Инфильтрация стенки мочевого пузыря что значит

Ультразвуковое трехмерное изображение при диагностике рака мочевого пузыря в процессе его комплексного химиолучевого лечения

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Известно, что приблизительно 30-50% больных поступают в стационары с распространенным опухолевым процессом.

После местного хирургического лечения рак мочевого пузыря имеет тенденцию к рецидивированию [6].

Трудность диагностики заключается в том, что многие папиллярные формы рака мочевого пузыря представлены множественными полиморфными эндофитными, узловатыми новообразованиями с отдельными сосочковыми фокусами, ворсинчатыми структурами, иногда имеющими сливной характер, или участками изъязвлений. При этом окончательный диагноз опухоли может быть установлен при биопсии [7,8].

Ведущее место в выявлении новообразований мочевого пузыря на современном этапе принадлежит ультразвуковым методам исследования. Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, безопасностью для пациента и относительной дешевизной исследования. Метод двухмерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать объемные образования, оценивать локализацию, размеры, состояние контуров, эхоструктуру и характер их взаимодействия с окружающими органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов брюшной полости и, что особенно важно, почек [9].

По данным некоторых авторов [5,10], УЗИ дает возможность установить диагноз опухоли мочевого пузыря у 70-82% больных. При этом, согласно данным Ли-Шен-Ли и соавт. [10], проведение КТ не дает существенной дополнительной информации о распространенности процесса.

Использование традиционного трансабдоминального многоплоскостного ультразвукового сканирования не всегда оказывается достаточно информативным для точного определения объема опухоли, степени инфильтрации стенки мочевого пузыря и определения стадии бластоматозного процесса. Наличие сгустков крови, детрита и солей в полости мочевого пузыря затрудняет ультразвуковую диагностику. Наибольшие трудности возникают при инфильтративных опухолях мочевого пузыря, располагающихся в области его шейки или в мочепузырном треугольнике. Лучшими диагностическими возможностями при поражениях этих отделов обладает трансректальное ультразвуковое сканирование [10].

Материалы и методы

Объемную визуализацию в виде трехмерного изображения мочевого пузыря получали включением автоматической обработки, которая осуществлялась с учетом полутоновых градаций для каждого элемента трехмерного изображения вдоль соответствующей проекции выбранного направления движения сканирующего луча. В дальнейшем для улучшения качества трехмерного изображения использовались различные алгоритмы обработки и подбирались соответствующие режимы прозрачной, поверхностной, световой визуализации или их смешивание; для наилучшего выявления опухоли изменяли размер просматриваемого участка и пространственное его расположение. Использовалось цветное изображение в коричневых тонах, позволяющее получать больше информации об отдельных деталях бластоматозного процесса, в особенности о состоянии основания опухоли и степени поражения стенки мочевого пузыря (рис. 1). Использование опции позволяло сохранить трехмерное изображение в форме файла, а применение режима кинопамяти давало возможность просматривать трехмерное изображение под различными углами зрения в виде подвижного.

Рис. 1. Получение 3D изображения на основании реконструкции серии эхотомографических срезов новообразования мочевого пузыря в различных проекциях.

Результаты и обсуждение

На основании клинического, лучевого и лабораторного обследования с учетом анамнестических данных радикальное хирургическое лечение всем этим больным было противопоказано, поэтому проводилось комплексное химиолучевое лечение [11,12]. На первом этапе всем пациентам проводили дистанционное облучение области первичной опухоли. Суммарная очаговая доза составляла в среднем 60-66 Гр. Через 1 мес после окончания лучевой терапии проводилась регионарная внутриартериальная химиотерапия в сочетании с СВЧ гипертермией и селективной гипергликемией, которая по показаниям повторялась через 1-2 мес.

Рис. 2. Полип мочевого пузыря размером 4 мм (режим 3D).

Полный регресс рака мочевого пузыря с восстановлением структуры слизистой оболочки получен у 5 пациентов. В остальных случаях положительная динамика выражалась в уменьшении размеров опухоли (рис. 3 а-г).

б) Трехмерное изображение опухоли после реконструкции.

в) Значительное уменьшение объема опухоли после комплексного химиолучевого лечения.

г) Уменьшение объема опухоли наглядно визуализируется на трехмерном изображении.

а) По задней стенке мочевого пузыря отчетливо определяется новообразование.

б) То же новообразование в трехмерном изображении.

в) Через 4 мес после трансуретральной резекции мочевого пузыря и химиолучевого лечения. Признаки фиброза стенки мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки.

Выводы

Таким образом, используемый ультразвуковой метод трехмерной реконструкции позволяет выявить опухоли мочевого пузыря на ранних стадиях заболевания и их возможные рецидивы, что является новым направлением в лучевой диагностике, обеспечивающим получение объективной информации о пространственном расположении, форме, виде и объеме патологического образования. Возможность оценить степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря и степень вовлечения в процесс околопузырной клетчатки, соседних органов и тканей позволяет судить о стадии заболевания. В результате использования программ последующей обработки изображений можно с большой точностью судить о степени злокачественности новообразований.

Метод трехмерной реконструкции изображения обеспечивает объективный и качественный контроль за результатами проводимых лечебных мероприятий, в том числе химиолучевой терапии.

Литература

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Источник

Для врачей

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян, С.Ю. Шумов ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар

Сведения об авторах:
Миркин Я.Б. – заведующий отделением урогинекологии и нейроурологии ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар, mirkom@yandex.ru
Mirkin Ya.B. – the head of the department of urogynecology and neurourology MMC «URO-PRO», Krasnodar, mirkom@yandex.ru
Карапетян А.В. – генеральный директор ММЦ «УРО-ПРО», г.Краснодар, krasnodar1@upclinic.ru
Karapetyan A.V. – General Director of the MMC «URO-PRO», Krasnodar, krasnodar1@upclinic.ru

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из 6 основных факторов:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия;

2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток;

3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количество ноцицепторов;

4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках;

5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и промежности;

6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома даже в отсутствие импульсов от пораженого органа.

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

Аспекты диагностики интерстициального цистита

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score), PUF ( Pelvic Pain and Urgency/ Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) и многих других.

Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома.

Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией.

Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента.

Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2).

Рис. 1, 2. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием.

Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1).

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием.

Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня.

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей(ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2). В клинике «УРО-ПРО» мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите.

В группе пациентов с ИЦ уровень цитокинов в моче достоверно выше, чем в контрольной группе. Это означает, что определение уровня цитокинов в моче можно использовать для:

2. Определения степени тяжести ИЦ.

3. Оценки результатов терапии ИЦ.

4. Предсказания рецидивов ИЦ.

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальнымциститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами.

Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов. Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек).

Пальпация производится per vaginum или perrectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности. Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

Лечение интерстициального цистита

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устраненииболевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra.

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

1. 20 мл 0,5% маркаина.

2. 20 мл 2% лидокаина.

3. Триамцинолон 40 мг.

4. Гентамицин 80 мг или антибиотик per os.

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

1. 40 мл 0,5% маркаина.

2. Гепарин 10 000 ЕД.

3. Дексаметазон – 2 мл.

4. Бикарбонат натрия 20 мл.

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно):

1. Димексид 5% – 50 мл.

3. Гепарин – 20 000 ЕД.

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор):

1. Гепарин – 20 000 ЕД.

2. Солу-кортеф – 125 мг.

3. Гентамицин – 160 мг.

4. Маркаин 0,5% – 50 мл.

5. Бикарбонат натрия 8,4% – 50 мл.

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс):

1. Гепарин 10 000 ЕД.

2. Лидокаин 2% – 8 мл.

3. Бикарбонат натрия 8,4% – 3 мл.

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели,раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции.

То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации. По данным пилотного исследования, проводимого в клинике «УРО-ПРО», поддержание температурыраствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так ипероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия).

Оптимальной стратегией ГАГ- заместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия.

Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеютпрактически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3. рис. 5).

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

1. Восстановления защитного ГАГ-слоя уротелия;

2. Купирования болевого синдрома за счет предотвращения проникновения ионов калия в интерстиций и, следовательно, деполяризации нервных окончаний;

3. Снижения выраженности воспаления, т.к. гиалуроновая кислота связывается с CD-44 рецепторами на поверхности макрофагов и препятствует их дегрануляции];

4. Регенерации уротелия, поскольку доказан репаративный эффект гиалуроновой кислоты.

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида).

В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо.

Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3). Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4).

Рис 3,4. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani. Массаж Тиэля – латеральное растяжение и компрессия уретрального сфинктера при синдроме уретральной боли.

Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности

блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин). Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция.

Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности.

Заключение

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современнаятерапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

1. Повреждение или несостоятельность гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия – цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря с последующей ГАГ-заместительной терапией;

2. Абактериальное воспаление в интерстиции с активизацией тучных клеток – внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами;

3. Сенсибилизация периферической нервной системы с увеличением количества ноцицепторов –

внутрипузырные инстилляции или термоирригации «коктейлей» с анестетиками и глюкокортикостероидами, инъекции ботулинического нейропептида в треугольник Льето;

4. Взаимонаведение органов малого таза с развитием нейрогенного воспаления в кишечнике, матке и ее придатках – консультации и лечение смежными специалистами (уролог, гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог, остеопат, физиотерапевт, психолог);

5. Миофасциальные болевые синдромы (спастичность) поперечнополосатых мышц тазового дна и

промежности – инъекции в триггерные точки анестетиков и глюкокортикостероидов, ботулинического нейропептида, массаж или самомассаж триггерных точек;

6. Централизация боли со снижением болевого порога и развитием стойкого болевого синдрома

даже в отсутствие импульсов от пораженного органа – терапия высокими дозами магния, ингибиторы обратного захвата серотонина (по назначению и под наблюдением невролога или психиатра). Транскраниальная магнитная и/или электростимуляция.

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

Мы используем файлы cookie: это помогает сайту работать лучше. Если Вы продолжаете использовать сайт, то этим выражаете свое согласие с Пользовательским соглашением.

Источник

Интерстициальный цистит: патогенез, диагностика и лечение (часть 2)

Я.Б. Миркин, А.В. Карапетян
Международный медицинский центр «УРО-ПРО»

Мультимодальность патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) предполагает, что патологический процесс ИЦ состоит из шести основных факторов:

Диагностика интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря до сих пор вызывает определенные затруднения, поскольку такие симптомы ИЦ как поллакиурия и ургентность присущи также гиперактивному мочевому пузырю, а боль при наполнении мочевого пузыря – бактериальному циститу.

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

В большинстве зарубежных клиник, специализирующихся на нейроурологии, диагностика ИЦ начинается с заполнения опросников, таких как О’Лири, BPIC-SS (Bladder Pain/Interstitial Cystitis-Symptom Score) [1], PUF ( Pelvic Pain and Urgency/Frequence Patient Symptom Scale (PUF Scale) [2] и многих других. Абсолютно необходимым представляется заполнение дневника мочеиспускания, особенно в модификации J.J. Windale, с определением степени выраженности позыва на микцию и болевого синдрома (прил. 2) [3,4]. Нельзя отрицать важность инструментальных методов исследования – комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и цистоскопии. В соответствии с рекомендациями ESSIC (Европейского общества по изучению интерстициального цистита), базовой опцией для диагностики повреждения ГАГ-слоя уротелия при ИЦ является цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря, выполняемая под общей анестезией [5]. Методика цистоскопии с гидробужированием включает следующие этапы: пациент находится в литотомической позиции под спинальной анестезией, емкость с раствором для наполнения мочевого пузыря находится на высоте 80-100 см над уровнем лона пациента. Наполнение мочевого пузыря производится дважды, первый раз до максимальной цистометрической емкости, т.е. до прекращения поступления раствора в мочевой пузырь и повторно, до 50% максимальной цистометрической емкости. Экспозиция составляет 1-3 минуты. Визуально определяется наличие гуннеровских поражений (рис. 1) и гломеруляций (рис. 2). Важным представляется выполнение биопсии с последующим патогистологическим исследованием (ПГИ). По итогам цистоскопии и результатам ПГИ оценивается соответствие полученных данных критериям диагностики ИЦ (табл. 1). Таким образом, для диагностики первых двух факторов патогенеза ИЦ необходимо выполнение цистоскопии с гидробужированием и биопсии измененных участков уротелия. Роль КУДИ, тестов с ледяной водой и хлоридом калия (KCl) является темой для отдельной публикации, интересующимся этим вопросом мы рекомендуем тематическую статью ученых с Тайваня [6].

Рис. 1. Гуннеровское поражение мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Рис. 2. Гломеруляции мочевого пузыря во время цистоскопии с гидробужированием

Таблица 1. Результаты биопсии цистоскопии с гидробужированием [6]

1. Гломеруляции (петехиальные кровоизлияния 1-2 степени)
2. Гуннеровское поражение с гломеруляциями и без них
3. Положительный результат ПГИ: воспалительный инфильтрат, мастоцитоз, грануляционная ткань, фиброз

С целью диагностики сенсибилизации ноцицепторов мочевого пузыря для внедрения в клиническую практику, на наш взгляд, может быть рекомендовано определение уровня следующих цитокинов в моче: Фактор Некроза Опухолей (ФНО), Фактор Роста Нервов (ФРН), ИЛ-6, Инсулиноподобный Фактор Роста 8. Наиболее хорошо изученными являются ФНО, ФРН, ИЛ6 (табл. 2) [10,11]. В нашей клинике мы сейчас проводим работу по внедрению этих биомаркеров в клиническую практику.

Таблица 2. Повышение уровня цитокинов в моче при интерстициальном цистите 10

Диагностика взаимонаведения органов малого таза реализуется путем создания команды, в которую входят врачи смежных специальностей: гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог, невролог. Идеальной представляется модель, в которой все пациенты с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря будут обследованы этими специалистами. Важно, чтобы в команде применялись единые стандарты ведения пациентов.

Диагностика миофасциальных синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза основывается на пальпации этих мышц и определении их тонуса, болезненности и наличии участков миогелеза (триггерных точек) [12]. Пальпация производится per vaginum или per rectum, тонус и болезненность определяются по шкале Ламонт (0-5 баллов). 0 баллов – отсутствие болезненности и напряжения, 5 баллов – пальпация мышц невозможна из-за выраженной болезненности [13].

Диагностика централизации боли основывается на заполнении соответствующего опросника.

ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА

Лечение интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря представляет собой непростую задачу вследствие не до конца ясного патогенеза данного заболевания, отсутствия достаточно эффективных диагностических и лечебных методов.

Учитывая мультимодальную концепцию патогенеза ИЦ, необходимо воздействовать на все его звенья. Поскольку заболевание не является угрожающим жизни терапевтическим, приоритетом должно быть качество жизни пациента. На первом этапе лечения логично сосредоточиться на терапии воспалительных изменений в уротелии и устранении болевого синдрома. За рубежом активно применяются внутрипузырные инстилляции в виде т.н. «коктейлей». Ниже мы приводим рецепты таких коктейлей, разработаных R.Moldwin, C.Whitmore, P.Hanno, N.Mishra [14].

«Анестезирующий коктейль» (Роберт Молдвин):

«Маркаино-стероидный коктейль» (Н. Мишр):

«Коктейль с димексидом» (Ф. Ханно)

«Гепариновый коктейль» (К. Уитмор)

«Коктейль с гепарином и щелочным лидокаином» (К. Лоуэлл Парсонс)

Инстилляции выполняются один раз в неделю до стабилизации состояния, затем раз в две недели, раз в три недели и т.д. В последнее время, в связи с широким распространением любрицированных катетеров для самостоятельной катетеризации, получили распространение самостоятельные инстилляции. То есть, при усилении негативной симптоматики пациент может самостоятельно ввести необходимую комбинацию препаратов «on-demand» («по требованию»). Иногда наши пациенты сообщают об успешных самостоятельных инстилляциях перед сном или поездкой.

Инстилляции анестетиков и стероидов также способны снизить уровень периферической сенсибилизации [14]. По данным пилотного исследования, проводимого в нашей клинике, поддержание температуры раствора в мочевом пузыре на уровне 41-43 градусов, при экспозиции 60 минут, значительно усиливает терапевтический эффект процедуры. В настоящее время мы готовим к серийному производству аппарат для термоирригации мочевого пузыря.

Для восстановления ГАГ-слоя применяется гликозаминогликанзаместительная терапия. Введение гликозаминогликанов в мочевой пузырь производится как путем внутрипузырных инстилляций (гепарин, пентозанполисульфат, гиалуронат натрия, хондроитинсульфат), так и пероральным приемом гликозаминогликанов (пентозанполисульфат, хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуронат натрия) [15,16].

Оптимальной стратегией ГАГзаместительной терапии представляется комбинированное применение внутрипузырных инстилляций и пероральной терапии. Связано это с тем, что посещение лечебного учреждения для выполнения внутрипузырных инстилляций возможно 1-2 раза в неделю, что вряд ли обеспечит непрерывную защиту уротелия. Внутрипузырные инстилляции гликозаминогликанов имеют практически 100% биодоступность, при этом биодоступность гликозаминогликанов при пероральном приеме не превышает 18%, кроме того происходит их частичная деполимеризация и десульфатирование [17,18]. Однако эти недостатки компенсируются возможностью поддерживать постоянную концентрацию гликозаминогликанов в моче и уротелии.

Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия («Cystistat», «Уролайф») свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, снижении болевого синдрома, степени поллакиурии и ургентности (табл. 3) [19].

Таблица 3. Результаты внутрипузырных инстилляций гиалуроната натрия при интерстициальном цистите [19]

После курса инстилляций гиалуроната натрия достоверно увеличилась емкость мочевого пузыря и качество жизни, снизились болевой синдром, поллакиурия, ургентность и ноктурия

Таким образом, ГАГ-заместительная терапия может быть эффективна для:

Для воздействия на сенсибилизацию периферической нервной системы при ИЦ с успехом используются инъекции ботулинического нейропептида в область треугольника Льето (100-200 ЕД в 2-4 мл натрия хлорида) [22,23]. В 2000-е годы перспективным методом снижения периферической сенсибилизации считались внутрипузырные инстилляции ваниллоидов, например, резинифератоксина, который воздействует на TRPV-1 рецепторы С-волокон [24]. К сожалению, рандомизированные клинические исследования продемонстрировали отсутствие различий в эффектах резинифератоксина и плацебо [25].

Лечение миофасциальных болевых синдромов поперечнополосатой мускулатуры малого таза и промежности представляет достаточно сложную задачу. С одной стороны, это частный случай спастичности мышц, с которой часто сталкиваются неврологи и которую они достаточно эффективно лечат, например, инъекциями ботулинического нейропептида, поскольку он вызывает расслабление поперечнополосатых мышц [26]. Ботулинический нейропептид доказал свою эффективность и в случае спастичности мышц малого таза, однако не всегда представляется возможным прогнозировать результат [27]. На начальном этапе терапии, на наш взгляд, оптимальным является выполнение серии инъекций в мышцы тазового дна комбинации анестетиков и стероидов (рис. 3) [28]. Кроме того, эффективным является массаж триггерных точек в спазмированных мышцах (рис. 4) [29,30]. Массаж может выполняться специально подготовленным специалистом или пациент может выполнять его самостоятельно при помощи различных устройств. Инъекции ботулинического нейропептида имеет смысл выполнять на более поздних этапах терапии, когда становятся понятны их перспективы.

Рис. 3. Выполнение инъекции анестетика в m.levator ani

Переходя к вопросам терапии централизации боли следует отметить, что методов с доказанной эффективностью практически не существует. В клинической практике широко используются ингибиторы обратного захвата серотонина, имеются данные об эффективности блокаторов NMDA-рецепторов (мемантин) [31]. Одним из наиболее изученных блокаторов NMDA-рецепторов является магний, поэтому его применение также эффективно для лечения централизации боли [32]. Из физиотерапевтических методов рекомендованы транскраниальная магнитная и/или электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция [33]. Применяются психотерапевтические методики, такие как EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) и даже т.н. VRA (virtual reality analgesia) – анальгезия при помощи виртуальной реальности [34,35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги настоящего обзора, мы считаем, что современная терапия интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря должна складываться из воздействия на различные факторы патогенеза ИЦ:

Разумеется, в данном обзоре мы разобрали далеко не все методы лечения, практически не коснулись медикаментозной терапии ИЦ – поскольку для этого требуется отдельная статья.

ЛИТЕРАТУРА

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2018, стр.118-122

Источник