Инстилляция глазных капель что это

Правила проведения инстилляций глазных капель

«Можно изобрести самые лучшие капли в мире, но если не использовать их правильно, они останутся бесполезными»

Alan L. Robin (2018)

Одним из наиболее простых и эффективных способов лечения глазных болезней традиционно является использование различных препаратов местного действия –глазных капель. Так, например, лечение различных воспалительных заболеваний переднего отрезка глазного яблока в настоящее время невозможно представить без местного применения препаратов противовоспалительного действия, а также антибиотиков. Местная медикаментозная терапия является, как правило, первым этапом при лечении пациентов с глаукомой и только в случае ее неэффективности используются хирургические методы лечения. Однако зачастую неэффективность использования глазных капель связана скорее с неправильной техникой их инстилляции и нерегулярностью их использования, чем с некорректным назначением действующего вещества.

Рисунок 1 – Состав слезной жидкости

Активные метаболические процессы, происходящие в СЖ, обеспечиваются большим разнообразием ферментов, входящим в ее состав (оксидоредуктаза, трансфераза, гидролаза, синтетаза, дегидрогеназа).

Высокая устойчивость СЖ к микроорганизмам обеспечивается такими защитными факторами, как лизоцим, лактоферрин, церулоплазмин, пропердин, b-лизин, антикомплементарный фактор, фракции комплемента СЗ и С4, простагландины групп Е и F, иммуноглобулины.

Действие лекарственных средств может быть ограничено в связи с тем, что они подвергаются воздействию слезной жидкости и быстро вымываются из конъюнктивального мешка (в среднем в течение 5 минут). Кроме того, в зависимости от состава глазных капель их абсорбция может снижаться. Поэтому в современных глазных каплях, с целью повышения эффективности действия активного компонента, используютсядополнительные вещества, которые приближают состав глазных капель к составу слезной пленки и увеличивают период действия активного компонента:

—Вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы).Используются для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка(карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон);

—Антиоксиданты. Используются для продления времени действия основного вещества(бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат);

— Буферные системы. Используются для создания pHлекарственного средства близкого к естественной кислотности слезы (от 7,14 до 7,82), что повышает абсорбцию активного вещества(борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат);

— Осмотические средства. Используются для создания осмотического давления вводимой капли в пределах 305 mOsm/л, что повышает абсорбцию вещества (декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль);

-Консерванты. Используются для угнетения роста микрофлоры и продления срока годности препарата (бензалкония хлорид (0.005-0,01%), фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид, хлоргексидин (0,005—0,01%), цетилпиридинум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом (до 2%), ртутные консерванты — фенилртути нитрат (ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал — 0,002%)
Нередко встречаются случаи токсического воздействия консервантов на ткань роговицы и конъюнктивы, особенно у пациентов с аллергическими и дистрофическими заболеваниями переднего отрезка глазного яблока. Поэтому в настоящее время все больше внимания уделяется разработке препаратов с низким содержанием консервирующих веществ.

Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в состав глазных капель и обуславливающих их индивидуальную переносимость

Недостаточная эффективность местного лечения зачастую связана с субъективными факторами, зависящими ТОЛЬКО ОТ ПАЦИЕНТА: нерегулярностью использования препарата и несоблюдением техники закапывания глазных капель.

Нерегулярность использования препарата. Согласно данным исследования с использованием электронного устройства мониторинга, более 50% пациентов не соблюдают режим дозирования, в результате чего получают не более 75% от рекомендуемой дозы. [1]

Несоблюдение техники закапывания глазных капель. Согласно данным видео мониторинга процесса инстилляции глазных капель у пациентов с глаукомой, только одна треть участников эксперимента смогли успешно закапать одну каплю в конъюнктивальную полость, не дотрагиваясь при этом кончиком флакона до глазного яблока. Около 35% пациентов промахнулись при закапывании единожды, а более четверти капают мимо глаза регулярно. При предварительном анкетировании исследуемой группы 92,8% пациентов сообщили, что не испытывают проблем с закапыванием капель, а 61,9% были уверены, что, используя капли, никогда не промахиваются [2].

Общие рекомендации для пациентов:

При назначении лекарственных средств сообщайте лечащему врачу о наличии у Вас заболеваний сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, и др. Например, инстилляция 1% раствора атропина сульфата может привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.

При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%.

Техника инстилляции глазных капель

Правила закладывания глазных мазей

Источник

Синдром сухого глаза в офтальмологической практике

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских

Синдром сухого глаза (ССГ), или ксероз роговицы и конъюнктивы, представляет собой комплексное заболевание, которое распространено во всем мире и является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [2]. Сам термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе сравнительно недавно. Ранее его отождествляли исключительно с болезнью Сьегрена — тяжелым системным заболеванием, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных и слюнных. В настоящее время понятие «синдром сухого глаза» расширено и определяется как комплекс признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [1]. Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку (СП), которая выполняет ряд важнейших функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение состава или продукции СП может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза.

Возникают ксероз роговицы и конъюнктивы вследствие ряда патологий. Важную роль в этом процессе играют выраженные анатомические нарушения глазной локализации, такие, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, эндокринной офтальмопатии, а также буфтальма. Роговично-конъюнктивальный ксероз может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, несостоятельности слезной железы, дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы. Также нарушение состава СП наблюдается при так называемом климактерическом синдроме [2]. Резкое снижение продукции слезы отмечается при нарушениях иннервации слезной железы, таких, как паралич лицевого нерва, рассеянный склероз. Хронический мейбомит, при котором нарушается состав СП, также ведет к развитию типичной картины ССГ. В последнее время особую значимость приобретают так называемые глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие у людей различного возраста в результате систематического воздействия на их глаза кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений от офисной аппаратуры и других подобных источников [3]. Одной из распространенных причин нарушения стабильности СП, приобретающего в последние годы все большую актуальность, являются оперативные вмешательства, проводимые по поводу аномалий рефракции и катаракты [4]. Было отмечено, что ССГ может быть вызван приемом некоторых лекарственных средств, таких, как пероральные контрацептивы, трициклические антидепрессанты, гипотензивные средства, кортикостероиды, а также постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [2].

Типичным одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости, которое сочетается с сильным слезотечением, в дальнейшем сменяемым ощущением сухости. Характерны жалобы пациентов на жжение и резь в глазу, особенно при воздействии ветра, дыма, кондиционированного воздуха и других подобных раздражителей, при использовании тепловентиляторов. В дополнение к этому субъективными признаками заболевания являются светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения в течение рабочего дня. К вышеперечисленным необходимо добавить и патогномоничные признаки. В частности, характерна негативная реакция больных на закапывание в конъюнктивальную полость даже вполне индифферентных капель, например раствора левомицетина 0,25% или раствора дексаметазона 0,1%. В таких случаях пациенты испытывают боль, жжение или резь в глазу [3].

Наиболее же частым объективным признаком заболевания является уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Их место обычно заполняет отекшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Несколько реже у таких больных можно обнаружить появление разнообразных «засоряющих» включений в слезной пленке. Обычно они представлены мельчайшими глыбками слизи, остатками отделившихся эпителиальных нитей, воздушными пузырьками и другими микрочастицами. Они плавают в толще слезной пленки, слезном мениске и нижнем конъюнктивальном своде, смещаются по эпителию роговицы и хорошо заметны в свете щелевой лампы. Еще одним объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити, которые вызывают у больных дискомфорт. По совокупности вышеперечисленных признаков целесообразно выделять три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [1].

Для I, легкой, степени характерны:

II, средняя, степень имеет:

III, тяжелая, степень отличается особыми формами.

Диагностика заболевания

Диагностический процесс в отношении пациентов с ССГ осуществляется в традиционной последовательности. Первичный офтальмологический осмотр пациентов на начальном этапе включает следующие элементы.

При обнаружении признаков ССГ производится уже уточняющее обследование, включающее три этапа.

Первичный офтальмологический осмотр пациентов производится по общепринятым правилам. Большее внимание следует уделять жалобам, которые в ряде случаев прямо или косвенно свидетельствуют о ксеротических изменениях со стороны тканей глаза. Необходим также целенаправленный сбор анамнестических данных, касающихся общего статуса, перенесенных заболеваний, травм и операций, получаемого лечения, профессиональной деятельности обследуемого.

При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы следует иметь в виду, что признаки ССГ зачастую маскируются симптомами других глазных заболеваний, в частности дегенеративного или воспалительного характера. Для их дифференциации S.C.G.Tseng (1994) предложил достаточно простое правило: если подозрительные на ксероз изменения локализуются в так называемой экспонируемой зоне поверхности глазного яблока, то они связаны с ССГ; когда же участки патологии захватывают и неэкспонированную зону роговицы и конъюнктивы, природа их скорее не ксеротическая.

Существенно повышают возможности биомикроскопии витальные красители: флуоресцеин натрия 0,1%, бенгальский розовый 3% или лиссаминовый зеленый 1%, позволяющие получать различные взаимодополняющие сведения.

Наличие начальных, а тем более явных признаков ССГ является показанием для постановки функциональных проб, призванных оценить состояние слезопродукции и прочность прекорнеальной СП.

Обследование пациента с подозрением на ССГ следует начинать с оценки стабильности СП. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Норну (1969) в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Вместе с тем исследованиями Л. С. Бира и др. (2001) установлено, что наиболее достоверные результаты оценки стабильности СП получают при использовании микрообъемов (6–7 мкл) флуоресцеина натрия 0,1%. При этом их влияние на стабильность СП становится минимальным, в отличие от целой капли (30–40 мкл) диагностикума, использующейся в методике Норна.

Следующий этап функционального исследования заключается в оценке состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции в каждом глазу пациента. В связи с тем что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда даже повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы, а не завершать исследование, ограничившись измерением только суммарной слезопродукции, как это принято в практике большинства врачей. В указанных целях следует сначала измерить количество суммарной, а затем основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Нужно отметить, что у пациентов с легкой формой ССГ, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить такие исследования нецелесообразно. Общепринятая и широко распространенная сейчас клиническая проба, характеризующая состояние суммарной слезопродукции, была предложена Ширмером. В целях исследования основной слезопродукции следует обратиться к пробе по Джонсу (1966), которая аналогична пробе Ширмера, но включает в себя предварительную инстилляционную анестезию.

Важную дополнительную информацию о состоянии слезопродукции позволяет дать исследование скорости секреции слезы. Разработанная В. В. Бржеским и соавторами методика основана на определении времени смачивания отрезка гидрофильной (поливиниловой, хлопчатобумажной и др.) нити, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого. Применение местных анестетиков или, наоборот, раздражающих веществ позволяет избирательно оценивать скорость основной или рефлекторной слезопродукции.

В целом арсенал диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств у больных с ССГ в каждом конкретном случае, достаточно велик. Однако рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без соответствующего оснащения.

Лечение синдрома сухого глаза

Лечение больных с синдромом сухого глаза представляет весьма сложную и все еще достаточно далекую от оптимального решения задачу. Оно включает использование как консервативных, так и оперативных методов. Наиболее широкое употребление получили так называемые препараты искусственной слезы (слеза натуральная, видисик, корнерегель, лакривит, офтагель, солкосерил), включающие в качестве основы гидрофильные полимеры. Закапанная в конъюнктивальную полость искусственная слеза образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты слезы больного, если ее продукция еще сохранена. Кроме того, повышенная вязкость препаратов препятствует быстрому оттоку жидкости из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором.

Препараты, применяемые для закапывания при лечении ССГ, должны соответствовать следующим характеристикам:

При выборе препарата нужно ориентироваться на исходные показатели стабильности СП и субъективные ощущения пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств. В дальнейшем оптимальный для каждого конкретного больного препарат (или комбинацию препаратов) закапывают с частотой, определяющейся временем возобновления дискомфорта за веками глаза. Более подробно схемы проведения медикаментозной терапии лечения представлены в таблице.

В настоящее время среди препаратов, разрешенных к применению в России, наиболее эффективны офтагель, слеза натуральная, видисик и корнерегель [3].

С давних времен применяются капли искусственной слезы. Среди большого числа зарегистрированных в России глазных капель искусственной слезы наибольшее распространение и признание получила слеза натуральная. Действующей субстанцией этого препарата является оригинальная композиция — дуасорб, водорастворимая полимерная система, которая в сочетании с естественной слезной жидкостью глаза улучшает состояние слезной пленки. Схема применения подбирается в каждом случае индивидуально. Слеза натуральная закапывается от 3 до 8 раз в день. Больной может отдать предпочтение комбинации глазных капель, например слеза натуральная (2–3 раза) и какая-либо гелевая композиция (2 раза). Побочным эффектом данного препарата является снижение качества и количества собственной слезной жидкости, но только при длительном применении.

Большой интерес среди используемых в настоящее время фармакологических средств вызывают препараты, содержащие карбомер. На отечественном рынке таким средством является препарат офтагель. Данный препарат представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 974Р в количестве 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты: бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер, входящий в состав препарата, представляет собой высокомолекулярное соединение, с помощью которого обеспечиваются длительное и прочное соединение с роговицей, а также увеличение вязкости слезы, утолщение муцинового и водных слоев слезной пленки. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 мин. К положительным свойствам препарата можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении. Во время лечения не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует накладывать не ранее чем через 15 мин после закапывания офтагеля. Он хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 мин после закапывания [6].

Также к наиболее широко использующимся препаратам искусственной слезы повышенной вязкости относится видисик — гидрогель, способный длительно удерживаться на поверхности роговицы и конъюнктивы за счет высокой вязкости. Положительный эффект после закапывания обеспечивается свойством геля благодаря миганию век переходить из гелеобразного состояния в жидкое. После периода покоя структура геля вновь приобретает исходное состояние (так называемое тиксотропное свойство, которым обладает именно видисик). После закапывания геля практически полностью исчезают неприятные ощущения в глазу, при кератопатии ускоряется эпителизация роговицы. Доказано, что видисик удерживается в прекорнеальной слезной пленке в 7 раз дольше, чем обычные заменители слезы, и не обладает аллергенными свойствами. Назначение видисика на ночь позволяет избегать закладывания мазей для защиты роговицы. Но при длительном и постоянном использовании препарата может наблюдаться снижение продукции собственной слезы [7].

Одним из препаратов выбора при сухих кератоконъюнктивитах и дистрофических изменениях роговицы является корнерегель — стерильный гель с повышенной вязкостью, что способствует его длительному контакту с роговицей и конъюнктивой. Гель хорошо переносится больными, не вызывает ухудшение зрения. Помимо слезозамещающего действия, корнерегель обладает и лечебным свойством, повышая способность роговицы к реэпителизации. Высокая вязкость корнерегеля позволяет ограничиваться одной, максимум двумя инстилляциями в день. Также к положительным свойствам данного препарата следует отнести экономическую эффективность, что является актуальным для пациентов с хронической формой заболевания. Расчеты, проведенные С. Ю. Голубевым и А. В. Куроедовым [8], показали, что при длительном применении слезозамещающих жидкостей более экономичным для больного является видисик. Среди стимуляторов репаративных процессов роговицы наибольших расходов потребовало использование солкосерила и актовегина, а корнерегель оказался значительно экономичнее.

Одно из новых и очень важных направлений в лечении больных с ССГ предусматривает создание временных или постоянных условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств, в том числе чисто хирургических. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей. Эта процедура показана больным с выраженным снижением основной слезопродукции (результат пробы по Ширмеру — менее 5 мм, по Джонсу — 2 мм и ниже) или с тяжелыми изменениями роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит). В последнем случае окклюзия необходима даже при незначительном снижении основной секреции слезы (результат пробы по Джонсу — 8 мм и ниже).

Существует несколько моделей долгосрочных полимерных обтураторов слезоотводящих путей, среди которых наибольшее распространение получили две: пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев.

С целью оценки эффективности планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей некоторые специалисты рекомендуют первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4–7 дней. Если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона (сначала в верхний слезный каналец, а при недостаточном эффекте — и в нижний).

Также весьма эффективной и относительно малотравматичной является операция покрытия слезной точки свободным конъюнктивальным лоскутом (Мурубу, 1996–2001). Последний заимствуют у бульбарной конъюнктивы или отсепаровывают от ресничного края века. Полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемый при этом эффект сравним с полимерной окклюзией слезных канальцев [9].

В заключение следует указать на то, что, несмотря на кажущееся многообразие методов лечения больных с синдромом сухого глаза, рассмотренная проблема все еще до конца не решена. Необходим дальнейший поиск новых, более действенных лечебных средств, ориентированных на компенсацию нарушений слезопродукции и стабильности слезной пленки.

Литература

Е. В. Полунина
О. А. Румянцева, доктор медицинских наук, доцент
А. А. Кожухов, кандидат медицинских наук
РГМУ, Международный центр офтальмохирургии и лазерной коррекции зрения, Москва

Источник

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГУЗ КЕМЕРОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ
МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА

СБОРНИК
ТЕХНОЛОГИЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

УДК 614.253.52: 617.7
С-232

Сборник технологий практической деятельности медицинской сестры офтальмологического профиля

Сборник может быть использован в качестве пособия для студентов медицинских колледжей, училищ, для занятий на циклах повышения квалификации, а также для практикующих медицинских сестер.

Все права защищены. При перепечатке ссылка на источник обязательна.

© ГУЗ Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница, 2007г.

ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЛПУ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из важных и сложных как в мировом, так и в российском здравоохранении. Уровень заболеваемости и структура ВБИ во многом обусловлены социальными детерминантами, которые приводят к активизации естественных и артифициальных путей передачи возбудителей ВБИ в больничной среде. Структура их в различных стационарах имеет характерную специфику и определяется профилем лечебно-профилактического учреждения, коечной мощностью, особенностями проводимого лечебно-диагностического процесса, а также преобладающими нозологическими формами и возрастным составом госпитализированных больных.

Согласно имеющимся статистическим данным показатель частоты ВБИ глаз составляет 3,6-4,7 случаев заболеваний на 10 000 выписавшихся из стационара, что в сумме дает менее 1% всех ВБИ. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в отделениях для грудных детей (20,2-22,1 на 10000 выписавшихся) и в педиатрических отделениях (3,8-6,3). Если учесть, что этим инфекциям уделяется недостаточное внимание, нередко они вообще не регистрируются в историях болезни, то не подлежит сомнению, что цифры, отражающие частоту госпитальных инфекций глаз, являются заниженными и не отражают действительных масштабов данных заболеваний.

В современном хирургическом офтальмологическом стационаре, несмотря на совершенствование хирургических технологий и наличие высокотехнологического оборудования и инструментария избежать послеоперационных осложнений не удается.

Гнойно-воспалительные осложнения после хирургических вмешательств на глазном яблоке наблюдаются в 0,05-4,8 случаев на 100 оперированных больных. Несмотря на относительно небольшую частоту, они имеют большое значение, т.к. поражают один из важнейших сенсорных органов, увеличивают продолжительность лечения и могут приводить к инвалидности.

Основными причинами роста внутрибольничных инфекций глаз являются:

внедрение более сложных оперативных вмешательств и широкое применение инструментальных методов диагностики и лечения;

широкое применение имплантантов (ИОЛ) и вискоэластиков;

наличие сложных диагностических приборов, на которых в течение дня обследуется большое количество пациентов и возможное нарушение технологии обработки поверхностей приборов;

использование микрохирургических инструментов со сложными конструктивными особенностями, которые иногда невозможно подвергнуть качественной обработке и стерилизации;

преобладание в возрастной структуре госпитализированных больных (особенно оперированных по поводу катаракты) лиц пожилого и престарелого возраста, имеющих сопутствующую соматическую патологию и сниженную сопротивляемость организма и относящихся к группе повышенного риска развития послеоперационных осложнений.

1.2. Классификация внутрибольничных инфекций глаз

Внутрибольничные инфекции глаз можно разделить на 2 группы:

1. Инфекции не связанные с хирургическими вмешательствами;

2. Инфекции, возникающие после хирургических вмешательств.

К первой группе инфекций относят инфекции, поражающие:

а) вспомогательные анатомические структуры глаза (блефарит);

б) наружные поверхности глаза (кератит, конъюнктивит);

в) внутриглазные полости (эндофтальмит).

Следует отметить, что эти ВБИ глаз обычно возникают не в глазных, а в других отделениях больницы и с ними, прежде всего, сталкиваются не офтальмологи, а врачи других специальностей, часто не знакомые с болезнями глаз и их симптомами. Инфекционно-воспалительные заболевания переднего отрезка глаза весьма часто встречаются в практической деятельности врача-офтальмолога. Они носят рецидивирующий характер, являются одной из причин временной нетрудоспособности и инвалидности. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца больные с воспалительными поражениями глаз занимают первое место среди обратившихся на амбулаторный прием – 40,2%, составляя по России около 16 млн. человек в год. С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50% госпитализаций, до 10-30% слепоты.

1.3. Источники инфекции и пути передачи

Потенциальными источниками внутрибольничных инфекций в стационаре офтальмологического профиля могут быть больные и носители бактериальных и вирусных инфекций, особенно аденовирусных, вируса простого герпеса, цитомегаловируса; медицинский персонал и объекты внешней среды лечебного учреждения.

Распространение инфекции происходит как с помощью эволюционно сложившихся естественных механизмов и путей передачи, так и искусственно созданными (артифициальными) путями, обусловленными лечебно-диагностическим процессом и адаптированными к специфической экологической больничной среде. Основной путь передачи гнойной и офтальмоинфекции – контактно-инструментальный посредством:

контаминированных инструментов и изделий медицинского назначения;

лекарственных средств местного применения;

предметов общего пользования и предметов ухода;

загрязненных рук персонала.

При оказании лечебно – диагностической помощи используются различные приборы и аппараты. В своей конструкции большинство приборов имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы. В течение дня на этих приборах обследуется большое количество пациентов. Нарушение технологии обработки контактных поверхностей увеличивает вероятность занесения инфекции от одного обследуемого ко всем последующим.

Оборудование со сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической системой, тонометры для измерения внутриглазного давления, линзы Гольдмана, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые при визометрии, также представляют опасность в передачи возбудителей инфекционных заболеваний, так как не подвергаются обработке стандартными методами. Не исключаются как факторы передачи стерилизованные инструменты, перевязочный материал и другие изделия медицинского назначения, т.к. в процессе работы и при хранении могут возникнуть условия, способствующие их контаминации.

В ЛПУ офтальмологического профиля, как и в любом другом лечебном учреждении, действуют многочисленные факторы риска присоединения внутрибольничных инфекций.

— Санитарно-гигиенические факторы: перегрузка стационара, нерегулярная частота проведения влажной уборки и дезинфекции, качество проведения генеральной уборки, неэффективная работа бактерицидных установок, нарушения бельевого режима, нарушение правил сбора, обеззараживания, хранения и удаления отходов и др..

— Состояние пациента: преобладание возрастной группы старше 60 лет, недостаточная полнота и качество обследования больных на догоспитальном этапе, наличие сопутствующей соматической патологии и сниженной сопротивляемости организма и др..

— Предоперационные факторы: продолжительность пребывания в стационаре до операции, нарушение системности заполнения палат, некачественная подготовка глаза к оперативному вмешательству и общегигиеническая подготовка больного, особенно мытье рук, не соблюдение технологии обработки операционного поля и др..

— Операционные факторы: характер оперативного вмешательства, степень его агрессивности, степень контаминированности операционной раны, техника оперирующего хирурга, продолжительность операции и др., состояние операционного поля;

— Послеоперационные факторы: недостаточная разъяснительная работа с больным по гигиеническому режиму, характер и количество послеоперационных процедур на оперированном глазу, асептичность проведения инстилляций глазных капель и других манипуляций на глазу, качество выполнения противоэпидемического режима в перевязочных, процедурных, аппаратных, а также в больничных палатах, неадекватное обеспечение антиинфекционной защиты медицинских технологий и др.;

Профилактика эндогенного инфицирования

Предупреждение послеоперационных осложнений в значительной степени обусловливается правильной оценкой состояния больного до операции и соответствующей подготовкой его. Перед операцией, особенно внутриглазной, обследуют состояние сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лимфатических органов. Чрезвычайно важно выявить заболевания, которые могут стать причиной послеоперационных гнойных осложнений (гнойные отиты, ангины, периодонтиты, кариозные поражения зубов, фурункулез и т.п.). При этой патологии, а также при ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, легких, диабете и других операцию откладывают до выздоровления больного или улучшения его состояния.

Больные с сопутствующей соматической патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12-и перстной кишки, хронический пиелонефрит, хронические воспалительные процессы челюстно-лицевой области) и иммунной недостаточностью относятся к «группе риска» по инфицированию штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций. У таких больных в целях дифференциальной ретроспективной диагностики эндогенного или экзогенного инфицирования необходимо предоперационное бактериологическое обследование конъюнктивы глаза с определением чувствительности к антибиотикам. Это позволит своевременно и правильно назначить необходимое лечение в случае возникновения гнойно-воспалительного осложнения.

Противопоказаниями к плановой операции на глазном яблоке являются гнойные воспалительные процессы слезного мешка, острый конъюнктивит, ячмени. При плановой госпитализации проводится обязательный набор клинических исследований и обследований.

При госпитализации больных по экстренным показаниям (проникающие ранения глаза, острая глаукома, ползучая язва роговицы), когда состояние глаза не позволяет откладывать операцию, обследование больных проводится на второй день после операции.

Профилактика экзогенной инфекции.

Профилактика экзогенного инфицирования в условиях лечебно-профилактического учреждения складывается из мер, направленных на предупреждение заноса инфекционного начала в организм больного как естественными, так и искусственно созданными путями передачи.

Создание условий, препятствующих возникновению и распространению внутрибольничных инфекций, является первоочередной мерой профилактики, которая закладывается на этапе проектного задания, формируется архитектурно-планировочными решениями, выполняется строительно-конструктивными работами, обеспечивается эффективной работой вентиляционной системы и безаварийным состоянием водопроводно-канализационных сетей. Оснащение рабочих мест медицинского персонала раковинами с подводкой холодной и горячей воды и локтевыми смесителями; дозаторами для жидкого мыла и кожных антисептиков; диспенсерами для бумажных полотенец; необходимыми емкостями для обработки инструментария и изделий медицинского назначения и т.п. позволяет проводить качественную деконтаминацию рук и обработку ИМН. Состояние внутренней отделки помещений, позволяющее выполнять дезинфекцию и влажную уборку, препятствует накоплению биологических агентов на объектах больничной среды. Оснащение лечебного учреждения дезинфекционно-стерилизационным оборудованием улучшает качество проведения профилактических мероприятий.

Соответствие набора и площади помещений, соблюдение поточности технологических потоков, размещение больных в палатах с числом коек 2-4 и изоляция больных с инфекционными проявлениями в отдельные палаты уменьшают риск контактного пути передачи инфекции.

Одной из мер первостепенной важности является сокращение сроков дооперационного пребывания больного на больничной койке, т.к. каждый дополнительный день пребывания в условиях больничной среды увеличивает риск колонизации госпитальным штаммом.

Для кабинетов и стационаров офтальмологического профиля важным является соблюдение следующих принципов антиинфекционной защиты медицинских технологий:

— первоочередное проведение бесконтактных методов исследования (определение остроты зрения, полей зрения, рефрактометрия и т. п.), а затем комплекс контактных методик (тонометрия, тонография, эхография, УЗИ и т. п.);

— касание век пациентов только через стерильную салфетку;

— проведение осмотра больных с гнойными поражениями органов зрения в перчатках, а при необходимости и в защитных очках;

— строгое соблюдение принципа индивидуального использования изделий медицинского назначения;

— обработка контактных поверхностей аппаратов и приборов после каждого пациента препаратами из группы окислителей или спиртсодержащих. Предпочтительно использование одноразовых спиртовых салфеток или спрея;

— закапывание в глаза антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда после проведения контактных методик исследования;

— четкое выполнение алгоритма действия при выполнении медицинских манипуляций;

— проведение инстилляций больным в течение первых трех дней после оперативного вмешательства в условиях перевязочного кабинета.

Деконтаминация рук медицинского персонала является наиболее важным мероприятием в обеспечении инфекционной безопасности, так как позволяет существенно снизить распространение инфекции при оказании больному лечебно-диагностической помощи. Техника обработки должна проводиться согласно Европейскому стандарту EN-1500, применяемые кожные антисептики должны быть эффективными и не вызывать раздражения кожи рук. В офтальмохирургической практике перчатками выбора должны стать перчатки латексные хирургические стерильные неопудренные супертонкие с внутренним силиконовым покрытием, обеспечивающие особую чувствительность.

Обеспечение лечебно-диагностического процесса деконтамини-рованными или стерильными инструментами и изделиями медицинского назначения является важным мероприятием в профилактике внутрибольничного инфицирования.

В зависимости от степени риска инфицирования пациентов все инструменты, изделия медицинского назначения и предметы ухода в офтальмологической практике можно разделить на три категории:

«Критические» изделия – которые в случае их контаминации любыми микроорганизмами, обуславливают высокую степень риска заражения больных. К этой категории относятся все хирургические инструменты, шприцы и иглы, катетеры, имплантаты (в том числе и интраокулярные линзы – ИОЛ), лекарственные средства для парэнтеральных введений и инстилляций, для промывания полости глаза, воздух для введения в переднюю камеру глаза. Чрезвычайно важно, чтобы инструменты и любые другие объекты, проникающие в ткани и сосуды организма, были стерильными.

«Полукритическими» предметами считаются те, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденными кожными покровами, но сами не повреждают их. Эти предметы не должны содержать на своей поверхности никаких микроорганизмов (не считая спор бактерий). Интактные слизистые, как правило, устойчивы к заражению спорами бактерий, но восприимчивы к другим микроорганизмам, таким как туберкулезная бактерия и вирусы. В категорию «Полукритических» предметов входят тонометры и тонографы для измерения внутриглазного давления, стеклянные глазные палочки, ванночки, пипетки, векоподъемники, гониоскопы, линзы Гольдмана, оборудование для анестезии и физиотерапевтических процедур. Для этих предметов требуется как минимум дезинфекция высокого уровня, а по возможности – стерилизация. Обработка тонометра и тонографа должна проводиться в соответствии с рекомендациями паспорта на эти изделия.

«Некритические» предметы контактируют только с кожными покровами. Интактная кожа играет роль эффективного барьера против большинства микроорганизмов и поэтому стерильность в данном случае не является решающей.

Примерами «некритических» предметов в офтальмологии могут служить детали лицевого установа лечебно-диагностических приборов, которые в своей конструкции имеют подставку под подбородок и упор для верхней части головы; оправы для подбора очковых стекол, пластиковые непрозрачные щитки, применяемые для визометрии, а также все окружающие больного предметы, поверхности, больничная мебель.

Препаратами выбора для обработки офтальмологических приборов являются спиртсодержащие, окислители и на основе четвертичных аммониевых соединений. Хлорсодержащие препараты желательно не использовать, т.к. стойкий запах хлора оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку глаз.

Диагностическое оборудование, а также тонометры для измерения внутриглазного давления, в котором предусмотрен контакт со слизистыми оболочками глаз, необходимо обрабатывать согласно инструкции по эксплуатации, разработанной фирмой изготовителем.

1.5. Сбор, обеззараживание и удаление отходов

В процессе лечебно-диагностических манипуляций образуются потенциально инфицированные отходы, относящиеся к классу Б (опасные, рискованные отходы). Перед сбором в одноразовую упаковку (пакеты желтого цвета) на местах первичного сбора отходы должны быть подвергнуты обязательной дезинфекции в специально выделенной для этих целей емкости. Для дезинфекции используют зарегистрированные Минздравом России и рекомендованные к применению дезинфицирующие средства, чаще всего эти средства относятся к группе хлорсодержащих и окислителей. Режим дезинфекции должен обеспечивать уничтожение возбудителей вирусных инфекций, в том числе гепатитов А, В, С и ВИЧ-инфекции. Практически дезинфекция отходов класса Б проводится следующим образом:

— в многоразовую емкость налить дезинфицирующий раствор;

— в емкость вставить одноразовый пакет (с отверстиями) желтого цвета;

— в конце рабочей смены из емкости удалить пакет и дать вытечь излишкам дезинфицирующего раствора;

— удаленный пакет с отходами поместить в другой одноразовый герметичный пакет соответствующей цветовой маркировки;

— замаркировать, указав отделение, дату и фамилию ответственного лица.

— доставить пакет в место временного хранения отходов, поместив его в емкость «Отходы класса Б»;

— хранить отходы не более 1 суток.

Одноразовые пакеты должны быть заполнены отходами не более чем на 3/4. При работе с отходами персонал должен использовать марлевые маски и резиновые перчатки.

Острый одноразовый инструментарий (иглы, скальпели) после проведения дезинфекции собирают отдельно от других видов отходов в герметичную одноразовую твердую упаковку (емкость) желтого цвета.

При сборе отходов класса Б не допускается:

— пересыпать отходы из одной емкости в другую;

— устанавливать многоразовые емкости на расстоянии менее 1 м от электронагревательных приборов;

— утрамбовывать любые отходы руками.

Неинфицированные отходы (класс А) собирают в одноразовые пакеты белого цвета и удаляют в специально выделенный контейнер.

1.6. Проведение текущей и генеральной уборки

Качественное проведение текущей и генеральной уборки позволяет проводить удаление, уничтожение и предотвращает накопление возбудителей инфекционных заболеваний в помещениях лечебно-профилактического учреждения.

Влажная уборка и дезинфекция проводится не только с гигиенической целью, но и для снижения общей микробной обсемененности.

Ежедневная влажная уборка помещений должна проводиться дважды в день с применением жидкого хозяйственного мыла и дезинфицирующих средств, разрешенных для применения в установленном порядке. Концентрация рабочего раствора должна обеспечивать гибель вирусов гепатита в помещениях с асептическим режимом работы и бактериальной микрофлоры во всех остальных помещениях.

Генеральная уборка с отодвиганием мебели, мытьем отопительных приборов, стен, окон, светильников должна проводиться с использованием комплекса моющего и дезинфицирующего средства. Кратность проведения: асептические помещения – еженедельно, остальные – 1 раз в месяц.

Уборочный инвентарь должен быть промаркирован и использоваться строго по назначению.

После проведения уборки в помещении включают бактерицидные облучатели на время, рассчитанное для каждой установки в зависимости от объема помещения, мощности и количества установок.

При проведении любого вида уборки необходимо соблюдать следующие правила:

температура моющего раствора должна быть не мене 50 о ;

дезинфицирующий раствор готовят перед использованием;

при проведении дезинфекции используют две ёмкости: одна с дезраствором, другая с водой для ополаскивания ветоши после нанесения дезраствора на поверхности с целью сохранения концентрации дезраствора и его чистоты. Смена воды проводится по мере загрязнения как можно чаще;

соблюдение норм расхода: моющий раствор в количестве 10л используется не более чем на 20 м 2 поверхности, дезинфицирующий – от 100 до 300 мл/м 2 в зависимости от препарата и метода применения (протирание 100 мл, орошение 300-500 мл);

после экспозиции, которая обычно составляет 60 минут, поверхности промывают чистой водой и специально подготовленной ветошью;

после проведения уборки уборочный инвентарь и ветошь подлежат дезинфекции, мытью, просушиванию и хранению в сухом виде в специально отведенном месте;

при работе с дезсредствами необходимо пользоваться средствами индивидуальной защиты

Правильная организация бельевого режима, предусматривающая регулярную смену белья больным не реже 1 раза в 7 дней и смену спецодежды персонала работающего в помещениях с асептическим режимом работы – ежедневно, а в других подразделениях 1 раз в 3 дня и по мере загрязнения; сбор грязного белья и временное хранение его (не более 12 часов); стирку и дезинфекцию белья согласно технологическому регламенту; хранение чистого белья в отделениях и санитарное состояние помещений для белья также способствуют уменьшению возможности контактного пути передачи инфекционного агента.

Камерная дезинфекция постельных принадлежностей после выписки каждого больного является обязательной, особенно в стационаре хирургического профиля.

1.8. Здоровье медицинского персонала и его грамотность в вопросах профилактики внутрибольничной инфекции

Состояние здоровья медицинского персонала играет решающую роль в предупреждении возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Поэтому обследование медицинского персонала и декретированных контингентов лечебно-профилактических учреждений на наличие инфекционных заболеваний должно проводиться с профилактической целью при приеме на работу, в плановом порядке при периодических медицинских осмотрах и по эпидемиологическим показаниям.

Специфическая иммунопрофилактика инфекций, представляющих эпидемиологическую опасность для медицинских работников, должна быть проведена согласно национального календаря прививок, а контингент, относящийся к группе повышенного риска заражения вирусным гепатитом В привит против этой инфекции.

Профилактика ВБИ медицинского персонала это и профилактика ВБИ у пациентов.

Повышение уровня компетентности медицинских работников по проблеме внутрибольничных инфекций – действенная мера, способствующая снижению заболеваемости, летальности и социально-экономических потерь, связанных с этой инфекцией.

Санитарное просвещение пациентов и их родственников с целью повышения санитарно-гигиенических навыков, является важным звеном профилактики, т.к. нередко внутрибольничная инфекция обусловлена поведением больного.

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

2.1. МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

Определение остроты зрения с помощью таблицы
Головина-Сивцева для дали

Цель: определить количественный показатель способности глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза.

Показания: снижение (ухудшение) зрения, профилактические осмотры, диспансеризация.

таблица Головина-Сивцева, размещенная в специальном осветительном аппарате Ротта;

Источник