Интракраниальная гипертензия что это такое
Что такое внутричерепная гипертензия и как ее лечить
Анатомия черепной коробки устроена таким образом, чтобы оберегать главный орган человеческого тела. Помимо плотной костной оболочки мозг защищен от сотрясений ликворной жидкостью, заполняющей свободное пространство внутри черепа. Такая же субстанция находится и внутри мозга, в капсулах, называемых желудочками. В ситуациях, когда механизм выработки или естественного оттока ликвора нарушен, давление в голове повышается, возникает аномалия, которую в клинической практике называют внутричерепной гипертензией (ВЧГ).
Причины заболевания
Внутренняя полость черепа – закрытое пространство. Если спинномозговая жидкость чрезмерно накапливается в этой области, тканям некуда сдвигаться. Сдавливаются участки мозга, смещаются относительно первоначального положения, компрессируются сосуды, что ведет к критическим изменениям в живых волокнах и прекращению нормального кровотока. Нормальным считается внутреннее давление от 7,5 до 15 мм ртутного столба. Превышение указанных значений до 30 мм РС может привести к летальному исходу.
К развитию ВЧГ ведут следующие факторы:
Признаки патологии
Внутричерепная гипертензия не имеет специфических проявлений. Симптомы аномалии характерны для многих мозговых заболеваний, но они помогают медикам заподозрить патологические изменения внутри черепа, служат поводом для прицельной диагностики. Симптоматика ВЧГ представлена следующим перечнем:
Так как в детском возрасте швы черепной коробки еще сохраняют подвижность, признаки заболевания имеют отличные от взрослых особенности:
Диагностические методы
При появлении первых признаков аномалии проводится неврологический осмотр и сбор анамнеза. При подозрениях на ВЧГ назначается инвазивное измерение внутричерепного давления. В спинномозговой канал или черепную полость вводится игла, соединенная с манометром. Данная манипуляция является болезненной, так как предполагает инструментальное проникновение.
Альтернативой, способной справиться с диагностикой ВЧГ, выступает магнитно-резонансная томография. Аппаратный способ абсолютно безболезненный, не предполагает нарушения целостности живых тканей. Пациент помещается в установку, которая производит снимки внутренних структур. МРТ позволяет не только обнаружить основную аномалию – внутричерепное давление, но и оценить степень нанесенного ущерба ЦНС.
На сканах МРТ выявляется объем жидкостной субстанции в полостях, состояние сосудистой сети и крупных артерий, масштабность смещения участков мозга, зоны с нарушенным кровообращением. Благодаря высокому разрешению и максимальной четкости специалисты могут обнаружить первопричину заболевания: гематомы, опухоли, кисты, очаги воспаления, инфицирование и прочее.
Способы лечения
Тактика лечения выстраивается следующим образом: устранение первопричины заболевания, ускорение естественного оттока ликвора, снятие симптомов. Если гипертензия выступает временным осложнением какого-либо иного заболевания, назначается мануальная терапия, помогающая восстановить нормальное кровообращение. Параллельно регулируется питьевой режим и прописывается комплекс упражнений для снятия давления внутри головы.
Более сложные аномалии требуют курсового приема лекарственных препаратов, направленных на ускорение всасывания жидкости и вывода ее наружу. Основой медикаментозной терапии составляют мочегонные средства. В некоторых случаях требуется длительный или постоянный (пожизненный) прием таких препаратов.
В критических случаях, когда болезнь несет прямую угрозу жизни, проводится хирургическое лечение. При наличии опухоли, перекрывающей отток ликвора, рассматривается вопрос о возможности ее удаления. Для экстренного снижения давления в череп вводятся шунты, по которым отводится излишняя жидкостная субстанция.
Контроль эффективности лечения
После оперативного лечения врачам важно оценить состояние ЦНС, определить вероятность рецидивов. Для мониторинга качества проведенного лечения также используется аппаратная диагностика – МРТ. Проводить такой скрининг несколько раз подряд абсолютно безопасно, так как во время обследования на организм не воздействует рентгеновское излучение. Магнитные поля, продуцируемые МР-установкой, не оказывают разрушающего влияния на организм.
Провести сканирование можно в любом медицинском учреждении, обладающем необходимой технической базой и обученными функциональными рентгенологами. В Москве ведут прием сотни диагностических центров, расположенных в каждом районе города. Для быстрого поиска ближайшей медорганизации МРТ можно воспользоваться единым городским сервисом https://moskva-mrt.ru.
При переходе по ссылке откроется страница поиска, на которой можно выбрать диагностическую услугу и район расположения клиники. В ответ на запрос появится полный список медучреждений, распределенных по рейтингу и ценам на процедуры. Изучите информацию, почитайте отзывы, отметьте лучшие предложения. Для записи на томографию достаточно позвонить по телефону, указанному на каждой странице сайта. Все гости сервиса, забронировавшие время сканирования через портал, получают гарантированную скидку 1000 рублей на любой вид диагностики.
Внутричерепная гипертензия
Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) – это синдром повышения внутричерепного давления вследствие различных причин. Состояние может быть опасным для жизни, поэтому необходима полноценная диагностика и лечение в неврологическом отделении стационара.
Причины развития
Из-за прочности костей черепа любое образование или жидкость способствуют повышению внутричерепного давления. Наиболее распространенные причины – это появление объемных образований в головном мозге (опухоль, абсцесс или гематома).
Состояние угрожает жизни человека, так как в результате сдавления может пострадать дыхательный или сосудистый центры. Это приведет к летальному исходу. Ишемия мозговых сосудов может стать причиной инсульта.
Увеличение мозга в объеме из-за отека тканей или нарушения оттока жидкости также вызывает повышение давления. Недостаточное поступление кислорода к клеткам и их гибель вследствие гипоксии при различных заболеваниях — это возможная причина развития ВЧГ.
Изменения гормонального статуса, прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков и гормонов, тяжелые заболевания почек могут вызвать развитие ВЧГ. Она может быть результатом осложнений после оперативных вмешательств или инфекций.
Интоксикация организма тяжелыми металлами или черепно-мозговые травмы тоже могут привести к возникновению этой патологии.
Симптомы
Цефалгический синдром: пациентов беспокоит постоянная головная боль без четкой локализации особенно по утрам. Может быть головокружение, тошнота или рвота. Нередко возникает угнетение сознания вплоть до комы.
Офтальмологический синдром: при осмотре врач обнаруживает застойные изменения на глазном дне с кровоизлияниями. Отмечают отек диска зрительного нерва. Пациенты отмечают выпадение полей зрения или появление темных кругов.
Из очаговых симптомов выделяют двустороннее поражение отводящих нервов. Клинически это проявляется сходящимся косоглазием. Прогрессирование данного состояния опасно смещением структур мозга и вклинением ствола. Это приведет к остановке дыхания и сердцебиения.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Разновидности
В зависимости от уровня внутричерепного давления можно выделить несколько видов патологии. Умеренная гипертензия ставится при давлении 21-30 мм.рт.ст. Выраженная от 31-40 мм.рт.ст. При значении выше – очень выраженная. Норма внутричерепного давления у взрослых 7-15 мм.рт.ст.
От этого зависит тактика лечения и прогноз для жизни. Острая внутричерепная гипертензия проявляется яркой клиникой и быстрым прогрессированием.
Диагностика
Для начала врач-невролог собирает жалобы и проводит осмотр. По его результатам определяют показания к проведению инструментальных методов диагностики. С их помощью можно четко увидеть причину симптомов и поставить диагноз.
Стандарт диагностики – это проведение КТ или МРТ головного мозга. Такой метод позволяет увидеть опухоли, гематомы и другие образования внутри черепа, которые могут стать причиной ВЧГ. Также можно оценить состояние зрительных нервов и желудочков мозга. Обязательно офтальмолог проводит осмотр таких пациентов: выявляет изменения на глазном дне.
Лечение
Выполнение спинномозговой пункции – это паллиативная мера, так как улучшает состояние пациента, но не устраняет причину. В зависимости от этиологии заболевания корректируется лечение. Если обнаружили тромбоз, то назначают антикоагулянтную терапию.
При неэффективности медикаментозного лечения нейрохирурги используют хирургическое вмешательство. Объем операции может ограничиться плановым удалением опухоли или дренированием гематомы. В сложных случаях существует экстренная терапия отчаяния, которая включает в себя резекцию полушарий с целью декомпрессии.
Физиотерапевтические процедуры
В период реабилитации для улучшения кровообращения и венозного оттока, при отсутствии противопоказаний, пациентам рекомендуют лечебный массаж в области шеи. После стихания остроты процесса полезны регулярные физические нагрузки в адекватных дозах и плавание.
Иглоукалывание также применяется при повышенном внутричерепном давлении. С помощью воздействия на чувствительные точки получается снять спазм мышц и улучшить работу нервной системы.
Прогноз
Исход заболевания зависит от его этиологии и степени тяжести. При выраженном отеке мозга и смещении тканей возможен дислокационный синдром и летальный исход. При своевременном обращении за медицинской помощью и правильном диагнозе прогноз относительно благоприятный. Влияет также возраст пациента и наличие сопутствующей патологии.
Заключение
Внутричерепная гипертензия – это серьезное заболевание, способное нарушить трудоспособность и привести к инвалидности. При обнаружении подобных симптомов лучше обратиться за медицинской помощью. Неврологи и нейрохирурги проведут тщательное обследование достаточное для постановки диагноза и лечения.
Записаться на прием к неврологу в Екатеринбурге можно по тел. +7(343)355-56-57
Интракраниальная гипертензия что это такое
Кафедра биофизических методов в медицине факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института Российского университета дружбы народов; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского
Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(5): 93-97
Сергеев А. В. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(5):93-97.
Sergeev A V. Idiopathic intracranial hypertension. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(5):93-97.
https://doi.org/10.17116/jnevro20161165193-97
Кафедра биофизических методов в медицине факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института Российского университета дружбы народов; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) — заболевание, характеризующееся повышением интракраниального давления, без наличия объемного образования, венозного тромбоза или инфекционного поражения головного мозга. Наиболее часто ИВГ встречается у молодых женщин с избыточной массой тела. В настоящее время выявляется около 12 новых случаев ИВГ в год на 100 000 населения среди женщин с ожирением. Эпидемиологические данные показывают рост заболеваемости именно в данной целевой группе: 323 случая на 100 000. При этом от 1 до 2% пациентов с новыми случаями ИВГ полностью теряют зрение в течение года до момента правильной постановки диагноза и назначения эффективной терапии. Лечение ИВГ является сложной мультидисциплинарной задачей, состоящей из программы коррекции массы тела, лекарственной консервативной терапии, длительного офтальмологического наблюдения, а при необходимости — своевременного нейрохирургического лечения.
Кафедра биофизических методов в медицине факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института Российского университета дружбы народов; Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) — редкое недостаточно изученное патологическое состояние, характеризующееся повышением интракраниального давления, без наличия объемного образования, венозного тромбоза или инфекционного поражения головного мозга. Наиболее часто ИВГ встречается у молодых женщин с избыточной массой тела [1]. В некоторых случаях может развиваться у мужчин, а также встречается в детском и пожилом возрасте.
Распространенность ИВГ постепенно растет. С одной стороны, это может быть связано с увеличением числа людей с избыточной массой тела. Согласно эпидемиологическим данным, число лиц с ожирением в общей популяции выросло в 2 раза в течение 30 лет. Около 22% населения Великобритании страдает ожирением (индекс массы тела >30 кг/м 2 ) [2]. С другой стороны, выработаны современные диагностические критерии ИВГ, стандартизированы подходы к диагностике, возросла информированность и настороженность специалистов к данной патологии.
Основными синонимами ИВГ являются pseudotumor cerebri и доброкачественная внутричерепная гипертензия, хотя в настоящее время от использования термина «доброкачественная внутричерепная гипертензия» отказались, так как при несвоевременной диагностике около 2% пациентов необратимо теряют зрение [3]. До проведения современных исследований считалось, что до 25% пациентов полностью теряют зрение при данной патологии. Очевидно, что этот показатель был значительно завышен [4].
Сохраняются терминологические сложности при обсуждении синдромов ИВГ и pseudotumor cerebri. На сегодняшний день под первичным синдром ИВГ принято считать состояние, сопровождающееся повышением внутричерепного давления (ВЧД) без каких-либо этиологических факторов, возможно на фоне ожирения. Термин pseudotumor cerebri используется для описания вторичного повышения ВЧД на фоне некоторых редких причин (тромбоз синусов и центральных вен, нарушение венозного кровотока, тромбофилии, дисметаболические и эндокринные причины, прием медикаментов и др.) [5]. Эпидемиологические исследования указывают на достоверно большую распространенность ИВГ по сравнению с pseudotumor cerebri, 90 и 10% соответственно [1].
Этиология и патогенез ИВГ недостаточно изучены. Среди наиболее значимых предрасполагающих факторов отмечается роль ожирения, преимущественно у женщин молодого возраста [6]. Истинная ИВГ характеризуется клиническими проявлениями, связанными с повышением интракраниального давления при отсутствии значимого повреждения головного мозга и других причин вторичной внутричерепной гипертензии. Выявленная достоверная ассоциация ИВГ с избыточной массой тела ставит новые вопросы относительно патофизиологических механизмов данного заболевания. Текущие концепции патогенеза ИВГ направлены на изучение роли повышенного интракраниального венозного давления и нарушений оттока цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Эпидемиология
В настоящее время продолжается пересмотр данных по распространенности ИВГ, согласно базовому эпидемиологическому исследованию средняя ежегодная заболеваемость ИВГ составляет 2 случая на 100 000 населения [7]. Учитывая, что ИВГ — заболевание преимущественно женщин с избыточной массой тела, были проведены новые эпидемиологические исследования. Данные британских авторов указывают на выявление 11,9 нового случаяИВГ в год на 100 000 населения среди женщин с ожирением [8]. При этом данные одного из американских исследований [9] показали еще более высокие цифры заболеваемости в данной группе пациентов — 323 на 100 000. Полученные сведения подтверждают предположение об увеличении распространенности ИВГ с учетом роста населения, страдающего ожирением. В России нет эпидемиологических данных по частоте ИВГ, по-прежнему мало тематических публикаций, не разработаны внутренние стандарты диагностики и терапии данного заболевания. До развития патологии зрения жалобы пациента на головную боль, шум в ушах зачастую неверно интерпретируются, что приводит к неправильной диагностике и несвоевременно назначенной терапии.
Эпидемиологические исследования показывают, что от 1 до 2% пациентов с новыми случаями ИВГ полностью теряют зрение в течение года до момента правильной постановки диагноза и назначения эффективной терапии [3].
Факторы риска ИВГ
Основными факторами риска развития первичного синдрома ИВГ являются женский пол и избыточная масса тела [6]. Доказано, что снижение массы тела является одним из наиболее эффективных методов терапии ИВГ [10]. В то же время остается неизвестной взаимосвязь между состояниями, ассоциированными с ожирением (поликистоз яичников, синдром апноэ во сне) и повышением интракраниального давления. Длительное время обсуждались такие факторы, как коагулопатия, системная патология (системная красная волчанка), беременность и использование оральных гормональных контрацептивов, в развитии первичного синдрома ИВГ. Однако эти предположения не нашли подтверждения [1].
В случае вторичной внутричерепной гипертензии (вторичный синдром pseudotumor cerebri) ведущее место отводят именно протромбофилическому статусу, перенесенным тромбозам синусов и центральных вен, дефициту протеинов C и S, постинфекционным (менингит, мастоидит) осложнениям. В редких случаях вторичный синдром pseudotumor cerebri развивается во время беременности и при приеме оральных гормональных контрацептивов, в том числе вследствие нарушений системы гемостаза. Продолжает обсуждаться ассоциация некоторых метаболических и эндокринных расстройств с pseudotumor cerebri — болезнь Аддисона, гипер-, гипотиреоз, анемия, прием тетрациклинов, витамина А, солей лития и анаболических стероидов [5, 11]. В итоге можно выделить 5 основных этиологических групп вторичного синдрома pseudotumor cerebri: нарушение/блок венозного оттока (внешняя/внутренняя компрессия, тромбофилии, системная патология, инфекционные причины); эндокринные и метаболические причины (болезнь Аддисона, гипер-, гипотиреоз, дефицит витамина D); прием лекарственных препаратов, токсических веществ (тетрациклины, амиодарон, циметидин, ретинол, циклоспорин, лития карбонат и др.); на фоне отмены некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, гонадотропный гормон, даназол); системные заболевания (саркоидоз, системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура).
Патогенез ИВГ остается неизвестным. Большинство теорий сводится к обсуждению нарушений венозного оттока и/или абсорбции цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). При этом не получено каких-либо доказательств, указывающих на ее избыточную секрецию. В настоящее время продолжается обсуждение роли венозных микротромбов, нарушения метаболизма витамина А, жиров и эндокринной регуляции обмена натрия и воды в развитии ИВГ.
Клиническая картина
Основным клиническим проявлением заболевания является головная боль (92%) различной интенсивности. Для головной боли характерны все типичные черты цефалгического синдрома при повышении ВЧД: более выраженная интенсивность в утренние часы, тошнота, иногда рвота, усиление боли при кашле и наклоне головы. Транзиторные зрительные нарушения в виде потемнения (затуманивание) перед глазами встречаются в 35—72% случаев [12]. Симптомы зрительных нарушений могут предшествовать головной боли, и в начале заболевания проявляться в виде эпизодов кратковременного затуманивания зрения, выпадения полей зрения или горизонтальной диплопии. Среди других клинических проявлений ИВГ отмечаются шум в голове (60%), фотопсии (54%), ретробульбарная боль (44%), диплопия (38%), прогрессирующее снижение зрения (26%) [13].
В неврологическом статусе иногда отмечаются признаки поражения VI пары, часто в виде ограничения движения глазных яблок кнаружи. При офтальмоскопии выявляется двусторонний или односторонний отек диска зрительного нерва различной степени выраженности. В 10% случаев это приводит к необратимому снижению зрения, особенно при несвоевременно начатом лечении [13].
Диагностика ИВГ
Диагностика ИВГ начинается с оценки клинической картины, в первую очередь паттерна головной боли, и нейроофтальмологического исследования. Проведение нейровизуализации с целью исключения вторичных причин повышения ВЧД (тромбоз венозного синуса) в настоящее время является обязательным диагностическим методом. После нейровизуализации решается вопрос о проведении люмбальной пункции с оценкой уровня давления ЦСЖ. Первые критерии ИВГ были предложены W. Dandy в 1937 г., однако в последующем они были пересмотрены и включают [14]:
I . ИВГ с отеком диска зрительного нерва.
A. Отек диска зрительного нерва.
B. Отсутствие отклонений в неврологическом статусе, за исключением патологии черепных нервов (ЧМН).
C. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие изменений оболочек и паренхимы головного мозга по данным МРТ без/с контрастным усилением гадолинием для пациентов группы риска (молодые женщины с избыточной массой тела). Отсутствие отклонений по данным МРТ головного мозга без/с контрастного усиления гадолинием и МР-венографии во всех остальных группах пациентов.
D. Нормальный состав ЦСЖ.
E. Увеличение давления ЦСЖ при выполнении любмальной пункции >250 мм вод.ст. у взрослых и >280 вод. ст. у детей (>250 мм вод.ст. при выполнении люмбальной пункции без наркоза и у детей без избыточной массы тела). Диагноз ИВГ является достоверным при соблюдении всех критериев A—E.
Диагноз ИВГ считается вероятным при положительных критериях A—D, но при меньшем, чем указано в пункте E, давлении ЦСЖ.
II . ИВГ без отека диска зрительного нерва.
Диагностика ИВГ в случае отсутствия отека диска зрительного нерва возможна при соблюдении критериев B—E и выявлении признаков одно- или двустороннего поражения отводящего нерва.
При отсутствии признаков отека зрительного нерва и пареза VI пары ЧМН диагноз ИВГ может быть только предположительным при условии выполнения пунктов B—E и дополнительных МР-критериев (минимум 3 из 4): «пустое турецкое седло»; уплощение задней поверхности глазного яблока; расширение периоптического субарахноидального пространства с (или без) повышенной извитостью зрительного нерва; стеноз поперечного синуса.
Согласно данным Международного общества головной боли, цефалгический синдром при ИВГ должен точно совпадать с дебютом заболевания и регрессировать по мере снижения ВЧД. Нейрофтальмологическое обследование при подозрении на ИВГ включает: оценку полей зрения, глазного дна, диска зрительного нерва с использованием оптической когерентной томографии. Данный метод совместно с периметрией также используют для оценки эффективности проводимой терапии.
Среди методов нейровизуализации наиболее предпочтительно использовать МРТ с МР-венографией. В сложных случаях показано проведение исследования с использованием контрастного препарата.
Для оценки результатов люмбальной пункции разработаны следующие критерии: увеличение давления ЦСЖ при выполнении любмальной пункции >250 мм вод.ст. у взрослых и >280 мм вод. ст. у детей (>250 мм вод.ст. при выполнении люмбальной пункции без наркоза и у детей без избыточной массы тела), при нормальном составе ЦСЖ.
Дифференциальная диагностика
Практически все возможные причины, приводящие к повышению ВЧД и отеку диска зрительного нерва, должны быть исключены до постановки диагноза ИВГ. Бо́льшая часть причин вторичной внутричерепной гипертензии исключается после проведения МРТ головного мозга, МР-венографии и лабораторной диагностики. Значительную сложность представляет дифференциальный диагноз с заболеваниями, сопровождающимися сходными изменениями на глазном дне, но без повышения ВЧД. Например, злокачественное течение артериальной гипертензии, отложение кальция в области диска зрительного нерва, диабетическая папиллопатия.
Лечение ИВГ
Для эффективной терапии ИВГ должен быть использован мультидисциплинарный подход, включающий динамическое наблюдение невролога, офтальмолога, участие диетолога и реабилитолога. Пациентам обязательно необходимо объяснить высокий риск развития осложнений ИВГ, в первую очередь потери зрения, при отсутствии своевременной терапии.
Основными направлениями консервативной терапии ИВГ является снижение массы тела и применение ингибитора карбоангидразы ацетазоламида. Только в случае рефрактерности к лекарственной терапии или быстропрогрессирующем злокачественном течении ИВГ рассматривается вопрос оперативного вмешательства с проведением шунтирования.
По результатам ряда исследований доказана эффективность снижения массы тела у пациентов с ИВГ и ожирением. На фоне потери массы тела отмечается регресс ВЧД и отека диска зрительного нерва [15]. При использовании низкокалорийной диеты у 25 пациентов с ИВГ (425 ккал/день, эквивалент 4 банана в день), через 3 мес отмечалось снижение массы в среднем на 15,7 кг, давления ЦСЖ на 80 мм вод.ст., а также регресс отека диска зрительного нерва [10].
Доказана эффективность бариатрической хирургии при ИВГ. При наблюдении за 35 пациентами после бариатрических вмешательств в 97% случаев отмечалось снижение отека диска зрительного нерва [16].
Основным препаратом выбора для консервативной терапии ИВГ является ацетазоламид (диакарб). В настоящее время имеется достаточная доказательная база, подтверждающая высокую эффективность ацетазоламида при ИВГ, включая достоверное снижение риска необратимой потери зрения при своевременной терапии [17].
Около 30 лет назад путем пролонгированного мониторинга давления ЦСЖ впервые была установлена способность ацетазоламида снижать давление ЦСЖ у пациентов с ИВГ [18]. Наблюдения последних 15 лет убедительно показывают эффективность ацетазоламида с регрессом зрительных расстройств, в среднем у 47—67% пациентов с ИВГ [1]. Для взрослых начальная доза ацетазоламида составляет 500 мг 2 раза в день с последующим постепенным увеличением до 2—2,5 г в сутки в зависимости от переносимости терапии. Безинтервальный длительный (6 мес) режим дозирования ацетазоламида показал свою эффективность в терапии пациентов с ИВГ в монотерапии.
F. Rodriguez de Rivera и соавт. [19] обследовали 41 пациента с диагнозом ИВГ. На фоне проводимой терапии ацетазоламидом 250 мг 3 раза в сутки отмечалось достоверное снижение давления ЦСЖ в 51,2% случаев.
В другом исследовании была выявлена положительная динамика при ИВГ на фоне использования комбинации препаратов (кортикостероиды+ацетазоламид) [20].
В течение нескольких лет проводилось мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности ацетазоламида и программы снижения массы тела при ИВГ. В исследовании приняли участие 38 медицинских центров (NORDIC Study Group 2014) [21]. Всего в наблюдении участвовали 165 пациентов, из них 161 женщина, в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 29 лет), которые были рандомизированы в 2 группы, получающие плацебо или ацетазоламид в средней дозе 2,5 в сутки (максимальная доза до 4 г в сутки). В каждой группе выполнялась программа по снижению массы тела. Все включенные в исследования пациенты имели верифицированный диагноз ИВГ и легкое или умеренное снижение зрения. Клиническая и инструментальная оценки эффективности проводились в течение 6 мес терапии с акцентом на анализ данных периметрии.
Оценка переносимости и безопасности терапии выявила 9 случаев (3 из группы плацебо) развития серьезных НЛР. Из данной группы 6 пациентов, принимавших ацетазоламид, были госпитализированы из-за НЛР: почечная патология, выраженное повышение уровня трансаминаз печени, панкреатит, дивертикулит, гипокалиемия, неясная аллергическая реакция. Как и ожидалось, у пациентов, принимавших ацетазоламид, отмечалось снижение среднего уровня углекислого газа и заметное повышение среднего уровня хлоридов по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. На фоне курса ацетазоламида также наблюдалось незначительное снижение среднего уровня калия, однако это явление не потребовало приема дополнительных препаратов ни в одном из случаев. При применении ацетазоламида не было выявлено значительных изменений уровня натрия или результатов функциональных проб печени, кроме случая, о котором упоминалось выше.
Средняя дозировка ацетазоламида составила 2,5 г в сутки, а курс терапии составил не менее 6 мес.
Уровень соблюдения режима лечения (определяется путем подсчета количества выданных и возвращенных таблеток) составил 89% в группе ацетазоламида и 93% в группе плацебо.
Полученные данные указывают на хорошую переносимость ацетазоламида в высоких дозах и при длительной терапии.
Препаратами второй линии для фармакотерапии ИВГ являются топирамат, фуросемид и метилпреднизолон. Топирамат и петлевой диуретик фуросемид могут быть использованы при развитии НЛР на фоне приема диакарба [1]. Кроме того, следует учитывать снижение массы тела на фоне приема топирамата. При прогрессировании клинической симптоматики, в первую очередь зрительных нарушений, должен быть решен вопрос оперативного нейрохирургического лечения (шунтирование). Метод повторных люмбальных пункций в настоящее время используется достаточно редко.
Имеются противоречивые данные по эффективности стентирования поперечных синусов у пациентов с ИВГ и стенозом/окклюзией по данным МР-венографии. В то же время анализ системного обзора 15 исследований (143 пациента, средний период наблюдения 22,3 мес) показывает многообещающие результаты. После проведения стентирования отмечалось снижение интенсивности и частоты головной боли в 88% случаев, отека диска зрительного нерва — в 97%. У 3 пациентов развились серьезные осложнения в виде субдуральной гематомы [22].
Прогноз ИВГ
Варианты течения ИВГ недостаточны изучены. С одной стороны, при своевременно начатой терапии есть данные, указывающие на благоприятный прогноз, без развития рецидивов. С другой, некоторые наблюдения показывают, что у половины пациентов отмечается рецидив. Согласно данным исследований, из 50 пациентов у 26 отмечалось возобновление симптоматики. Повышение массы тела является одним из ведущих факторов, ассоциированных с рецидивом заболевания. На момент возврата симптомов индекс массы тела был достоверно выше у пациентов с рецидивом в сравнении с первичным наблюдением (34,5 кг/м 2 против 32,7 кг/м 2 ). При этом в группе наблюдения без рецидива была отмечена противоположная динамика — достоверное снижение индекса массы тела (35,8 кг/м 2 против 43,6 кг/м 2 ) [23].
Следует учитывать, что несмотря на рецидив и отсутствие клинических проявлений, у пациентов может сохраняться нарушение давления и тока ЦСЖ в течение длительного времени. Это может приводить к повреждению зрительного нерва и редко к развитию ликвореи [24]. Вышеуказанные данные подтверждают необходимость динамического наблюдения пациентов с ИВГ мультидисциплинарной группой специалистов (невролог, офтальмолог, диетолог).
Нельзя исключить, что на фоне глобальной эпидемии ожирения распространенность ИВГ будет увеличиваться, особенно в целевой группе женщин молодого возраста.
Лечение ИВГ представляют собой сложную мультидисциплинарную задачу, включающую программы коррекции массы тела, лекарственную консервативную терапию, длительное офтальмологическое наблюдение и, при необходимости, своевременное нейрохирургическое лечение.
Основным препаратом выбора для консервативной терапии ИВГ является ацетазоламид (диакарб). В настоящее время имеется достаточная доказательная база, подтверждающая высокую эффективность ацетазоламида при ИВГ [1, 3, 13, 21]. Ацетазоламид достоверно снижает давление ЦСЖ (более чем в 50%), улучшает показатели периметрического исследования (p