Ингибировать что значит в медицине
Что такое ингибиторы
К группе ингибиторов относятся вещества, которые замедляют или полностью блокируют химические (в особенности, ферментативные) и физиологические процессы. Название происходит от латинского слова inhibere, что в переводе означает “захватывать”. Одна из групп – ингибиторы АПФ – используются для лечения патологий сердечно-сосудистой системы.
В числе известных АПФ ингибиторов можно выделить препарат Эналаприл, применяемый при сердечной недостаточности, эссенциальной и реноваскулярной гипертензии, а также для профилактики развития патологий.
Принцип действия
Ингибиторы действуют в цепных и каталитических реакциях с участием активных частиц. Вещества вступают в реакцию с частицами, затормаживая или предотвращая их реакцию, в результате чего образуются малоактивные радикалы. Для достижения эффекта ингибиторов требуется значительно меньше, чем реагентов.
Ингибиторы АПФ
Ангиотензинпревращающий фермент является одним из ключевых элементов системы регуляции давления. Под их воздействием неактивный гормон ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим эффектом. При использовании ингибиторов АПФ его действие подавляется, благодаря чему препараты группы способны понижать давление и эффективны в лечении гипертензии.
Кроме того, за счет выброса окиси азота и простагландина I2 препараты данной группы тормозят распад вазодилататора (вещества, сильно расширяющего сосуды) брадикинина.
Для лечения сердечной недостаточности ингибиторы обычно назначаются в дозах, не снижающих АД.
Препараты также назначают для лечения почечной недостаточности.
Польза препаратов ингибиторов
Классификация и формы
Ингибиторы АПФ выпускаются в двух видах:
Наиболее безопасными для длительного применения считаются ингибиторы АПФ, которые выводятся из организма через печень. Препараты гидрофильной группы не метаболизируются в организме и выводятся в первоначальном виде, липофильные ингибиторы подвергаются частичной метаболизации, образуют органические вещества, часть из которых биологически активна.
По продолжительности действия ингибиторы бывают:
Эналаприл
Применение
Широкое распространение ингибиторы АПФ получили в кардиологии. Препараты группы применяются для лечения:
В профилактических целях ингибиторы назначаются пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.
Ингибиторы АПФ назначаются всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, независимо от стадии и этиологии заболевания. Первоначально врачи прописывают минимальные дозы препаратов, постепенно увеличивая их до целевых.
При гипертонии (артериальной гипертензии) ингибиторы используются в качестве самостоятельного терапевтического средства и в сочетании с другими препаратами.
По статистике, при лечении ингибиторами АПФ сахарный диабет развивается реже, чем при терапии диуретическими препаратами и β-блокаторами.
В неврологии препараты группы используются для первичной и вторичной профилактики инсульта головного мозга. Показанием для назначения ингибиторов также является транзиторная ишемическая атака и перенесенный инсульт. При этом пол, возраст пациента и исходные показатели артериального давления значения не имеют. Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению риска повторного приступа, общего риска осложнений на сердечно-сосудистую систему.
Препараты группы эффективны для лечения эндокринологических заболеваний: диабетической нефропатии, сахарного диабета. Ингибиторы показаны пациентам с ожирением и резистентностью к инсулину, поскольку они повышают чувствительность к данному гормону. Кроме того, препараты замедляют развитие почечной недостаточности на фоне диабета I и II типа, снижают частоту осложнений на сердечно-сосудистую систему.
Противопоказания для лечения ингибиторами
Несмотря на общее положительное действие на организм, у ингибиторов есть ряд противопоказаний, при которых лечение этой группой препаратов недопустимо. Это:
Также препараты не подходят для беременных и кормящих женщин.
Прием ингибиторов должен осуществляться строго по назначению лечащего специалиста. Бесконтрольное применение препаратов и самолечение приводят к осложнениям и развитию опасных для жизни патологий.
Ингибиторы
СТАЙЛАБ предлагает тест-системы Premi ® Test и Delvotest ® для анализа ингибирующих веществ в мясе и молоке.
| |||
| |||
| |||
| |||
К ингибиторам относят вещества, обладающие антибактериальным действием. Это могут быть как антибиотики: макролиды, бета-лактамы (в том числе, цефалоспорины), ионофоры (например, грамицидин или валиномицин), так и сульфаниламиды. Все они тем или иным образом препятствуют размножению бактерий. При этом степень избирательности антибиотиков и других ингибиторов ограничена: они действуют на те микроорганизмы, у которых присутствует мишень антибиотика и нет механизмов защиты от его воздействия.
Пенициллин, цефалоспорины и другие бета-лактамы препятствуют синтезу муреина (пептидогликана) – основного компонента клеточной стенки бактерий. Это вызывает их гибель. Пенициллины эффективны как против грамположительных, так и против грамотрицательных бактерий. Однако микобактерии, в том числе, возбудители туберкулеза, устойчивы к действию пенициллинов, поскольку не имеют клеточной стенки. Многие другие бактерии приобрели устойчивость к этим средствам: они вырабатывают бета-лактамазы – ферменты, расщепляющие бета-лактамные антибиотики.
Аминогликозиды, к которым относится стрептомицин, ингибируют синтез бактериями белка, связываясь с белками 30S-субъединиц рибосом. Гентамицин также может связываться с 50S-субъединицей. Это препятствует нормальному синтезу бактериями белков и приводит к их гибели. Многие анаэробные микроорганизмы устойчивы к аминогликозидам, поскольку у них иначе обеспечивается транспорт веществ из внешней среды в клетку, и аминогликозиды не попадают внутрь этих бактерий. Кроме того, другие бактерии также способны выработать резистентность к аминогликозидам: за счет синтеза ферментов, разрушающих их, снижения проницаемости мембраны или же мутации, из-за которой меняется белок-мишень этих веществ.
Тетрациклины также препятствуют синтезу бактериями белков, связываясь с рибосомами. Устойчивость бактерий к тетрациклинам обеспечивается прежде всего активным выведением этих антибиотиков из клетки. Другой механизм обусловлен белками, защищающими рибосомы. При наличии этих белков у бактерии ее рибосомы функционируют даже в связанном с тетрациклинами состоянии.
На полезных людям бактерий ингибиторы действуют так же, как и на опасных: если у этих микроорганизмов нет механизма защиты и присутствует мишень ингибитора, антибактериальные вещества уничтожают их. Например, почти с самого начала применения антибиотиков в ветеринарии стало ясно, что использование этих веществ может привести к незапланированным последствиям. В 50-е годы фермеры штата Висконсин (США) заметили, что молоко животных, которых лечили от мастита с помощью пенициллина или ауреомицина (хлортетрациклина), не створаживается. Исследования показали, что антибиотики препятствуют деятельности бактерий, необходимых для изготовления творога и сыра. Это одна из причин, по которым необходимо анализировать содержание ингибиторов в молоке.
Молоко, содержащее ингибиторы, не только непригодно к переработке, но и может причинить вред. Прежде всего, антибактериальные вещества взаимодействуют с микрофлорой кишечника, из-за чего меняется ее состав. Этот эффект используют чтобы ускорить рост сельскохозяйственных животных и уменьшить длительность периода их откорма. Он же может приводить к различным нарушениям: от расстройств пищеварения до грибковых инфекций. Последнее обусловлено тем, что в норме бактерии, входящие в микрофлору кишечника, не позволяют грибкам селиться там. Если бактерий становится меньше, они не могут эффективно выполнять свои защитные функции.
Кроме того, при поступлении антибактериальных препаратов в небольших количествах бактериям проще вырабатывать устойчивость к ним. Заболевания, вызванные резистентными бактериями, сложно лечить, поскольку не всегда удается подобрать средство против них. Это происходит в том числе из-за кросс-резистентности, или перекрестной устойчивости – явления, обусловленного химическим сходством некоторых антибактериальных средств и, следовательно, механизмов защиты от них. Бактерии, устойчивые к нескольким антибиотикам, например, MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), вызывают очень тяжелые и трудноизлечимые заболевания. Контроль содержания антибактериальных средств в продуктах питания и окружающей среде направлен в том числе на предотвращение появления других полирезистентных микроорганизмов.
Ингибирующие вещества – это группа соединений, обладающих одним общим эффектом – антибактериальным. Химические свойства и механизмы действия этих веществ различны. Поэтому при необходимости контролировать содержание в пробе сразу нескольких ингибиторов удобно использовать микробиологические методы.
Микробиологические методы контроля основаны на реакции бактерий на пробу. Для них используют микроорганизмы, чувствительные к антибактериальным препаратам, например, Bacillus stearothermophilus. В присутствии ингибиторов этот микроорганизм погибает.
Ингибиторы АПФ: особенности клинического применения
Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №1 1999 ПРОФЕССОР Ю.Н. ЧЕРНОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ С КУРСОМ ФУВ ВОРОНЕЖСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМЕНИ Н.Н. БУРДЕНКО
Г.А. БАТИЩЕВА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КУРСОМ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ПРОФЕССОР В.М. ПРОВОТОРОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ, ЛАУРЕАТ ПРЕМИИ СОВЕТА МИНИСТРОВ СССР
С.Ю. ЧЕРНОВ, АСПИРАНТ КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время применяется уже около 50 препаратов группы ингибиторов АПФ [32]. Опыт их использования при артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, диабетической нефрологии одновременно ставит вопросы, связанные с оптимизацией фармакотерапии. В первую очередь это определение особенностей индивидуальной реакции на прием ингибиторов АПФ, прогноз проводимого лечения, четкие противопоказания, разработка системы мониторирования фармакодинамических эффектов, определение критериев отмены.
Фармакологическое действие ингибиторов АПФ обусловлено их влиянием на функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом ингибиторы АПФ обладают необходимой структурой, позволяющей им взаимодействовать с атомом цинка в молекуле ангиотензин-превращающего фермента. Это сопровождается его инактивацией [14] и подавлением активности циркулирующей (плазменной) и тканевой (локальной) ангиотензиновых систем.
При изучении способности ингибиторов АПФ ингибировать ангиотензин I-превращающий фермент в тканях легких, сердца, почек, надпочечников и в аорте было установлено, что трандалоприл, рамиприл и периндоприл превосходят эналаприл по способности снижать образование ангиотензина II в тканях этих органов.
Фармакологическое действие ингибиторов АПФ, вызывая торможение превращения ангиотензина I в активный вазоконстрикторный ангиотензин II, ведет к уменьшению уровня ангиотензина II в плазме [73] с уменьшением высвобождения норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервных волокон [78].
Блокада эффектов ангиотензина II ограничивает высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума [74], что уменьшает вазоконстрикторную реакцию гладкомышечных клеток [70, 71].
При лечении ингибиторами АПФ происходит изменение баланса вазоактивных соединений в пользу сосудорасширяющих биологически активных веществ, что достигается за счет ограничения активности кининазы, идентичной АПФ, и повышения уровня брадикинина.
В механизме гипотензивного действия ингибиторов АПФ важное значение имеет уменьшение продукции и высвобождение альдостерона из надпочечников, что влияет на регуляцию калий-натриевого обмена и содержание в организме жидкости. Данный эффект ингибиторов АПФ ведет к уменьшению накопления натрия в сосудистых гладкомышечных клетках и ограничению избыточной вазоконстрикции, что особенно выражено при солезависимой артериальной гипертонии [61].
Учитывая, что содержание АПФ в эндотелии сосудов намного превышает его количество в циркулирующей крови, предполагается, что эндотелий сосудов является основной точкой приложения ингибиторов АПФ [53]. Курсовая терапия препаратами группы вызывает структурные изменения артериальной стенки: уменьшение гипертрофии гладкомышечных клеток с ограничением количества избыточного коллагена. Достоверно увеличивается просвет периферических артерий [25], обратному развитию подвергается гипертрофия мышечной оболочки артерий и артериол [41], что связано с торможением миграции и пролиферации гладкомышечных клеток [68, 72], со снижением образования в эндотелии сосудов эндотелина, оказывающего влияние на продукцию фактора роста эндотелия [76].
Тканевые эффекты ингибиторов АПФ проявляются уменьшением гипертрофии миокарда с изменением соотношения миоцитов и коллагена в пользу миоцитов [78, 81].
Клиническими наблюдениями установлено, что сосудорасширяющее действие ингибиторов АПФ может проявляться в различных сосудистых бассейнах на уровне артериол, венул, сосудов микроциркуляции.
Установлена возможность снижения сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения [37, 44], в системе портального кровотока [18], регионального кровообращения в почках [1, 13, 28].
Увеличение диаметра крупных периферических артерий (с 13% до 21%) отмечено на фоне приема каптоприла и рамиприла. При этом рамиприл приводил к выраженному увеличению объемной скорости кровотока [54]. Улучшение функции эндотелия коронарных сосудов показано при длительном, 6-месячном назначении квинаприла [72].
Системный гапотензивный эффект препаратов группы проявляется в снижении систолического и диастолического артериального давления при воссстановлении хроноструктуры суточного АД.
Важно, что чем выше сродство препарата к АПФ, тем меньше его терапевтическая доза, продолжительнее гипотензивный эффект и меньше колебания АД в течение суток [14].
Ингибитор АПФ короткого действия каптоприл оказывает антигипертензивный эффект в течение первого часа после приема, а общая продолжительность действия препарата составляет 6 часов [15]. Максимальная хроночувствительность к каптоприлу (капотен) выявлена утром, в полдень и ранние вечерние часы [3].
В связи с быстротой развития гипотензивного эффекта каптоприл можно использовать в качестве средства для купирования гипертонических кризов. При этом действие препарата проявляется через 5-7 минут, а снижение АД через 15 минут [59].
В отличие от каптоприла ингибиторы АПФ второго поколения оказывают антигипертензивное действие в период до 24 часов. Максимальный эффект эналаприла отмечается через 4-6 часов, лизиноприла через 4-10 часов, квинаприла через 2-4 часа после приема [41].
Отмечена индивидуальная особенность реакции АД при назначении ингибиторов АПФ у больных сердечной недостаточностью: при трехмесячной курсовой терапии положительная динамика суточного АД отмечалась у больных сердечной недостаточностью с артериальной гипертензией, тогда как при фармакотерапии больных без артериальной гипертензии достоверных изменений суточного профиля АД не происходило [47].
Индивидуальная реакция АД на введение ингибиторов АПФ у больных артериальной гипертонией может зависеть от уровня суточной секреции альдостерона, адреналина, норадреналина.
Гипотензивный эффект на прием эналаприла (ренитек) больше выражен у больных с высокими показателями экскреции альдостерона, адреналина, норадреналина при уменьшении концентрации альдостерона и натрия в плазме крови. Напротив, у больных без гипотензивного эффекта уровень гормонов в крови и моче к концу двухнедельного лечения существенно не отличался от исходного, а экскреция натрия с мочой даже уменьшалась [29]. Недостаточный гипотензивный эффект ингибиторов АПФ также отмечен у пациентов с увеличением индекса массы тела, в этих случаях требуется применения более высоких доз препаратов [35].
Предполагается, что при низкой реабсорбции натрия и высоком уровне циркулирующего ренина степень гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ должна быть более высокой, поскольку в этом случае уменьшение периферической вазоконстрикции связано со снижением образования циркулирующего ангиотензина II [5].
Сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ наряду со снижением тонуса артериол включают венодилатирующее действие с перераспределением крови в сосуды нижних конечностей. При этом у больных может возрастать реакция на ортостатическую пробу с появлением постуральной гипотонии [56].
Снижение системного АД с уменьшением посленагрузки одновременно с уменьшением венозного возврата крови к сердцу вызывает уменьшение давления наполнения желудочков. Кардиопротекторнос действие ингибиторов АПФ также обусловлено их влиянием на локальную ренин-ангиотензиновую систему с воздействием на гипертрофию, дилатацию, ремоделирование миокарда, а также на структуру сосудистой стенки коронарных артерий [67].
Ингибиторы АПФ увеличивают коронарный резерв за счет уменьшения гипертрофии медиального слоя интрамуральных коронарных артерий [10], а курсовая терапия каптоприлом улучшает релаксационные свойства миокарда, уменьшая гипоперфузию миокарда при пробе на введение дипиридамола (по результатам нагрузочной сцинтиграфии миокарда) [16].
Назначение ингибиторов АПФ у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) увеличивает скорость и силу сокращения субэндо- и субэпикардиальных слоев, повышая скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка, что способствует увеличению толерантности к физической нагрузке [50].
Трандалоприл (гоптен) в лечении больных ХСН не только улучшает гемодинамические показатели, но и снижает асинхронию и повышает чувствительность к нитроглицерину [17].
Имеются данные о более благополучном течении ремоделирования у больных, у которых в первые 24 часа после инфаркта миокарда проводили терапию ингибиторами АПФ [65].
Как показали клинические исследования, эналаприл (эднит) после 16-недельной терапии наряду со снижением среднесуточных показателей систолического и диастолического АД способствует уменьшению массы миокарда левого желудочка [30].
Использование рамиприла [21], эналаприла [10] на ранних стадиях сердечной недостаточности устраняет диастолическую дисфункцию миокарда за счет периода раннего наполнения, способствуя при длительном приеме сохранению функции левого желудочка [17, 55].
Длительная курсовая терапия ингибиторами АПФ улучшает сократительную функцию миокарда, достоверно снижая конечный диастолический объем и конечный систолический объем с увеличением сердечного выброса и фракции выброса [10, 27]. При этом отмечена коррекция патологической асинхронии миокарда правого и левого желудочков [46, 47].
Ингибиторы АПФ используются у больных акромегалией при устранении гиперсоматотропинемии до и после радикального лечения, поскольку показана возможность регресса гипертрофии левого желудочка [58].
Представляет клинический интерес тот факт, что при лечении хронического легочного сердца применение ингибиторов АПФ (престариум в суточной дозе 2-4 мг) также более эффективно у больных с исходно увеличенными размерами правого предсердия и правого желудочка [44] при гипокинетическом типе гемодинамики [20].
Улучшение показателей сократительной функции миокарда правых отделов сердца наряду со снижением давления в легочной артерии показано при приеме каптоприла [37], престариума [44], рамиприла [12], лизиноприла [39]. Достоверное улучшение сократительной способности миокарда правых отделов сердца сопровождается улучшением функции внешнего дыхания с увеличением показателей пробы Тиффно [11, 37].
Шестимесячный прием периндоприла у больных ХСН улучшает бронхиальную проходимость крупных, средних и мелких бронхов. При этом увеличение проходимости в мелких бронхах более выражено у курящих пациентов [11].
Положительную динамику функции внешнего дыхания при лечении ХСН у больных с ревматическими пороками сердца авторы связывают с уменьшением венозного застоя в малом круге кровообращения в результате снижения пред- и постнагрузки [51].
Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ могут снижать гипоксическую вазоконстрикцию [60], однако появление ирритативного кашля, как одного из побочных эффектов, может ограничивать их применение.
Кроме того, при приеме ингибиторов АПФ в ряде случаев у пациентов с бронхолегочной патологией возможно ухудшение течения заболевания.
Лечение эналаприлом артериальной гипертензии у больных с сопутствующим обострением хронического бронхита может увеличивать обструкцию средних и мелких бронхов, что отчасти связано с холинергическим дисбалансом [38], а использование престариума у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики может повышать давление в легочной артерии [20].
При клиническом применении ингибиторов АПФ также необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку в почках присутствуют все составляющие тканевой ренин-ангиотензиновой системы, а снижение образования циркулирующего и локального ангиотензина II с уменьшением тонуса выносящих артериол влияет на скорость клубочковой фильтрации [28, 36].
Показано нефропротекторное действие ингибиторов АПФ при лечении больных диабетической нефропатией [13], артериальной пшертензией [28], гломерулонефритом [1], волчаночным нефритом [24], склеродермией [7].
При назначении ингибиторов АПФ важное значение имеет корригирующее действие препаратов на уровень системной и клубочковой гипертензии, а также длительность сохранения антипротеинурического действия после их отмены. Данный эффект может сохраняться до 6 месяцев, что определяет необходимость повторного курса фармакотерапии ингибиторами АПФ не менее двух раз в год [57].
Клиническими наблюдениями обоснована необходимость предварительного контроля состояния функционального почечного резерва (ФПР) и определения наличия микроальбуминурии при назначении ингибиторов АПФ. Фармакотерапия прогностически неблагоприятна, если у больного снижен ФПР и в моче обнаруживаются почечные изоферменты карбоновых эстераз, что свидетельствует об ишемии проксимальных канальцев почек [48].
Осторожно следует назначать ингибиторы АПФ больным со сниженным ФПР и нормоальбуминурией, что указывает на работу почек в условиях высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления, а уменьшение системного и клубочкового давления при использовании ингибиторов АПФ у таких больных может вызвать ухудшение перфузии почек [57].
Существует точка зрения, что назначение ингибиторов АПФ не показано для профилактики развития диабетической нефропатии, поскольку у больных с сохраненным ФПР и нормоальбуминурией введение препаратов этой группы может приводить к гиперфильтрации и ухудшению функционального состояния почек [57].
Применение ингибиторов АПФ при реноваскулярном стенозе может быть альтернативой хирургическому вмешательству в случае монолатерального стеноза, который сопровождается ренинзависимой гипертонией [62].
При билатеральном стенозе введение ингибиторов АПФ исключено из-за опасности пре- и постгломерулярной вазодилатации и риска критического снижения локального почечного кровотока [5].
Влияние ингибиторов АПФ на состояние регионального кровообращения отмечено и в отношении портального кровотока. В частности, курсовая терапия каптоприлом, эналаприлом, периндоприлом у больных портальной гастропатией приводит к уменьшению ранимости и кровоточивости слизистой с исчезновением эрозий и язв [18].
Ингибиторы АПФ могут влиять на состояние микроциркуляторного русла: курсовая терапия каптоприлом ограничивает проявления венозного застоя с уменьшением диаметра венул и увеличением артерио-венулярного соотношения до 1:3 [4]. При этом наряду с ускорением кровотока выявлен положительный гемореологический эффект каптоприла (тензиомина): уменьшение внутрисосудистой агрегации [52] с достоверным снижением АДФ-индуцированной агрегации [43], уменьшение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров, продуктов деградации фибриноген-фибрина.
Увеличение фибринолитической активности крови также установлено на фоне 6-месячного приема периндоприла [46]. Курсовая терапия престариумом в суточной дозе 4 мг, оказывает влияние на плазменное [45] и сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, снижая активность фактора Виллебранта [26], а кратковременное применение эналаприла у здоровых людей ограничивает изменения гемостаза на физическую нагрузку [79].
Наряду с положительным влиянием на показатели гемостаза ингибиторы АПФ способствуют нормализации водного обмена, включая содержание свободной и связанной воды, ионов калия, натрия во фракциях крови.
Среди фармакологических эффектов ингибиторов АПФ можно отметить возможность влияния на липидный, углеводный и пуриновый обмены.
Лечение ингибиторами АПФ приводит к снижению инсулинорезистентности и улучшению метаболизма глюкозы, что связывают с увеличением образования брадикинина и улучшением микроциркуляции.
Оптимизация транспорта инсулина и глюкозы к тканям с повышением чувствительности клеток к инсулину и увеличением утилизации глюкозы под влиянием фармакотерапии ингибиторами АПФ может быть настолько выраженной, что требует гликемического контроля [13].
Положительное влияние ингибиторов АПФ на липидный обмен у больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом [13], при лечении больных с постменопаузальной гипертонией [19] проявляется умеренной тенденцией к уменьшению уровня холестерина, триглицеридов при снижении индекса атерогенности. Ингибиторы АПФ могут способствовать метаболическому обеспечению (ЛДГ, Г-6-ФДГ) транспорта кислорода, активизируя процессы синтеза макроэргических соединений в эритроцитах.
Ингибиторы АПФ увеличивают экскрецию почками уратов, поэтому являются препаратами первого выбора у больных артериальной гипертонией в сочетании с подагрой. Однако особенности индивидуальной реакции на их прием у отдельных пациентов могут приводить к образованию подагрических камней [5].
Реакции лекарственного взаимодействия ингибиторов АПФ изучены еще недостаточно. Отмечено усиление антигипертензивного действия при сочетании ингибиторов АПФ с гипотиазидом [14, 30], при трехкомпонентной схеме: коринфар-ретард + корданум + каптоприл [22], при проведении комбинированной терапии: эналаприл + бета-блокаторы или в сочетании с антагонистами кальция 2-го поколения (исрадипином, амлодипином) [3].
Одновременное назначение эналаприла и лозартана сопровождается снижением активности натрийуретического пептида (на 17,8%) и эндотелеина (на 24,4%).
В постгоспитальном периоде инфаркта миокардадля ограничения прогрессирования сердечной недостаточности наиболее эффективна комбинированная терапия эналаприлом в сочетании с бета-блокаторами [2].
Сочетание капотена с амиодароном позволяет повысить антиаритмический эффект до 93,8 %, при этом исчезают «пробежки» желудочковой тахикардии и достоверно урежается частота желудочковых экстрасистол [6].
Говоря о неблагоприятных реакциях лекарственного взаимодействия ингибиторов АПФ следует отметить, что наряду с препаратами лития и калия [5] побочное действие ингибиторов АПФ могут усиливать цитостатики и интерферон, при сочетании с которыми увеличивается частота возникновения нейтропении и агранулоцитоза [8].
Терапия НПВС, приводящая вследствие ингибирования синтеза простагландинов к сужению в почках приносящей артериолы, в сочетании с ингибиторами АПФ, устраняющими сужение выносящей артериолы, ухудшает клубочковую фильтрацию и ведет к нарушению функции почек [8].
Среди побочных эффектов ингибиторов АПФ возможны появление кашля (0,7-25%), ангионевротического отека (0,1-0,2%), кожной сыпи (1-5%), нарушение вкуса и синдрома «обожженного языка» (0,1-0,3%).
К нарушениям вкусовых ощущений при фармакотерапии ингибиторами АПФ предрасполагает дефицит цинка, связанный с патологией печени [8].
Среди побочных эффектов нередко отмечают слабость, тошноту, головокружение, запоры, но они не служат причиной отмены препарата, коррекция дозы и уровня АД позволяет устранить эти явления [5].
Артериальная гипотония на прием первой дозы отмечается у 10% больных, особенно при наличии ХСН, однако при фармакотерапии периндоприлом гипотензивный эффект первой дозы отсутствует [46].
Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, поскольку ведут к недостатку амниотической жидкости, неонатальной анемии и гипоплазии легких у плода. В первые три месяца беременности возможно фетотоксическое действие [8].
Экспериментально доказана возможность развития аномалии почек при введении эналаприла в неонатальном периоде [66].
При клиническом применении ингибиторов АПФ важно учитывать особенности фармакокинетики. Так, при назначении препаратов второго поколения (пролекарства) у больных с сопутствующей патологией печени удлиняется время, в течение которого концентрация препарата в плазме достигает максимума [41].
Установлена связь окислительного метаболизма с выраженностью гипертензивного эффекта ИАПФ. При этом месячная курсовая фармакотерапия эналаприлом не дает эффекта у 45% больных, которые являются «медленными окислителями» [42].
Среди многочисленных вопросов, касающихся применения ингибиторов АПФ, до конца не ясна тактика отмены препаратов, что связано с увеличением активности ренина плазмы на фоне фармакотерапии ингибиторами АПФ [29] и возможностью развития синдрома отмены.
Требует дальнейшего исследования аспект профилактического назначения ингибиторов АПФ у лиц, имеющих генетически детерминированную повышенную активность АПФ, поскольку эти люди рассматриваются как группа риска развития ИБС [9].
Сложную задачу представляет определение критериев прогноза эффективности терапии ингибиторами АПФ, что особенно актуально для препаратов второго поколения, клиническое применение которых позволяет оценивать эффект не ранее 4 недель курсовой терапии. Учитывая высокую стоимость препаратов второго поколения, это имеет и социально-экономическую значение.
Перспективным является дальнейшее изучение фармакологического действия ингибиторов АПФ во взаимосвязи с определением показателей перекисного окисления липвдов, состоянием антиоксидантной системы и уровнем эйкозаноидов в организме.
В заключение можно отметить, что проблема эффективного применения ингибиторов АПФ до конца не решена. Уточнение индивидуальных особенностей реакции на введение ингибиторов АПФ необходимо для выбора тактики назначения препаратов с целью оптимизации фармакотерапии.