти отделы тщательно обследуются, разъединяются образовавшиеся спайки и рубцы. Поскольку больные с парафарингеальными абсцессами и флегмонами обычно не могут глотать, им в течение 2–3 дней следует вводить жидкости в/в капельно (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, декстрана и т. д.) или кормить их через носопищеводный зонд [12, 14].
Иногда парафарингеальный абсцесс (флегмона) строго ограничен, и вовремя проведенное вскрытие и адекватное дренирование абсцесса ведут к быстрому излечению. Однако нередко гнойный процесс распространяется на соседние ткани, окружающие парафарингеальное пространство [13, 15, 16].
При недренированном парафарингеальном абсцессе развиваются тяжелые осложнения, чаще всего сепсис. Процесс может распространяться вверх до основания черепа, вызывая тромбоз крыловидного венозного сплетения, затем ретроградно инфицируется кавернозный синус, в результате чего развиваются его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного процесса книзу приводит к флегмоне шеи и медиастиниту [17–20].
Флегмоны шеи представляют опасность для жизни больного, что обусловлено анатомо-топографическими особенностями этой области, возможностью быстрого распространения процесса по клетчаточным пространствам и генерализации инфекции [4, 13, 20].
В последнее время отмечается некоторый рост числа больных с флегмонами шеи. Это связано с разными причинами, как правило, всегда отмечаются позднее обращение больных за медицинской помощью, неадекватное стартовое лечение. Источниками флегмоны шеи могут быть инородные тела глотки и гортани, кариес зубов, паратонзиллярный абсцесс, флегмонозная ангина, парафарингит, периодонтит, слюннокаменная болезнь, перикоронариты, перелом и остеомиелит челюстей. Иногда флегмона шеи развивается в результате ранений стенок пищевода [4, 17, 18].
Флегмоны шеи подразделяют на верхние, средние и нижние, глубокие и поверхностные. Выделяют флегмоны подчелюстные и подбородочные; бокового или переднего, заднего отдела шеи; околопищеводные. Встречаются флегмоны, занимающие несколько анатомических областей, но не выходящие за пределы шеи, включая циркулярную флегмону шеи. В отдельную группу выделяют флегмоны, течение которых осложняется развитием медиастинита. По мнению многих авторов, это деление условно, однако в конкретной ситуации оно позволяет выбрать наиболее адекватный способ хирургического лечения [13, 14, 16, 20].
Для флегмон шеи характерно отсутствие склонности к прорыву наружу и спонтанному опорожнению, поэтому ведущим методом их лечения является хирургический, причем вмешательство должно быть проведено в максимально ранние сроки (профилактика медиастинита, сепсиса и др.). Необходимы широкие (лампасные) разрезы на шее с удалением пораженных участков тканей и качественным, беспрепятственным дренажом [4, 17, 18].
Особо неблагоприятно флегмона шеи протекает у пожилых пациентов и на фоне сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, хронический алкоголизм, патологическое ожирение и др. [4].
Гнойное воспаление клетчатки средостения – гнойный медиастинит остается одной из тяжелых форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Распространенность этого заболевания не имеет тенденции к снижению. На протяжении многих лет заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами колеблется в диапазоне 0,15–0,6 на 100 тыс. человек в год [21, 22].
Медиастиниты плохо диагностируются на ранних стадиях. Частично диагностические затруднения и ошибки объясняются недостаточными знаниями врачей в данной области. Объективные причины диагностических проблем заключаются в скудности начальных проявлений медиастинита и часто наблюдающихся диссоциациях между выраженностью и распространенностью процесса в средостении и самочувствием больного, между данными клинического и рентгенологического обследований. Медиастиниты протекают тяжело. Весьма затруднительно назвать другое хирургическое заболевание, которое с таким постоянством сопровождается развитием многочисленных и разнообразных жизнеугрожающих осложнений. Осложненное течение гнойного медиастинита наблюдается так часто, что порой достаточно сложно определиться, относится то или иное состояние к проявлениям гнойного медиастинита или к его осложнениям [21, 22].
Обследование больных с подозрением на гнойный медиастинит должно проводиться по специально разработанным алгоритмам и основываться на раннем применении методов, позволяющих в максимально короткие сроки подтвердить или исключить этот диагноз. Основу своевременной диагностики гнойного медиастинита составляют 3 непременных условия: предположение о возможности развития этого грозного осложнения у данного больного, знание клинической картины гнойного медиастинита и осведомленность об алгоритмах объективной диагностики гнойного медиастинита в различных клинических ситуациях.
Рентгенологическим способам исследований, безусловно, принадлежит ведущее место в объективной диагностике гнойных медиастинитов. Их основные рентгенологические признаки: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи, наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа, уровней жидкости.
В диагностике гнойных медиастинитов придается все большее значение компьютерной томографии. Основное показание к ее применению – это ситуация, когда имеется диссоциация между данными клиники и рутинного рентгенологического исследования.
Методики ультразвукового исследования органов средостения не получили еще достаточно широкого распространения, и сообщения о применении сонографии для диагностики гнойного медиастинита немногочисленны.
Лечение гнойного медиастинита, как и любого другого вторичного гнойного хирургического заболевания, складывается из устранения источника заболевания, адекватного дренирования гнойных полостей, рациональной антибактериальной терапии, посиндромной коррекции органных и системных расстройств [21, 22].
Эмпирическую антибиотикотерапию при гнойных медиастинитах, протекающих как банальный нагноительный процесс, следует проводить по принципу эскалации, а при гнойных медиастинитах, протекающих по типу некротизирующего фасциита, − по принципу деэскалации. Основу выбора антибактериальных препаратов для стартовой терапии должны составлять данные анализа антибиотикочувствительности штаммов, выделенных от больных отделения реанимации и интенсивной терапии данного стационара. В дальнейшем необходимы повторные микробиологические исследования в связи с высокой вероятностью смены возбудителей в процессе лечения.
Наиболее типичные рекомендации, содержащиеся в публикациях, посвященных эмпирической антибактериальной терапии гнойных медиастинитов, включают в себя следующие положения: при использовании в эмпирической антибактериальной терапии цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам III (цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) или IV поколения (цефепим); из препаратов группы аминогликозидов применяются гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин; при возможности выбора карбапенема предпочтительно использование меропенема; при неэффективности терапии карбапенемами используют ванкомицин; в случаях выявления флоры, малочувствительной к ванкомицину, последний обычно не отменяют, но лечение дополняют вторым антибиотиком или нитрофурановым препаратом; в случае неэффективности терапии гликопептидами к лечению добавляют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол) [21, 22].
Обязательным компонентом лечения больных гнойным медиастинитом должна быть иммунотропная терапия, при тяжелом течении – с использованием современных средств пассивной иммунизации.
Больные гнойным медиастинитом максимально рано должны быть обеспечены энтеральным зондовым питанием, позволяющим полностью компенсировать как энергетические, так и пластические потери. Ведение больных гнойным медиастинитом в послеоперационном периоде помимо строгого соблюдения принципов терапии должно включать в себя реализацию программы мониторинга с целью раннего выявления осложнений, вероятность развития которых весьма высока. Одной из основных задач мониторинга является динамическая оценка эффективности санации гнойных полостей.
В клинической практике большинство глубоких флегмон шеи, следовательно, и вторичных гнойных медиастинитов, имеют тонзиллогенное происхождение. Поражения других локализаций чаще приводят к развитию поверхностных флегмон, при которых гнойные медиастиниты, как правило, не развиваются [21, 22].
Отличительной особенностью вторичных тонзиллогенных гнойных медиастинитов является то, что достаточно часто инфекционный процесс в медиастинальной клетчатке развивается на фоне выраженного иммунодефицита и протекает по типу некротизирующего фасциита. В таких случаях защитно-отграничительная роль фасциальных образований сводится на нет, а клиническое течение заболевания отличается значительной тяжестью и быстрым развитием осложнений [21, 22].
Кроме того, нельзя забывать о тонзиллогенном сепсисе, который является осложнением ангин, паратонзиллитов и паратонзиллярных абсцессов и может быть острым и хроническим. В неотложной помощи нуждаются больные с его острыми формами. Для острого тонзиллогенного сепсиса характерны озноб со значительным повышением температуры тела, иктеричность склер, резкая слабость, головная боль, жажда, боль в суставах и мышцах. Снижение температуры тела сопровождается потоотделением. Может появиться геморрагическая сыпь, становятся болезненными и увеличиваются лимфатические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезенка и печень. В крови – умеренная анемия, лейкоцитоз (20–30х109/л клеток), нейтрофилез (80–90%), лимфопения (5–15%), СОЭ 45–60 мм/ч. Из крови обычно высеивают стрептококк группы А, изредка стафилококк. При дифференциальной диагностике следует исключить другие возможные местные инфекционные очаги, которые могут явиться источником сепсиса [17, 18, 22].
Способом лечения является интенсивная антибиотикотерапия. Большое значение имеют устранение очага инфекции и прерывание путей ее распространения. При наличии паратонзиллита или выраженных признаков ангины миндалины удаляют в остром периоде. Если ангина уже закончилась, то миндалины могут быть временно сохранены [2, 19, 21, 24].
Если, несмотря на проведение антибиотикотерапии и вскрытие паратонзиллярного абсцесса (и тонзиллэктомию), клинические проявления сепсиса сохраняются, и отмечается болезненность сосудистого пучка на шее, показана операция. Сигналом к ее выполнению может быть появление очередного озноба. Операция заключается в ревизии вен миндалин вплоть до внутренней яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной сонной артерии). Оптимальный уровень разреза – место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. В случае тромбирования лицевой или яремной вены их резецируют в пределах непораженных частей. Встречающиеся по ходу операции увеличенные, воспаленные или расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких больных следует одновременно дренировать клетчатку парафарингеального пространства [17, 18, 20, 22, 23].
Операцию обычно проводят с одной стороны, которую определяют по клинической симптоматике. В том случае, если невозможно определить «виновную» сторону, например, при развитии сепсиса ко времени излечения ангины, то операция может быть двусторонней. Если крупные вены кажутся интактными, то их прослеживают вверх до паратонзиллярной области [2].
Таким образом, проблема лечения больных парафарингитом, парафарингеальным абсцессом с образованием глубоких флегмон шеи и медиастинитом, тонзиллогенным сепсисом остается чрезвычайно актуальной. Несмотря на значительный арсенал средств медикаментозного лечения данных заболеваний, сохраняющийся высокий процент осложнений требует особого внимания к этой проблеме и подготовки персонала с целью своевременной диагностики и адекватной терапии подобных больных.
Флегмоны шеи и медиастиниты тонзиллогенной этиологии отличаются бурным течением и высокой летальностью. Это обусловлено снижением иммунологической реактивности организма, высокой вирулентностью инфекции, поздним обращением больного за специализированной помощью, неадекватной стартовой терапией.
Для успешного лечения больных с флегмоной шеи, гнойным медиастинитом, сепсисом необходимо тесное взаимодействие оториноларинголога, хирурга-стоматолога, торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексной консервативной терапии.
Только для зарегистрированных пользователей