Ингкс препараты что это
Роль и место интраназальных кортикостероидов в лечении аллергического ринита на современном этапе
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Аллергический ринит (АР) — широко распространенное заболевание, значительно влияющее на качество жизни. В статье изложены проблемные вопросы АР с учетом последних международных и национальных согласительных документов. Акцент сделан на интраназальные кортикостероиды (ИнКС), которые рекомендованы в качестве первой линии терапии при среднетяжелой и тяжелой форме АР, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии на первой ступени лечения. Освещены фармакологические особенности, механизм действия, указан терапевтический индекс современных ИнКС. Максимальный терапевтический индекс, отражающий максимальную эффективность и минимальное количество нежелательных явлений при лечении АР, выявлен у мометазона фуроата (содержится в единственном отечественном препарате — назальном спрее Нозефрин ® ). Описаны данные проспективного открытого наблюдательного несравнительного исследования по оценке эффективности, переносимости и безопасности российского назального спрея Нозефрин ® у больных сезонным АР (n=55). Установлены хорошая клиническая эффективность и безопасность назального спрея Нозефрин ® в монотерапии, подтвержденная как объективными данными, так и субъективной оценкой пациентов.
Для цитирования: Чурюкина Э.В. Роль и место интраназальных кортикостероидов в лечении аллергического ринита на современном этапе. РМЖ. 2019;3:51-56.
Role and place of intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis at the present stage
E.V. Churyukina
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don
Allergic rhinitis (AR) — a widespread disease that significantly affects the quality of life. The issues of AR are considered taking into account the latest international and national conciliation documents. Emphasis is made on intranasal corticosteroids (ICS), which are recommended as the first line of therapy in the moderate and severe form of AR, as well as in the absence of therapy effects on the first stage of treatment. The mechanism of action, pharmacological peculiarities, therapeutic index of modern ICS are presented. The maximum therapeutic index showing the maximum efficacy and the minimum number of adverse events in the treatment of AR was revealed in the mometazone furoate (it is contained in the only domestic drug — nasal spray Nosefrin ® ). The data of the prospective open observational non-comparative study on the efficacy, tolerability and safety assessment of the nasal spray Nosefrin ® in patients with seasonal AR (n=55) are described. Good clinical efficacy and safety of Russian nasal spray mometasone furoate Nozefrin ® in monotherapy was established, confirmed both by objective data and subjective assessment of patients themselves.
В статье изложены проблемные вопросы аллергического ринита с учетом последних международных и национальных согласительных документов. Акцент сделан на интраназальные кортикостероиды, которые рекомендованы в качестве первой линии терапии при среднетяжелой и тяжелой форме аллергического ринита, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
Классификация аллергического ринита
Лечение аллергического ринита
Место ИнКС в лечении аллергического ринита
С начала 1970-х гг. ИнКС зарекомендовали себя как эффективное средство лечения АР. ИнКС могут быть использованы как в монотерапии, так и в комбинации с пероральными АГП [18]. Кохрейновский метаанализ показал, что при длительном применении ИнКС имеют преимущество над АГП [19]. Рекомендации специалистов из США и большинства европейских государств определяют ИнКС как первую линию терапии при среднетяжелом и тяжелом АР [1, 3]. В 2017 г. экспертная группа внесла изменения в международный согласительный документ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму). Изменения коснулись фармакотерапии АР. Так, указано, что при САР: рекомендуется комбинация ИнКС и перорального АГП или монотерапия ИнКС; комбинация ИнКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора предпочтительней, чем монотерапия последним; рекомендуется либо антагонист лейкотриеновых рецепторов, либо пероральный АГП [3]. При КАР: предпочтительней терапия ИнКС, чем комбинация ИнКС с пероральным АГП; пероральный АГП предпочтительней антагониста лейкотриеновых рецепторов [3]. Общие рекомендации по лечению пациентов с САР и КАР: рекомендуется комбинация ИнКС и интраназального АГП или ИнКС; предпочтительней терапия ИнКС, чем введение интраназального АГП; рекомендуется введение либо интраназального, либо перорального АГП [3].
Механизм действия постоянно изучается. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что глюкокортикостероиды (ГКС) воздействуют практически на все этапы патогенеза АР [20, 21]. Их терапевтический эффект при АР связывают, прежде всего, с противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. Преимуществом ИнКС перед пероральными кортикостероидами является минимальный риск системных побочных эффектов на фоне адекватных концентраций активного вещества в слизистой оболочке носа, позволяющих контролировать симптомы АР, как назальные, так и глазные [21, 22]. Последнее обусловлено торможением назоокулярного рефлекса за счет выраженной локальной противовоспалительной активности интраназальных стероидов [22].
ИнКС обладают высокой эффективностью, быстротой наступления и продолжительностью лечебного действия, высоким профилем безопасности [21–23]. Сегодня в распоряжении врача имеется широкий выбор ИнКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, мометазона фуроат [24]. Дозы и режимы их применения представлены в таблице 2 [25].
При выборе ИнКС следует учитывать их фармакодинамические (сродство к ГКС-рецепторам), физико-химические (липофильность) и фармакокинетические (системная биодоступность) свойства, а также степень их изученности в адекватных клинических исследованиях [26]. Сродство к ГКС-рецепторам определяет силу действия препарата, липофильность — степень и скорость его проникновения через клеточные мембраны, достижение ГКС-рецептора и длительность пребывания в слизистой оболочке носа, а системная биодоступность — частоту развития нежелательных эффектов, переносимость и, как следствие, приверженность лечению [27]. 
При применении разных методов оценки сродства к ГКС-рецепторам беклометазона дипропионат (БДП), будесонид (БУД), дексаметазон (ДМ), мометазона фуроат (МФ), триамцинолон (ТРИАМ), флутиказона пропионат (ФП), флутиказона фуроат (ФФ), флунизолид (ФЛУ, не зарегистрирован в РФ), циклесонид (ЦИК) располагались в следующей последовательности: ФФ > МФ > ФП > ТРИАМ > БУД > ДМ [28] или ФП > МФ > БУД > ФЛУ > ТРИАМ [29]. Липофильность ГКС (logP) и растворимость (мкг/мл) соответственно были равны: у МФ — 5,5 и ® (АО «Вертекс»). В данный момент Нозефрин ® — единственный российский спрей на основе мометазона фуроата. Нозефрин ® обладает всеми преимуществами мометазона фуроата как топического ГКС: высокой противовоспалительной активностью, обусловленной тропностью к эпителию слизистой оболочки полости носа, хорошей растворимостью в назальном секрете, минимальным системным и местным побочным действием благодаря низкой биодоступности (в терапевтических дозах может применяться длительно, более полутора лет). Комплексный механизм противовоспалительного действия препарата Нозефрин ® обусловливает многообразие показаний к его применению, включая: САР и КАР, острый синусит или обострение хронического синусита, полипоз носа [38].
Среди других спреев мометазона фуроата Нозефрин ® выделяется длительным сроком годности (3 года), удобной упаковкой, которая обеспечивает качественное распыление препарата и орошение слизистой оболочки носа на протяжении всего срока годности. Для этого в дозаторе (фирма Aptar Radolfzell GmbH, Германия) есть специальные приспособления: уплотненный наконечник, предотвращающий засорение; фильтрующая мембрана, которая фильтрует обратный поток воздуха после нажатия; металлическая пружина, не контактирующая с содержимым флакона и не окисляющаяся (рис. 1). 
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Лечение аллергии
Диагностика аллергического ринита
Американская академия аллергии, бронхиальной астмы и иммунологии (AAAAI) в 2008 году опубликовала практические руководства по лечению ринита. Эти руководства рекомендуют индивидуальный подход к фармакотерапевтическому лечению, который должен зависеть от ряда факторов, включая: 2
Индивидуальный подход к лечению аллергии 3
Заложенность носа-ведущий симптом:
Лечение должно включать:
Легкие симптомы, например периодическое/эпизодическое чихание, зуд в носу и ринорея:
Лечение должно включать:
Умеренные/тяжелые симптомы:
Лечение должно включать:
ИнГКС считаются наиболее эффективными лекарственными препаратами для лечения умеренного, интермиттирующего и всех стадий персистирующего аллергического ринита, а также назальных, глазных симптомов и синусита. 4
Роль ИнГКС в лечении аллергического ринита (АР)
ИнГКС признаны наиболее эффективным классом препаратов для контроля симптомов при длительном лечении аллергического ринита, поскольку они: 2,4
Согласно обновленному практическому руководству AAAAI по риниту 2008 года, ИнГКС являются наиболее эффективным классом препаратов первой линии терапии для контроля симптомов АР. 2
Было показано, что при лечении САР ИнГКС более эффективны, чем применение комбинированных антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриенов (ЛТ). 2
ИнГКС могут обеспечить значительное облегчение симптомов у пациентов с САР, независимо от того, применяются ли они на регулярной основе или по мере необходимости. 2
Лечение АР у детей младшего возраста
АР у детей младшего возраста (
АР у детей младшего возраста (
АР редко встречается у детей младше двух лет. Перед постановкой диагноза АР следует рассмотреть другие заболевания, такие как гипертрофия аденоидов или хронический риносинусит. 5
Варианты лечения включают следующее:
Кромолин-натрий, назальный спрей:
Некоторые родители и врачи предпочитают кромолин-натрий из-за его профиля безопасности. Однако он менее эффективен, чем ИнГКС. 6
Антигистаминные препараты второго поколения:
Цетиризин, лоратадин и фексофенадин доступны в жидких лекарственных формах и разрешены к применению у детей в возрасте ≥6 месяцев. 7,8
Глюкокортикостероиды для интраназального применения в форме спрея:
IИнГКС очень эффективны для облегчения симптомов со стороны носа. Тем не менее, их следует применять в течение ограниченного периода времени (менее двух недель) из-за существующих возрастных ограничений режима дозирования и опасений в связи с возможностью развития системных побочных эффектов у детей (например, угнетение функции надпочечников) в более высоких дозах. 9,10
Рекомендации по профилактике аллергии
Помимо пероральных антигистаминных препаратов и интраназальных глюкокортикостероидов, первая линия терапии аллергии также включает предотвращение воздействия триггерных факторов, способных вызывать аллергическую реакцию. 11
Стратегии предотвращения включают: 11
Лечение аллергии: резюме
Хотя каждый вариант лечения может помочь уменьшить симптомы АР у пациента, врач должен подобрать индивидуальный план лечения. В каждом из следующих сценариев будут присутствовать различные факторы, которые необходимо учитывать: 3
Ингкс препараты что это
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Риск возникновения побочных эффектов при применении интраназальных кортикостероидов
Журнал: Российская ринология. 2017;25(2): 47-50
Перич Б. Риск возникновения побочных эффектов при применении интраназальных кортикостероидов. Российская ринология. 2017;25(2):47-50.
Perich B. The risk of development of the adverse reactions to the application of intranasal corticosteroids. Russian Rhinology. 2017;25(2):47-50.
https://doi.org/10.17116/rosrino201725247-50
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Интраназальные кортикостероиды широко применяются в клинической практике при лечении различных заболеваний носа и околоносовых пазух. Большинство публикаций посвящено описанию положительных эффектов при лечении топическими кортикостероидами. Цель — систематизировать релевантные публикации и проанализировать возможные риски применения интраназальных кортикостероидов. Терапевтический эффект и риск развития нежелательных явлений при использовании топических интраназальных кортикостероидов в значительной степени определяются частотой, длительностью применения, а также дозировкой препарата. Использование интраназальных кортикостероидов последнего поколения существенно минимизирует риск возникновения побочных эффектов, однако, несмотря на это, необходимо контролировать состояние пациента в процессе лечения.
Кафедра оториноларингологии РМАПО, Москва
Согласно современным клиническим рекомендациям [1], интраназальные кортикостероиды (ИКС) широко применяются в клинической практике при лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух различной этиологии. В зависимости от характера патологического процесса длительность применения ИКС может варьировать в широких пределах — от 1—2 нед до нескольких месяцев и лет [1].
В ряде исследований сообщается о случаях возникновения нежелательных эффектов и осложнений на фоне применения ИКС, однако такие публикации часто посвящены описанию отдельных наблюдений и не позволяют сделать вывод о причинно-следственной зависимости между использованием данной группы препаратов и патологическими изменениями в полости носа. В связи с этим очевидна актуальность анализа результатов релевантных исследований, в которых рассматриваются побочные эффекты применения ИКС. В целом побочные явления можно разделить на локальные и системные.
Локальные побочные эффекты
К наиболее часто встречающимся локальным побочным эффектам относятся носовые кровотечения, которые после применения ИКС в течение 3 мес и более регистрируются у 5—9% пациентов [2, 3]. Авторы отмечают, что существует связь между возникновением кровотечения и техникой применения ИКС, и считают, что причиной кровотечения скорее являются погрешности при использовании лекарственного средства, а не сами препараты.
Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что регулярное использование ИКС сопровождается ощущениями сухости и жжения в носу, чиханием, дискомфортом в горле, неприятным послевкусием [4—6]. Однако данные жалобы, как правило, носят временный характер и разрешаются спонтанно без прекращения курса лечения [7].
Отмечено, что возникающая на фоне применения ИКС атрофия слизистой оболочки полости носа является существенным фактором риска перфорации перегородки носа [5]. А. Cervin и М. Andersson установили, что использование ИКС было общим фактором риска в 11 из 32 случаев, выявленных перфораций перегородки носа [8]. По данным шведского национального регистра, в течение 10 лет было зафиксировано 38 случаев перфорации перегородки носа вследствие применения ИКС. При этом в большинстве случаев перфорация была выявлена у молодых женщин в течение первых 12 мес от начала терапии [8]. Авторы другого исследования [9] скептически относятся к возможности возникновения атрофии слизистой оболочки полости носа под влиянием ИКС. Отмечено, что из 34 соответствующих публикаций термин «атрофия» слизистой оболочки полости носа упоминался в 17 статьях. При этом определение термина приводилось только в 10 публикациях, а в остальных оно значительно варьировало, отсутствовали также четкие гистологические доказательства повреждающего влияния ИКС на слизистую оболочку полости носа. Авторы отмечают, что связь между использованием ИКС и возникновением атрофии слизистой оболочки полости носа является мифом независимо от показаний, типа препарата, его дозы и длительности применения [9]. Такие же данные были получены в двух других независимых исследованиях. Так, при биопсии слизистой оболочки полости носа у пациентов, применявших ИКС от 6 мес до 5 лет, не было выявлено атрофических или других нежелательных изменений [5, 10]. Аналогичные результаты были получены N. Lindqvist и соавт., которые не обнаружили никаких гистологических изменений в слизистой оболочке полости носа 104 пациентов, применявших ИКС длительное время (в течение 12 мес) [11].
Отмечено, что кроме носовых кровотечений риск возникновения других нежелательных эффектов минимален [4, 7]. Менее характерными побочными эффектами от применения ИКС являются головная боль, тошнота, локальные грибковые инфекции [12]. Описан, в частности, единичный случай появления кандидоза полости носа у пациентки, принимавшей ИКС в течение 1,5 года [13]. Кроме полости носа кандидоз также может возникать в глотке [14].
Таким образом, единственным достоверным побочным эффектом от применения топических ИКС на локальном уровне является появление носовых кровотечений. В то же время данные о потенциальном риске возникновения перфораций перегородки носа на фоне терапии ИКС неоднозначны.
Большинство локальных побочных эффектов может быть минимизировано путем правильного применения ИКС. Отмечено, что ключевое значение имеет объяснение пациентам того факта, что распыление препарата должно осуществляться в латеральном направлении для избегания контакта с перегородкой носа [5, 15].
Системные побочные эффекты
Несмотря на то что применение системных глюкокортикостероидов сопровождается значительным количеством побочных эффектов, в отношении ИКС ситуация несколько иная. Как известно, для II поколения ИКС (мометазона фуроат, флутиказона пропионат, циклесонид, флутиказона фуроат) характерна минимальная биодоступность (менее 1%) по сравнению с более ранней генерацией данной группы препаратов (триамцинолона ацетонид, флунизолид, беклометазон, дексаметазон), системная биодоступность которых находится в пределах 34—49% [5]. При применении ИКС нового поколения почти 70% дозы препарата проглатывается и в дальнейшем метаболизируется в печени, а 30% дозы задерживается на слизистой оболочке полости носа [5]. Кроме этого, значительная липофильность новых ИКС ограничивает их способность связываться с рецепторами глюкокортикостероидов, минимизируя тем самым системные эффекты [5, 16].
Одним из наименее желаемых эффектов при применении системных кортикостероидов является торможение (задержка) роста детей. Установлено, что при применении рекомендуемых доз ИКС воздействие препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему минимально [17]. В исследовании E. Schenkel и соавт. [18] наблюдение за детьми, получавшими ИКС (мометазона фуроат в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в течение 1 года), также не выявило влияния препарата на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему или задержку роста. Указанные изменения не были зафиксированы и в исследовании с применением флутиказона пропионата (в дозе 200 мкг ежедневно) [19].
Вместе с тем при длительном применении ИКС в дозах, превышающих рекомендованные, отмечается возможность влияния препарата на темп роста [5]. D. Skoner и соавт. обследовали 100 детей препубертатного возраста, которые в течение года получали беклометазона дипропионат (в дозе 168 мкг) или плацебо. Было отмечено, что темп роста в группе детей, получавших ИКС, отличался от значений контрольной группы. Так, в исследуемой группе пациентов отставание в росте составило в среднем 1 см, но при этом изменения со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отсутствовали [20]. В исследовании D. Lee и соавт. [21] небольшая группа пациентов получала 220 мкг триамцинолона ацетонида или 200 мкг мометазона фуроата в течение 3 нед, в итоге не было выявлено изменений в уровнях кортизола в моче и плазме, а также остеокальцина. Однако минимальное снижение утреннего кортизола было обнаружено у пациентов, принимавших ежедневно 400 мг беклометазона 1 или 2 раза в день [22]. Схожие результаты были получены и в исследовании с применением триамцинолона ацетонида [5]. C. Möller и соавт. [23] в своем исследовании также не выявили влияния ИКС (беклометазона дипропионат) на динамику роста детей или эндогенную продукцию кортизола. В обзоре D. Mener и соавт. [24] отмечено, что короткие курсы ИКС при лечении аллергического ринита у детей могут затормаживать краткосрочный рост, но при этом остается неясным, как это сказывается на долгосрочном росте. Кроме этого, ИКС не оказывают влияние на уровень кальция и половых гормонов [17].
Остается неоднозначным влияние ИКС на орган зрения. В ряде исследований обращается внимание на риск развития катаракты [5, 25] и/или глаукомы [26] на фоне применения ИКС, однако в других работах это не нашло достоверных доказательств. N. Ahmadi и соавт. проанализировали 10 исследований, в которых пациенты получали ИКС, и ни в одном не было выявлено различий в частоте возникновения глаукомы между контрольной и основной группами. В 6 других исследованиях также не было выявлено различий в возникновении катаракты и изменении прозрачности хрусталика глаза у лиц, применявших ИКС, и пациентов контрольной группы [27].
Схожие результаты наблюдались и у детей, получавших в течение 1 года мометазона фуроат (в дозе 100 мкг) или беклометазона дипропионат (в дозе 168 мкг), только у 1 пациента, принимавшего беклометазона дипропионат, было выявлено повышение внутриглазного давления [28]. Также не было выявлено появления глауком и катаракт в исследовании L. Derby и W. Maier, в котором в течение 3—9 мес пациенты получали 200 мг будесонида или 200 мкг беклометазона дипропионата [29]. В ретроспективном исследовании, включавшем 286 078 пациентов, принимавших ИКС, оральные стероиды или плацебо, не было выявлено различий в частоте развития катаракты в группе больных, принимавших ИКС, по сравнению с контролем [30].
Несмотря на то что инъекции кортикостероидов в носовые раковины и полипы не являются топическим применением, решение включить соответствующие данные в настоящий обзор связано с тем, что такое использование этой группы препаратов распространено в клинической практике. В исследовании W. Moss и соавт. было выполнено 237 инъекций метилпреднизолона ацетата и триамцинолона ацетонида, из них 152 введения в нижние носовые раковины и 85 — в полипы. После выполнения инъекций в полип только у 1 пациента возникло осложнение в виде транзиторной слепоты, которая купировалась спонтанно. В дополнение авторы проанализировали еще 9 серий исследований, в которых было выполнено в общей сложности 117 669 инъекций, при этом только в 3 (0,003%) случаях возникли осложнения. В этих 3 случаях осложнения разрешились также спонтанно без остаточных явлений. Авторы отмечают, что при правильной технике выполнения инъекции риск развития осложнений минимален [31].
В литературе описано 3 случая полной слепоты, возникшей после инъекции кортикостероидов в слизистую оболочку перегородки носа. Однако при этом отмечается отсутствие достаточных сведений о технике введения препарата и показаний для такого рода вмешательств [32, 33].
Существует также мнение, что применение ИКС может оказывать влияние на уровень глюкозы у пациентов с сахарным диабетом. В исследовании, включавшем 1768 человек, принимавших ИКС в течение не менее 3 мес, было выявлено, что уровень глюкозы был значительно выше у больных, получавших триамцинолона ацетонид, по сравнению с пациентами, принимавшими другие ИКС. Однако уровень гликированного гемоглобина существенно не изменился ни в одной группе пациентов. Установлено, что длительные курсы лечения ИКС в целом являются безопасными для пациентов с сахарным диабетом, однако необходим постоянный мониторинг соответствующих показателей, в особенности у больных, получающих триамцинолона ацетонид [34].
Несмотря на отсутствие серьезных системных побочных эффектов, анализ литературы выявил 1 случай острой надпочечниковой недостаточности, развившейся вследствие применения флутиказона пропионата, однако важно отметить, что данный пациент принимал дозу, превышающую рекомендованную [35]. Важно также подчеркнуть, что применение ИКС в утренние часы снижает нефизиологический эффект стероидов, так как препятствует вечернему снижению уровня кортизола [17].
При беременности не описано случаев тератогенного эффекта ИКС [36].
Отмечено, что терапевтический эффект, а также риск развития нежелательных явлений топических ИКС в значительной степени определяются частотой, длительностью применения и дозировкой препарата [5, 17]. При правильном использовании топических ИКС существенный риск возникновения побочных эффектов как системного, так и локального характера минимален [17].
Таким образом, использование ИКС последнего поколения существенно минимизирует риск возникновения любых побочных эффектов, однако, несмотря на это, необходимо контролировать состояние пациента в процессе лечения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.