Инвазия в средостение что

Инвазия в средостение что

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности инвазии сосудов средостения:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Контрастирующийся дефект наполнения в просвете сосуда:
— Является продолжением объемного образования, расположенного в легких, средостении или пищеводе
• Локализация:
о Поражение легочных и полых вен наблюдается чаще, чем легочных артерий и артерий большого круга кровообращения
• Размер:
о Микроскопический:
— Выявляется при гистологическом исследовании
— Дифференцирование с инвазией лимфатических сосудов затруднено
о Макроскопический:
— Различная протяженность поражения
— Инвазия сосудов выявляется при хирургическом вмешательстве или патологоанатомическом исследовании
• Морфологические особенности:
о Дефект наполнения в просвете сосуда, являющийся продолжением опухоли
о Циркулярный рост опухоли и стенозирование просвета сосуда о Облитерация просвета сосуда опухолью

(а) Женщина 52 лет с жалобами на одышку, хрипы и отечность лица в течение трех недель. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле правого легкого определяется участок консолидации гетерогенной структуры. Также в правой паратрахеальной области выявляется объемное образование, распространяющееся на область шеи
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в средостении визуализируется крупное инфильтративное объемное образование, которое циркулярно прорастает задние отделы дуги аорты правую легочную артерию и ее ветви. КТ с контрастным усилением является методом выбора для оценки инвазии сосудов опухолью.

2. Рентгенография инвазии сосудов средостения:
о Объемное образование в легких или средостении центральной локализации:
— Расположено в корне легкого или в прикорневой зоне
— Прилежит к центральным отделам легочных сосудов
— Примыкает к сердцу, средостению или крупным сосудам
о При рентгенографии оценить инвазию сосудов не представляется возможным

3. КТ инвазии сосудов средостения:
• Нативная КТ:
о Без контрастного усиления оценка поражения затруднена
о Объемное образование, примыкающее к сосудам
о Прилежащие к опухоли сосуды расширены
о Коллатеральные сосуды при обструкции верхней полой вены
• КТ с контрастным усилением:
о Оптимальный метод для оценки сосудов:
— Для исследования определенных сосудов следует выбирать соответствующий интервал введения контрастного вещества
— Выявление границы между сосудами и прилежащей опухолью
о Инвазия сосудов:
— Дефект наполнения в просвете сосуда, являющийся продолжением опухоли:
Может накапливать контрастное вещество
— Циркулярный рост опухоли и стенозирование просвета сосуда
— Облитерация просвета сосуда опухолью
о Распространение в грудную полость злокачественной опухоли органов брюшной полости:
— Следует заподозрить при наличии в правом предсердии дефекта наполнения
— Печеночноклеточный, почечноклеточный рак и адренокор-тикальная карцинома
о Косвенные признаки:
— Визуализация коллатеральных сосудов грудной клетки и средостения при обструкции верхней полой вены
— Контакт опухоли с аортой на протяжении >90° ее окружности (угол Пикуса) и отсутствие периаортальной жировой клетчатки свидетельствуют в пользу инвазии
о Осложнения:
— Опухолевые эмболы:
Чередование расширенных и суженных участков в легочной артерии в виде бус
— Псевдоаневризма легочной артерии

4. МРТ инвазии сосудов средостения:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект наполнения в просвете сосуда лучше визуализируется при контрастном усилении:
— Отличить опухолевый тромб от неопухолевого можно в отсроченную фазу исследования
• Кино-режим SSFP:
о Позволяет обнаруживать дефект наполнения в просвете сосуда без контрастного усиления:
— Не позволяет оценить особенности контрастирования образования
• Отсроченная фаза контрастирования:
о Опухоль может контрастироваться спустя некоторое время после введения контрастного вещества
— Позволяет отличить опухолевый тромб от неопухолевого

5. Ангиография инвазии сосудов средостения:
• Дефект наполнения в просвете сосуда
• Сдавление сосуда извне опухолью, стенозирование его просвета
• Симптоматическое лечение: стентирование верхней полой вены при ее обструкции

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для выявления инвазии сосудов
о МРТ: может выполняться при наличии противопоказаний к внутривенному введению контрастного вещества
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ: исследование в отсроченную фазу позволяет исключить артефакт смешивания в качестве этиологии дефекта наполнения в просвете сосуда
о МРТ: субтракция позволяет лучше выявлять особенности контрастирования опухоли

(а) При КТ с контрастным усилением на реконструкциях в коронарной (слева) и сагиттальной (справа) плоскостях в верхней доле правого легкого определяется образование гетерогенной структуры с дольчатым контуром. Отмечается инвазия верхней полой вены, приводящая к сужению ее просвета. Данная картина соответствует стадии Т4.
(б) Пациент, страдающий раком легких. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в верхней доле правого легкого визуализируется крупное новообразование гетерогенной структуры, накапливающее контрастное вещество. Выявляется инвазия средостения и циркулярный охват сосудов. Следует отметить наличие в правой верхней легочной вене контрастирующегося дефекта наполнения, являющегося продолжением опухоли, что служит признаком инвазии сосуда. (а) Пациент с распространенным раком легких. При КТ с контрастным усилением в прикорневой зоне левого легкого определяется мягкотканное объемное образование, продолжением которого является дефект наполнения с дольчатым контуром в левой легочной артерии. Следует отметить наличие небольшого левостороннего плеврального выпота.
(б) Пациент, страдающий раком нижней доли левого легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком визуализируется крупное новообразование гетерогенной структуры, прорастающее левое предсердие через левую нижнюю легочную вену: дефект наполнения в левом предсердии является продолжением крупной опухоли легкого. Следует отметить наличие небольшого левостороннего плеврального выпота. (а) Женщина 44 лет с первичной В-крупноклеточной лимфомой средостения. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе средостения определяется крупное объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество. Продолжением образования является дефект наполнения в просвете верхней полой вены, что соответствует прямой инвазии.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в аксиальной (слева) и коронарной (справа) плоскостях в полости правого предсердия и нижней полой вене визуализируется контрастирующееся образование, которое является продолжением гепа-тоцеллюлярной карциномы, растущей по печеночным венам.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда:
• Артефакт смешивания контрастного вещества:
о Дефект наполнения в просвете вен или артерий
о В отсроченную фазу не визуализируется
• Тромб:
о Неконтрастирующийся дефект наполнения в просвете сосуда
о При наличии злокачественной опухоли существует высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии
• Саркома легочной артерии:
о Дефект наполнения в просвете легочной артерии
о Антикоагуляционная терапия неэффективна
о Может контрастироваться
• Саркома аорты

2. Циркулярный рост опухоли вокруг сосуда:
• Ангиоинвазивная грибковая инфекция:
о Может выявляться консолидация легочной ткани, напоминающая объемное образование
• Медиастинальный фиброз:
о В структуре могут выявляться кальцификаты
о Циркулярный рост, обструкция сосудов
— Легочные артерии и вены
— Верхняя полая вена

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Объемное образование в легкихя:
— Рак легких
— Метастаз
о Объемное образование в средостении:
— Лимфома
— Метастаз
— Эпителиальная опухоль тимуса
— Рак щитовидной железы
— Рак пищевода
• Генетические особенности:
о Рак легких:
— Существует корреляция между микроскопической инвазией лимфатических и кровеносных сосудов и следующими особенностями:
Амплификация гена KRAS и его мутация
Размер опухоль и стадия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Инвазия лимфатических сосудов:
— Дифференцирование кровеносных и лимфатических сосудов затруднено

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Рак легких:
о Т4:
— Макроскопическая инвазия:
Интраперикардиальные отделы легочных артерий, вен
Интраперикардиальные/экстраперикардиальные отделы полых вен, аорты
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о Циркулярный рост опухоли вокруг сосуда позволяет заподозрить его инвазию
— Согласно классификации Масаока-Кога инвазия сосуда соответствует распространенной стадии опухоли

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Опухолевые клетки в просвете сосуда

д) Клинические аспекты инфазии сосудов средостения:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Постепенное нарастание тяжести симптомов
о Одышка и кашель
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Синдром верхней полой вены:
— Отечность лица, шеи и верхней половины тела + цианоз
— В редких случаях охриплость, боли в груди, дисфагия и гемофтиз
о Дисфагия обусловлена распространенным раком пищевода

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Рак легких:
о Прогностическая значимость микроскопической инвазии сосудов опухолью I стадии не установлена
• Эпителиальная опухоль тимуса:
о При наличии в переднем средостении объемного образования, инвазирующего сосуды, следует заподозрить рак тимуса

3. Лечение инвазии сосудов средостения:
• Варианты, риски, осложнения:
о В некоторых случаях при раке легких выполняется резекция инвазированных сосудов:
— Инвазия крупных сосудов обычно является противопоказанием к выполнению резекции
— Резекция верхней полой вены; является одним из наиболее распространенных расширенных хирургических вмешательств на сосудах при опухоли на стадии Т4

е) Диагностические пункты инвазии сосудов средостения:

1. Следует учитывать:
• При наличии в просвете сосуда дефекта наполнения, являющегося продолжением объемного образования легких/средостения, либо при выявлении циркулярного охвата, окклюзии или облитерации сосуда следует заподозрить его инвазию
• При наличии в сосуде контрастирующегося дефекта наполнения и отсутствии за пределами сосуда объемного образования следует заподозрить первичную злокачественную опухоль сосуда

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При макроскопической инвазии легочной артерии следует исключить наличие опухолевых эмболов и псевдоаневризм
• Дефект наполнения в правом предсердии может являться результатом распространения злокачественной опухоли органов брюшной полости через нижнюю полую вену:
о Печеночноклеточный, почечноклеточный рак и адренокортикальная карцинома

3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В заключении следует отразить наличие циркулярного охвата верхней полой вены, поскольку оно потенциально может привести к ее обструкции

ж) Список литературы:
1. Mollberg NM et al: Lymphovascular invasion as a prognostic indicator in stage I non-small cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 97(3) 965-71, 2014
2. Detterbeck FC et al: The stage classification of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 143(5 Suppl): e191S-210S, 2013
3. Benveniste MF et al: Role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment of thymoma. Radiographics. 31 (7): 1847-61; discussion 1861-3, 2011
4. DiPerna CA et al.: Surgical management of T3 and T4 lung cancer. Clin Cancer Res. 11(13 Pt 2):5038s-5044s, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2019

Источник

Опухоли средостения: что это такое, классификация.

Опухоли средостения – общее название новообразований, которые расположены в медиастинальном пространстве груди. В 40% случаев диагностирования опухоли являются злокачественными, и тогда ставится диагноз рак средостения. Все опухоли делятся на две большие группы – первичные и вторичные. В первом случае речь идет о тех новообразованиях, которые формируются непосредственно в области средостения, во втором – опухоли образуются сначала в тканях, расположенных вне обозначенной области, а рак средостения развивается уже из метастаз. Иногда опухоли средостения называют рак тимуса, но это не совсем корректное обозначение диагноза. Дело в том, что он обозначает наличие злокачественных клеток в вилочковой железе, тогда как опухоли средостения могут начать свой рост и из других структур.

В зависимости от локализации опухоли различают следующие виды злокачественных новообразований:

Злокачественные новообразования средостения диагностируются чаще всего в возрасте 18-45 лет, какой-то гендерной предрасположенности не отмечается.

Отдельно в медицине рассматриваются мезенхимальные опухоли – представляют собой рак мягких тканей, к таковым относятся липомы и гемангиомы, лейомиосаркомы и фибромы. Поражают разные части средостения, относятся к группе вторичных, потому что «вырастают» из метастаз.

К редким опухолям средостения относятся липо- и фибросаркомы. Их опасность заключается в том, что они долгое время протекают бессимптомно и пациент обращается за помощью к врачу при выраженных нарушениях, когда рак находится уже на 3 и 4 стадии развития. Также к этой группе относится рак тимуса (тимома) – развивается в клетках вилочковой железы.

Какие симптомы укажут на рак средостения?

Рак может протекать в двух стадиях – бессимптомной и с выраженными признаками. Продолжительность прогрессирования опухоли средостения без симптомов зависит от нескольких факторов – место локализации новообразования, уровень общего иммунитета, возраст человека. Часто бессимптомно протекающий рак диагностируется случайно, во время проведения стандартной процедуры флюорографии в рамках диспансеризации.

К основным признакам рака средостения относятся:

Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, поэтому переход из бессимптомной стадии в форму с выраженной клинической картиной недолгий. Могут проявляться и дополнительные симптомы типа отечности верхней части туловища и лица, синюшного цвета лица, расширения подкожных вен шеи.

Самым ранним проявлением рака средостения считается болевой синдром, особенно часто он проявляется при раке тимуса. В таком случае боли идентичны приступам стенокардии. Существует и ряд специфичных признаков опухолей средостения:

Общие симптомы, слабовыраженная клиническая картина, многообразие признаков, которые присущи и другим патологиям, делают диагностику только по жалобам пациента и стандартным обследованиям практически невозможной. Кроме этого, опухоли средостения могут быть и доброкачественными – например, рак тимуса по своей клинической картине полностью идентичен признакам доброкачественных новообразований в вилочковой железе.

Диагностика опухоли средостения.

Опухоль средостения может быть диагностирован инструментальными методами, которые являются самыми информативными:

Если перечисленных обследований недостаточно, то назначается хирургическая биопсия. Морфологическое исследование биологического материала позволяет полностью охарактеризовать рак средостения. Эта манипуляция важна для классификации опухоли – будет ли диагностирован именно рак тимуса или опухоль представляет собой доброкачественное образование.

Если есть подозрение на тимому (рак тимуса), то целесообразно проводить ультразвуковое исследование. Оно не выявит опухоль средостения, но даст возможность оценить состояние лимфатических узлов и жировой ткани в подключичной области.

К общим методам диагностики относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), анализ мочи (общий), ЭКГ.

Лечение опухолей средостения.

Самым эффективным методом лечения опухолей средостения считается его хирургическое удаление, которое всегда сопровождается и специфической терапией. Если диагноз был поставлен на ранней стадии, врач может четко определить размер и форму опухоли, то применяется радиохирургический метод ее удаления по системе КиберНож. В случае больших размеров опухоли средостения удаляются классическим хирургическим методом с последующей химиотерапией. Диагностирование рака на поздней стадии делает нецелесообразным оперативное удаление новообразования, поэтому пациенту назначают только поддерживающее лечение (химиотерапия или лучевая) – рак средостения прекращает стремительно разрастаться, снижается вероятность распространения метастаз, облегчается симптоматика.

Если диагностирован рак тимуса (тимома), то врач опирается на данные исследований – каков размер опухоли средостения, есть ли ее разрастание. В некоторых случаях сначала проводится несколько курсов химиотерапии и только после этого назначается хирургическое лечение. Дополнительно, после проведения операции по удалению опухоли средостения, пациенту назначают гормональные препараты, иммуноподдерживающие средства.

Принимать решение о проведении терапевтического лечения или хирургического удаления опухоли средостения может только лечащий врач. Операция выполняется только в том случае, если специалист будет уверен в том, что он сможет удалить сразу все новообразование. Так как диагноз рак средостения часто ставится на поздних стадиях заболевания, то даже хирургические методы могут быть бесполезными по причине распространения метастаз, поражения внутренних органов и мягких тканей вокруг средостения.

Прогноз рака средостения.

Теоретически прогнозы на выздоровление при диагностировании опухоли средостения (рака тимуса) положительные. Но проблема заключается в сложностях диагностики – клиническая картина не типичная для злокачественных образований, часто люди либо предпринимают попытки лечения сами, либо обращаются со стандартными жалобами к врачу и им ставят неверный диагноз. Пока проводится лечение неверного заболевания, время проходит и наступает рак, средостения достигает тяжелой стадии. При своевременном выявлении рака тимуса вероятность благоприятного исхода составляет 68%.

Опухоли средостения (рак тимуса) возможно вылечить, но при условии своевременного выявления. Хирургический метод и последующая химиотерапия дают возможность полностью выздороветь. По причине неспецифической клинической картины диагностирование на ранней стадии затруднено, поэтому важно проходит диспансеризацию – это реальный шанс полностью избавиться от злокачественных образований.

Филиалы и отделения, в которых лечат опухоль средостения (рак тимуса)

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии

Заведующий отделом – д.м.н. А.Б. РЯБОВ

В Отделении торакальной хирургии

Контакты: (495) 150 11 22

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Заведующий Отделом торакоабдоминальной онкологии – д.м.н. В.Ю. СКОРОПАД

Источник

Опухоли средостения

Опухоли средостения, или по-другому медиастинальные опухоли — это новообразования, которые берут свое начало из органов средостения. Средостение – это область, ограниченная легкими по бокам, грудиной спереди и позвоночником сзади. К органам средостения относятся сердце, аорта, пищевод, тимус, трахея, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Кто находится в «зоне риска»?

Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.

Классификация образований средостения

Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.

Клиническая картина

Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:

В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:

Диагностика

Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.

Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.

При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.

Лечение

В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:

Профилактика и прогнозы

К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.

Список литературы:

1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020)
2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10). С. 608-619.
3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2018.-688с.
4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2017. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»).
5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2018 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2019. –илл.-250с.
6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. 232 p.

Источник