Интраоперационная лучевая терапия что это
Что такое лучевая терапия? Словарь радиотерапевта
Елена Ивановна Тюряева, онколог и радиотерапевт НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказала о возможностях современной лучевой терапии и ее значении в борьбе с онкологическими заболеваниями. 
Когда появилась лучевая терапия?
В 1896 году в Вене доктор Фройнд впервые в мире применил рентгеновское излучение не для диагностики заболевания, а для лечения поверхностно расположенного доброкачественного образования. Несколькими годами позднее супруги Пьер и Мария Кюри открыли радиоактивный радий, который стал использоваться для контактной радионуклидной терапии.
За 125 лет лучевая терапия, проделав огромный путь совершенствования, получила широкое применение и вышла на качественно новый уровень. По мнению экспертного сообщества, в настоящее время не менее 60-70 % всех онкологических пациентов нуждается в лучевой терапии.
Что такое лучевая терапия?
Лучевая терапия – это процесс использования ионизирующего излучения для лечения различных заболеваний, прежде всего, онкологических. Это один из самых высокотехнологичных методов терапии, объединяющий инженерно-технические разработки, физико-математические модели и достижения информационных технологий. Лучевая терапия требует специалистов-радиотерапевтов знаний в области биологии, анатомии, радиобиологии, лучевой диагностики и общей онкологии.
Цели лучевой терапии
Задача лучевой терапии – достижение максимально возможного воздействия на опухоль и зоны ее клинического и субклинического распространения с высокой степенью точности и минимальными последствиями для окружающих тканей и органов. Цель лучевой терапии – разрушение опухолевой массы, в идеале приводящее к ее ликвидации или уменьшению размеров и метастатического потенциала, замедлению роста, что способствует продлению жизни и улучшению ее качества.
Лучевая терапия может использоваться на разных этапах лечения:
Предоперационная лучевая терапия
Задача предоперационной лучевой терапии — максимальное уменьшение объема опухоли, предотвращение попадания опухолевых клеток в лимфатическую или кровеносную систему, снижение риска развития отдаленных метастазов. При большинстве типов опухолей наиболее часто используется тандем лучевой и химиотерапии. Такое комбинированное воздействие позволяет в дальнейшем выполнить радикальное вмешательство с полным удалением новообразование. В ряде случаев предоперационная лучевая/химиолучевая терапия может приводить к полному регрессу опухоли, таким образом оказываясь самостоятельным методом лечения. Достижение полного клинического регресса, доказанное рентгенологическими методами (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) и подкрепленное данными биопсии, увеличивает возможность отсрочки или отказа от операции. Так, для опухолей прямой кишки, с полным клиническим ответом на химиолучевую терапию, получила признание концепция «waitandsee», т.е. «жди и наблюдай», закрепленная в международных и национальных стандартах лечения.
Интраоперационная лучевая терапия
Интраоперационная лучевая терапия – это облучение ложа опухоли сразу же после удаления ее хирургическим путем, непосредственно в операционном поле. Это действенный метод снижения риска развития местного рецидива. Интраоперационная лучевая терапия используется при опухолях молочной железы, при саркомах мягких тканей и даже при новообразованиях ЖКТ. Этот метод очень эффективен, но не лишен недостатков. Во-первых, для ее проведения необходимы специальные мобильные и компактные лучевые установки, которые могут располагаться в операционной. Во-вторых, однократная доза облучения может оказаться недостаточной, а объем интраоперационно облучаемых тканей достаточно ограничен. Интраоперационная лучевая терапия не позволяет воздействовать на пути лимфоотока. Трудно обеспечить точность дозиметрического планирования. Лучевая процедура увеличивает время пребывания пациента под наркозом и общую продолжительность вмешательства. Поэтому чаще интраоперационная лучевая терапия является составной частью сочетанного облучения, этапом комплексного лечения.
Послеоперационная лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия – это воздействие на зону удаленной опухоли и пути лимфооттока для того, чтобы предотвратить возможность распространения отдельных опухолевых клеток в ходе хирургического вмешательства, т.е. снижения рисков развития местных и отдаленных метастазов. Послеоперационная лучевая терапия бывает необходима и после обширных операций, и после малоинвазивных вмешательств. В настоящее время наиболее часто применяется в лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей, опухолей головы и шеи.
Самостоятельная или дефинитивная лучевая терапия
Самостоятельная лучевая/химиолучевая терапия показана в тех случаях, когда ее эффективность сравнима с радикальным оперативным лечением, т.е. при раннем раке, или, напротив, когда радикальное вмешательство невозможно – при наличии общих противопоказаний или из-за распространенности опухоли. В настоящее время рассматривается в качестве альтернативного метода лечения ранних опухолей голосового отдела гортани, ряда новообразований кожи. Наибольшее применение нашла в лечении рака предстательной железы. В сочетании с химиотерапией успешно используется при ранних опухолях пищевода, анального канала. Химиолучевое лечение является ведущим методом лечения рака шейки матки.
Наконец, лучевая терапия применяется для устранения симптомов опухолевого заболевания, таких, как боль, нарушение глотания и др. (симптоматическая лучевая терапия) или сдерживания опухолевого процесса (паллиативная лучевая терапия).
Технология лучевой терапии
Последовательность лечебных мероприятий для каждого больного принимается на онкологическом консилиуме в составе хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта. Определив показания к лучевому лечению, врач-радиотерапевт формулирует общий план лечения: продолжительность курса, режим фракционирования дозы (доза за один сеанс облучения), суммарную дозу облучения, необходимость одновременного химиолучевого лечения, применения радиомодификаторов. Проведению сеансов облучения предшествуетэтап предлучевой подготовки.
Предлучевая подготовка включает:
Компьютерная топометрия
Создание индивидуальной дозиметрической карты облучения начинается с компьютерной топометрии, которую проводит врач-рентгенолог совместно с радиотерапевтом. На компьютерном томографе-симуляторе, с теми же фиксирующими приспособления и в том же положении, в котором будет проводиться лечение, сканируется область анатомического расположения опухоли (грудная клетка, брюшная полость, головной мозг и т.д.). Оцениваются структурные и анатомические особенности — локализация опухоли, протяженность объема, взаимоотношение со смежными органами, плотность внутренних тканей. Во время этой процедуры на кожу больного выносятся графические ориентиры –метки для центрации пучков излучения, которые в дальнейшем позволят ускорить навигацию в процессе проведения сеансов лечения. Последовательность компьютерных сканов передается на планирующую станцию для создания индивидуального плана облучения.
Контуринг мишени и смежных органов
Дальше наступает этап обработки полученных изображений. Сканы импортируются в планирующую систему, где врач-радиотерапевт с помощью врача-рентгенолога производит выделение очертаний (оконтуривание) опухолевой мишени, всех смежных органов в каждом полученном скане. На основании совокупности объемных изображений в дальнейшем производится расчет дозных нагрузок в ходе лечения на опухоль и соседние органы с учетом их толерантности к облучению.
Дозиметрическое планирование
После завершения оконтуривания, оценки расположения опухоли и смежных органов, наступает этап дозиметрического планированиякурса лучевого лечения, который выполняется медицинскими физиками.Дозиметрическое планирование – это подбор количества и условий формирования пучков излучения, их пространственного размещения для того, чтобы подвести к опухоли максимально возможную терапевтическую дозу с минимальными последствиями для соседних органов. Современные медицинские ускорители, обладающие многолепестковыми коллиматорами, позволяют формировать поля сложной конфигурации, максимально точно соответствующие объему и форме облучаемой мишени, производя т.н. конформное облучение. Исходя из поставленных задач, оптимальный охват мишени может быть спланирован с использованием 3D многопольного облучения с объемно-модулируемой интенсивностью (IMRT) или дуговой модулируемой интенсивностью пучка излучения (VMAT).
На изображении представлен пример 3D многопольного излучения. Видно, что для облучения опухоли используется 3 пучка.
Средства иммобилизации пациента
Для того, чтобы осуществлять точную подачу ионизирующего излучения к облучаемой мишени, необходимо четко воспроизводить то положение, в котором шел процессе подготовки к лучевому лечению, т.е. компьютерная топометрия и дозиметрическое планирование. Это обеспечивается разнообразными средствами для укладки, иммобилизации пациента. Они могут быть в виде разных штатных дек с подголовниками, креплениями, валикамии подставками для рук, ног, таза. Есть и индивидуальные средства. Например, вакуумные матрасы и термопластические маски, фиксирующие индивидуальные формы тела пациента в положении облучения. Эти приспособления позволяют избегать смещения облучаемой зоны из-за непроизвольных движений пациента.
Виды лучевой терапии
Дистанционная лучевая терапия
При дистанционном облучении источник ионизирующего излучения находится на расстоянии — вне тела пациента и вне опухолевой мишени. В зависимости от типа излучающего аппарата дистанционная лучевая терапия включает в себя рентгенотерапию, телегамматерапию, электронную и протонную терапию. Наиболее распространенным вариантом дистанционной лучевой терапии в настоящее время является облучение высокоэнергетическими фотонами и пучками электронов на медицинских ускорителях электронов. Современные модели ускорителей с помощью компьютерного управления параметрами и геометрией пучка излучения обеспечивают максимальное соответствие формы очага-мишени и распределения в нем дозы облучения. Возможность формирования пучков тормозного (фотонного) и корпускулярного (электронного) излучения с различной мощностью — от 6 МэВ до 18-20 МэВ — позволяет облучать как поверхностные, так и расположенные глубоко в тканях тела объекты.
Особое внимание в настоящее время приковано к протонной терапии. Первый в России клинический центр протонной терапии был построен в Санкт-Петербурге. Преимущество метода состоит в особенности тяжелых заряженных частиц (протонов). Протоны максимально высвобождают энергию торможения в конце пути своего пробега, причем спад дозы от 90% до 20% происходит на дистанции 2-5 мм. Такая возможность концентрации дозы в конце пробега частицы позволяет не только наилучшим образом сконцентрировать дозу, но и минимизировать лучевую нагрузку на ткани по ходу пучка и за патологическим очагом. Протонная терапия актуальна в онкоофтальмологии, радионейрохирургии, и особенно для пациентов детского возраста. В настоящее время сфера применения протонной терапии расширяется, однако пока использование метода существенно ограничивается его высокой стоимостью.
Современной технологией дистанционного облучения является стереотаксическая лучевая терапия – метод высокопрецизионного крупнофракционного облучения опухолей размером не более 5 см. В отличие от радиохирургии, разработанной для лечения опухолей головного мозга, использующей однократное облучение, общее число фракций при стереотаксическом облучении варьирует от 1 до 5-6. Разовая очаговая доза составляет от 8 Гр до 20 Гр, суммарная эквивалентная поглощенная доза от 50 Гр до 150 Гр, что существенно выше, чем при классическом варианте фракционирования лучевой терапии. Гамма-нож — один из видов лучевых установок для стереотаксического облучения новообразований головного мозга. Ускорители с микролепестковыми коллиматорами позволяют производить стереотаксическое облучение любых очагов (головной мозг, предстательная железа, легкое, кости, печень, поджелудочная железа, лимфоузлы, мягкие ткани). При стереотаксическом облучении обязательно учитываются смещения очага, возникающие при дыхании. Для этого запись КТ-изображений при КТ-симуляции производится с синхронизацией дыхательного цикла (4D лучевая терапия).
Контактная лучевая терапия
При контактной лучевой терапии или брахитерапии, источник излучения вводится внутрь пораженного органа. Преимущества такого вида терапии – это короткий курс, высокая точность и низкая нагрузка на смежные органы, что очень важно для дальнейшего качества жизни пациентов. Для брахитерапии используются различные радиоактивные источники – изотопы кобальта (Co⁶⁰), иридия (Ir¹⁹²), цезия (Cs¹³⁶).
Контактная лучевая терапия имеет разновидности: аппликационная, внутриполостная, внутритканевая и радионуклиднаялучевая терапия.
Аппликационная лучевая терапия
При аппликационной лучевой терапии источник располагается на поверхности облучаемого наружного объекта (кожа).
Внутриполостная лучевая терапия
При внутриполостной лучевой терапии источник подводят напрямую к опухоли в полости органа. Наиболее часто применяется при раке прямой кишки, анального канала, пищевода, при внутрибронхиальных образованиях. Внутриполостная или внутрипросветная брахитерапия чаще используется как этап сочетанной лучевой терапии, до или после дистанционного облучения. Однако нередко брахитерапия как самостоятельный метод достаточна после малоинвазивных операций при ранних стадиях рака. При паллиативном лечении рака пищевода брахитерапия — эффективный способ устранения дисфагии (расстройства акта глотания).
Внутритканевая лучевая терапия
При внутритканевой лучевой терапии источник вводят в ткани самой опухоли. Внутритканевая брахитерапия наиболее распространена при опухолях предстательной железы, широко используется при облучении молочной железы, при опухолях головы и шеи и при новообразованиях в печени.
Радионуклидная лучевая терапия
Перспективы лучевой терапии
Основными векторами дальнейшего развития лучевой терапии являются усовершенствование методик визуально ориентированного подведения дозы, влияние на радиочувствительность опухолевых клеток с помощью радиомодификаторов, применений комбинаций лучевого лечения с новыми химио- и иммунотерапевтическими агентами.
Беседовала
Анастасия Башкова
практикант отдела по связям с общественностью НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова
Санкт-Петербургский государственный университет
Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций
Материалы конгрессов и конференций
X РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Е.Л. Чойнзонов, Л.И. Мусабаева, В.А. Лисин
ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск
ИОЛТ осуществляется преимущественно пучком быстрых электронов различной энергии на ускорителях или бетатронах, генерирующих электронное излучение. К настоящему времени в ряде стран США, Италии, Германии создана специальная аппаратура для проведения ИОЛТ онкологическим больным, которая пока не получила широкого распространения из-за высокой стоимости ускорителей.
В России комбинированное лечение с ИОЛТ, а также ИОЛТ и ДГТ применяется в МНИОИ им. П.А. Герцена, МРНЦ РАМН в Обнинске на линейных ускорителях, куда больного для облучения доставляют под наркозом, что сопряжено как с неудобствами, так и с определенным риском для пациента. В НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН в Томске и Челябинском онкологическом центре комбинированное лечение с ИОЛТ проводится на малогабаритных бетатронах, созданных в НИИ интраскопии при Томском Политехническом Университете, которые размещены непосредственно в операционных блоках, что позволяет проводить облучение больного на операционном столе, контролируя состояние пациента дистанционно c помощью монитора.
В НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН исследования по освоению комбинированного метода лечения злокачественных новообразований различных локализаций с применением ИОЛТ терапии начались с 1989 г. За период с 1990 по 2000 гг. проводились пробные клинические испытания комбинированного лечения больных с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли быстрыми электронами средней энергией 6 МэВ малогабаритного бетатрона МИБ 6Э. На первом этапе освоения нового метода лечения изучалась переносимость однократных доз ИОЛТ от 10 до 20 Гр у больных с опухолями в области головы и шеи, при раке желудка, легкого, саркомах мягких тканей как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с ДГТ. В последующие годы дана клиническая оценка эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ, а также с ИОЛТ и ДГТ при злокачественных новообразованиях различных локализаций, изучены лучевые повреждения нормальных тканей в отдаленный период наблюдения.
В условиях проведения комбинированного лечения с ИОЛТ, когда радиационное поле располагается непосредственно в глубине тканей и приближается к сосудам, нервам и другим критическим структурам и, кроме того, дополняется определенной суммарной дозой от дистанционной гамма–терапии, актуален вопрос о планировании курса смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ).
Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ. Общая задача для всех видов лучевой терапии состоит в том, чтобы достичь поражения максимального числа опухолевых клеток при допустимой степени поражения нормальной ткани. На первом этапе решения этой задачи следует оценить предельные значения доз, не приводящих к серьезным лучевым осложнениям.
В традиционной лучевой терапии достижению такой цели служат различные математические и радиобиологические модели, позволяющие найти предельно допустимые дозы при различных режимах фракционирования. К таким моделям, прежде всего, следует отнести модель «время – доза – фракционирование» (ВДФ), линейно–квадратичную модель (ЛКМ), модель Liversage W [5].
Несмотря на то, что ИОЛТ приобрела к настоящему времени значительный клинический опыт, до сих пор отсутствует общепринятая методика оценки предельно допустимых однократных доз ИОЛТ. Клиническая практика, безусловно, нуждается в этом.
На первом этапе исследования выбор предельных однократных доз ИОЛТ не был в достаточной мере обоснован: их значения достигали 25 Гр и даже 30 Гр при площади облучения больше 80 см². В результате после проведения ИОЛТ указанными дозами отмечалась высокая (до 35%) частота лучевых осложнений [1,6], тогда как общепринятой толерантной дозой в условиях применения классического курса лучевой терапии, считается величина, которая приводит к 5% частоте лучевых повреждений в течение 5-летнего периода наблюдения за больным.
Поэтому не случайно на V Международном симпозиуме по проблеме ИОЛТ в Лионе в 1994 г. в качестве максимальной дозы при ИОЛТ была рекомендована однократная доза 20 Гр. Однако при этом не были сделаны теоретические оценки допустимых значений предельных доз.
На основе нескольких известных математических моделей нами проведена сравнительная оценка допустимых однократных доз ИОЛТ и рассмотрены возможные способы сложения их от ИОЛТ и ДГТ. Исследования проведены для моделей ВДФ, ЛКМ, а также моделей, предложенных Strandqvist M., Liversage W.
В результате исследований установлено, что все четыре рассмотренные модели дают либо совпадающие, либо близкие значения предельно допустимой однократной дозы. По критерию ранних лучевых осложнений получены следующие значения предельных однократных доз при использовании указанных математических моделей: 18 Гр, 22 Гр, 18 Гр и 20 Гр соответственно.
Для реального планирования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в клинической практике нами для врачей–радиологов, онкологов, медицинских физиков издано пособие «Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ и ДГТ у больных со злокачественными новообразованиями», утвержденное на секции по онкологии МЗ РФ[2].
Результаты исследования подтвердили, что комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ наиболее показано больным саркомами мягких тканей как вследствие частых местных рецидивов при данной локализации, так и вследствие того, что мишень для смешанного облучения имеет четкие границы в рамках широкого иссечения опухоли. При этом отчетливо проявилось преимущество применения ИОЛТ и ДГТ в сравнении с контрольной группой, в которой проводилось комбинированное лечение со стандартным курсом фотонной терапии, СОД 40-44 Гр. У больных саркомами мягких тканей отмечено достоверное увеличение показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости до 71,4% и 68,6%, что согласуется с данными ведущих онкологов и радиологов МНИОИ им. П.А. Герцена [4]. Клинический опыт проведения смешанного облучения у больных саркомами мягких тканей показал, что повторная процедура проведения ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ в однократной дозе от 15-20 Гр при возникновении нового очага опухоли вне зоны прежнего облучения возможна и вполне удовлетворительно переносится больными даже в преклонном возрасте.
За последние годы комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ получило дальнейшее развитие и применение при злокачественных новообразованиях других локализаций, в частности, при раке тела и шейки матки, опухолях костей, раке молочной железы. Первичные исследования комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с указанной патологией позволили определить однократную величину дозы 10-15 Гр при ИОЛТ на «ложе» удаленной опухоли и суммарную величину дозы ДГТ при смешанном облучении, частоту и степень лучевых реакций нормальных тканей.
Разработан способ комбинированного лечения местно-распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов [3]. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения нерадикально оперированного рака щитовидной железы и рецидивов опухоли. Решение задачи осуществляется за счет применения ИОЛТ однократной дозой 8 Гр с целью увеличения суммарной очаговой дозы на мишень – «ложе» удаленной первичной опухоли или рецидива рака щитовидной железы. Реализация способа осуществляется следующим образом: во время операции проводится однократное лучевое воздействие, направленное на микрофокусы оставшейся опухолевой ткани или для подавления её продолженного роста. Для предотвращения лимфогенной диссеминации в послеоперационном периоде проводится ДГТ в стандартном режиме фракционирования дозы на область мишени и зону регионарного лимфооттока.
По достижении СОД 20 Гр ДГТ экранировали свинцовыми блоками критические органы – гортань, трахею.
В области спинного мозга суммарная доза за курс лечения в предлагаемом способе не превышала суммарную дозу стандартного курса послеоперационного облучения больных раком щитовидной железы.
Таким образом, поглощенная курсовая доза смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ) достигала в мишени (области удаленной остаточной или рецидивной опухоли щитовидной железы) 60 изоГр или 100 условных ед фактора ВДФ.
Проведенная клиническая апробация комбинированного лечения с ИОЛТ у 32 больных РЩЖ показала, что однократная доза 8 Гр ИОЛТ быстрыми электронами 6 МэВ вполне удовлетворительно переносится пациентами. Осложнения наблюдали лишь в 1 (3%) случае в виде отека со стороны слизистой гортани и трахеи с развитием субкомпенсированного стеноза гортани, который купировали медикаментозным путем в течение суток. В последующем всем больным для профилактики отека слизистой оболочки гортани или трахеи в ближайшем послеоперационном периоде назначали медикаментозную терапию, в результате чего подобных острых осложнений в дальнейшем не наблюдали ни в одном случае. Клиническая апробация разработанного способа комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ у больных с наличием остаточной опухоли после нерадикально оперированного высокодифференцированного рака щитовидной железы или с рецидивами опухоли показала, что переносимость данного метода лечения вполне удовлетворительная. Местные лучевые реакции у больных после ИОЛТ были умеренными и купировались симптоматической терапией. Осложнений и лучевых повреждений в отдаленный период у больных не наблюдали. Все пациенты после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ прослежены за период наблюдения, медиана которого составила 7 лет.
Таким образом, в институте онкологии ТНЦ СО РАМН накоплен большой клинический опыт применения комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, который обобщен в монографиях: «Интраоперационная лучевая терапия» 1999 г., «Опухоли полости носа и околоносовых пазух» 2002 г, «Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований» 2006 г., а также в многочисленных журнальных публикациях. Однако многие вопросы, касающиеся применения нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ злокачественных новообразований различных локализаций, требуют ещё своего решения. Существуют проблемы по выбору объёма тканей при проведении ИОЛТ и ДГТ в зависимости от стадии заболевания, морфологического строения опухоли, склонности к инвазии опухоли в окружающие нормальные ткани. Нет данных по оптимальному соотношению вклада изоэффективных доз от ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу, по использованию нетрадиционных режимов фракционирования дозы ДГТ на этапах комбинированного лечения и ответов на многие другие вопросы. Поэтому исследования по изучению эффективности нового метода комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ в НИИ онкологии Томского научного центра будут продолжены.
1. Бойко А.В., Черниченко А.В. Чиссов В.И. с соавт. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, № 2, стр. 45–48.
2. Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиобиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма–терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями // Пособие для врачей, Томск – 2004, 20с.
3. Способ комбинированного лечения местно-распространенных форм дифференцированного рака щитовидной железы и его рецидивов // Дубский С.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л., Лисин В.А.// Патент РФ № 2271236 от 10марта 2006 г.
5. Liversage W. E. A critical book at the ret. // Brit. J. Radiol., 1971, № 44, p. 91–100.
6. Kobayashi M., Araki K., Matsuura K., et al. Bone degeneration after IORT// JS IORT 98. Revista de Medicina. Ist Congress of the international society of intraoperative radiation therapy. Pamplona, Spain.- 1998.- P. 24.