Инсульт почки что это такое
Неврологические расстройства при хронической болезни почек
Синюхин В.Н., Рабинович Э.З., Соколов М.А., Сивков А.В.
В настоящее время диагностика и лечение хронической болезни почек (ХБП) является большой проблемой современной медицины. Частота ХБП составляет порядка 15% в общей заболеваемости в развитых странах
[1]. ХБП считается патологическим состоянием, сопровождающимся в течение трех и более месяцев уменьшением функции почек. В зависимости от снижения скорости гломерулярной фильтрации она делится на 5 стадий и включает терминальную стадию ХПН [2].
Этиология ХБП может быть связана как с первичным поражением почек, так и с другими заболеваниями, например сахарным диабетом, который сейчас считается одной из основных причин ХБП. Вне зависимости от причины ХБП сопровождается целым рядом неврологических осложнений, которые касаются всех уровней нервной системы, включая центральную нервную систему (ЦНС) (инсульт, когнитивные расстройства, энцефалопатия, деменция) и периферическую нервную систему (ПНС) (автономные и периферические нейропатии). Наличие неврологических осложнений отражается как на тяжести течения, так и смертности больных при ХБП. Считается, что эти осложнения возникают по многим причинам. Установлено, что при 3-5 стадии ХБП ухудшение когнитивной функции наступает параллельно с уменьшением скорости гломерулярной фильтрации и не зависит от сосудистого фактора риска. Стремительное ухудшение когнитивной функции наблюдается при снижении скорости фильтрации
Инсульт: причины, признаки, диагностика, лечение
Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт мозга – это внезапно возникшее нарушение кровоснабжения участка головного мозга, повлекшее за собой снижение его функций. ОНМК входит в число цереброваскулярных заболеваний и в совокупности с прочими занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности населения Земли [4].
Что такое инсульт
Имеется высокий риск смерти в первые несколько часов, а затем в период до 28 суток после сосудистой катастрофы. Ежегодная смертность от инсульта в РФ составляет 374 случая на 100000 [10]. В 2018 г. в остром периоде инсульта умерли 35% пациентов, к концу первого года этот показатель увеличивается на 15%, а в целом, в первые 5 лет летальность инсультов составляет 44% [11]. Смертность от инсультов составила 92,9 на 100000 населения, а больничная летальность – 19,1% [5].
Причины инсульта
Признаки начинающегося инсульта
Пациент подлежит госпитализации в неврологическое или нейрохирургическое отделение, где и будет осуществляться лечение инсульта. Чем быстрее пациент окажется в стационаре, тем более эффективна терапия.
Симптомы инсульта
Причинами смерти могут быть отек мозга, пневмония, сердечная недостаточность, повторный инсульт. В тяжелых случаях может развиться «синдром запертого человека»: пациент находится в сознании, но не может двигаться, глотать и говорить [3].
Последствия инсульта
Диагностика инсультов
Анализы при инсульте
Для подготовки к нейрохирургическому вмешательству дополнительно выполняют анализ крови на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ, определение группы крови и резус-фактора.
Лечение инсульта
Реабилитация при инсульте
Реабилитационный процесс продолжается в течение всего периода госпитализации. На втором этапе больных с серьезными нарушениями, не способных передвигаться самостоятельно, направляют в реабилитационные отделения или специализированные стационары. Тех, кто может ходить самостоятельно или с поддержкой, реабилитируют в амбулаторных центрах на базе поликлиник и санаториев.
Процесс реабилитации не должен прерываться, поэтому занятия необходимо продолжать и в домашних условиях. Конечно, на дому отсутствуют высокотехнологичные роботизированные комплексы, физиотерапевтическая аппаратура, но возможны занятия ЛФК, массаж, работа с психологом, логопедом и эрготерапевтом. Для этого используют телемедицинские технологии, организуют посещения специалистов реабилитационного профиля.
В индивидуальную программу реабилитации входят не только направление на восстановительное лечение, но и технические средства реабилитации. Однако обычно родственникам также приходится прилагать значительные физические и финансовые ресурсы для достижения наилучшего эффекта [7].
Инсульт у диализных пациентов
Полный текст
Аннотация
Цереброваскулярные нарушения — самые частые и грозные осложнения течения хронической болезни почек, достигающие своего максимума в диализном периоде.
Цель. Предоставить аналитический обзор современных (2011 г. и позже) публикаций, содержащий всесторонний анализ данных об инсульте у диализных больных.
Методы. Критический анализ данных литературы с обобщением существующих в настоящее время результатов оригинальных исследований.
Результаты. Среди пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, риск инсульта многократно увеличивается. По данным разных авторов, риск развития геморрагического инсульта возрастает в 4–6 раз, а ишемического — в 2–3 раза по сравнению с общей популяцией больных. Диализные пациенты после перенесённого инсульта имеют более высокий риск смертности. Наличие фибрилляции предсердий у диализного пациента прогностически неблагоприятно и увеличивает частоту инсульта в 2,5 раза, смертность — в 2 раза по сравнению с диализными больными без фибрилляции предсердий.
Выводы. Исследований, посвящённых использованию варфарина в сравнении с ацетилсалициловой кислотой или новыми пероральными антикоагулянтами, в настоящий момент недостаточно для того, чтобы делать вывод относительно преимуществ той или иной тактики ведения диализных больных с фибрилляцией предсердий. Применение варфарина у данной категории больных, по-видимому, не оправдано. Тромболитическая терапия диализному пациенту в острейший период ишемического инсульта не показана. У пациентов с острой почечной недостаточностью и острым инсультом предпочтительнее использование режима продлённой заместительной почечной терапии. В случае повышенного риска кровотечений предлагают проводить гемодиализ без антикоагуляции или (при необходимости) с использованием фракционированных гепаринов.
Ключевые слова
Полный текст
В Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016), помимо таких факторов риска, как дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, особое внимание уделено хронической болезни почек (ХБП), а именно снижению скорости клубочковой фильтрации и увеличению экскреции альбумина [1, 2]. В настоящий момент снижение скорости клубочковой фильтрации и/или альбуминурию считают независимыми факторами сердечно-сосудистого и цереброваскулярного риска [3, 4]. Цереброваскулярные нарушения — самые частые и грозные осложнения течения ХБП, достигающие своего максимума в диализном периоде [3, 5, 6]. По-видимому, поэтому, согласно национальным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ХБП 5-й стадии методами гемодиализа и гемодиафильтрации (2016), данной категории пациентов рекомендован осмотр неврологом не реже 1 раза в год.
Целью работы был аналитический обзор современных (2011 г. и позже) публикаций, содержащий всесторонний анализ данных об инсульте у диализных больных.
Метод исследования — критический анализ данных литературы с обобщением существующих в настоящее время результатов оригинальных исследований.
Результаты обзора сгруппированы в следующие разделы:
– факторы риска цереброваскулярных расстройств у диализных пациентов;
– инсульт у пациентов, находящихся на диализе;
– инсульт у диализных пациентов на фоне фибрилляции предсердий (ФП);
– исходы инсульта у пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ПГ);
– особенности ведения диализных пациентов в острейшем периоде инсульта;
Факторы риска цереброваскулярных расстройств у диализных пациентов. К цереброваскулярным нарушениям у пациентов с ХБП диализного периода принято относить острые [ишемические (ИИ) и геморрагические (ГИ) инсульты, субарахноидальные кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки] и хронические нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся лёгкими, умеренными и выраженными (дементными) когнитивными расстройствами [7]. Описанные цереброваскулярные клинические состояния у данной категории больных формируются на фоне предрасполагающих факторов риска и перестройки церебрального как макро- (атеросклероз церебральных сосудов), так и микроциркуляторного (церебральная гипертоническая и/или амилоидная ангиопатия и/или кальцифицирующая уремическая артериолопатия и др.) сосудистого русла [8–10].
Факторы риска развития цереброваскулярных нарушений у диализных пациентов условно можно разделить на две группы [11, 12]:
1) сосудистые факторы риска, формирующиеся в условиях диализа;
2) сосудистые факторы риска, предшествовавшие диализу и формирующиеся на фоне течения ХБП.
Рис. 1. Патогенез возникновения цереброваскулярных нарушений у пациентов диализного периода терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП); КН — когнитивные нарушения; ФР — факторы риска
Кроме того, сосудистые факторы риска у пациентов с ХБП принято разделять на «традиционные» и «нетрадиционные» (специфические) (рис. 1). Необходимо отметить, что сосудистым факторам всегда сопутствуют нейродегенеративные (уремические), которые также нужно учитывать, разбирая вопросы патогенеза церебральных сосудистых и когнитивных расстройств у пациентов с терминальной стадией ХБП, корригируемой различными методами заместительной почечной терапии (ЗПТ) [13, 14].
Инсульт у пациентов, находящихся на диализе. Известно, что ХБП — мощный предиктор развития инсульта [15, 16]. У пациентов с терминальной стадией ХБП, находящихся на ПГ, риск инсульта особенно высок [17, 18]. Так, Chillon и соавт. (2016), проанализировав результаты нескольких исследований, сообщают о многократном увеличении риска развития инсульта у диализных пациентов [19].
Большинство исследований, посвящённых ин- сульту у пациентов, находящихся на ПГ, было проведено среди азиатской популяции больных. Согласно этим работам, острые цереброваскулярные расстройства у пациентов, получающих ЗПТ в Азии, характеризуются высокой распространённостью ГИ и атеросклеротических поражений внутричерепных сосудов. В исследовании Kuo и соавт. (2012), проведённом в Тайване, коэффициент риска (КР) развития ИИ у пациентов, находящихся на ПГ, составил 2,16, а ГИ — 3,78 (табл. 1) [20].
Уровень заболеваемости и коэффициенты риска ИИ и ГИ у пациентов, находящихся на ПГ и ПД: крупные когортные исследования, 2007–2015 гг. (адаптировано по: Chillon и соавт., 2016)
Автор, страна, год публикации
Длитель-ность исследо-вания, годы
Количество событий и заболеваемость
Коэффициент риска (٩٥٪ ДИ)
Когорты пациентов с терминальной ХБП, находящихся на ПГ или ПД (по сравнению с НД)
Куо и соавт., Тайвань, ٢٠١٢
Национальная база данных медицинского страхования, ١٩٩٩–٢٠٠٣ гг.
28 940 пациентов на ПГ
2134 случая инсульта у пациентов на ПГ:
– ИИ: 10,26/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 7,47/1000 пациенто-лет
ПГ в сравнении с НД пациентами:
ПД в сравнении с НД пациентами:
290 случаев инсульта у пациентов на ПД:
– ИИ: 10,01/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 5,94/1000 пациенто-лет
29 870 НД пациентов
1742 случая инсульта у НД пациентов:
– ИИ: 4,24/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 1,30/1000 пациенто-лет
Wang и соавт., Тайвань, ٢٠١٤
Национальная база данных медицинского страхования, ١٩٩٨–٢٠٠٩ гг.
28 940 пациентов на ПГ
2134 инсульта у пациентов на ПГ:
– ИИ: 10,26/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 7,47/1000 пациенто-лет
ПГ в сравнении с НД пациентами:
ПД в сравнении с НД пациентами:
5974 пациента на ПД
290 инсультов у пациентов с ПД:
– ИИ: 10,01/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 5,94/1000 пациенто-лет
1742 инсульта у НД пациентов:
– ИИ: 4,24/1000 пациенто-лет;
– ГИ: 1,30/1000 пациенто-лет
Примечание: ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт; ПГ — программный гемодиализ; ПД — перитонеальный диализ; НД — недиализные пациенты; ДИ — доверительный интервал.
В другом тайваньском ретроспективном когортном исследовании Wang и соавт. (2014) отмечают трёхкратное повышение риска ИИ (КР=2,88) и шестикратное повышение риска ГИ (КР=6,83) у диализных пациентов по сравнению с общей популяцией (см. табл. 1). При сравнении частоты развития инсульта у пациентов, находящихся на ПГ и перитонеальном диализе (ПД), оказалось, что пациенты группы ПД имели более низкий риск развития ГИ [КР 0,75, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58–0,96]. Существенной разницы в риске развития ИИ между пациентами двух групп выявлено не было [21, 22].
Противоположные результаты были опубликованы в работе Fu и соавт. (2015), где были обследованы 285 пациентов, получавших ПГ, и 305 пациентов на ПД [23]. В данной работе пациенты, находившиеся на ПГ, имели более высокий риск развития ИИ по сравнению с пациентами на ПД (КР 2,62, 95% ДИ 1,56–4,58, р=0,002). Риск ГИ между этими двумя группами существенно не различался (рис. 2).
Рис. 2. Суммарный риск развития инсульта у пациентов, находящихся на программном гемодиализе и перитонеальном диализе (адаптировано по: Fu и соавт., 2015)
Необходимо отметить, что среди европейской популяции пациентов, получающих ПГ, было проведено значительно меньшее количество исследований, посвящённых изучению данной проблемы. Power и соавт. (2012) подтверждают тезис об увеличении риска развития как ИИ, так и ГИ у пациентов, получающих ЗПТ [24], и сообщают о том, что, согласно полученным ими данным, ИИ превалировал над ГИ (11,2 против 3,7 на 1000 пациенто-лет соответственно).
Сама процедура диализа может опосредовать риск развития инсульта [25, 26]. Так, Murray и соавт. (2013) при анализе чуть менее 21 тыс. диализных пациентов в США в возрасте ≥67 лет показали, что частота развития инсультов возрастает приблизительно за 3 мес до начала диализа и достигает пика в течение первых 30 дней от начала диализа [27]. В другом японском исследовании (Toyoda et al., 2005) авторы пишут о том, что 39% ИИ и 35% ГИ произошло во время самой процедуры диализа или менее чем через 30 мин после её завершения.
Инсульт у диализных пациентов на фоне ФП. Отдельно необходимо остановиться на ФП как наиболее распространённой форме аритмии в общей популяции и мощном факторе риска развития инсульта у диализных пациентов [28, 29]. Zimmerman и соавт. (2012) проанализировали 25 публикаций, описывающих заболеваемость, распространённость и исходы ФП у пациентов с терминальной ХБП, получавших ПГ или ПД. Распространённость ФП у пациентов, находившихся на диализе, составила 11,6%, что приблизительно в 11 раз превышает распространённость ФП в общей популяции взрослых [30]. Среди пациентов с ФП и терминальной ХБП частота инсульта составила 5,2 на 100 человеко-лет, а уровень смертности при этом — 26,9 на 100 человеко-лет. Данные показатели оказались значительно выше, чем частота инсульта (1,9 на 100 человеко-лет) и смертность (13,4 на 100 человеко-лет) у пациентов с терминальной ХБП без ФП.
В работе Tan и соавт. (2016) проанализировано 20 исследований, в которых изучали результаты использования варфарина у пациентов с терминальной ХБП и ФП [31]. В 19 из них сравнивали пациентов, использовавших варфарин, с пациентами, не принимающими данный антикоагулянт, в 2 исследованиях изучали использование варфарина и ацетилсалициловой кислоты (аспирина), в 1 исследовании сравнивали использование варфарина, дабигатрана этексилата и ривароксабана. В целом в эти исследования были включены 56 146 пациентов с терминальной ХБП и ФП, из них 34 840 пациентов находились на ПГ, 315 — на ПД.
Проведённый анализ показал, что использование варфарина у пациентов с терминальной ХБП и ФП не снижал риск развития инсульта в целом (КР 0,92, 95% ДИ 0,74–1,16) и ИИ в частности (КР 0,80, 95% ДИ 0,58–1,11). На фоне использования варфарина у данной категории больных наблюдали статистически значимое увеличение риска общих кровотечений (КР 1,21, 95% ДИ 1,01–1,44), что, однако, не ассоциировалось с развитием клинически значимых кровотечений (КР 1,18, 95% ДИ 0,82–1,69).
Отличные от предыдущих исследований результаты получили Winkelmayer и соавт. (2011). Авторами было показано, что использование варфарина на фоне ФП и ПГ статистически значимо влияло на риск развития ГИ. У пациентов, получавших варфарин, ГИ возникал более чем в 2 раза чаще, чем у пациентов, не получавших данный антикоагулянт (КР 2,38, 95% ДИ 1,15–4,96; табл. 2) [32].
Характеристики геморрагического инсульта у диализных пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от использования варфарина (адаптировано по: Winkelmayer и соавт., 2011)
Как предотвратить инсульт?
Почти у полумиллиона россиян каждый год происходит инсульт. Если брать мировую статистику, то ежегодно от «ударов» страдает 6 млн жителей планеты. Это заболевание – лидер среди основных причин утраты трудоспособности – временно или навсегда, – а также смертности. Его называют самым частым поражением центральной нервной системы взрослых людей. Инсульт стоит на втором месте после инфаркта миокарда среди всех летальных исходов.
Содержание
Что такое инсульт?
Заболевание представляет собой острое нарушение кровообращения в головном мозге человека. Приступ развивается стремительно. Чтобы человек серьезно пострадал – порой необратимо – требуется от нескольких минут до нескольких часов. Медики называют пределом оказания эффективной помощи временной промежуток в 6 часов. После этого восстановиться пациент уже не сможет, если выживет. Последствия инсульта – это гибель клеток мозга в связи с кислородным голоданием.
Наиболее распространены два вида инсульта:
Очень редко (до 7% случаев) происходит субарахноидальное кровоизлияние. Его причины – черепно-мозговые травмы либо разрыв артериальной аневризмы (тоже по причине травмирования пациента). В этом случае кровоизлияние направлено в пространство между мягкой и паутинной оболочками головного мозга. В результате такого «удара» умирает более половины пострадавших.
Пройти обследование вы можете в нашей клинике по адресу: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская
Осложнения после инсульта
Паралич
Такое осложнение возникает при вовлечении в патологический процесс двигательного центра. Наиболее часто происходит кровоизлияние в левое полушарие мозга, в связи с чем «отнимается» правая часть тела. Также паралич может быть левосторонним. Пациент в результате не может сокращать мышцы и делать какие-либо движения. При этом поведение и восприятие окружающего мира различаются у больных с право- либо левосторонним параличом. Часто происходит нарушение психики (чрезмерная агрессия, например) или мышления.
Такое состояние может сохраняться от нескольких часов до нескольких лет. Кома случается по причине повреждений коры и подкоркового вещества головного мозга, в результате чего тормозятся все сигналы. В коме у пациента угнетено дыхание и сердечная функция, он находится в бессознательном состоянии, нарушены рефлексы. Некоторые впадают в кому стремительно, а кто-то – постепенно. Во втором случае в течение нескольких часов:
Отек мозга
Одно из самых опасных проявлений инсульта. Симптоматика включает: судороги вкупе с психомоторной возбудимостью, головную боль, тошноту и рвоту на фоне повышенного внутричерепного давления.
Отек разделяют на два вида:
Афазия
Нарушение речи и способности писать. Может выражаться в невозможности понять, что говорят другие, замедленной речи, трудностях с запоминанием и письмом.
Нарушение координации
При инсульте нарушается тонус мышц, а также координация движений. В результате человек не может передвигаться без посторонней помощи. Мышцы также спазмируются, в результате чего действия больного еще более затруднены, так как он вынужден преодолевать сопротивление собственного тела.
Апраксия ходьбы
Человек может делать шаги, но в целом процесс хождения контролировать не может.
Рецидив заболевания, почему он бывает?
Провоцирующими факторами второго и последующих приступов выступают атеросклероз, гипертония, тромбозы, неправильное строение сосудов, диабет. Кроме того, часто пациенты вредят сами себе. Поборов первые трудности, они пренебрегают посещением врача и выполнением его рекомендаций. Многие снова возвращаются к вредным привычкам, не лечат сопутствующие патологии.
У кого может произойти инсульт? Предрасполагающие факторы
Принято считать, что инсульт происходит только у пожилых людей. Однако в последние десятилетия болезнь стремительно «молодеет». Приступ может случиться уже в 40 лет и даже раньше.
Основные факторы риска:
При этом симптомы и причины различаются у женщин и мужчин.
Главные отличительные черты женских приступов:
Самые ярко выраженные симптомы у женщин включают: слабость, замедленность движений, одышку, хрипы, повышенное сердцебиение, «размытое» зрительное восприятие, двоение в глазах, обморок, нарушение слуховой функции, боль с одной стороны лица и тела, нестерпимую головную боль.
У мужчин
Основные факторы риска – это нарушенное кровообращение, закупорка сосудов, разрыв артерий с последующим кровоизлиянием, сгущение крови вследствие различных заболеваний, ожирение, сахарный диабет, дефицит двигательной активности, неправильный рацион и нарушение режима питания, вредные привычки, сильные физические нагрузки, вегетососудистая дистония, гипертония.
Основные признаки инсульта у мужчин могут проявляться периодически, но через время проходить. В этой ситуации самое опасное – решить, что беда миновала. Ведь, скорее всего, это просто преходящие ишемические атаки, сигнализирующие о приближении инсульта.
При ишемическом типе мужчина может ощущать головокружение, сильную головную боль (ее не купируют обезболивающие), слабость, снижение чувствительности в конечностях и их онемение, присутствуют непродолжительные обмороки, рвота.
Геморрагический приступ выражается потерей сознания, резким повышением давления, лицо сильно краснеет, при дыхании слышны шумы, заметна асимметричность лица, бывает рвота.
Предвестники инсульта
Симптомы перед приступом проявляются уже за несколько дней. Однако многие не обращают на них внимания, потому что признаки надвигающегося инсульта исчезают сами собой.
Как распознать близость «удара»? Самые главные предвестники:
Также нужно обязательно обратить внимание на такую симптоматику, как:
При наличии этих симптомов нужно срочно обратиться к врачу, так как предупредить инсульт еще возможно.
В течение 3-х часов с момента образования очага поражения головного мозга возникают острые проявления близкого «удара»:
На этом этапе пострадавшему требуется срочная госпитализация. При своевременном оказании первой помощи снизится вероятность тяжелых осложнений.
Главное – вовремя обратиться к врачу
Врач, лечащий инсульты, – это невролог. Он принимает участие в восстановлении утраченных психических и физических функций. Основные задачи специалиста при работе с больными, которые уже выписаны из стационара – это вторичная профилактика, которая направлена на предотвращение повторного приступа, а также медикаментозное лечение последствий «удара».
Современным методом диагностики патологии является УЗ дуплексное сканирование сосудов шеи. Формируется изображение сосуда, отображается его проходимость и строение. Диагностика позволяет вовремя выявить и предотвратить сосудистые заболевания, включая инсульт.
Пройти исследование нужно при:
Необходимые исследования назначает врач-невролог. На основе данных диагностики прописывается лечение, которое различается, в зависимости от типа инсульта.
Адрес нашей клиники: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская
Препараты при инсульте
После приступа больной должен принимать препараты, которые помогут ему быстрее восстановиться.
Обязательно нужно принимать следующие лекарства:
После стабилизации пациента ему могут прописать антидепрессанты, чтобы снять стрессовый фактор, объясняющийся боязнью нового приступа.
После ишемического инсульта в первые часы назначают:
При геморрагическом инсульте прописывают:
Средства профилактики ишемического инсульта:
Адрес нашей клиники: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская