Интранодулярный кровоток что это значит
Допплерография ― допплеровское ультразвуковое исследование щитовидной железы
Из истории допплеровского эффекта
В основе допплеровского исследования при УЗИ применяется эффект Допплера. Что это такое? Открытие этого явления Кристианом Допплером относится к 1842 году. В его основе ― возможность определения направления и скорости движущихся волновых сред в зависимости от длины волны и частоты.
Теоретический вывод К.Допплера был подтвержден в 1850 году на природе света. Как всегда, новое достижение в науке подверглось критике. В 1952 году Йозеф Пецваль представил в Академию наук свою работу, которой он пытался опровергнуть выявленный К.Допплером эффект странными суждениями о том, что теория Допплера опубликована всего на 8 страницах и не содержит сложных математических доказательств.
В 21 веке эффект Допплера был успешно применен в ультразвуковой диагностике с целью определения кровотока в органах. В частности ― в щитовидной железе.
Значение допплеровского УЗИ щитовидной железы
Допплерография щитовидной железы является важным способом изучения её ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния, а именно ― величины напряжения частей щитовидной железы (долей, перешейка, их крупных и средних сегментов, а также узлов). Допплеровское УЗИ ЩЖ проводится в двух режимах ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование/кодирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование/кодирование), а также двумя взаимно дополняющими способами: 1) определением интенсивности внутреннего кровотока и 2) оценки скорости кровотока (пиковой систолической скорости в системах верхней и нижней щитовидных артерий).
Изучение состояния и изменений только в серой шкале (В-режим) выявляет структурные особенности (т.е. анатомическое и гистологическое устройство) состояния щитовидной железы. Но допплеровское исследование значительно дополняет диагностику, сообщая о функциональном состоянии измененных участков в железе и всего органа в целом.
Рисунок 1. Серая шкала (В-режим) ультразвуковой диагностики.
Общие сведения о допплеровском УЗИ ЩЖ
• Все современные ультразвуковые аппараты оснащены технической возможностью допплеровского УЗИ.
• Любое УЗИ щитовидной железы обязательно должно проводиться с допплеровской диагностикой кровотока железы. Отсутствие этой части исследования при УЗИ указывает на неполноценность диагностики.
• При УЗИ щитовидной железы врач должен выявить интенсивность кровотока и наибольшую пиковую скорость в щитовидных артериях.
Если Вам сообщают, что допплеровское исследование щитовидной железы проводится отдельно от исследования «УЗИ щитовидной железы» и его цена дополнительная, то это ― признак административной хитрости.
Не существует каких-то особых показаний к допплерографии щитовидной железы. Все состояния щитовидной железы подлежат ультразвуковой допплеровской диагностике.
При каждом УЗИ щитовидной железы показана и обязательна Допплерография. ПРЕИМУЩЕСТВА же допплерографии заключаются в:
• Оценке функционального напряжения всей железы и ее частей (в т.ч. узлов),
• Выявлении признака рака узлов щитовидной железы.
Что должно быть в Протоколе УЗИ
Врач-УЗИ (сонолог) должен сообщить в документе «Протокол УЗИ ЩЖ» следующее:
• Интенсивность кровотока отдельно для каждой доли и перешейка ЩЖ,
• Определять интенсивность кровотока тремя признаками: малое, умеренное (среднее) и значительное усиление кровотока,
• Для каждой доли ЩЖ ― максимальную пиковую систолическую скорость кровотока (максПССК) в конкретном числовом значении, применяя величины в см\с,
• Для узла (-ов) щитовидной железы указывать ― интенсивность кровотока (малая, умеренная, значительная), характер распределения сосудов (упорядоченное или неупорядоченное).
Васкуляризация ― что это такое?
В «Протоколах УЗИ ЩЖ» врачи часто применяют слово «васкуляризация». Эта васкуляризация, по их выражению, может быть «не измененной», «увеличенной», «уменьшенной» и пр. Что такое васкуляризация щитовидной железы?
По-латински сосуд (кровеносный) ― vas (вас). Следовательно, «васкуляризация» ― это «сосудистость». Вот врачи и пишут о сосудистости щитовидной железы. Это выражение воспринимается странно. Как-то не по-русски. Но это никто не замечает, поскольку по-латыни не так заметно и, к тому же, «васкуляризацию» используют все врачи УЗИ. Васкуляризация стала привычной… врачам.
Эта «васкуляризация» пришла в профессиональный обиход из англоязычных научных статей. В таком заимствовании не было и нет потребности, но стремление «наших» к загранице так велико, и так хочется ПИСАТЬ НАУЧНО УМНО, что вместо русских слов специалисты в данном случае стали применять эту «васкуляризацию».
Заметьте, что англичане склонны сокращать. Вместо словосочетания «щитовидная железа» (у них ― Thyroid Gland) говорящие и пишущие на английском языке врачи применяют лишь одно слово ― Thyroid. Почти также у них произошло с «васкуляризацией».
В действительности, при УЗИ врачи видят наполнение сосудов кровью, а количество сосудов существенно не меняется. Поэтому правильно писать не о васкуляризации (сосудистости), а о кровотоке.
В научных и научно-популярных изданиях от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова вы, читатель, никогда не увидите слово «васкуляризация» применительно к описанию реальной ультразвуковой картины. Лишь в качестве подобного пояснения значения терминов для пациентов и специалистов. Грамотно писать и говорить о «кровотоке», то есть об интенсивности и скорости «кровотока» железы.
Интенсивность кровотока щитовидной железы
Кровоток в ЩЖ определяется в режиме ЦДК или ЭДК. Многие врачи применяют ЦДК, а не ЭДК, несмотря на меньшее количество искажений при ЭДК. Наша Клиника предлагает всем коллегам выполнять оценку интенсивности кровотока в ЩЖ с помощью ЭДК, а скорость крови в режиме ЦДК, так как ЦДК позволяет цветом различать артерии от вен.
Рисунок 2. Два варианта ультразвукового допплеровского режима ― ЦДК (цветовое допплеровское картирование) и ЭДК (энергетическое допплеровское картирование). Программа УЗ-аппарата показывает сосуды цветом. Красным и синим при ЦДК и алым ― при ЭДК. При ЦДК видны сосуды (артерии и вены), несущие кровь в разных направлениях). При ЭДК не видно направления течения крови, но меньше погрешностей.
Допустим, врач правильно настроил допплеровские параметры своего УЗ-аппарата (в зависимости от настроек интенсивность кровотока может оказаться разной). Врач должен раздвинуть на своем видимом поле допплеровскую карту максимально широко, охватывая всю видимую часть ЩЖ. Попытка определить интенсивность кровотока в маленьком допплеровском окошке усложнит процесс и может способствовать ошибке.
Рисунок 3. Разные настройки режима ЭДК ультразвукового допплеровского исследования. Представлена одна и та же проекция правой доли щитовидной железы. Период между снимками ― 1 минута. Слева ― с нормальными базовыми настройками (смотрите справа значения PRF), справа ― с настройками более высокой чувствительности. Видно, что при изменении настроек определяется не нормальный, а усиленный кровоток.
Специалист должен просмотреть датчиком каждую долю и перешеек ЩЖ, продвигая датчик вдоль и поперек, определяя, таким образом, количество сосудистых элементов, которые программа окрашивает в цвета. При ЭДК ― обычно в алый цвет, при ЦДК ― в два цвета ― красный и синий.
Существуют 6 вариантов интенсивности кровотока в ткани щитовидной железы:
• Ослабленный,
• Нормальный (в составе нормального – оптимальный),
• Малого усиления,
• Умеренного усиленный,
• Значительно усиленный,
• Очень значительно усиленный.
Ослабленная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы не видны или имеется 1-2 малого диаметра.
Нормальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 3-4 до 10, без расширения магистральных сосудов.
Оптимальная интенсивность кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ около 5-7, без расширения магистральных сосудов.
Малое усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 10-12 до 20-25, с расширением некоторых сосудов.
Умеренное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ от 20-25 до 35-40, с расширением магистральных сосудов внутри и по периметру доли.
Значительное усиление интенсивности кровотока ― сосудистые элементы в доле ЩЖ более 40, с расширением многих сосудов.
Очень значительное усиление интенсивности кровотока ― почти полное заполнение щитовидной железы сосудистыми элементами.
Рисунок 4. УЗИ ― допплеровское исследование интенсивности кровотока щитовидной железы. Показаны несколько вариантов: Ослабленный кровоток, нормальный кровоток, Малое усиление кровотока, Умеренное усиление кровотока и Значительное усиление кровотока.
О чём сообщает интенсивность кровотока в ЩЖ? Это очень важный вопрос! Наши коллеги думают о том, что на кровоток влияют какие-то активные химические вещества организма и связывают это с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Нигде и ни в каких изданиях по УЗИ (статьях и руководствах) специалистов разных стран, кроме нашей Клиники, вы не встретите чёткого и конкретного пояснения механизма изменения кровотока в сосудистой сети щитовидной железы. Из текста этих «научных» работ видно, как авторы осторожны в своих выводах (Некоторые из них пишут, что якобы усиление кровотока может быть признаком воспаления). Просто удивительно, как им в голову не приходит, что мышечный тонус сосудов прямо управляется периферической вегетативной НЕРВНОЙ СИСТЕМОЙ (пВНС)! Ведь научной медицине известно, что именно пВНС регулирует тонус сосудов (Причина также проста ― многие десятилетия во всём мире врачей не обучают знаниям о пВНС и влиянии нервной системы на деятельность органов).
Итак, величина интенсивности кровотока в щитовидной железе прямо сообщает о том, с какой интенсивностью нервная система перенапрягает части железы. Ведь часто видно, что количество сосудистых элементов (т.е. интенсивность кровотока) не одинаково в правой и левой долях и может быть разным внутри одной доли (в её крупных частях (сегментах). Эта особенность не может быть контролируема только химически, так как химические вещества одинаково распределены в крови, но именно нервные стимулы могут по-разному влиять на разные части ЩЖ. Всё это было подробно пояснено доктором А.В. Ушаковым в его справочном руководстве для врачей «Клиническая ультразвуковая диагностика доброкачественной патологии щитовидной железы» (2018).
Какой вывод следует, если при допплеровском исследовании выявлено усиление кровотока? О чём думать? Усиление кровотока (или васкуляризации) прямо сообщает об увеличении нервной стимуляции щитовидной железы. То есть свидетельствует об избыточном перенапряжении ткани железы. Такое состояние способствует истощению и затем разрушению (деструкции) клеток щитовидной железы. В ответ на гибель клеток, с током крови в ткань ЩЖ проникают иммунные клетки (лимфоциты), очищают от разрушенных элементов ткани и способствуют регенерации. Это реальность, заметная при УЗИ, известная МЕДИЦИНЕ, как науке, но исключенная и неизвестная врачам, которые, как они думают, занимаются «наукой».
Скорость кровотока
Специальный допплеровский режим позволяет измерить скорость кровотока в верхней и нижней артериях долей щитовидной железы.
Определяется пиковая скорость крови, то есть наибольшая скорость среди разных потоков внутри артерии. Дело в том, что стенки сосудов тормозят движение крови, а центральная область сосуда движется с большей скоростью. Поэтому современные аппараты УЗИ способны определить скорость разных зон в сосуде и показать наибольшую, т.е. ПИКОВУЮ скорость кровотока. При этом определяется пиковая скорость в момент прохождения пульсовой волны, создаваемой сокращением сердца ― Пиковая Систолическая Скорость Кровотока (ПССК).
Но в зависимости от места расположения метки в щитовидной артерии, имеющей изгибы, сужения (с расширениями) и ответвления, пиковая скорость может быть разной. Поэтому важно, чтобы врач не только формально выявил ПССК, но выявил максимальную ПССК. Для этого врачу требуются знания, навык и, конечно, ― время.
Наиболее удобной для измерения ПССК является верхняя щитовидная артерия в связи с более поверхностным её нахождением, а также постоянством расположения самой артерии и её передне-медиальной ветви. Даже если условия предоставляют возможность и требуют оценки ПССК в нижней щитовидной артерии, всегда требуется измерение вместе с тем ПССК верхней артерии. Такая практика сохранит преемственность в диагностике. То есть можно будет сравнить значения с предыдущими, настоящими и последующими данными.
Варианты оценки Пиковой Систолической Скорости Кровотока
(По данным Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова, 2018)
• Ослабленная ПССК ― менее 20 см/с.
• Нормальная ПССК ― 20-30 см/с.
• Оптимальная ПССК ― 23-28 см/с.
• Малое усиление ПССК ― 30-50 см/с.
• Умеренное усиление ПССК ― 50-80 см/с.
• Значительное усиление ПССК ― более 80 см/с,
• Очень значительное усиление ПССК ― более 120 см/с.
Рисунок 5. Варианты Пиковой Систолической Скорости Кровотока (ПССК). Спектральная допплеровская диагностика кровотока щитовидной железы. Представлены основные случаи ПССК: Ослабленная, Нормальная, Малого усиления, Умеренного усиления, Значительного и Очень значительного усиления.
Если имеется усиление ПССК, то приходится судить об усиленном влиянии на ткань щитовидной железы и её сосуды со стороны периферической вегетативной нервной системы (пВНС). Увеличение ПССК может определяться при разных состояниях гормонального обмена ― эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе. Это связано с ведущей ролью пВНС в деятельности щитовидной железы.
Эти значения справедливы для кровотока в сосудах узлов ЩЖ. По ПССК сосудов узлов можно судить о том, насколько активен процесс в ткани узлов щитовидной железы. Такой процесс может быть связан не только с интенсивностью образования гормонов, но и с явлениями размножения клеток (пролиферации) или их разрушения (деструкции). Всё это должен оценивать компетентный специалист и пояснять пациенту.
В Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова каждому пациенту определяется интенсивность кровотока и ПССК для долей щитовидной железы. Результаты сообщаются в «Протоколе УЗИ ЩЖ», в т.ч. распечатываются снимки долей в режиме ЭДК и со значениями ПССК.
Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы
При описании узлов в Протоколе УЗИ врач должен сообщить об интенсивности узлового кровотока и его особенностях расположения в узле. В режиме ЦДК или ЭДК.
Кровоток узла может быть ослабленным, малым, умеренным и значительным. Эта характеристика важна для оценки скорости и течения процессов в узлах. Определение величины интенсивности кровотока узлов поможет в прогнозе изменений узлов в соответствии с их стадиями.
Рисунок. 6. Интенсивность кровотока узлов щитовидной железы. Показаны несколько вариантов интенсивности кровотока: Малой интенсивности, Умеренной интенсивности, Значительной интенсивности.
Сосуды узла могут определяться по периметру и внутри узла. Информация о том, что кровоток узла «смешанный» (то есть внутри и вокруг узла) не имеет особой клинической ценности, так как может также часто встречаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узлах.
Рисунок. 7. Неупорядоченный кровоток узлов щитовидной железы.
Клиника щитовидной железы доктора А.В. Ушакова ввела такой признак оценки кровотока как его «упорядоченность». Под упорядоченностью кровотока узла понимается расположение сосудов в соответствии с естественным сегментарным устройством ткани узла. Упорядоченность кровотока узлов может быть в разной степени выражена. Беспорядочный кровоток (т.е. независимо от сегментов) относится к важному признаку злокачественности ткани узла. Такое беспорядочное расположение сосудов возникает при неравномерном и несегментированном прорастании сосудов вместе с образованием раковой ткани.
В завершении…
Вы ознакомились с обзором допплерографии щитовидной железы для пациентов. Врачебные особенности такой диагностики гораздо шире, имеют свои особенности и правила, которые доктор А.В. Ушаков передаёт врачам УЗИ (сонологам) во время непосредственного обучения и в своих монографиях.
Рисунок 8. Главный врач Клиники щитовидной железы, к.м.н. А.В. Ушаков проводит обучение специалистов УЗИ.
Научная электронная библиотека
Чеснокова Н П, Зяблов Е В, Селезнева Т Д,
7.2. Инструментальные методы диагностики рака щитовидной железы
К одному из инструментальных методов исследования щитовидной железы относят ультразвуковое исследование (УЗИ) или сонографию, занимающую в настоящее время ведущее место как самостоятельный метод первичной диагностики заболеваний щитовидной железы. Оптимальными для исследования служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. Метод не инвазивен, не создает лучевой нагрузки, обладает высокой разрешающей способностью, позволяя визуализировать образования размерами более 5 мм. УЗИ может использоваться как скрининг для диагностики узловых образований, превосходя чувствительность пальпации в 9–10 раз. В целом чувствительность УЗИ в диагностике РЩЖ составляет 80–92 %, специфичность – 50–92 %, точность – 80–90 %. УЗИ дает возможность оценить размеры, форму, структуру и контуры опухолевого узла, определить наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала, исследовать кровоток (ультразвуковая допплерография), а так же топографическое отношение щитовидной железы к органам и мышцам шеи. Важными сонографическими признаками РЩЖ являются гипоэхогенные участки без четких границ. Неровность контура узла характерна для 58 % наблюдений РЩЖ, слабая очерченность контура – для 62 %. Однако в 5–12 % случаев опухоль может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. Смешанная структура узла отмечается в 5–10 % случаев РЩЖ. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже – при доброкачественных заболеваниях. Микрокальцинаты выявляются в 36 % злокачественных опухолей. Достоверным признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.
Как метод выявления метастатического поражения лимфатических узлов УЗИ по разрешающей способности, чувствительности и точности существенно превосходит пальпацию, компьютерную и магнитнорезонансную томографии.
Для определения параметров кровотока, включающих измерение максимальной систолической скорости кровотока, индекса периферического сосудистого сопротивления, пульсационного индекса, а также систолодиастолического соотношения скоростей, используется режим спектральной допплерографии. При помощи цветового отображения в лимфатических узлах оценивают наличие сосудов, их количество, сосудистый рисунок и характер кровотока.
Применение допплеровских методик дает дополнительную информацию о состоянии ткани щитовидной железы и лимфатических узлов. Гиперваскуляризация и усиление кровотока при допплерографии выявляются в 80 % карцином.
Выраженность изменения кровотока в сонных и щитовидных артериях зависит не только от степени зоба, но и от наличия интранодулярного кровотока, выявляемого при аденомах и РЩЖ: у этих пациентов показатели линейной и объемной скоростей кровотока, индексы резистентности в бассейне сонных и щитовидных артерий выше в 1,8 раза по сравнению с таковыми у больных с другими типами кровотока, характерными для коллоидных узлов и кист, что определяет значимость этих нарушений в диагностике малигнизации узловых образований.
Ангиоархитектоника узловых образований определяется согласно классификации, используемой отечественными и зарубежными авторами. Выделяют узловые образования с:
1-м типом васкуляризации – аваскулярные узлы с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него;
2-м типом васкуляризации – перинодулярной васкуляризацией узла за счет огибающих сосудов;
3-м типом васкуляризации – смешанной васкуляризацией узла за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов;
4-м типом васкуляризации – интранодулярной васкуляризацией только за счет внутриузловых сосудов.
У пациентов узлы второго типа васкуляризации встречаются в 4 %, третьего типа – в 26,1 % и четвертого – в 33,3 % случаев. При РЩЖ узловые образования с интранодулярным кровотоком определяются у 10,8 %, без интранодулярного кровотока – у 1,7 % пациентов.
Для характеристики кровотока в лимфатических узлах щитовидной железы применяется режим энергетической допплерографии, который позволяет отображать интенсивность кровотока, достигая тем самым возможности выявления сосудов малого диаметра с малыми скоростями кровотока. Выявлено, что для неизмененных лимфатических узлов присуще наличие в структуре единичных сосудов (58 %) а при выявлении в нормальной структуре железы нескольких сосудов отмечалось их равномерное распределение от ворот к периферии, тогда как для метастазов характерны извитые, хаотично расположенные сосуды. В метастазах РЩЖ чаще отмечается диффузное распределение сосудов без наличия периферического кровотока (62,5 %).
Широко известные методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике заболеваний щитовидной железы используются не очень часто. Однако КТ может применяться для уточнения распространения опухоли по органам шеи (при больших ее размерах). Возможности КТ при диагностике мелких образований щитовидной железы ниже УЗИ, но томография может дать больше сведений при оценке состояния глубоких структур шеи и средостения, выявить сдавление пищевода или трахеи щитовидной железы и предоставить для врача ценную информацию о взаимном расположении органов шеи, что облегчает проведение оперативного вмешательства. В то же время КТ и МРТ позволяют выявить метастатические лимфоузлы, располагающиеся ретротрахеально, загрудинно и по ходу сосудисто-нервных пучков. КТ-критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются: минимальный аксиальный диаметр, превышающий 9 мм, приближение формы узла к сферической, наличие центрального некроза узла. В настоящее время все большее применение находят обладающие значительно большим разрешением многоспиральные компьютерные томографы, возможности использования которых для диагностики РЩЖ изучаются.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, позволяющий получать уникальную информацию о метаболизме и перфузии нормальных и патологически измененных тканей на клеточно-молекулярном уровне.
Как известно, повышенный обмен веществ свойственен злокачественным опухолям, благодаря чему они становятся заметны на ПЭТ–сканах. ПЭТ позволяет поставить диагноз, определить стадию и оценить рецидив при РЩЖ.
При лечении опухолей щитовидной железы ПЭТ-сканирование применяется для контроля излеченности пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ/КТ), применяется для диагностики рецидивов и метастазов РЩЖ у радикально оперированных больных при отсутствии накопления радиоизотопа. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью, составляющей около 85 % и специфичностью – 95 %.
В ряде случаев в целях диагностики используется метод радиоизотопной сцинтиграфии основанный на различиях в поглощении радионуклидов в опухолевой и здоровой тканях щитовидной железы, с помощью которых можно оценить степень распространенности опухолевого процесса. Наиболее широко используются изотопы I123, I131 и 99mTc, селективно поглощаемые функционирующей тканью щитовидной железы. «Холодные» зоны, не накапливающие радионуклид, при РЩЖ наблюдаются в 59 % случаев. Минимальный размер визуализации составляет 1 см, при диаметре 1,5 см опухоль выявляется в 37 % случаев. Несмотря на то что чувствительность и специфичность сцинтиграфии как метода диагностики первичных опухолей щитовидной железы относительно невысоки, это исследование находит широкое применение для выявления оставленной после нерадикальных операций ткани щитовидной железы, а также для обнаружения рецидивов и метастазов, что, в свою очередь, помогает установить дозу радиоактивного йода для лечения (если это необходимо).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ–УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах (рис. 2, 3).
При наличии множественных узлов благодаря ТАБ-УЗИ удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность ТАБ–УЗИ превышает 78–95 %, специфичность – 62 %. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ–контролем, значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии.
Рис. 2. Тонкоигольная аспирационно-пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ
Рис. 3. Пунктат щитовидной железы для цитологического исследования
Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, в частности такие, как галектин-3, HBME-1 и FHL1, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95 % соответственно.
Завершающим этапом диагностики РЩЖ в определенных клинических ситуациях может являться интраоперационное цитологическое исследование, в некоторых случаях сочетающееся со срочным гистологическим исследованием, которые имеют большое значение при мультифокальных поражениях щитовидной железы, а также для определения адекватности объема оперативного вмешательства и его абластичности (рис. 4).
Рис. 4. Резецированная доля щитовидной железы с опухолью
Информативность интраоперационного исследования выше дооперационного цитологического исследования, так что чувствительность исследования – 83,9 %, специфичность – 93,9 %, точность – 89,6 %. В то же время информативность интраоперационного гистологического исследования при диагностике РЩЖ выше цитологического исследования: чувствительность составила – 85,1 %, специфичность – 95,7 %, точность – 90,5 %.
Таким образом, интраоперационное исследование уточняет морфологический диагноз новообразования, определяет распространенность карциномы и корригирует объем операции.