Инсулинотерапия что это такое
Инсулинотерапия сахарного диабета на современном этапе
Несмотря на значительные достижения за последние 10–15 лет в области диабетологии, сахарный диабет (СД) вообще и особенно СД 1 типа все еще остается неизлечимым заболеванием, и для сохранения жизни
Несмотря на значительные достижения за последние 10–15 лет в области диабетологии, сахарный диабет (СД) вообще и особенно СД 1 типа все еще остается неизлечимым заболеванием, и для сохранения жизни и трудоспособности больной должен постоянно получать инсулинотерапию, которая является не патогенетической, а заместительной терапией. Поэтому инсулинотерапия остается пожизненной, что естественно создает определенные трудности как для больного, так и для врача, в связи с необходимостью поддержания состояния углеводного обмена близкого к тому, которое имеется у здорового человека.
Несмотря на сложные механизмы патогенеза сосудистых осложнений диабета, которые являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности при сахарном диабете, установлено, что основной их причиной является гипергликемия. Справедливости ради следует отметить, что на развитие сосудистых осложнений диабета непосредственно влияет не собственно высокое содержание глюкозы в крови, а гипергликемия, опосредованно участвующая в сложном многоступенчатом процессе патогенеза сосудистых осложнений диабета. В связи с этим поиск новых препаратов и схем лечения СД направлен на восстановление нарушенного углеводного обмена и возможность его сохранения в течение длительного времени.
Проспективное исследование DCCT (Контроль сахарного диабета и его взаимосвязь с поздними осложнениями, 1993) показало, что как частота сосудистых осложнений диабета, так и время их манифестации четко коррелирует со степенью компенсации СД. Благодаря устойчивой компенсации диабета, т. е. поддержанию нормальной (или близкой к нормальной) концентрации глюкозы в крови в течение длительного времени, удается отсрочить появление поздних осложнений СД.
Понимание значимости гипергликемии в механизмах развития сосудистых осложнений находит отражение и в изменении критериев компенсации углеводного обмена при СД. Эти критерии через определенные промежутки времени изменяются в сторону приближения показателей углеводного обмена у больных СД к значениям гликемии, наблюдаемым у практически здоровых лиц.
Исходя из этого основной задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации. Современные критерии компенсации СД 1 типа, предложенные Европейской группой по политике СД 1 типа в 1998 г., представлены в таблице 1.
Лечение СД носит комплексный характер и включает в себя несколько компонентов: диету; дозированную физическую нагрузку; обучение больного, контроль и самоконтроль состояния углеводного обмена; применение сахароснижающих лекарственных средств; профилактику и лечение поздних осложнений СД.
Несмотря на то, что цель настоящей публикации заключается в ознакомлении практикующего врача с современными тенденциями в проведении инсулиновой терапии, тем не менее необходимо остановиться на основных моментах лечения сахарного диабета, без выполнения которых трудно добиться основной задачи лечения — снижения частоты сосудистых осложнений и стабилизации состояния больного, а также провести профилактику их развития.
Общие требования к диете:
Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного не отличается от такового для здорового человека, т. е. около 60% от суточной калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% — за счет жиров и 16% — за счет белков.
Многократный (4–5-кратный) прием пищи в течение суток позволяет более адекватно моделировать взаимоотношения между уровнем инсулина и содержанием глюкозы в крови, приближаясь к тем показателям, которые имеют место у здорового человека.
Физические нагрузки и лечебная физкультура являются обязательным компонентом терапии больных СД. Объем физической нагрузки должен быть определен с учетом возраста больного, состояния сердечно-сосудистой системы и компенсации углеводного обмена. Любая физическая нагрузка сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, а интенсивность его снижения определяется двумя факторами: повышением скорости поглощения глюкозы из крови работающей мышцей и ускорением всасывания инсулина из места его введения благодаря усилению кровообращения при повышенной физической активности. Эти два фактора могут способствовать развитию гипогликемической комы, поэтому в день занятия физкультурой инъекцию инсулина необходимо сделать в область живота, а непосредственно перед физической нагрузкой принять дополнительно небольшое количество углеводов. Обычно рекомендуется 20 г углеводов до занятий физкультурой и через каждые 60 мин, если занятия продолжаются.
В случае, если занятия физкультурой требуют больших физических затрат или продолжительны по времени, то углеводы принимают по 40 г каждый час, а доза инсулина в этот период должна быть снижена.
Ежедневные физические нагрузки должны быть неотъемлемой и составной частью комплексной терапии СД. Они положительно влияют на течение диабета и способствуют поддержанию его стойкой компенсации при заметном снижении потребности в инсулине. Регулярные тренировки способствуют нормализации липидного обмена, улучшают микроциркуляцию, активируют фибринолиз, нормализуют повышенную секрецию катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию, что в итоге предотвращает развитие сосудистых осложнений (ангиопатии). У больных СД, регулярно занимающихся физкультурой, отмечены стабилизация, а у ряда пациентов регресс сосудистых осложнений сахарного диабета.
Многолетние исследования показывают, что обучение больного и выполнение им всех рекомендаций, которые он получил в период обучения в школе больного СД, способствуют снижению уровня гликированного гемоглобина в крови на 0,9–1,5%.
В процессе обучения больной должен получить четкое представление об ежедневном режиме и проведении различных манипуляций, необходимых для поддержания стабильного течения СД (выполнение рекомендаций по диете, умение проводить определение содержания глюкозы в крови и моче, рассчитать количество хлебных единиц в продуктах питания, принимаемых в конкретное время дня, и рассчитать при этом необходимую дозу инсулина и т. п.). Кроме этого, ему необходимо научиться поддерживать нормальный образ жизни (отказ от курения, сокращение до минимума приема алкоголя, соблюдение времени сна, отдыха и рабочей активности и т. д.).
Инсулинотерапия назначается всем больным СД 1 типа, которые составляют до 7–10% популяции больных диабетом, а также части больных СД 2 типа (так называемый инсулинопотребный подтип). На долю этой категории приходится 25–35% пациентов с СД 2 типа.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международной диабетической федерации и требованиями Фармакологического комитета Минздрава РФ рекомендуется использование для лечения детей, подростков и беременных женщин, страдающих СД, генно-инженерного (рекомбинантного или биосинтетического) инсулина человека, для терапии взрослых больных СД 1 типа — инсулина человека, а также для инсулинопотребных больных диабетом 2 типа — инсулина человека (у этой категории больных допускается использование монокомпонентного свиного инсулина). Следует отметить, что, несомненно, препаратом выбора при лечении больных с инсулинозависимым СД является генно-инженерный (биосинтетический или рекомбинантный) инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета на конец 2004 г., более чем в 65% странах мира для лечения больных сахарным диабетом применяются только генно-инженерные инсулины человека. Ниже приведен рейтинг препаратов инсулина.
М. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор
Е. М. Клебанова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Инсулинотерапия
Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Общие сведения
Инсулин обладает несколькими свойствами, которые определяют принципы инсулинотерапии. Во-первых, при приеме через рот инсулин разрушается в кишечнике, проще говоря переваривается. Поэтому, основной способ введения инсулина – подкожные инъекции. Второй особенностью инсулина является наличие суточных колебаний его концентрации в крови человека. Существует постоянный, базальный уровень инсулина и пики концентрации связанные с повышением глюкозы в крови после приема пищи. При терапии инсулином необходимо не только обеспечить этот базальный уровень, но и имитировать физиологические пики концентрации с помощью дополнительных введений инсулина перед едой.
Терапию инсулином начинают после тщательного обследования и постановки диагноза. Грамотное лечение возможно только при скрупулезном выполнении назначений врача. Лечение требует активного участия пациента. Поэтому, перед началом лечения следует разобраться во всех тонкостях подбора доз инсулина, обучиться методам самоконтроля и инсулинотерапии. Задавайте врачу как можно больше вопросов. Чем лучше вы разберетесь в своем заболевании, тем грамотнее и эффективнее будет ваше лечение.
Классификация инсулинов и лекарственные формы
Схема терапии может включать одну или две инъекции инсулина продленного действия и три-четыре инъекции короткодействующего инсулина перед приемами пищи. Дозы инсулина подбираются индивидуально в зависимости от уровня сахара в крови и объемов принимаемой пищи (рассчитывают количества хлебных единиц в порции).
В России существуют препараты с различной концентрацией инсулина в растворе: 40 Ед в 1 мл препарата и 100 Ед в 1 мл препарата. Когда вы покупаете инсулин не забывайте обращать на это внимание, использование препарата с другой концентрацией в той же дозе может привести к передозировке или наоборот – к отсутствию эффекта.
Инсулин выпускается в различных лекарственных формах: флаконы с раствором, шприц-ручки с раствором, инсулиновые помны. Принципиальных различий в результатах лечения между инсулиновой помпой и режимом введения инсулина много раз в день с помощью шприцов или шприц-ручек нет. Решение о выборе препарата принимает врач совместно с пациентом.
Инсулин вводят подкожно. Для инъекций используются несколько областей: передняя поверхность живота, передне-наружная поверхность бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы. Следует помнить, что инсулин из различных областей всасывается с разной скоростью. Например, быстрее всего из области живота. Места введения инсулина следует менять, однако смена мест инъекций должна быть одинаковой каждый день, в противном случае это может привести к колебаниям уровня сахара крови.
Эффективная инсулинотерапия основана не только на грамотном расчете доз инсулина и аккуратном введении препарата. Залогом успешного лечения являются методы самоконтроля. Для обучения больных основам лечения и самоконтроля существуют специальные школы диабета. По всем вопросам, которые возникают у вас в ходе лечения, обращайтесь к лечащему врачу.
УЗ «Могилевская городская больница скорой медицинской помощи»
Тема 5. Инсулинотерапия. Общие принципы.
Инсулинотерапия всегда назначается при первом типе сахарного диабета (в связи с абсолютной недостаточностью инсулина).
Также инсулинотерапия может назначаться при СД 2 типа или специфическом СД.
В случае СД 2 типа или специфического типа СД инсулинотерапия может назначаться на постоянной основе или временно.
Постоянная инсулинотерапия назначается при СД 2 типа или специфическом типе СД:
Показания к временной инсулинотерапии при СД 2 типа или специфическом типе СД:
Часто пациенты отказываются от перевода на временную инсулинотерапию, боясь, что их «посадят на инсулин». Это опасение абсолютно необоснованно. Привыкание к инсулину не развивается. Если не получается уйти от инсулинотерапии после «временного» назначения, то это не потому, что организм «впал в зависимость от инсулина», а потому, что поджелудочная железа перестала вырабатывать инсулин (развилась абсолютная инсулиновая недостаточность). Наоборот, временный перевод на инсулинотерапию позволяет дольше сохранить свою секрецию инсулина.
У здоровых людей постоянно (независимо от приема пищи) вырабатывается инсулин со скоростью 0,5-1 ЕД/час – базальная секреция.
При приеме пищи происходит дополнительный выброс инсулина на еду – пищевой (прандиальный) пик.
Таким образом, препараты искусственного инсулина должны имитировать:
Все препараты инсулина делятся на инсулины короткого действия и длительного действия.
Базальную секрецию обеспечивает инсулин длительного действия («базовый» или «фоновый» инсулин – на картинке выше действие продленного инсулина нарисовано зеленой линией).
Задача препаратов инсулина длительного действия – поддерживать базальную (фоновую) концентрацию инсулина в организме. Он поддерживает нормальный уровень глюкозы крови в то время, когда человек не ест. Инсулин длительного действия вводится независимо от приема пищи, в одно и то же время, 1-2 раза в сутки, после инъекции длинного инсулина есть не надо.
Пищевой пик обеспечивает инсулин короткого действия («короткий» инсулин – на картинке выше желтая линия).
Задача инсулина короткого действия – сымитировать выброс инсулина поджелудочной железой при приеме пищи. Он вводится на прием пищи.
Сейчас все инсулины являются генно-инженерными человеческими инсулинами.
Но, кроме собственно инсулинов, существуют аналоги инсулинов.
В аналогах изменена молекула инсулина, за счет чего изменяется начало и продолжительность действия препарата.
Назначение инсулинов в амбулаторных условиях: инициация и интенсификация
Главная цель терапии сахарного диабета – адекватный гликемический контроль и снижение риска гипогликемий. Современные аналоги инсулина обладают доказанной эффективностью и безопасностью, позволяя повысить приверженность лечению и снизить риск осложнений.
Диабетология сегодня представляет собой одну из наиболее активно развивающихся сфер медицины. До внедрения инсулинов в клиническую практику продолжительность жизни больных с сахарным диабетом (СД) редко составляла более 2-3 лет, и 90% смертей происходили вследствие кетоацидоза. За последний век были полностью изучены этиология и патогенез СД, произошло открытие инсулина, быстро совершенствовались его формы и средства введения, разрабатывались новые сахароснижающие препараты. Но и сегодня, несмотря на существование ультрасовременных средств, геномных и постгеномных технологий, лежащих в основе предсказательной, персонализированной медицины, инсулин остается самым естественным и наиболее эффективным сахароснижающим препаратом [1].
Одной из важнейших задач при лечении СД является достижение и поддержание оптимального контроля гликемии [2]. Не раз было доказано, что поддержание рекомендуемых целей гликемического контроля при СД1 и СД2 значительно снижает риск развития и/или прогрессирования поздних сердечно-сосудистых осложнений [3, 4]. Однако, несмотря на известные преимущества хорошего гликемического контроля, поставленных целей во многих случаях не удается достичь [5].
Инсулинотерапия: показания и возможности
Инсулинотерапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения СД1 и наиболее эффективным средством достижения гликемического контроля по мере прогрессирования СД2, в случае невозможности его достижения с помощью неинсулиновых препаратов [6–8]. Более того, большинство современных руководств по лечению СД2 для быстрого достижения целевого уровня гликемии рекомендует начинать инсулинотерапию как можно раньше, в некоторых случаях даже в дебюте заболевания [7, 8]. Обоснованное, максимально раннее начало инсулинотерапии при СД2 с достижением индивидуальных целей гликемического контроля имеет преимущества в отношении исходов и долгосрочного прогноза [9, 10].
Согласно действующим Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД, пациенты с СД2 должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания с момента установления диагноза. Инсулинотерапия показана:
Препаратами выбора для пациентов с СД2 являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия [7].
Основные типы инсулинов при лечении СД2
Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию следует обучить его методам самоконтроля гликемии, предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики, а также пересмотреть принципы питания [7].
Проблемы назначения инсулинотерапии
Назначение инсулинотерапии часто встречает сопротивление, как пациентов, так и врачей, вследствие необоснованных страхов и неверного толкования смысла инсулинотерапии, что приводит к длительному периоду декомпенсации и увеличению риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений [11]. На пути инициации инсулинотерапии обычно стоят:
За последними пунктами до сих пор стоит масштабный фронт работ, которые необходимо проделать с помощью бесед, лекций, предоставления существующих доказательств. Эндокринологам следует объяснить пациентам, что правильнее питание и таблетки не способны справиться с прогрессированием заболевания, инсулинотерапия неизбежна при развитии СД2, она является эффективным и доказанно безопасным методом управления диабетом, далеко не всегда служит показателем неудачного лечения или неблагоприятного течения заболевания, и тем более «наказанием» за недостаточную приверженность диете или неинсулиновой терапии [11].
Угроза гипогликемии – объективный серьезный барьер, препятствующий назначению инсулина пациентам с СД2 и титрации до цели. Исследования ACCORD, ADVANCE, VADT привлекли внимание врачей к этой теме, продемонстрировав негативное влияние гипогликемий на прогноз в отношении сердечно-сосудистых исходов, особенно у пациентов пожилого возраста, которых среди пациентов СД2 много [12–14]. Риск гипогликемий во многом связан с фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями различных препаратов инсулина. Идеальный базальный инсулин должен максимально соответствовать базальной секреции инсулина – иметь длительный (24-часовой и более) стабильный профиль действия, воспроизводимую активность изо дня в день, низкий риск гипогликемий, возможность быстрой и простой титрации до целевой гликемии натощак, минимальное влияние на массу тела. Появление современных аналогов человеческого инсулина, по своему профилю приближающихся к физиологическому профилю действия эндогенного инсулина, открыли новые перспективы в лечении СД.
Выбор инсулина для начала инсулинотерапии
Современные инсулины позволяют подобрать оптимальную схему инсулинотерапии с учётом индивидуальных особенностей пациента. Выбор зависит от таких показателей, как уровень НbА1с, глюкозы плазмы натощак и после еды, образа жизни, пищевых привычек и возможности качественного обучения самоконтролю и мотивации в каждом конкретном случае.
Эксперты ADA и EASD рекомендуют инсулинотерапию в качестве второго эффективного шага в управлении СД2 в тех случаях, когда предшествующая терапия – изменение образа жизни и прием неинсулиновых сахароснижающих препаратов – не привела к достижению целевого уровня HbA1с [11]. Согласно рекомендациям IDF и стандартам специализированной медицинской помощи Российской ассоциации эндокринологов больным с сахарным диабетом, в качестве старта инсулинотерапии могут быть назначены базальные, двухфазные инсулины или готовая комбинация аналогов инсулина сверхдлительного и ультракороткого действия [7]. Учитывая более безопасный и физиологичный профиль фармакодинамики, предпочтение отдаётся современным аналогам инсулина. Выбор схемы лечения в любом случае потребует оценки динамики гликемии, веса, риска гипогликемий, приемлемости и возможностей мониторинга [11].
Инсулины длительного действия – наиболее часто используемые препараты при старте инсулинотерапии. Согласно данным наблюдательной программы A1chieve, в России базальные инсулины используют более половины получающих инсулинотерапию пациентов с СД2, 41% из них – в комбинации с неинсулиновыми сахароснижающими препаратами и 18% – в составе базис-болюсного режима [1]. Национальное наблюдательное многоцентровое неинтервенционное исследование «ДИА-КОНТРОЛЬ» показало, что примерно у 4% пациентов с СД2 базальные инсулины являются препаратами выбора для инициации медикаментозной антидиабетической терапии при неэффективности диеты и изменения образа жизни [15].
Добавление базального инсулина к неинсулиновым сахароснижающим препаратам ингибирует печеночный глюконеогенез и обеспечивает поддержание нормогликемии натощак, что, в свою очередь, способствует снижению общего уровня постпрандиальной и пост абсорбтивной гликемии в течение дня. Немаловажно, что базальный режим инсулинотерапии достаточно прост и не требует от пациента сверхусилий, легко вовлекает его в процесс лечения.
С базальным режимом инсулинотерапии ассоциирован минимальный риск гипогликемий и наименьшая вероятность прибавки массы тела. По данным Кохрейновского обзора, появление первых аналогов инсулина, детемира и гларгина, позволило резко снизить частоту гипогликемических эпизодов на 16-50% по сравнению с инсулином НПХ [16]. Тем не менее, не у всех больных длительность действия этих препаратов достигает 24 ч и зависит от используемой дозы [17], и потому пациенты часто нуждаются в двух инъекциях в день [17, 18]. Кроме того, все еще высокая частота гипогликемий на фоне применения гларгина и детемира, особенно в составе интенсивной базис-болюсной терапии, остается одной из существенных причин позднего начала и интенсификации инсулинотерапии. Значимым фактом является также и отсутствие подтверждения сердечно-сосудистой безопасности традиционных базальных аналогов инсулина, поскольку ранее для получения одобрения новых препаратов этого не требовалось.
Преимущества современного инсулина сверхдлительного действия
Ровный, беспиковый профиль действия инсулина деглудек создает предпосылки для минимизации риска гипогликемий, как при СД1, так и СД2. В клинических исследованиях 3-й фазы, программа BEGIN, с концепцией «лечение до достижения целевой гликемии», деглудек позволил достигать целевых показателей гликемии, лучше контролировать глюкозу плазмы натощак при использовании меньших (на 10–12%) доз инсулина [21, 22], с меньшим (на 17%) риском подтвержденных гипогликемических эпизодов, особенно ночных (на 23–40%) [21]. Согласно данным мета-анализа семи рандомизированных клинических исследований 3-й фазы, риск подтвержденных ночных гипогликемий при лечении инсулином деглудек, в зависимости от типа диабета и предшествующего опыта лечения инсулином, был на 17–36% ниже, а после завершения подбора дозы – на 25–49% ниже, чем на инсулине гларгин 100 Ед/мл [22, 23]. Другой мета-анализ продемонстрировал, что риск тяжелых гипогликемий на инсулине деглудек также был в среднем на 34% ниже, а у ранее не лечившихся инсулином пациентов СД2 – на 86% ниже, чем при лечении гларгином 100 Ед/мл [21], что позволяет говорить о преимуществе инсулина деглудек как стартового препарата инсулина. Интересно, что среди участников программы, не достигших целей гликемического контроля на фоне предшествующей инсулинотерапии, 30–40% пациентов с СД2 и 60–70% пациентов с СД1 ранее получали инсулин гларгин 100 Ед/мл, и перевод на инсулин деглудек способствовал снижению риска гипогликемических эпизодов без ущерба в отношении других показателей гликемического контроля [21], что показывает эффективность препарата и в рамках интенсификации инсулинотерапии.
Клинические исследования инсулина деглудек и реальная клиническая практика говорят о хорошем профиле безопасности и переносимости. Достигаемая с помощью инсулина деглудек меньшая частота гипогликемий и большее время нахождения в целевом диапазоне существенно уменьшает риск отдаленных сердечно-сосудистых последствий. Исследование DEVOTE продемонстрировало преимущество для пациентов на инсулине деглудек с низкой вариабельностью гликемии, у которых риск развития MACE был на 31% ниже, чем у пациентов с более высокой вариабельностью [24].
Инсулин деглудек включен в Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [7] и в перечень препаратов ОНЛС и ЖНВЛП.
Интенсификация инсулинотерапии
Алгоритм лечения CД2, совместно разработанный Европейским обществом кардиологов (ESC) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD) предусматривает постоянную интенсификацию лекарственной терапии, независимо от варианта начала, по мере прогрессирования заболевания, с неизменным назначением инсулинотерапии [11]. Исследование 4-Т подтвердило, что спустя год после начала инсулинотерапии базальным инсулином более 80% пациентов нуждаются в ее интенсификации [19].
Российские и международные документы рекомендуют интенсифицировать инсулинотерапию, если уровень HbA1с на режиме базальной инсулинотерапии остается высоким (более 7%) в течение 3-6 месяцев и при этом дальнейшее увеличение дозы в одной инъекции невозможно вследствие увеличения риска развития гипогликемий, а также, если такую необходимость предполагает режим питания и образ жизни. Интенсификация инсулинотерапии возможно двумя способами: добавлением к базальному инсулину прандиального или увеличением числа инъекций двухфазного инсулина до 2-х и 3-х в день, а при выборе готовой комбинации аналогов инсулина сверхдлительного и ультракороткого действия – до 2-х в день. Выбор схемы также зависит от уровня гликемии, приверженности назначенному лечению и образа жизни пациента [11].
Базис-болюсный режим инсулинотерапии является наиболее физиологичным и обеспечивает оптимальный уровень базального и прандиального инсулина в течение 24 часов, но вместе с тем требует проведения строгого и частого самоконтроля уровня гликемии, на основании которого пациент должен уметь самостоятельно корректировать дозу обоих. Неоптимальный режим поддерживает длительную гипергликемию и может привести к более раннему развитию и более быстрому прогрессированию микро- и макрососудистых осложнений. Такая терапия требует высокой мотивации и нередко внушает пациентам опасение [25].
Более простая и удобная альтернатива интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с СД2 – это готовые смеси аналогов инсулина, которые дают возможность уменьшить число ежедневных инъекций по сравнению с базис-болюсным режимом. Многочисленные исследования показали, что двухфазные аналоги инсулина обеспечивают лучший постпрандиальный гликемический контроль и, следовательно, более значимое снижение уровня HbA1с, по сравнению с базальным инсулином, не увеличивая при этом риск ночной и тяжелей гипогликемии [26–28].
Оптимальный двухфазный инсулин должен имитировать нормальную физиологическую секрецию инсулина в ответ на прием пищи и одновременно обеспечивать стабильный уровень базального инсулина в течение 24 часов. Большинство же препаратов не в полной мере справляется с этими задачами из-за более длительного, чем необходимо для контроля гликемии после принятия пищи, сахароснижающего эффекта болюсного компонента смеси, и меньшей продолжительности действия базального компонента. Кроме того, протаминированные аналоги инсулина в составе премикс-препаратов инсулина имеют достаточно выраженную фармакологическую вариабельность, с чем связано сохранение возможного риска гипогликемии, особенно при инициации и интенсификации инсулинотерапии. Фиксированное соотношение базального и прандиального компонентов смесей и необходимость введения строго в зависимости от приема пищи также представляют собой недостатки данного подхода. Такой режим подходит пациентам с СД2 с постоянным и предсказуемым режимом питания и физической активности [25].
Оптимальный контроль базальной и прандиальной гликемии
Физико-химическая несовместимость и вероятность взаимного изменения фармакокинетического/фармакодинамического профилей традиционных аналогов базального инсулина (детемира и гларгина) и прандиальных аналогов инсулина делают невозможным их комбинирование в одном растворе [29], но поиски оптимальных сочетаний инсулинов не прекращались.
Разработка инсулина деглудек, первого базального инсулина сверхдлительного действия, открыла новые возможности, которые привели к созданию препарата Райзодег ® ФлексТач ® (Ново Нордиск, Дания), единственной фиксированной растворимой комбинации аналога человеческого инсулина сверхдлительного действия деглудек (70%) с аналогом сверхбыстрого действия аспарт (30%) в одной инъекции [35]. Комбинированный инсулин при введении 1 раз в сутки покрывает потребности, как в базальном, так и в прандиальном инсулине, и позволяет успешно контролировать уровень гликемии в течение всех суток [2]. В равновесном состоянии инсулин деглудек/аспарт оказывает отдельное базальное и постпрандиальное сахароснижающее действие с пиком действия, соответствующим аспарту, и длительным (24 часа и более), плоским и стабильным профилем действия деглудек [30]. Благодаря отсутствию суммирования эффекта при введении деглудек с интервалом ≥8 часов, а также сверхкороткой продолжительности действия аспарта (до 4 часов), комбинацию инсулина деглудек с инсулином аспарт при необходимости можно использовать 2 раза в сутки перед любым приемом пищи (если интервал между ними > 4 часов) без повышения риска гипогликемии [35].
Эффективность и безопасность инсулина деглудек/аспарт были широко изучены в программе клинических исследований BOOST™, включивших 5 международных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований 3a фазы длительностью 26–52 недели с участием более 2500 пациентов с СД1 и СД2, как получавших, так и не получавших ранее инсулинотерапию, а также в исследованиях 3а фазы, где он сравнивался с традиционно используемыми режимами старта и интенсификации инсулинотерапии. Клинические исследования у взрослых с СД2 показали, что, независимо от предыдущего опыта лечения инсулином, использование комбинации инсулина деглудек и инсулина аспарт 2 раза в сутки по эффективности контроля гликемии не уступает базальному инсулину гларгин, двухфазному инсулину аспарт (ДИАсп 30) и даже базис-болюсной терапии аналогами инсулина 33, но при этом реже вызывает ночную и тяжелую гипогликемию, чем ДИАсп 30 или базис-болюсный режим [31, 33]. Анализ объединенных данных двух исследований 3-й фазы у пациентов с СД2, ранее получавших инсулин, также доказал преимущества комбинированного инсулина комбинации инсулина деглудек с инсулином аспарт, как старта, по сравнению с ДИАсп 30 в отношении контроля гликемии натощак и риска гипогликемии [36].
У пациентов с СД1 инсулин деглудек/аспарт также показал возможность улучшения гликемического контроля, аналогичную интенсивной базис-болюсной терапии аналогами инсулина, при использовании меньших (на 13%) доз базального инсулина. Частота же подтвержденных гипогликемий, в том числе ночных, была при этом на 9% и 37% ниже [37].
Данные об эффективности в отношении гликемического контроля, хорошей переносимости и сердечно-сосудистой безопасности комбинации инсулина деглудек и инсулина аспарт указывают на возможность его активного использования, как для интенсификации, так и при инициализации инсулинотерапии у пациентов с СД. В любом случае, с позиции современной стратегии управления СД, ориентированной на пациента, идеальная программа лечения должна быть подобрана для каждого индивидуально, с учетом образа жизни, физических нагрузок, режима питания и пищевых предпочтений. Ожидаемый сахароснижающий эффект должен быть пропорционален комфортному режиму инсулинотерапии и индивидуальным целям терапии.
Заключение
Внедрение в клиническую практику аналогов инсулина стало началом новой эры лечения СД, когда при разработке новых препаратов и выборе терапевтической тактики, помимо эффективности достижения адекватного гликемического контроля, обязательным требованием стало снижение риска гипогликемий. Пациенто-ориентированный подход позволяет гибко инициировать и интенсифицировать сахароснижающую терапию с целью безопасного и комфортного достижения целей, с учетом индивидуальных клинических особенностей. Своевременное начало применения инсулинов, грамотный выбор, работа с пациентами и их страхами, помогут отсрочить или замедлить развитие сердечно-сосудистых осложнений и подарить больным годы активной жизни.
Применение современных аналогов инсулина ассоциируется с меньшим риском гипогликемий, более физиологическим действием, меньшей вариабельностью, простотой титрации, удобством использования и большей приверженностью терапии. Недавние клинические исследования подтвердили эффективность в отношении гликемического контроля и высокий профиль безопасности сверхдлительного инсулина деглудек и его комбинации с ультракоротким, прандиальным, инсулином аспарт для старта инсулинотерапии и для оптимизации лечения при неуклонном прогрессировании сахарного диабета.