Ирригационная терапия носа что это
Ирригационная терапия атрофического ринита
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В медицине под термином атрофия принято понимать уменьшение в объеме органа, ткани или отдельной клетки с соответствующим снижением или угасанием их функции [1]. Одним из заболеваний, связанных с развитием инволюционных процессов, является простой атрофический насморк (rhinitis atrophica simplex) – хроническое разлитое заболевание носа, характеризующееся атрофией (субатрофией) слизистой оболочки полости носа и лишь иногда сопровождающееся также атрофией костного скелета носовых раковин [2].
Как показывают исследования ряда авторов, в патогенезе картины инволюционной патологии носа и околоносовых пазух особое значение имеет нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, эффективность работы которого в значительной степени зависит от присутствия ионов калия и магния [3,4]. Движение ресничек осуществляется посредством скольжения микротрубочек [5]. Энергия этого движения обеспечивается АТФ, расщепляющейся динеином, действие которого сходно с действием миозина. Динеин – это Са/Мg–зависимая АТФаза. Двигательный цикл начинается с присоединения АТФ к молекуле динеина. Расщепление фосфатного кольца в процессе гидролиза АТФ приводит к соединению молекулы динеина и тубулиновой молекулы соседнего наружного дублета и сопровождается конформационными изменениями молекулы динеина – сгибанием и смещением микротрубочки на определенном расстоянии. Это, в свою очередь, приводит к присоединению новой молекулы АТФ к динеину и разрыву ее связей с тубулином, в результате чего динеиновая ручка принимает первоначальную форму. Весь цикл повторяется заново.
В работе механизма очищения, помимо реснитчатых клеток, принимают участие еще два компонента: железы слизистой оболочки и секрет, покрывающий респираторный тракт. Ритм движения ресничек зависит от вязкости слизи, которая вырабатывается железистыми клетками. Сгущение или разрежение слизи замедляет движение ресничек. Соотношение мерцательных клеток к бокаловидным клеткам – 5:1 [5]. Это соотношение зависит от функционального состояния слизистой оболочки. При инволютивных процессах бокаловидных клеток становится больше, количество слизи увеличивается. В полости носа происходит изменение состояния местного иммунного статуса.
Соответственно описанным выше патологическим механизмам основным местным симптомом атрофического ринита является сухость слизистой оболочки полости носа. Характерны ее бледный, тускло–синюшный оттенок, наличие густых вязких слизистых или слизисто–гнойных выделений, которые, высыхая, образуют корки грязно–серого цвета на поверхности слизистой оболочки в области перегородки носа и носовых раковин. Периодическое затруднение носового дыхания связано с накоплением корок в общем носовом ходу (чаще в его переднем отделе). Также наблюдабтся затрудненное отсмаркивание, снижение или отсутствие обоняния, нередки носовые кровотечения. Обычно описанные симптомы заболевания усиливаются после легкой альтерации слизистой оболочки, в результате переохлаждения, повышенной запыленности, воздействия раздражающих химических веществ.
Этиология этого заболевания разнообразна. Причины атрофических процессов часто кроются в нарушении функции других органов и систем. Так, значительную роль в развитии заболевания играет нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в желудочно–кишечном тракте; не меньшее значение имеет нарушение кровоснабжения слизистой оболочки полости носа, чаще связанное с возрастными изменениями. Такие заболевания, как порок сердца, эмфизема легких, опухоли органов грудной полости, при которых затрудняется отток крови из крупных вен и развиваются застойные явления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, также играют большую роль в развитии атрофического ринита.
С учетом основных звеньев патогенеза атрофического ринита сформулированы принципы лечения:
1) стимуляция кровообращения местного и общего, т.е. усиленное снабжение слизистой оболочки питательными веществами;
2) увлажнение слизистой оболочки носа и препятствование образованию корок;
3) борьба с местной патологической микрофлорой.
Нужно заметить, что системное воздействие на трофику слизистой оболочки полости носа является хотя и обязательным, но это – малоэффективный метод лечения атрофических процессов. Определяющей на сегодняшний день является местная симптоматическая терапия. При этом используются препараты, способствующие улучшению трофики слизистой оболочки полости носа и стимулирующие функцию слизистых желез. Применяют орошение щелочными растворами бикарбоната натрия, смазывания с элементами легкого массажа, используя йод–глицерин, 1–2%–ю желтую ртутную и 5%–ю белую ртутную мази с добавлением на 10 г мази 1 г бальзама Шостаковского, фурацилиновую мазь из расчета 1:5000, 2%–й раствор йодистого калия. Закапывание в нос раствора адреналина 1:1000 в течение нескольких дней может улучшить кровообращение слизистой. Некоторые авторы рекомендуют орошение настоями лекарственных трав (шалфея, цветов календулы, листьев грецкого ореха, алоэ древовидного), часто рекомендуют персиковое, оливковое масла, ретинол ацетат и другие масляные капли.
Из вышесказанного следует, что существует большое количество способов лечения атрофических ринитов, однако их низкая эффективность заставляет искать новые пути решения данной проблемы. Этот факт, а также большая распространенность и социально–экономическая значимость этого заболевания заставляет искать новые способы лечения атрофических заболеваний полости носа.
Известно, что для поддержания нормальной функции слизистой оболочки полости носа, помимо нормального энергетического обмена в клетках эпителия и оптимального состава носового секрета, требуется определенная степень насыщения воздуха водяными парами. Оптимум относительной влажности атмосферы для деятельности мукоцилиарной транспортной системы лежит между 38 и 48%. Несмотря на то, что увлажняющая способность слизистой оболочки носа человека обладает большими резервными возможностями, которые обеспечивают необходимое кондиционирование воздуха при резких сдвигах влажности и температуры окружающей среды, при субатрофических формах ринита указанный механизм становится несостоятельным. В этой связи для нормального функционирования мукоцилиарной транспортной системы требуется внешнее увлажнение. Установлено, что даже простое орошение стерилизованным изотоническим раствором способствует поддержанию нормального физиологического состояния слизистой оболочки полости носа.
Таким образом, большие потенциальные возможности для проведения симптоматической терапии субатрофического ринита предоставляют растворы для ирригационной терапии, которые составляют особую группу препаратов, способствующую мукоцилиарному очищению как за счет секретолитического действия, так и механическим путем. В настоящие время уже сложно представить лечение патологии носа и околоносовых пазух без использования ирригационной терапии. Хорошие результаты дает использование препарата Салин, который представляет собой назальный спрей/капли. 1 мл данного средства содержит натрия хлорида 6,5 мг; вспомогательное вещество: натрия гидрокарбонат, что дополнительно способствует удалению густой слизи. Препарат Салин изотоничен носовому секрету и физиологически совместим со слизистой оболочкой полости носа. При местном применении 0,65% раствора хлорида натрия, стабилизированным фосфатным буфером (Салин), регулируется мукоцилиарный клиренс, нормализуется регенерация эпителия, повышается местный иммунитет.
Действуя механически (в виде струи, спрея или капельно), Салин облегчает отхождение корочек, разжижает густую слизь, оказывает противоотечное действие, что повышает сопротивляемость к инфекции и препятствует запуску каскада воспалительных и аллергических реакций.
Использование данного препарата не оказывает системного воздействия на организм. При наружном и местном применении побочные реакции к настоящему времени не установлены.
Таким образом, Салин является безопасным и достаточно эффективным препаратом в лечении суб– и атрофических процессов в полости носа.
В заключение хочется еще раз отметить, что ирригационная терапия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом симптоматической терапии субатрофического процесса слизистой оболочки полости носа.
Литература
1. «Патологическая анатомия», – Медицина, – Москва, – 1993 г., –стр. 176
2. Преображенский Б.С. и соавт., «Болезни уха, носа и горла», – Медгиз., – Москва, – 1960 г., – стр. 175–176.
3. Марков Г.И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при воспалительных заболеваниях // Вестник оториноларингологии. – 1985.– № 4.– С. 36–37.
4. Плужников М.С., Шантуров А.Г., Лавренова Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа. Механизмы гомеостаза и гомокинеза. – СПб. – 1995. – С. 5–18.
5. Satir P. How cillia move // Scientific American. – 1974. – Vol. 231. P. 45–46.
Ирригационная терапия в педиатрической ринологии
Опубликовано в журнале:
«Вопросы современной педиатрии» 2009, № 5, с. 115-119
Профессор Е.П. Карпова, Е.Е. Вагина
РМАПО
Наиболее актуальной проблемой в работе как врача-педиатра, так и оториноларинголога являются заболевания верхнего отдела дыхательных путей. Они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдаются, по данным разных авторов, у 25-50% детского населения [3-5, 10].
Загрязненность, загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций приводят к снижению специфической и неспецифической резистентности детского организма. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35-37%, из них 50% переходит в хроническую форму. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5-2% [8].
В детском возрасте среди заболеваний ЛОР-органов ведущая роль принадлежит аденоидным вегетациям [1, 4, 12, 13]. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах, а также распространению инфекции на среднее ухо [7, 10, 17, 20].
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этих заболеваний у детей и подростков, число их неуклонно растет. Поэтому важными социально-экономическими задачами являются изучение причин возникновения, разработка методов диагностики, лечения и профилактики этой патологии у детей и подростков.
В конце XX века накопленные знания об этиологии и патогенезе оториноларингологической патологии, а также технологические возможности фарминдустрии обеспечили появление на рынке большого количества препаратов местного действия для лечения оториноларингологической патологии, что особенно было важно в педиатрической практике.
Среди препаратов местного действия для эндоназального применения на первое место вышли α-адреномиметики и топические глюкокортикостероидные препараты, обеспечивающие противоотечное и противовоспалительное действие. В качестве топической этиотропной терапии стали использовать растворы антибиотиков и антисептиков. Однако эффект от применения препаратов местного действия был крайне незначительным без предварительного туалета полости носа. С этой целью использовали соляные растворы.
Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора дал возможность внедрения термина «ирригационная терапия».
На сегодняшний день ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии ринологической патологии в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS 2007 [Fokkens W., Lund V., Mullol J.] и ARIA 2008. Также применение ирригационной терапии рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.
Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Впервые промывание носа стали использовать йоги в древней Индии около 3000 лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети». В качестве емкости использовался небольшой медный чайник – «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Надо отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время. В античной Европе особое внимание уделялось действию морского воздуха при лечении патологии дыхательной системы, что было отмечено в трудах Гиппократа и Галена. История современной ирригационной терапии началась в 30-40-х годах XX века с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца. В отечественной оториноларингологии наиболее значимыми в систематизации и разработке новых методов промывания носа являются труды А.И. Кюлева, который выделил следующие процедуры:
С появлением на отечественном фармрынке современных готовых соляных растворов в устройствах, обеспечивающих распыление жидкости в носу, большинство из этих процедур стало историей. Однако широкое применение сохранил оригинальный метод носового душа, который был предложен Кюлевым с применением кружки Эсмарха. В.С. Козлов предложил промывание носа с использованием системы для внутривенных капельных вливаний с присоединенной оливой, конгруэнтной ноздре пациента (рис. 2).
Носовой душ позволяет механически удалить патологический секрет из полости носа и носоглотки. Кроме того, при промывании осуществляется массаж слизистой оболочки полости носа и ткани гипертрофированной глоточной миндалины.
Методика очень проста и экономически выгодна при лечении стационарных больных с ринологической патологией дошкольного и школьного возраста.
Развитие и клиническое течение оториноларингологических заболеваний у новорожденных и грудных детей существенно отличается от патологии детей других возрастных групп.
Зависимость клинического течения оториноларингологических заболеваний от возрастных анатомо-физиологических особенностей наиболее выражена у новорожденных и грудных детей [5, 9, 14, 17, 18].
Размеры полости носа у новорожденных и грудных детей относительно небольшие. Полость носа короче, уже и расположена ниже, по сравнению с другими возрастными группами, вследствие недоразвития лицевого скелета. Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов, закрытых хорошо развитыми носовыми раковинами. Нижние носовые раковины расположены низко, плотно прилегают к дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуха. Верхние и средние носовые ходы практически не выражены, дети вынуждены дышать через узкий общий носовой ход. В данной возрастной группе часто встречается выраженное затруднение носового дыхания, особенно при скоплении слизистого секрета или корочек в полости носа [8, 11, 17, 19].
В результате несоответствия значительного объема носовых раковин узкой дыхательной области острый ринит у новорожденных и грудных детей протекает тяжело, с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Слизистая оболочка полости носа у детей раннего возраста очень нежная, хорошо васкуляризирована.
Даже небольшое набухание слизистой оболочки узкой и маленькой полости носа приводит к прекращению носового дыхания. Дети дышат часто и поверхностно. Сосание резко затруднено или невозможно, нарушен сон; ребенок беспокоен, масса тела снижается, возможно присоединение диспепсии, гипертермии. Дыхание через рот приводит к аэрофагии с метеоризмом, еще более затрудняющим дыхание и приводящим к нарушению общего состояния ребенка.
При заложенности носа ребенок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать (ложный опистотонус с напряжением родничка), возможны судороги [7, 13, 15, 16].
Для этой возрастной группы характерен так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах носа, связанный с затруднением отхождения секрета в носоглотку из-за особенности строения хоан [3, 5, 8].
Наиболее часто для аспирации назального секрета у новорожденных и грудных детей применяется резиновая спринцовка. Но при использовании данного аспиратора родители не сразу понимают, как им пользоваться: сжимать или разжимать стенки для удаления слизи. Кроме того, процесс удаления выделений невозможно отследить из-за матовости (непрозрачности) стенок спринцовки.
При использовании груши не всегда достигается ожидаемый эффект, аспиратор-груша обеспечивает однократное удаление, при этом сила удаления может быть как слишком сильной, так и недостаточной (слабой) для эффективной аспирации. Неконтролируемая интенсивность аспирации может привести к негативным последствиям. Вдувание воздуха в нос малыша влечет за собой проталкивание выделений вглубь. Приспособление не обладает высокой степенью гигиены, так как требует тщательного промывания после каждого использования.
Системный подход к профилактике и лечению ринитов и заложенности носа предлагает линейка средств Отривин Бэби. Комплекс разработан швейцарской фармацевтической компанией «Новартис Консьюмер Хелс», обладающей обширной экспертизой рынка назальных препаратов для маленьких детей.
Капли для орошения полости носа Отривин Бэби применяются с целью:
Преимущества Отривин Бэби:
Таким образом, комплекс Отривин Бэби, имея ряд преимуществ по сравнению с известными ранее средствами, может быть рекомендован для широкого применения с целью гигиены полости носа, облегчения носового дыхания, лечения и профилактики инфекционных заболеваний носа и носоглотки, а также воспалительных процессов после оперативного вмешательства у новорожденных и детей до 2-х лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко М.В., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. Рус. мед.журн. 2005. Т. 13. № 1. С.52-56.
2. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Элиминационная терапия слизистых оболочек верхних дыхательных путей в профилактике гриппа и ОРВИ.
3. Карпова Е.П., Соколова М.В. Ирригационная терапия аллергического ринита у детей. Вестник отоларингологии. 2007:5:23-24
4. Карпова Е.П., Божатова М.П. Лечебная тактика при обострении хронического аденоидита у детей. Вопросы практической педиатрии 2008;3(1):85-88.
5. Карпова Е.П., Божатова М.П. Рациональные методы лечения ОРВИ у детей. Фарма-тека: Медицинский журнал. 2008;19:89-92.
6. Кюлев А.И. Ирригационная терапия верхних дыхательных путей. М. Медицина, 1987.
7. Лопатин А.С. Ирригационная терапия в ринологии. Рос. ринол. 2004. № 3. С. 25-31.
8. Adam P., Stifman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinusitis. Arch. Fam. Med. 1998 Jan-Feb.;7(1):39-43.
9. Bachmann G., Hommel G., Michel O. Efect of irrigation of the nose with isotonic salt solution on adult patients with chronic paranasal sinus disease // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 2000. Vol. 257, № 10. P. 537-541.
10. Baraniuk J.N., Ali M., Yuta A. et al. Hypertonic saline nasal provocation stimulates nociceptive nerves, substance P release, and glandular mucous exocytosis in normal humans. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:655-662.
11. Cordray S., Harjo J.B., Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis. Ear Nose Throat J. 2005 Jul;84(7):426-30.
12. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, double-blind study on the efcacy of dead sea salt nasal irrigations. Laryngoscope. 2006 Jun;116(6):878-82.
13. Garavello W., Di Berardino F., Romagnoli M. et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive tretment for pediatric seasonal allerrgic rhinoconjunctivitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2005:137(4):310-4.
14. Keojampa B.K., Nguyen M.H., Ryan M.W. Efects of bufered saline solution on nasal mucociliary clearance and nasal airway patency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Nov.; 131(5):679-82.
15. Rytila P.H., Lindqvist A.E., Laitinen L.A. Safety of sputum induction in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;15:1116-1119.
16. Seppcy M., Schweri Т., Hausler R. Comparative randomised clinical study of tolerability and efcacy of Rhinomer Force 3 versus a reference product in post-operative care of the nasal fossae after endonasal surgery. J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 1996. Vol. 58, № 2. P. 87-92.
17. Shoseyov D., Bibi H., Shai P. et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1998. Vol. 101, № 5. P. 602-605.
18. Tomooka L.T., Murphy C., Davidson T.M. Clinical study and literature review of nasal irrigation. Laryngoscope. 2000. Vol. 110, № 7. P. 1189-1193.
19. Wabnitz D.A., Wormald P.J. A blind, randomized, controlled study on the efect of bufered 0.9% and 3% sodium chloride intranasal sprays on ciliary beat frequency. Laryngoscope. 2005 May;115(5):803-5.
20. Wolf G. Zur Regeneration des Zilienschlages humaner Flimmcnzellen // Laryngo-Rhino-Otologie. 1991. Bd. 70. P. 552-555.
Регистрационные удостоверения: № ФСЗ 2008/01133 от 24.11.2009 г., № ФСЗ 2008/01134 от 24.11.2009 г., № ФСЗ 2008/02184 от 04.07.2008 г., № ФСЗ 2010/06857 от 24.05.2010 г.
Ирригационная терапия носа что это
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
Ирригационная терапия в ринологии: в поисках оптимального метода
Журнал: Российская ринология. 2018;26(1): 46-53
Лопатин А. С., Варвянская А. В., Осипова Е. А., Пелишенко Т. Г. Ирригационная терапия в ринологии: в поисках оптимального метода. Российская ринология. 2018;26(1):46-53.
Lopatin A S, Varvianskaia A V, Osipova E A, Pelishenko T G. Nasal irrigations: searching for the optimal method. Russian Rhinology. 2018;26(1):46-53.
https://doi.org/10.17116/rosrino201826146-53
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Ирригационная терапия широко применяется при остром и хроническом риносинуситах, ринитах, острых респираторных инфекциях, аденоидите, а также после внутриносовых операций. Однако до настоящего времени не определены стандартные протоколы процедур, в том числе оптимальный объем жидкости, используемый для промывания. В открытом рандомизированном проспективном исследовании проведено сравнение эффективности и безопасности промываний полости носа большим объемом (240 мл) минерально-растительного изотонического раствора с помощью устройства Долфин и малого объема изотонического раствора морской воды с использованием спрея Аквалор Софт у пациентов в раннем периоде после внутриносовых вмешательств. В исследовании приняли участие 40 пациентов, которые были распределены на 2 группы. Пациенты 1-й (основной) группы, начиная со 2-х суток после операции, промывали полость носа минерально-растительным изотоническим раствором (рецепт №1) с помощью устройства Долфин 4 раза в день в течение 10 дней. Пациенты 2-й (контрольной) группы промывали полость носа спреем Аквалор Софт в аналогичном режиме. Для оценки исходной степени тяжести заболевания и динамики симптомов на фоне терапии использовали визуально-аналоговую шкалу, опросник SNOT-22 (sino-nasal outcome test), эндоскопическую визуальную шкалу, а также определяли потребность в применении сосудосуживающих капель и наличие нежелательных побочных явлений. У пациентов, промывавших полость носа большим объемом изотонического раствора, отмечено достоверно меньшее количество отделяемого и корок в полости носа на 5—6-е сутки после операции, а также корок на 10—11-е сутки и более низкий суммарный эндоскопический показатель на контрольных визитах. Таким образом, промывание носа большим объемом изотонического раствора является более эффективным по сравнению с орошением. Сравнительная оценка безопасности на основании учета всех возможных нежелательных побочных явлений не выявила достоверных различий между представленными методами.
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
ИТ — ирригационная терапия
ОНП — околоносовые пазухи
ОРС — острый риносинусит
ХРС — хронический риносинусит
ЭВШ — эндоскопическая визуальная шкала
SNOT — sinonasal outcome test
Ирригационная терапия (ИТ) включает в себя целый ряд методов промывания полости носа и орошения ее слизистой оболочки солевыми и буферными растворами или растворами различных лекарственных веществ. Методики промывания носа были хорошо известны еще в древности. Первые подробные описания представлены в древнеиндийском трактате XV века «Хатха-йога Прадипика» («Hatha Yoga Pradipika»). Йоги регулярно используют промывание носа (Jala neti) в качестве основной гигиенической процедуры. Мусульманская религия предписывает перед каждой молитвой помимо омовения рук и ног промывать и полость носа. В Европейской научной литературе методика промывания полости носа была впервые описана в British Medical Journal в 1895 г.
Промывания носа физиологическим раствором широко используются при остром (ОРС) и хроническом (ХРС) риносинуситах, аллергическом и вазомоторном ринитах, острых респираторных заболеваниях, а также после операций на околоносовых пазухах (ОНП) [1—10]. При всей очевидной целесообразности, наличии научной обоснованности и доказательной базы до настоящего времени не определены стандартные протоколы процедур, оптимальный объем жидкости, концентрация и состав раствора, кратность применения и продолжительность курса лечения.
Цель исследования — сравнить эффективность и безопасность промываний полости носа большим объемом (240 мл) минерально-растительного изотонического раствора с помощью устройства Долфин (рецепт № 1) и малым объемом изотонического раствора морской воды с использованием спрея Аквалор Софт у пациентов в раннем периоде после внутриносовых вмешательств.
Пациенты и методы
В открытое рандомизированное проспективное исследование были включены 40 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет, которым предстояла плановая внутриносовая операция (на перегородке носа, носовых раковинах, ОНП или любое их сочетание). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и были способны к сотрудничеству. Для оценки исходной степени тяжести заболевания и динамики симптомов на фоне терапии использовались следующие методы:
— визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для субъективной оценки степени затруднения носового дыхания. Для этого пациенту предлагали ответить на вопрос: «Насколько выражено у Вас в данный момент затруднение носового дыхания?» и оценить степень его выраженности, поставив соответствующую отметку на 10-сантиметровой линейке, где 0 — «дыхание свободное», а 10 — «полное отсутствие носового дыхания». Оценка 3 балла и менее соответствует легкой, от 3 до 7 баллов — средней и более 7 баллов — тяжелой степени затруднения носового дыхания;
— SNOT-22 (sino—nasal outcome test) — стандартизированный тест, который широко используют во всем мире для оценки качества жизни пациентов с риносинуситом [11]. Больному предлагалось оценить в баллах (от 0 до 5) выраженность отдельных симптомов, а также степень снижения качества жизни, включая психические проблемы, ограничение функционирования и эмоциональные расстройства, связанные c заболеванием. Более высокий балл свидетельствовал о большей выраженности симптомов риносинусита и значительном снижении качества жизни пациента. Суммарный показатель опросника SNOT-22 вычисляли путем сложения значений всех пунктов;
— эндоскопическое исследование полости носа проводили по стандартной методике. Результаты оценивали с помощью модифицированной нами эндоскопической визуальной шкалы (ЭВШ) [12]. Выраженность отека слизистой оболочки, количество отделяемого и корок полости носа оценивали в баллах (от 0 до 2). Суммарный показатель вносили в базу данных для последующей статистической обработки;
— оценка потребности в использовании сосудосуживающих капель. Пациенту предлагали ответить на вопрос: «Сколько раз в сутки Вам приходится пользоваться сосудосуживающими каплями?». Варианты ответов — от 0 до необходимого числа раз;
— оценка нежелательных побочных явлений. С учетом достаточно высокой вероятности попадания жидкости в слуховые трубы (особенно при глубоком промывании носа большим объемом жидкости) на контрольных визитах у всех пациентов целенаправленно собирали «ушной» анамнез, проводили микроотоскопию.
Участники исследования «вслепую» (методом конвертов) были распределены на две группы. Пациенты 1-й (основной) группы, начиная со 2-х суток после операции, промывали полость носа минерально-растительным изотоническим раствором (рецепт № 1) с помощью устройства Долфин 4 раза в день в течение 10 дней. Пациенты 2-й (контрольной) группы промывали полость носа спреем Аквалор Софт в аналогичном режиме. Чтобы повысить достоверность результатов исследования, мы максимально стандартизовали обе процедуры промывания и тщательно инструктировали пациентов перед началом лечения. Пациенты сравниваемых групп были однородны по полу и возрасту. Медиана возраста в 1-й группе составила 38 лет, во 2-й группе — 36 лет, соотношение женщин и мужчин в основной группе было 1:1, в контрольной — 45 и 55% соответственно. Все включенные пациенты закончили исследование.
Схема клинического исследования представлена схема клинического исследования.
Инструкция по промыванию носа с помощью устройства Долфин: взять емкость с 240 мл приготовленного в соответствии с инструкцией производителя раствора, наклониться над раковиной на 90°, лицо при этом должно быть параллельно полу. Крышку устройства плотно приложить к левой ноздре, рот приоткрыть, дыхание задержать. Плавно и медленно сжимать емкость в течение 2 с, при этом раствор должен литься из правой ноздри. Когда он перестанет вытекать, не разжимая емкость, отнять ее от носа и высморкаться с приоткрытым ртом. Процедуру повторить, приложив крышку устройства к правой ноздре. Попеременно промывать обе половины носа, пока во флаконе не закончится жидкость.
Инструкция по промыванию носа с использованием спрея Аквалор Софт: промывать обе половины носа, делая по 3 последовательных нажатия на распылитель продолжительностью 2 с в каждую ноздрю с последующим отсмаркиванием. При промывании правой половины носа голову наклоняют на 90° вправо и наоборот.
Помимо ИТ всем пациентам проводили периоперационную антибиотикопрофилактику (цефтриаксон 1,0 г внутривенно), после выписки они переходили на пероральный прием цефдиторена (спектрацеф) 400 мг/сут и продолжали его в течение 5 дней. Во время нахождения в стационаре и в дни визитов 1 раз в сутки выполняли инструментальный туалет полости носа.
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена уполномоченным медицинским статистиком с учетом преждевременно выбывших испытуемых и без такового (анализ чувствительности).
Результаты
ВАШ. При 1-м визите (день накануне операции) показатели ВАШ в 1-й и 2-й группах достоверно не различались и составляли 5,65±0,697 и 4,3±0,681 балла соответственно (р=0,174), т. е. большинство пациентов до операции отмечали затруднение носового дыхания средней степени тяжести.
При 2-м визите (2-е сутки после операции) в обе-их группах отмечалось улучшение носового дыхания по сравнению с исходным уровнем: 3,95±0,555 и 3,25±0,557 балла соответственно, но достоверной разницы между группами не было (р=0,379). При заключительном визите (11-е сутки после операции) показатели ВАШ составляли 2,55±0,495 и 2,75±0,566 балла соответственно (р=0,792), достоверной разницы между группами также отмечено не было (р=0,174).
SNOT-22. На момент включения в исследование достоверных различий между группами не отмечалось ни по одному из пунктов анкеты. Суммарные показатели качества жизни в 1-й и 2-й группах составляли 32,06 и 30,57 балла соответственно (р=0,959).
Ко 2-му визиту в основной группе достоверно снизились следующие показатели: необходимость высмаркиваться — на 0,850±0,284 балла, кашель — на 0,500±0,199 балла, работоспособность — на 1,000±0,299 балла, концентрация — на 0,800±0,258 балла, вкус и обоняние — на 0,550±0,185 балла, затруднение носового дыхания (заложенность носа) — на 0,850±0,274 балла. Суммарный показатель снизился до 3,895±4,885 балла, но достоверно не изменился (р=0,436). В контрольной группе достоверно снизились следующие показатели: насморк — на 0,700±0,300 балла, работоспособность — на 0,737±0,341 балла, концентрация — на 0,526±0,208 балла, затруднение носового дыхания (заложенность носа) — на 0,789±0,2330 балла. Суммар-ный показатель также достоверно не изменился (р=1,000).
К 3-му визиту в основной группе достоверно снизились следующие показатели: необходимость высмаркиваться — на 1,700±0,349 балла, насморк — на 1,550±0,352 балла, ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки — на 0,600±0,285 балла, густые выделения из носа — на 0,850±0,264 балла, головокружение — на 0,500±0,212 балла, утомляемость — на 1,000±0,229 балла, работоспособность — на 1,000±0,299 балла, концентрация — на 0,800±0,258 балла, вкус и обоняние — на 0,550±0,276 балла, затруднение носового дыхания (заложенность носа) — на 0,850±0,274 балла. Суммарный показатель достоверно снизился по сравнению с исходным значением на 15,63±4,430 балла (р=0,002). В контрольной группе достоверно уменьшились следующие показатели: необходимость высмаркиваться — на 0,900±0,307 балла, насморк — на 1,158±0,308 балла, заложенность ушей — на 0,526±0,246 балла, трудность при засыпании — на 0,842±0,299 балла, работоспособность — на 0,737±0,341 балла, концентрация — на 0,526±0,208 балла, затруднение носового дыхания (заложенность носа) — на 0,789±0,330 балла. Суммарный показатель также достоверно снизился на 11,47±2,91 балла (р=0,001). Таким образом, на заключительном визите в 1-й и 2-й группах суммарные показатели достоверно снизились по сравнению с исходными значениями и составили 13,82 и 17,32 балла соответственно, но различия между группами не достигали статистической достоверности (р=0,510).
ЭВШ. На 2-е сутки после операции (перед началом лечения) достоверной разницы между группами отмечено не было: суммарный показатель ЭВШ составил 6,65±0,412 в 1-й группе и 6,85±0,573 — во 2-й группе (р=0,766). Отек слизистой оболочки носа при 2-м и 3-м визитах достоверно уменьшился в обеих группах по сравнению с исходным уровнем, достоверная разница по данному параметру между группами отсутствовала (р=0,500). Количество выделений из носа достоверно снизилось по сравнению с исходными показателями в 1-й и 2-й группах к 3-му визиту: 0,35±0,15 и 1,40±0,28 соответственно, причем положительная динамика была достоверно более выраженной (р=0,002) у пациентов 1-й группы.
Наиболее значимые различия между группами продемонстрировали показатели ЭВШ по количеству корок в полости носа. При схожих средних показателях на старте лечения (р=0,338) количество корок в полости носа у пациентов 1-й группы значительно уменьшилось ко 2-му (0,70±0,23) и 3-му (0,60±0,19) визитам, при этом на у них отмечались достоверно более низкие значения по этому показателю (р=0,000 и р=0,013 соответственно), чем у пациентов 2-й группы, где, напротив, количество корок в полости носа на 5—6-е (2,65±0,28) и 10—11-е (1,65±0,35) сутки после операции увеличилось по сравнению с показателем на момент начала лечения (рис. 1).
Рис. 1. Динамика показателей ЭВШ. При оценке суммарного показателя ЭВШ также отмечалась достоверная разница между 1-й и 2-й группами на 1-м (р=0,002) и заключительном (р=0,034) визитах (рис. 2). 
Рис. 2. Динамика суммарного показателя ЭВШ и потребности в использовании назальных деконгестантов.
Потребность в использовании сосудосуживающих капель у пациентов обеих групп была примерно одинаковой. Во 2-й группе к заключительному визиту она достоверно снизилась по сравнению с исходным уровнем: с 0,90±0,41 до 0,10±0,07 (р=0,049), чего не произошло в 1-й группе, однако различия между группами не достигли статистической достоверности (р=0,607) (см. рис. 2).
Нежелательные побочные явления. В 1-й группе 3 пациента отмечали заложенность уха, которая возникла во время промывания и самостоятельно проходила в течение 1 ч. На контрольных визитах пациенты жалоб не предъявляли, отоскопическая картина была в норме. У 1 пациента из 2-й группы на 3-и сутки после операции развилось носовое кровотечение, потребовавшее повторного обращения в стационар.
Обсуждение
Промывания полости носа давно и с успехом применяются в лечении респираторных инфекций и различных заболеваний полости носа и ОНП. Для этого традиционно используют изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия или морской воды (0,9—3%), при необходимости добавляя к ним муколитики, деконгестанты и другие лекарственные средства. Систематические обзоры по использованию ИТ при острых респираторных заболеваниях [3, 4] и аллергическом рините в целом показали, что этот метод может являться ценным дополнительным средством, повышающим эффективность базисной терапии. Так, при аллергическом рините промывание полости носа изотоническим раствором приводит к статистически достоверному снижению концентрации гистамина и других провоспалительных медиаторов в назальном секрете [5] и позволяет пациентам на 60% сократить использование лекарственных препаратов [6]. Отдельные неконтролируемые исследования продемонстрировали эффективность ИТ при вазомоторном рините, рините беременных и хроническом аденоидите. Промывание полости носа изотоническим раствором способствует размягчению и более легкому отхождению корок и густой вязкой слизи, что особенно важно при послеоперационном и атрофическом ринитах.
Имеется существенная доказательная база, подтверждающая эффективность ИТ при ОРС в целом, однако многие нюансы, такие как оптимальные объем, концентрация, температура раствора и кратность проведения процедур требуют уточнения. Попытка разработки режима ИТ при ОРС была сделана в диссертационной работе А.В. Курдюковой. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений автору удалось доказать, что оптимальным при гнойном ОРС помимо применения системной антибиотикотерапии является двукратное в сутки промывание полости носа большим объемом изотонического раствора температурой 34—38 °С. Эксперименты, проведенные на добровольцах, показали, что у здоровых лиц промывание полости носа изотоническим раствором, независимо от его температуры, в большей степени способствует улучшению носового дыхания и ускорению мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест), чем использование в этих целях гипертонического (2%) раствора хлорида натрия [7].
Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2012), ИТ (промывание носа изотоническим раствором) присвоены самые высокие уровень доказательности (IA) и обоснованность рекомендаций (А) при ХРС [1]. Однако и здесь возникают методологические нюансы, касающиеся оптимального объема и концентрации солевого раствора. В последние годы были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие о более высокой эффективности промывания полости носа большим объемом (более 200 мл) жидкости [8—10]. По воздействию на назальные симптомы промывание большим объемом жидкости оказалось более эффективным, чем орошение спреем, при оценке на 2, 4 и 8-й неделях лечения [8]. При этом ИТ не приводила к достоверному уменьшению потребности в использовании фармакологических средств для лечения риносинусита. Аналогичные результаты в плане потребности в назальных деконгестантах были получены в нашем исследовании.
На преимуществах промываний большим объемом жидкости сделан акцент и в недавних международном консенсусе по риносинуситам Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (ICOR 2016) и систематическом обзоре Кохрейновского фонда [2, 10]. Подчеркивается, что промывание малым объемом раствора не обеспечивает его проникновение в глубокие отделы полости носа, носоглотку и ОНП и, соответственно, не может рассматриваться как метод лечения ХРС [13].
Результаты исследований последних лет позволяют предположить, что именно при ХРС более эффективными могут быть промывания гипертоническим раствором, которые способствуют стимуляции мукоцилиарного транспорта [9, 14]. Об этом свидетельствуют, в частности, результаты недавнего экспериментального исследования на культуре клеток мерцательного эпителия больных полипозным риносинуситом, которые показали, что цельная морская вода в большей степени ускоряет биение ресничек и регенеративные процессы в слизистой оболочке, чем разведенная или простой изотонический раствор хлорида натрия [15].
Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2012) с высоким уровнем доказательности (IA) рекомендует использование ИТ после операций на ОНП при ХРС без полипов, однако при полипозном риносинусите из-за недостатка качественных исследований присваивает этому методу самую низкую обоснованность рекомендаций — D (мнение экспертов) [1]. В то же время авторы международного консенсуса по риносинуситам Американской академии оториноларингологии — хирургии головы и шеи (ICOR 2016), ссылаясь на систематический обзор, при обеих формах ХРС после операций на ОНП рекомендуют промывания полости носа изотоническим раствором (уровень доказательности B), которые следует начинать через 24—48 ч после хирургического вмешательства [2, 16].
Определенный интерес в плане выбора оптимального режима ИТ представляет исследование J. Campos и соавт., которые на экспериментальной модели полости носа попытались сравнить несколько устройств, использующих как спонтанное поступление жидкости под действием силы тяжести, так и форсированный поток под давлением из сжимаемого сосуда. Это исследование показало, что устройства, использующие пассивное поступление жидкости, не обеспечивают напора ее потока, необходимого для полноценного промывания. Оптимальные параметры для эффективного промывания полости носа и ОНП включают: плотное прилегание канюли к ноздре, минимальное давление не ниже 120 мбар и скорость потока не менее 5 мл/с, создаваемые путем сжимания резервуара, при этом поток жидкости должен быть направлен вверх под углом 45° [17].
В своем исследовании мы попытались сравнить эффективность промываний большим объемом (240 мл) изотонического раствора под давлением с помощью устройства Долфин и орошений полости носа с использованием спрея Аквалор Софт в ведении больных после внутриносовых хирургических вмешательств. Как и в другом подобном исследовании [8], результаты промывания большим объемом жидкости давали лучший результат (хотя и не по всем параметрам) и способствовали более быстрому очищению полости носа от корок (достоверные различия между группами по ЭВШ зарегистрированы на 5—6-е и 10—11-е сутки после операции) и уменьшению количества выделений (на 10—11-е сутки). Положительная динамика суммарных показателей ЭВШ была также более значимой у пациентов, промывавших нос большим объемом минерально-растительного изотонического раствора.
ИТ считают безопасным методом лечения, однако она сопряжена с определенным риском нежелательных побочных явлений, наиболее частым из которых является попадание жидкости в слуховые трубы с последующим развитием острого среднего отита. Дискомфорт в ушах и симптомы дисфункции слуховых труб при глубоком промывании полости носа испытывают примерно 20% пациентов [9, 13]. Профилактикой таких побочных эффектов является правильное положение головы во время процедуры: согнувшись над раковиной, но не наклоняя голову в стороны. Обучение пациентов правильному проведению процедуры промывания в нашем исследовании позволило минимизировать частоту побочных явлений даже при использовании большого объема жидкости под давлением.
Важным моментом в плане безопасности лечения является и профилактика инфекционных осложнений. Известно, что через 1 нед 50%, а через 2 нед уже 80% устройств для промывания носа контаминированы патогенными бактериями [18]. Поэтому необходимо регулярно менять флакон или дезинфицировать его в микроволновой печи. Не менее важно объяснить пациенту, что если он использует для промывания не стерильный аптечный изотонический или буферный раствор, а разводит навески соли в обычной воде, как в нашем исследовании, то эта вода должна быть фильтрованной и кипяченой, а приготовленный раствор не должен храниться более 1 сут даже в холодильнике. Хотя, по данным одного исследования, микробиом решетчатого лабиринта в послеоперационном периоде не зависел от характера промывной жидкости [19], в литературе описаны 2 летальных исхода от амебного менингоэнцефалита (Naegleria fowleri), связанных с промыванием носа контаминированной водой из-под крана или из колодца [20].
Вывод
Сравнительная оценка 2 методов ИТ у пациентов в раннем периоде после внутриносовых хирургических вмешательств продемонстрировала более высокую эффективность промывания полости носа большим объемом минерально-растительного изотонического раствора (устройство Долфин) по сравнению с использованием малого объема изотонического раствора морской воды (спрей Аквалор Софт). На фоне 10-дневного курса промывания с помощью устройства Долфин отмечена достоверно более выраженная положительная динамика средних показателей ЭВШ, в частности более значимое уменьшение количества выделений и корок в полости носа, т. е. более быстрое очищение и заживление слизистой оболочки после операции. Достоверных различий между изученными методами по числу нежелательных побочных явлений выявлено не было. Таким образом, в раннем периоде после внутриносовых операций предпочтительной является методика промывания полости носа большим объемом (240 мл) изотонического раствора с помощью устройства Долфин. Соблюдение пациентом правильной методики промывания позволяет избежать нежелательных побочных явлений, в частности развития евстахиита и острого среднего отита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования: А.Л.
Сбор и обработка материала: Е.О., Т.П.
Статистическая обработка данных, написание текста: А.Л., А.В., Е.О.
Авторы выражают благодарность Татьяне Игоревне Ушаковой за помощь в статистической обработке материала.
Сведения об авторах
Лопатин Андрей Станиславович, д.м.н. [Andrey S. Lopatin, MD, PhD]; адрес: Россия, 119002, Москва, Сивцев Вражек пер., 26/28 [address: 26/28 Sivtsev Vrazhek lane, 119002 Moscow, Russia]; Варвянская Анастасия Владимировна, к.м.н. [Anastasia V. Varvyanskaya, MD, PhD]; адрес: Россия, 123182, Москва, ул. Щукинская, 2 [address: 2 Shchukinskaya str., 123182 Moscow, Russia]; Осипова Екатерина Александровна [Еkaterina А. Osipova]; адрес: Россия, 151352, Москва, ул. Староволынская, 10 [address: 10 Starovolynskaya str., 151352 Moscow, Russia]; Пелишенко Татьяна Георгиевна, к.м.н. [Tatyana G. Pelishenko, MD, PhD]; адрес: Россия, 151352, Москва, ул. Староволынская, 10 [address: 10 Starovolynskaya str., 151352 Moscow, Russia]