Инкрустация плевры что это

Плеврит

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания). Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии. Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

МКБ-10

Общие сведения

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры. Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит). Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины плеврита

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

Патогенез

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями. Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе). Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Классификация

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По наличию и характеру экссудата:

По течению воспаления:

По локализации выпота:

Симптомы плевритов

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость. При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов. Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Осложнения

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

Диагностика

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечение плеврита

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия. Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами. При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования. Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения). При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки. С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др. После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры). Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого. При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Прогноз и профилактика

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч. туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход. Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Источник

Патология плевры (схемы)

Плевра в норме

Плеврой (pleura) называют тонкую, гладкую, богатую эластичными волокнами серозную оболочку, которой покрыты легкие. Различают два вида плевры, одна из которых сростается с тканью легких, а другая с внутренней стороны устилает стенки грудной полости. Легочную плевру называют висцеральной, а ту, которая устилает стенки грудной полости — париетальной. Вокруг каждого легкого образуется герметически замкнутая плевральная полость, которая содержит небольшое количество плевральной жидкости. Эта жидкость, в свою очередь, способствует облегчению дыхательных движений легких. В норме плевральная полость заполнена 20-25 мл плеврозной жидкости.

Плевральный выпот

Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости в плевральной полости.

В зависимости от свойств накопившейся жидкости, а также характера патологического процесса в плевраль ной полости различают:

— гидроторакс — накопление в плевральной полости транссудата, так называемой невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;

— экссудативный плеврит — это воспалительный процесс плевры, который сопровождается накоплением в плевральной полости экссудата — воспалительной жидкости;

— эмпиема плевры (пиоторакс) — гнойный воспалительный процесс плевры, который сопровождается на коплением в плевральной полости гноя;

— гемоторакс — накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах грудной клетки;

— хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах грудного лимфатического протока или опухолях средостения.

Округлый ателектаз

Округлый ателектаз – участок коллабированного легкого округлой формы. Данные изменения обусловлены инвагинацией плевры и утолщением междольковых перегородок на фоне фиброза.

Типичные изменения при округлом ателектазе, которые визуализируются на КТ.

Утолщение плевры

Утолщение плевры, обусловлено следующими процессами:

Диффузное утолщение плевры относится к морфологическому типу плеврального утолщения. Данные патологические изменения, обусловленны как злокачественными, так и доброкачественными процессами:

Мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры — это единственная значимая первичная злокачественная опухоль мезотелия плевральный полости.

Эпидемиология

Примерно в 70-80% всех случаев в анамнезе имеется воздействие асбеста.

Патология

Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.

Источник

Инкрустация плевры что это

а) Определение:
• Вторичные злокачественные опухоли, проявляющиеся узелками или объемными образованиями в плевре
• Наиболее частый этиологический фактор утолщения плевры злокачественного характера

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастаза опухоли в плевру:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре у пациентов со злокачественной опухолью
• Локализация:
о Висцеральный или париетальный листки плевры
о Односторонняя или двухсторонняя
• Морфологические особенности:
о Изолированный или диффузный характер поражения

2. Рентгенография метастаза опухоли в плевру:
• Единичные или множественные узелки или объемные образования в плевре
• Циркулярное узловое утолщение плевры
• Часто сочетаются с плевральным выпотом:
о На фоне большого выпота узелки в плевре могут не визуализироваться

(а) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. На совмещенных изображениях при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции (слева) и КТ с контрастным усилением (справа) в плевре определяются множественные солидные узелки и объемные образования с дольчатым контуром, характеризующиеся гетерогенным накоплением контрастного вещества.
(б) Пациент с метастазами почечноклеточного рака. При КТ с контрастным усилением в плевре слева и справа визуализируются солидные метастазы. Наблюдается поражение медиастинальной плевры. Метастазы в плевре могут имитировать злокачественную мезотелиому. Следует отметить наличие выраженной лимфаденопатии средостения.

3. КТ метастаза опухоли в плевру:
• Узелки или объемные образования в плевре:
о Единичные или множественные; с одной или с обеих сторон
о Циркулярное узловое утолщение плевры
о Могут накапливать контрастное вещество
• Поражение медиастинальной плевры
• Вовлечение в опухолевый процесс междолевых щелей
• Утолщение плевры > 1 см
• Часто сочетаются с плевральным выпотом
• Рак легких:
о Узловое утолщение плевры на стороне первичной опухоли позволяет заподозрить наличие в плевре метастазов
о При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
о Стадирование:
— Инвазия висцерального листка плевры: категория Т2
— Инвазия париетального листка плевры или медиастинальной плевры: категория Т3
— Злокачественный плевральный выпот или узелки в плевре: категория М1а, стадия IV
• Рак молочных желез:
о Плевральный выпот является наиболее частым проявлением метастатического поражения:
— Обычно на стороне первичной опухоли
о Утолщение плевры, узелки и объемные образования в плевре встречаются реже; в большинстве случаев сопровождаются плевральным выпотом
• Лимфома:
о Обычно небольшой плевральный выпот
о Может проявляться наличием бляшек, узелков и объемных образований в плевре:
— Может расти вдоль висцерального листка плевры и поражать мягкие ткани вне легкого
о Сопровождается лимфаденопатией средостения
о В редких случаях встречается изолированное поражение плевры
• Тимома:
о Бляшки, узелки и объемные образования в плевре:
— Различная вероятность развития плеврального выпота
о Одностороннее поражение наблюдается чаще, чем двухстороннее
о Может выявляться распространение в забрюшинное пространство
о Объемное образование в преваскулярном отделе средостения

(а) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости определяется левосторонний плевральный выпот. Также в костальной и медиастинальной плевре елевой стороны выявляются массивные солидные метастазы, распространяющиеся вдоль верхнего края главной междолевой щели.
(б) Пациент с метастазами меланомы. При КТ с контрастным усилением визуализируется циркулярное утолщение плевры справа за счет метастазов, характеризующихся гетерогенной структурой и дольчатым контуром. Метастазы смещают средостение.

4. MPT метастаза опухоли в плевру:
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Гиперинтенсивный сигнал по сравнению с межреберными мышцами
о Контрастирование узелков в плевре
о Зарегистрированы случаи контрастирования жидкости в плевральной полости
• Характеристики метода:
чувствительность 100%,
специфичность 93%,
положительная прогностическая значимость (ППЗ) 96%,
отрицательная прогностическая значимость (ОПЗ) 100%

5. Методы медицинской радиологии. ПЭТ:
о Поглощение ФДГ злокачественным плевральным выпотом, узелками и объемными образованиями в плевре
о Характеристики метода: чувствительность 96,8%, специфичность 88,5%, ППЗ 93,8%, ОПЗ 93,9%

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о При рентгенографии можно выявить патологические изменения на ранней стадии
о КТ органов грудной клетки является методом выбора, но существует вероятность недооценить протяженность поражения
о МРТ и ПЭТ облегчают установление границ поражения плевры
• Рекомендации по выбору протокола:
о Мультипланарная реконструкция изображений используется в трудных случаях и позволяет определять протяженность поражения

(а) Больной раком правого легкого. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости определяется правосторонний плевральный выпот. Также в плевре справа обнаруживаются метастазы, проявляющиеся узловым утолщением плевры вдоль междолевых щелей. Кроме того, метастазы выявляются в легком.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. При КТ с контрастным усилением в плевре слева визуализируются множественные солидные кальцифицированные метастазы. В большинстве случаев источником солидных метастазов в плевре являются рак легких и аденокарцинома. Однако в плевру может метастазировать любое злокачественное новообразование.

в) Дифференциальная диагностика метастаза опухоли в плевру:

1. Злокачественная мезотелиома:
• Наиболее частое первичное новообразование плевры
• В 80% случаев возникает вследствие воздействия асбеста
• В 10% случаев в плевре выявляются бляшки
• Более высокая вероятность развития плеврального выпота (95% против 50%)

2. Локализованная фиброзная опухоль плевры:
• Небольшие образования; гомогенная структура, прилежат под тупым углом
• Крупные образования; гетерогенная структура, прилежат под острым углом
• Кальцификация встречается редко

3. Фиброз плевры и фиброторакс:
• Заполнение плевральной полости соединительной тканью
• Геморрагический и туберкулезный выпот, эмпиема
• Поражение паренхимы легких после перенесенного туберкулеза или эмпиемы
• Медиастинальная плевра остается интактной в 88% случаев
• Может выявляться обширное обызвествление

4. Осумкованный плевральный выпот:
• Отсутствует циркулярное поражение
• Медиастинальная плевра обычно остается интактной
• Равномерное (не узловое) утолщение прилежащих отделов плевры

5. Фиброз плевры, обусловленный воздействием асбеста:
• Двухстороннее утолщение плевры (25% грудной полости)
• Одностороннее утолщение плевры (50% половины грудной полости)
• Утолщение плевры > 5 мм в любом месте
• Кальцификаты выявляются редко (в отличие от плевральных бляшек)

6. Круглый ателектаз:
• Опухолеподобное образование периферической локализации, прилежащее к плевре
• Утолщение прилежащих отделов плевры
• Встречается при поражении плевры, обусловленном воздействием асбеста, или хроническом плевральном выпоте

7. Плевродез:
• Утолщение париетального и висцерального листков плевры
• Отложения талька при КТ характеризуются повышенной плотностью

8. Спленоз:
• Селезеночные имплантаты на поверхности плевры или брюшины
• Сведения в анамнезе о травме или хирургическом вмешательстве
• Узелки или объемные образования в плевре, обычно с одной стороны
• Диагноз ставят по результатам сцинтиграфии с серным коллоидом, меченным Тс-99m, или с эритроцитами, поврежденными при нагревании и меченными Тс-99m

9. Эпителиоидная гемангиоэндотелиома:
• Редкая васкуляризированная опухоль легких и печени
• Плевральный выпот и узловое утолщение плевры
• Имитирует метастазы в плевре и ЗМП

г) Патоморфология метастаза опухоли в плевру:

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Плевра характеризуется богато выраженной сетью лимфатических сосудов
• Висцеральный листок плевры поражается чаще, чем париетальный
• Считается, что плевральный выпот является результатом обструкции лимфатических сосудов плевры опухолью:
о Серозный, серозно-геморрагический или геморрагический характер выпота
• Связь между протяженностью метастатического поражения и вероятностью возникновения плеврального выпота отсутствует
• Иногда метастазы в плевре могут выявляться только при хирургическом вмешательстве

3. Микроскопические особенности:
• Злокачественный выпот; обычно экссудативный, редко — транссудативный
• Диагноз ставят по наличию опухолевых клеток в плевре или жидкости из плевральной полости
• Цитологический анализ обладает большей чувствительностью, чем чрескожная биопсия плевры
• Диагностическая мощность эксфолиативной торакоскопии и биопсии плевры составляет соответственно 90-95% и 50-60%

д) Клинические аспекты метастаза опухоли в плевру:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Кашель
о Выраженность зависит от количества жидкости в плевральной полости и от функции легких
• Другие симптомы:
о Потеря веса и слабость
о Боли в груди вследствие поражения париетального листка плевры или грудной стенки
о На момент выявления у 1/3 пациентов обнаруживают лимфаденопатию
о В 25% случаев симптомы отсутствуют

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль считается распространенной
• Низкая выживаемость после выявления, особенно при раке легких или желудка
• При раке молочных желез в зависимости от проводимого лечения может характеризоваться большей выживаемостью
• Рак легких; метастазы в плевре; стадия IV

3. Лечение:
• При отсутствии симптомов лечение может быть отложено
• Повторная пункция плевральной полости в амбулаторных условиях
• Предпочтительнее выполнять плевродез тальком:
о Альтернативой является применение доксициклина и тетрациклина
• Отсроченное выполнение пункции плевральной полости может снизить эффективность плевродеза

е) Диагностические пункты метастаза опухоли в плевру:
1. Следует учитывать:
• Видеоторакоскопия позволяет визуализировать плевральную полость, обнаруживать патологические изменения плевры и выполнять циторедуктивные операции
• При видеоторакоскопии может быть выполнен плевродез
• Важную роль играет проведение планирования хирургического вмешательства с использованием различных методов диагностики
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При плевральном выпоте у пациентов со злокачественными опухолями следует заподозрить наличие метастазов в плевре, даже если отсутствует ее утолщение
• При КТ существует вероятность недооценить протяженность поражения
• В трудных случаях могут использоваться МРТ и ПЭТ

ж) Список литературы:
1. Hayes SA et al: Imaging of thoracic cavity tumors. Surg Oncol Clin N Am. 23(4):709-33, 2014
2. Martinez-Jimenez S et al: Imaging features of thoracic metastases from gynecologic neoplasms. Radiographics. 34(6): 1742-54, 2014
3. Kruse M et al: FDG PET/CT in the management of primary pleural tumors and pleural metastases. AJR Am J Roentgenol. 201 (2): W215-26, 2013
4. Qureshi NR et al: Imaging of pleural disease. Clin Chest Med. 27(2): 193-213, 2006
5. Rosado-de-Christenson MLetal: From the archives oftheAFIP: Localized fibrous tumor of the pleura. Radiographics. 23(3):759-83, 2003
6. Leung AN et al: CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol. 154(3):487-92, 1990

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

Источник