Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Связывание с белками плазмы крови составляет 97 – 99%. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S- изомеры метаболизируются в печени различными путями. Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Основным катализатором метаболизма для S–энантиомер варфарина является фермент CYP2C9, а для R-энантиомер варфарина CYP1A2 и CYP3A4. Левовращающий изомер варфарина (S – варфарин) обладает в 2 – 5 раз большей антикоагулянтной активностью, чем правовращающий изомер (R-энантиомер), однако период полувыведения последнего больше. Пациенты с полиморфизмом фермента CYP2C9, включая аллели CYP2C9*2 и CYP2C9*3, могут иметь повышенную чувствительность к варфарину и повышенный риск развития кровотечений.
Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой. Период полувыведения составляет от 20 до 60 часов. Для R-энантиомера период полувыведения составляет от 37 до 89 часов, а для S–энантиомера от 21 до 43 часов.
Фармакодинимика
Варфарин – антикоагулянт непрямого действия, блокирует в печени синтез витамин К-зависимых факторов свёртывания крови, а именно, фактора II, VII, IX и X. Данные факторы образуются в результате карбоксилирования белков-предшественников, при котором витамин К окисляется в 2,3-эпоксид витамин К. Пероральные антикоагулянты предотвращают обратное восстановление эпоксида в витамин К и тем самым вызывают накопление 2,3-эпоксида витамина К. Это может привести к истощению запасов витамина К и к замедлению образования факторов свертывания. В результате, концентрация данных компонентов в крови снижается, что приводит к подавлению или снижению процесса коагуляции. Антикоагулянтное действие наблюдается через 36 – 72 часа от начала приема препарата Варфарин Никомед с развитием максимального эффекта на 5 – 7 день от начала применения. После прекращения приема препарата Варфарин Никомед восстановление активности витамин К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4 – 5 дней.
Показания к применению
Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов, в т. ч.:
острый тромбоз вен и эмболия легочной артерии (в комбинации с гепарином)
профилактика и лечение послеоперационных тромбозов
повторный инфаркт миокарда
при протезировании сосудов и клапанов сердца (в. т. ч.в комбинации с атецилсалициловой кислотой )
профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий
преходящие ишемические атаки и инсульты.
Препарат применяют для вторичной профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Способ применения и дозы
Варфарин Никомед назначается 1 раз в сутки желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения:
Коагулограмму следует выполнять до начала лечения. Так как варфарин имеет низкий терапевтический индекс, следует регулярно контролировать лечение. Чувствительность к варфарину меняется у различных пациентов и у одного и того же пациента. У отдельных лиц чувствительность может быть высокой вследствие генетических факторов, нарушения функции печени, застойной сердечной недостаточности или лекарственных взаимодействий.
Терапевтические уровни МНО
При наличии механических сердечных клапанов и при остром инфаркте миокарда с осложнениями добиваются противосвертывающего эффекта при МНО 2,5-3,5.
Для профилактики и лечения венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий (не ассоциированной с клапанными пороками), тяжелой дилатационной кардиомиопатии, осложненных пороках сердца и при наличии бипротезированных клапанов сердца добиваются умеренного противосвертывающего эффекта при МНО в диапазоне 2,0 – 3,0.
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин:
Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5 – 7,5 мг/день (1 – 3 таблетки в день).
Пациенты, которые ранее принимали варфарин:
Рекомендуемая начальная доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.
Более высокие дозы, описанные выше, не сокращают время до развития антикоагулянтного действия, однако повышают риск кровотечений.
Не существует специальных рекомендаций по приему и коррекции дозировки препарата Варфарин Никомед у пожилых людей.
Однако пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов.
Пациенты с печеночной недостаточностью:
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.
Пациенты с почечной недостаточностью:
У пациентов с почечной недостаточностью необходимо снижение дозировки препарата Варфарин Никомед и проведение тщательного мониторинга.
Побочные действия
Примерами побочных осложнений являются носовые кровотечения, гемоптизис (кровохарканье), гематурия (кровь в моче), кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, кровоизлияние в мозг, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Кровотечение, в том числе тяжелое, может развиться в любом органе. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или к необходимости переливания крови.
К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения препарата Варфарин Никомед относятся: пожилой возраст, высокий уровень антикоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 существует повышенный риск чрезмерно антикоагулянтного действия и эпизодов кровотечений. У таких пациентов следует внимательно контролировать уровни гемоглобина и МНО.
Неблагоприятные побочные реакции распределены в следующем порядке, с учетом частоты возникновения: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 до
Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.
Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.
Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.
Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.
Как контролировать лечение
Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.
В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.
Как принимать препарат
Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.
Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.
Подбор дозы варфарина
Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).
Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.
Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.
Контроль за дозой варфарина
Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.
В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.
Что может повлиять на лечение
Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.
Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.
Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.
Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.
О чем надо немедленно сообщить врачу
Чего нужно избегать
Это важно
Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.
Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).
При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.
Варфарин и беременность
В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.
Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.
Запишитесь на прием
Сосудистый центр им. Т.Топпера оказывает квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сосудов.
Для того, чтобы попасть на прием к сосудистому хирургу или пройти обследование просто позвоните по телефону +7 (812) 962-92-91 и согласуйте удобное для вас время.
Как подготовиться к операции
Вам предстоит оперативное лечение в нашем Центре. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в выполнении комплекса предоперационного обследования. По указанным ниже ссылкам Вы можете ознакомиться с перечнем необходимых исследований.
УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»
Памятка для пациента, принимающего Варфарин
1. Что такое Варфарин?
Варфарин принадлежит к классу лекарств, известных под названием антикоагулограммы.Они уменьшают способность крови образовывать тромбы в кровеносных сосудах. Чтобы варфарин помогал Вам, его надо правильно принимать, со всеми необходимыми предосторожностями, точно соблюдая инструкции и советы врача.
Очень важно, чтобы Вы понимали, почему Вы принимаете это лекарство и выполняли все рекомендации врача.
Организм нормально работает, если кровь свободно циркулирует по сосудам. Сгустки крови, мешающие её нормальному току, называются тромбами. Варфарин замедляет формирование тромбов в крови. Тромбы могут образовываться в любом месте организма. При нормальной работе системы свёртывания крови лишь при повреждении кровеносного сосуда образуется небольшой тромб, который останавливает кровотечение. Но если тромбы формируются в кровотоке самопроизвольно, это значит, что в системе свёртывания что-то нарушилось. Образование тромбов называется тромбозом или тромбоэмболией.
Виды заболеваний.
В данной таблице, показано, где образуются тромбы и
Тромбы, двигающиеся по кровеносным сосудам
Тромбы в артериях головного мозга
Нерегулярное сердцебиение, аритмия
Тромбы в артериях сердца
Тромбы в камерах сердца
2. Правила приёма варфарина.
Самостоятельно менять порядок приёма Варфарина нельзя.
3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ.
3.1. Признаки передозировки Варфарина.
При неправильном приёме Варфарина или изменении вашего образа жизни, питания или приёме других препаратов могут появиться признаки побочного действия или передозировки Варфарина.
Если у вас появились:
Вам немедленно нужно обратиться к врачу.
3.2. Режим
Избегайте активных занятий спортом, подъёма тяжестей или других видов деятельности, которые могут привести к падениям и ушибам.
Не рекомендуется посещение бани (парилки), ручной массаж, душ Шарко.
Исключите из рациона алкоголь, закуски и приправы, содержащие уксус.
Избегайте пребывания на солнце. Разрешается плавание в бассейне, тёплые жемчужные ванны, терринкур.
3.3 Обязательно сообщайте стоматологу, гинекологу и другим врачам, особенно, если предстоит хирургическое вмешательство, что вы принимаете Варфарин.
Некоторые лекарства могут изменить (усилить или ослабить) антикоагулянтное действие Варфарина: сюда включаются средства,
которые вы покупаете без рецепта, в том числе, аспирин или лекарства от головной боли, включающие жаропонижающие.
Не принимайте ни одно из указанных ниже лекарств без консультации с вашим врачом.
Лекарства, усиливающие активность Варфарина:
Лекарства, снижающие активность Варфарина :
В связи с этим не принимайте новые или не прекращайте принимать уже назначенные лекарства, не посоветовавшись с вашим врачом.
3.4 Диета
Всегда придерживайтесь сбалансированной диеты. Витамин К, содержащийся во многих пищевых продуктах, снижает эффект Варфарина, а любые изменения в вашем ежедневном меню могут изменить количество этого витамина. Лучше всего, чтобы количество получаемого вами витамина К было постоянным. Когда вы принимаете Варфарин, особенно важно не менять значительно количество этих продуктов в вашем ежедневном рационе.
Достаточная ежедневная доза витамина К составляет 70-140 мг. Если пациент употребляет большое количество пищи с высоким содержанием витамина К, эта пища будет ослаблять действие Варфарина. Рекомендуется диета с постоянным разрешённым количеством продуктов, содержащих витамин К.
Ингибирование или индукция метаболизма варфарина что это означает
Прообраз варфарина открыт в тридцатых годах ХХ века, когда ученные пытались выявить вещество, вызывавшее у крупного рогатого скота геморрагический диатез – смертельную болезнь, возникавшую после употребления перегнившего сладкого клевера. Удача улыбнулась Карлу Линку, в 1936 году он открыл дикумарол – продукт окисления кумарина. В 1948 году было запатентовано вещество Варфарин (WARFARIN). Предполагалось его использование в качестве крысиного яда, потому как считалось, что полученное вещество обладает исключительными отравляющими свойствами. Но это не подтвердилось, а исследования в пятидесятых годах ХХ века пробудили к препарату интерес клиницистов. С тех пор варфарин спас не одну тысячу жизней.
Как антикоагулянт непрямого действия, Варфарин нарушает способность крови к свертыванию, ингибируя синтез витамина К в печени. Эта способность препарата позволяет предотвратить образование тромбов при заболеваниях. Его используют при эмболии легочной артерии, тромбозах, ишемии и инсультах, мерцательной аритмии, наличии механических протезов клапанов сердца, профилактике послеоперационных тромбозов, вторичная профилактика инфаркта миокарда. Препарат почти всегда назначается внутрь, хотя существуют b инъекционные формы препарата. После приема внутрь он быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его антикоагулянтное действие проявляется в течение 24 часов после приема препарата внутрь, но достигает максимума примерно через 36 часов и продолжается до 4-5 дней. На эффективность варфарина могут влиять овощи и травы, имеющие темно-зеленный цвет, из-за большого содержания в них витамина К.
Невысокая стоимость, пероральный прием, возможность контроля антикоагулянтного эффекта, накопленный опыт применения позволяют этому препарату длительное время оставаться актуальным антикоагулянтом «первой линии».
А. L. Du Breuil, E. M. Umland Am Fam Physician 2007;75:1031-42
Для лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ), профилактики системной эмболии, связанной с фибрилляцией предсердий или наличием искусственных клапанов сердца, предотвращения инсульта и повторного инфаркта миокарда у отдельных групп пациентов применяется варфарин, нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ). НМГ изменили схему антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях, поскольку теперь нет потребности находиться в больнице для начала оральной терапии по поводу острой ВТЭ или назначения переходного лечения, когда перед проведением инвазивных процедур варфарин временно отменяется.
В данной статье рассматриваются показания к назначению варфарина и НМГ, цели и сроки лечения, представлены советы, как начинать терапию и каким образом разрешать наиболее распространенные проблемы во время лечения. Большинство представленных рекомендаций основаны на результатах VII конференции по антитромботической и тромболитической терапии Американской коллегии торакальных врачей (АКТВ, 2004 г.).
Механизм действия
Варфарин действует на циклический процесс превращения витамина К в эпоксид витамина К с последующим карбоксилированием терминальных зон протеинов витамина К, в результате чего снижается уровень II, VII, IX и X факторов свертывания в крови (Ansell J. et al., 2004). Кроме того, угнетается карбоксилирование регуляторных антикоагулянтных белков C и S, это обусловливает прокоагулянтный эффект на ранних этапах терапии варфарином.
О снижении уровней II, VII и X факторов свертывания свидетельствуют показатели протромбинового времени. Учитывая, что в различных лабораториях для определения протромбинового времени применяется тромбопластин разных производителей, для стандартизации результатов исчисляется международный нормализированный индекс (МНИ).
Влияние приема пищи, других лекарств и заболеваний
Активность варфарина может повышаться или снижаться под воздействием других препаратов, приема пищи и различных заболеваний (таблица 1). Некоторые из возможных взаимодействий, например с метронидазолом и триметопримом/сульфаметоксазолом (Бисептолом), наблюдаются в результате угнетения метаболизма варфарина. Амиодарон (Кордарон) потенцирует эффекты варфарина и, учитывая длительный период полувыведения активного метаболита (61 день), в данном случае необходим тщательный контроль уровня МНИ независимо от того, добавляется ли амиодарон к терапии варфарином или, наоборот, комбинированная терапия отменяется.
Таблица 1. Лекарственные взаимодействия варфарина и взаимосвязь с пищевыми продуктами (по Ansell J. et al., 2005)
Усиливают эффекты варфарина
Ослабляют эффекты варфарина
• Алкоголь (при наличии сопутствующего заболевания печени)
• Вакцина против вируса гриппа
• Триметоприм / сульфаметоксазол (Бисептол)
Лекарственные травы и фитопрепараты
• Авокадо (в большом количестве)
• Энтеральное питание с высокими содержаниями витамина K
При индукции метаболизма варфарина в печени могут наблюдаться взаимодействия с другими препаратами, такими как барбитураты, карбамазепим и рифампицин, в результате чего снижается уровень свободного, активного варфарина и появляется необходимость в повышении его дозы. И наоборот, препараты для замещения функции щитовидной железы, такие как левотироксин, способны повышать распад факторов свертывания крови, поэтому дозу варфарина при параллельном лечении следует снижать. Взаимодействие с салицилатами и НСПВП заключается в том, что под воздействием вышеупомянутых средств повышается кровоточивость, связанная с варфарином, вследствие угнетения активности тромбоцитов и риска эрозирования слизистой желудка.
В большинстве пищевых продуктов, угнетающих антикоагулянтный эффект варфарина, содержится большое количество витамина K. Важно объяснить пациентам, что не следует избегать таких продуктов, наоборот, их рекомендуется потреблять в умеренном количестве, избегая резких количественных колебаний, которые привели бы к сдвигам уровня МНИ. На эффективность терапии варфарином также влияют многие лекарственные растения (среди которых чаще всего применяется гинкго), что может потребовать снижения дозы варфарина (таблица 1).
На предполагаемые результаты терапии варфарином может влиять рак определенного гистологического типа, гипер- и гипотиреоз, заболевания печени. Метаболизм варфарина может снижаться при застойных явлениях в печени, в результате чего в крови будет циркулировать свободный, активный варфарин в высокой концентрации. Гипертиреоз повышает метаболизм факторов свертывания крови, усиливая эффекты варфарина.
Показания, цели и сроки лечения
В таблице 2 представлены показания, цели и сроки терапии варфарином согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (2004 г.).
Таблица 2. Терапия варфарином: показания, цели и продолжительность курса лечения
Показание
Целевой уровень МНИ*
Сроки терапии
Профилактика венозной тромбоэмболии (по Geerts W. H. et al., 2004)
Протезирование тазобедренного сустава в плановом порядке
Артропластика коленного сустава в плановом порядке
Как минимум, 10 дней
Оперативное вмешательство по поводу перелома бедренной кости
Венозная тромбоэмболия и ТЭЛА (по Buller H. R. et al., 2005)
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА †
Первый эпизод, обусловленный обратимым (-и) фактором (-ами) риска: 3 месяца
Первый эпизод неясного генеза: 6–12 месяцев; рассмотреть показания для постоянной терапии
У онкологических больных: НМГ на срок 3–6 месяцев, затем — постоянное лечение варфарином
У пациентов с антителами к фосфолипидам или с двумя и более эпизодами тромбофилии: 12 месяцев; согласно другим авторам — постоянно
Два эпизода объективно задокументированных тромботических нарушений: постоянно
Фибрилляция предсердий (по Singer D. E. et al., 2004)
Высокий риск инсульта ‡
Постоянная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий §
Три недели до и 4 недели после кардиоверсии
Патология клапанов сердца (по Salem D. N. et al., 2004)
Ревматическое поражение митрального клапана с фибрилляцией предсердий или наличие в анамнезе системной эмболии
Двустворчатый искусственный клапан святого Иуды (St. Jude Medical) в аортальном положении
Механические клапана (двустворчатый фирмы Carbomedics либо дисковый фирмы Medtronic Hall) в аортальном положении
Механические клапаны плюс наличие факторов риска, таких как фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, дилатация левого предсердия, низкая фракция выброса
ИБС (по Harrington R. A. et al., 2004)
Пациенты, у которых возможно проведение рутинного мониторинга уровня МНИ
2,5 с аспирином, 3,5 без аспирина
Долгосрочно (до 4 лет)
Пациенты из группы высокого риска||, перенесшие инфаркт миокарда
* Целевой диапазон МНИ = целевой уровень МНИ ± 0,5.
† Рекомендуется назначать варфарин в первый день лечения НМГ или нефракционированным гепарином.
‡ Наличие в анамнезе ишемического инсульта, транзиторного нарушения мозгового кровообращения ишемического генеза, системной эмболии; возраст старше 75 лет; нарушение систолической функции левого желудочка и/или застойная сердечная недостаточность; наличие артериальной гипертензии или сахарного диабета.
§ У пациентов в возрасте 65–75 лет при отсутствии других факторов риска; следует отметить, что в качестве альтернативного лечения в данной популяции можно назначать аспирин в дозе 325 мг.
|| Пациенты с наличием в анамнезе обширного инфаркта миокарда передней стенки или тромбоэмболии, тяжелой сердечной недостаточности, внутрисердечного тромбоза по данным ЭхоКГ.
У больных пожилого возраста с фибрилляцией предсердий терапию варфарином лучше начинать с дозы 5 мг/день, тогда как у молодых пациентов, получавших НМГ по поводу ВТЭ, рекомендуемая стартовая доза варфарина составляет 10 мг/день.
Контроль уровня МНИ следует начинать не ранее, чем после введения первых 2–3 доз варфарина (Ansell J. et al., 2005). Несмотря на то, что в рекомендациях АКТЛ не упоминается о частоте мониторинга, в целом для пациентов наиболее удобной является следующая схема: проверка уровня МНИ сначала дважды в неделю, затем раз в неделю, один раз в 2–3 недели и, в конечном итоге, ежемесячно. Если дозы варфарина и уровень МНИ значительно не изменяются, оставаясь в пределах заданного диапазона, график последующих визитов больного можно планировать не еженедельно, а каждые 2 недели. Даже если уровень МНИ остается стабильным длительное время, следует контролировать данный показатель хотя бы один раз в месяц (Ansell J. et al., 2005).
Если уровень МНИ выходит за пределы заданного диапазона, необходимо установить причину. Коррекция дозы, как правило, составляет 5–20% от общей недельной дозы (см. таблицы 3 и 4, рис. 1). Если МНИ не достигает терапевтического уровня, варфарин можно временно отменить, иногда возникает необходимость в назначении витамина K.
Таблица 3. Алгоритм начала терапии варфарином с дозы 5 мг* (по Kovacs M. J. et al., 2003)
*На основании исследования пациентов с венозной тромбоэмболией, также получавших гепарин.
Таблица 4. Расчет конечной поддерживающей дозы варфарина* (по Pengo V. et al.,2001)
МНИ на 5-й день
мг в неделю
*На основании величины МНИ на 5-й день после приема варфарина по 5 мг/день на протяжении 1–4 дня у пациентов, не получавших гепарин.
Фармакология и дозы нефракционированного гепарина
Нефракционированный гепарин состоит из гетерогенной смеси гликозаминогликанов, молекулярная масса которых колеблется в пределах 3000–30 000 Дальтон (средняя молекулярная масса — 15 000 Дальтон). Гепарин связывается с антитромбином III плазмы крови и таким образом катализирует инактивацию тромбина и других факторов свертывания крови (Hirsh J. et al., 2004).
Учитывая непредсказуемое влияние нефракционированного гепарина на коагуляцию, при его применении следует тщательно контролировать показатели коагулограммы. Максимальная активность гепарина в плазме крови достигается через 2–3 ч. после парентерального введения, рекомендуется повторять коагулограмму каждые 6 ч для поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ) в 1,5–2,5 раза выше нормы (Hirsh J. et al., 2004). В таблице 5 представлены рекомендации по дозированию антикоагулянтов.
Нефракционированный гепарин может вызывать тромбоцитопению с низким уровнем тромбоцитов и парадоксальной гиперкоагуляцией. При длительном лечении наблюдались случаи остеопении. Антагонистом антикоагулянтного эффекта нефракционированного гепарина является протамин, который обычно вводится по 1 мг на каждые 100 ЕД гепарина.
Фармакология и дозирование НМГ
НМГ — фрагменты гепарина со средней молекулярной массой 4000–5000 Дальтон (в пределах от 2000 до 9000 Дальтон). Фрагменты меньшего размера плохо связываются с белками плазмы крови, это обеспечивает более предсказуемое антикоагулянтное действие. НМГ также меньше связываются с макрофагами и эндотелиоцитами и благодаря этому имеют более длительный период полувыведения из плазмы крови; максимальная активность в плазме крови наблюдается через 3–5 ч после подкожного введения. Поскольку НМГ выводятся почками, у больных с почечной недостаточностью период их полувыведения удлиняется. Большинству пациентов, получающих НМГ, не требуется контроль лабораторных показателей, за исключением больных с тяжелым ожирением (общая масса тела превышает 149,7 кг) или почечной недостаточностью. Контролируется уровень антифактора Ха через 4 ч после инъекции (Hirsh J. et al., 2004).
Если необходимо срочно нивелировать антикоагулянтное действие НМГ, вводится протамин из расчета 1 мг на 100 единиц антифактора Ха (1 мг эноксипарина соответствует 100 единицам антифактора Ха). Однако с помощью протамина невозможно достичь полного угнетения эффектов НМГ (Hirsh J. et al., 2004).
Лечение тромбоза глубоких вен и немассивной ТЭЛА с помощью НМГ
Лечение острой ВТЭ с помощью НМГ в амбулаторных условиях так же безопасно и эффективно, как и нефракционированным гепарином стационарно, благодаря этому уменьшается необходимость госпитализации таких больных (Buller H. R. et al., 2005; Dolovich L. R. et al., 2000). Согласно метаанализу Dolovich L. R. et al. (2000), применение НМГ по сравнению с нефракционированным гепарином сопровождалось снижением общей смертности в основном благодаря снижению смертности в популяции онкологических больных. Риск рецидивирующей ВТЭ, ТЭЛА, массивного или легкого кровотечения и тромбоцитопении в группах НМГ и нефракционированного гепарина был сравнимым (Dolovich L. R. et al., 2000). При сравнении лечения НМГ один или два раза в день и нефракционированным гепарином результаты терапии во всех трех группах были подобными (Hirsh J. et al., 2004). АКТВ рекомендует вводить НМГ один или два раза в день, а двукратное введение показано онкологическим больным (Buller H. R. et al., 2005). При сравнении пяти разных НМГ не было обнаружено значимой разности (Hirsh J. et al., 2004). В таблице 5 представлены терапевтические и профилактические дозы доступных на мировом рынке НМГ.
Таблица 5. Показания к применению и дозы антикоагулянтов (по Micromedex Healthcare Series, 1974–2006 гг.)
Антикоагулянт
Профилактическая доза
Терапевтическая доза
Состояния, для профилактики которых применение препарата одобрено FDA (США)
Состояния, для лечения которых применение препарата одобрено FDA (США)
5000 ЕД каждые 8–12 ч
При ТГВ сначала болюсно — 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч путем инфузии
• Профилактика у пациентов групп риска по ТГВ и ТЭЛА
• Профилактика эмболии периферических артерий
• Лечение ТГВ и ТЭЛА
• Фибрилляция предсердий с эмболией
• Профилактика тромбоза при операциях на сердце и артериях
• Лечение коагулопатии потребления
100 ЕД/кг каждые 12 ч или 200 ЕД/кг каждые 24 часа
• Нестабильная стенокардия и ИМ без зубца Q на фоне приема аспирина
• Состояния, способствующие развитию ТГВ: протезирование суставов, операции на органах брюшной полости, лежачие больные
1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24 ч
• Нестабильная стенокардия и ИМ без зубца Q на фоне приема аспирина
• Состояния, способствующие развитию ТГВ: протезирование суставов, операции на органах брюшной полости, лежачие пациенты
• Стационарное лечение ТГВ с ТЭЛА или без нее с варфарином
• Амбулаторное лечение ТГВ без ТЭЛА с варфарином
87 ЕД/кг каждые 12 ч
Лечение ТГВ и ТЭЛА с варфарином
2,5 мг/кг/ч на протяжении 4 ч; с аспирином (325 мг)
Можно продолжать в дозе 0,2 мг/кг до 20 ч
Во время ЧТКА по поводу нестабильной стенокардии
Профилактика ТГВ после протезирования тазобедренного сустава
0,4 мг/кг болюсно (максимальная доза: 45 мг) или 0,15 мг/кг/ч (максимальная доза: 16,5 мг) на протяжении 2–10 дней
Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов с ТОГ
Лечение тромбоза у пациентов с ТОГ
Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов с ТОГ
Лечение тромбоза у пациентов с ТОГ
24–36 мг дважды в день
20–60 мг два раза в день
5 мг у пациентов с массой тела 100 кг
Профилактика ТГВ после протезирования тазобедренного или коленного суставов, после операций на органах брюшной полости
Переходная терапия по поводу ТГВ или ТЭЛА перед назначением варфарина
Примечания. ЧТКА = чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика; ТОГ = тромбоцитопения, обусловленная гепарином.
Лечение ВТЭ (см. таблицу 6) начинается с НМГ и варфарина, стабильные пациенты из отделения неотложной помощи или медицинской амбулатории направляются домой сразу же (если пациенту можно объяснить схему лечения и последующего наблюдения) или после 24-часового пребывания в больнице. Согласно рекомендациям АКТВ, лечение нефракционированным гепарином или НМГ должно продолжаться, как минимум, 5 дней, до достижения целевого уровня МНИ. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами на протяжении следующих 7–10 дней для того, чтобы убедиться в том, что больные правильно принимают лекарства, прошли соответствующее лабораторное обследование и, по возможности, на протяжении 5 дней достигли целевого уровня показателей коагулограммы. В США амбулаторное лечение с помощью НМГ обходится значительно дешевле, чем стационарное лечение нефракционированным гепарином.
Таблица 6. Лечение тромбоза глубоких вен и немассивной ТЭЛА (по Buller H. R. et al., 2005; Ebell M. H., 2005)
• В первый день начать лечение варфарином и НМГ (или нефракционированным гепарином); если состояние пациента стабильное и он способен принимать участие в процессе лечения, при возможности проведения мониторинга в амбулаторных условиях, рассмотреть показания для амбулаторного лечения
• Начать лечение варфарином с дозы 5 или 10 мг под контролем МНИ для достижения показателя в диапазоне 2,0–3,0 (см. таблицы 3 и 4, рис. 1)
• Отменить НМГ или нефракционированный гепарин не ранее, чем через 5 дней, если МНИ остается стабильным на протяжении 2 дней на уровне > 2,0
• Больной должен носить эластичные компрессионные чулки для профилактики развития посттромботического синдрома
• Объем движений и ходьбы по мере переносимости
Для предотвращения миграции кровяного сгустка к легким пациентам с ВТЭ традиционно рекомендовался постельный режим. Однако, согласно результатам большого обсервационного исследования Trujillo-Santos J. et al. (2005), при соблюдении постельного режима результаты лечения не улучшались. Данные исследования Kolbach D. N. et al. (2004) подтверждают целесообразность использования чулок, особенно для профилактики развития посттромботического синдрома.
Применение НМГ у онкологических больных
Во время исследования Dolovich L. R. et al. (2000) оказалось, что у онкологических пациентов с ВТЭ, получавших НМГ, удалось достичь лучших показателей выживаемости, превышавших эффекты лечения тромбоза. Во время недавнего двойного слепого, проспективного исследования Lee А. В. (2005) были доказаны преимущества в показателях выживаемости у пациентов с местными солидными опухолями или их метастазами, получавших НМГ. Данные исследования свидетельствуют о том, что в процессе роста опухоли, ангиогенеза и распространения метастазов может играть важную роль активация системы свертывания крови (Lee А. В., 2005). Согласно рекомендациям АКТВ, онкобольные с ВТЭ должны получать НМГ на протяжении 3–6 месяцев вместо стандартного 5-дневного курса, после чего следует назначить оральные антикоагулянты.
Переходная терапия
Временное лечение нефракционированным гепарином внутривенно или НМГ пациентов, длительно получавших антикоагулянтную терапию, готовящихся к оперативному вмешательству в настоящее время, называется переходной терапией. Такое лечение усовершенствовалось после появления на рынке НМГ. Оценивая необходимость проведения переходной терапии, следует взвесить риск тромбоэмболии (см. таблицу 7) и риск кровотечения (см. таблицу 8). В США благодаря применению НМГ во время переходной терапии значительно снизилась стоимость периоперационного лечения. В таблице 9 представлены рекомендации относительно проведения переходной терапии.
Таблица 7. Оценка риска тромбоэмболии (по Ansell J. et al., 2005; Jafri S. M., 2004)
Группа низкого риска
• Фибрилляция предсердий без весомых факторов риска инсульта
• Развитие ВТЭ более чем 3 месяца назад, отсутствие факторов высокого риска
• Фибрилляция предсердий и возраст старше 65 лет, сахарный диабет, ИБС или артериальная гипертензия
• Наличие механического аортального клапана ІІ поколения и синусового ритма при отсутствии сердечной недостаточности или тромбоэмболии в анамнезе
• Фибрилляция предсердий с наличием в анамнезе инсульта или множественных факторов риска данного заболевания
• Наличие шарикового аортального клапана старого (І) поколения
• Наличие аортального механического клапана с тромбоэмболией, фибрилляцией предсердий или застойной сердечной недостаточностью в анамнезе
• Наличие механического митрального клапана
• Развитие ВТЭ менее 3 месяцев назад
• Развитие ВТЭ более 3 месяцев назад с наличием факторов высокого риска (злокачественное заболевание в активной фазе, множественные эпизоды ВТЭ, тромбофилия)
Таблица 8. Риск кровотечения, связанный с инвазивными вмешательствами, и рекомендации относительно периоперационной терапии (по Ansell J. et al., 2005; Jafri S. M., 2004; Dunn А., 2003, 2006; Spandorfer J., 2001; Douketis J. D. et al., 2004)
Категория риска кровотечения
Инвазивные вмешательства
Рекомендации
Кардиохирургические, нейрохирургические, большинство онкологических операций, вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты, двустороннее протезирование коленного сустава, ТУР простаты, биопсия почки
Группа низкого риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции, чтобы показатель МНИ приблизился к норме
• Возобновить лечение варфарином после операции
• Если вмешательство способствует развитию тромбоза, назначить НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин
Группа среднего риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции
• Рассмотреть показания для отказа от переходной терапии или назначить НМГ в профилактической дозе либо нефракционированный гепарин за 2–3 дня до операции*
• После операции назначить варфарин и НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин
• Альтернативная тактика: придерживаться протокола переходной терапии † с применением после операции НМГ в профилактической дозе или нефракционированного гепарина
Группа высокого риска тромбоэмболии
• Придерживаться протокола переходной терапии †
• После операции дождаться достижения гемостаза перед возобновлением терапии НМГ либо рассмотреть показания для назначения НМГ в профилактической дозе или нефракционированного гепарина
Средний риск (оперативные вмешательства)
Операции на органах брюшной полости, по поводу геморроя, водянки яичка, удаление паховых лимфоузлов, дилатация и кюретаж, ортопедические операции, имплантация искусственного водителя ритма, внутреннего дефибриллятора, эндартерэктомия или протезирование сонной артерии, офтальмологические операции (на веках, слезных железах, глазнице, за исключением катаракты), обширные стоматологические операции (удаление нескольких зубов)
Группа низкого риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции, чтобы показатель МНИ приближался к норме
• Возобновить лечение варфарином после операции
• Если вмешательство способствует развитию тромбоза, назначить НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин
Группа среднего риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции
• Рассмотреть показания для отказа от переходной терапии либо назначить НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин за 2–3 дня до операции*
• После операции возобновить лечение варфарином и НМГ в профилактической дозе или нефракционированным гепарином
• После операции дождаться достижения гемостаза перед возобновлением терапии НМГ и рассмотреть показания для назначения НМГ в терапевтической дозе или нефракционированного гепарина
Средний или низкий риск (нехирургические вмешательства)
Коронарная ангиография с чрескожным вмешательством на коронарных артериях или без такового, ангиография некоронарных сосудов, эндоскопия верхних отделов ЖКТ с эндосфинктеротомией, колоноскопия с полипэктомией, бронхоскопия с биопсией или без нее, биопсия простаты, мочевого пузыря, щитовидной, поджелудочной или молочной железы, лимфоузла
Группа низкого риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции, чтобы показатель МНИ приблизился к норме
• Возобновить лечение варфарином после вмешательства
• Если вмешательство способствует развитию тромбоза, назначить НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин
Группа среднего риска тромбоэмболии
• Отменить варфарин за 4–5 дней до операции
• Рассмотреть показания для отказа от переходной терапии либо назначить НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин за 2–3 дня до операции*
• После операции назначить варфарин и НМГ в профилактической дозе или нефракционированный гепарин
• После операции дождаться достижения гемостаза перед возобновлением терапии НМГ либо рассмотреть показания для назначения НМГ в терапевтической дозе или нефракционированного гепарина
Низкий или минимальный риск
Артроцентез, общие стоматологические манипуляции, офтальмологические операции (трабекулотомия, вмешательства по поводу катаракты, на стекловидном теле или сетчатке), лазерная ТУР простаты, эндоскопия верхних и нижних отделов ЖКТ с биопсией слизистой или без нее
Все группы риска тромбоэмболии
• Продолжать лечение варфарином
• Проверить МНИ в день операции или накануне, чтобы убедиться, что он не превышает терапевтический уровень
* См. далее обсуждение в тексте.
† Протокол переходной терапии представлен в таблице 9.
Таблица 9. Рекомендации по переходной терапии (по Ansell J. et al., 2005; Jafri S. M., 2004; Dunn А., 2006)
• Отменить аспирин и проверить уровень МНИ
• Отменить варфарин и проверить уровень МНИ
• Назначить НМГ 1–2 раза в день
• Ввести последнюю дозу НМГ за 12–24 ч до вмешательства
• Проверить уровень МНИ; если МНИ > 1,5, назначить витамин K (1 мг реr os)
(день проведения вмешательства)
• Вечером начать лечение варфарином в традиционной дозе
• Продолжать лечение варфарином в традиционной дозе
• Возобновить лечение НМГ в терапевтической дозе (вмешательства, сопровождающиеся низким риском кровотечения, и/или пациенты или вмешательства с высоким риском тромбоза) † или НМГ в профилактической дозе (вмешательства, сопровождающиеся высоким риском кровотечения) †
• Проверить уровень МНИ
• Проверить уровень МНИ
• Отменить НМГ, если МНИ > 2,0
* В таблице 8 указано, когда следует предпринимать переходную терапию.
† См. далее обсуждение в тексте.
Некоторые вмешательства сопровождаются минимальным риском кровотечения, в таком случае не следует отменять варфарин, однако необходимо проверить уровень МНИ за день до вмешательства или в день операции, чтобы убедиться, что он невысок. Все остальные пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, должны прекратить лечение варфарином за 4–5 дней до операции и возобновить его вечером в день проведения вмешательства. Больным с низким риском тромбоэмболии дополнительное лечение не требуется.
Если у пациентов из группы среднего риска развития тромбоэмболии было принято решение использовать антикоагулянты в периоперационном периоде, за 2–3 дня до операции назначается нефракционированный гепарин в низкой дозе или НМГ в профилактической дозе; за 12–24 ч до операции прекращается введение каких-либо антикоагулянтов, а после операции возобновляется терапия НМГ или нефракционированным гепарином в низкой дозе либо гепарин больше не назначается.
Пациентам группы высокого риска за 2–3 дня до операции следует начинать лечение нефракционированным гепарином в терапевтической дозе или НМГ. Введение нефракционированного гепарина отменяется за 5 ч, а НМГ — за 12–24 ч до операции. Если после операции будет достигнут гемостаз, можно возобновить введение гепарина в профилактической или терапевтической дозе либо НМГ с варфарином. Если лечение нефракционированным гепарином в терапевтической дозе или НМГ проводится после обширного хирургического вмешательства, необходим тщательный мониторинг пациента для раннего выявления кровотечения. Перед началом терапии нефракционированным гепарином в терапевтической дозе или НМГ в послеоперационном периоде следует рассмотреть показания для предварительного назначения нефракционированного гепарина в профилактической дозе или НМГ на срок 1–2 дня (Dunn А., 2006).
Проспективных, двойных слепых, рандомизированных, контролированных исследований для изучения переходной терапии не проводилось. Результаты исследования Dunn А. (2006) засвидетельствовали, что периоперационное применение нефракционированного гепарина или НМГ может привести к более серьезным осложнениям, связанным с кровотечением, чем считалось ранее. Поэтому у пациентов из группы среднего риска не следует злоупотреблять переходной терапией, а чаще назначать нефракционированный гепарин в профилактической дозе или НМГ в послеоперационном периоде, за исключением случаев, когда пациент относится к группе крайне высокого риска тромбоэмболии, например при протезировании митрального клапана. Рекомендации, представленные в таблице 9, основаны на обзоре современной литературы, однако каждый врач может определять лечебную тактику по-своему.
Для целевого влияния на определенные этапы свертывания крови были разработаны новые антикоагулянты. К прямым ингибиторам тромбина относятся гирудин, лепирудин (Рефлудан), биварудин (Ангиомакс), дезирудин (Иправаск), аргатробан (Акова) и ксимелагатран (Эксанта), а к ингибиторам фактора Ха — фондапаринукс (Арикстра). В таблице 5 представлены рекомендуемые дозы и показания к применению.
Гирудин, лепирудин, бивалирудин и дезирудин выводятся почками, контроль их эффективности осуществляется путем определения аЧТВ. Поскольку гирудины получают из белков, чужеродных для людей, возможно развитие аллергии и синтез антител, даже после первого введения.
Аргатробан получают из L-аргинина, он показан для лечения тромбоцитопении, вызванной гепарином. Данный препарат выводится печенью, контроль его эффективности осуществляется путем определения аЧТВ (Andersen J. C., 2004).
Фондапаринукс — синтетический аналог гепарина — эффективен в профилактике тромбоза у ортопедических пациентов, а также у хирургических и терапевтических больных. Его безопасность для лечения острой ВТЭ аналогична НМГ, данный препарат можно назначать больным с наличием в анамнезе тромбоцитопении, обусловленной гепарином. Фондапаринукс выводится почками, основным его недостатком является резистентность к эффектам протамина (Weitz J. И. et al., 2004).
При подготовке материала использовалась статья Ebell M. H. Evidence-based initiation warfarin (Coumadin) // Am Fam Physician. — 2005. — № 71. — Р. 763-5.
