Ирригация Корневых Каналов-Виды Антисептиков И Методика Работы
Во все времена тщательная диагностика, планирование лечения и само лечение повышали качество жизни пациента с той или иной проблемой. Инструментальная обработка, ирригация корневых каналов и обтурация — классические этапы лечения заболеваний пульпы и апикального периодонта. Вместе они способны дать успешные результаты.
Однако, многие считают, что успех эндодонтического лечения напрямую зависит от качества постоянной пломбировки корневого канала, что является не совсем правдой. Обтурация лишь отражает качество механической и медикаментозной обработки. Чем меньше Вы уделили времени и сил на обработку канала инструментом и антисептиком, тем меньше следуют ждать положительного эффекта.
Чтобы провести адекватную ирригацию, а затем обтурацию корневого канала, необходимо придать каналу равномерную конусность на всем протяжении. Это достигается правильной последовательностью использования эндодонтических инструментов. Будь то ручные или машинные инструменты, они должны создать условия для помещения пломбировочных материалов в канал – достаточное пространство и непосредственное удаление инфицированных тканей и продуктов метаболизма бактерий.
Все больше разговоров ведется о связи инфекции корневого канала с биопленкой. Помимо взвеси кокков, спирохет, их токсинов в пространстве корневого канала, наибольшую опасность представляет биопленка, приклеенная к стенке канала и находящаяся также в латеральных канальцах, соединенных с основным. Это объясняется трофикой микроорганизмов остатками отростков одонтобластов, коллагена, дентинной жидкости. Наличие биопленки наблюдается в 80% случаев в зубах с апикальным периодонтитом.
При первичном инфицировании канала можно обнаружить облигатно-анаэробных, а при застарелом поражении факультативно-анаэробных микроорганизмов, которые создают биопленку, поэтому их присутствие негативно влияет на результат лечения. Мало того, липополисахариды могут продвигаться по дентинным трубочкам на глубину более 1 мм, что вызывает сильную воспалительную реакцию. Экзо- и эндотоксины вызывают разрушение природных тканей даже в отсутствии жизнеспособных микроорганизмов.
Патогенная флора располагается также в смазанном слое. Помимо микробов он состоит из остатков дентина и пульпы и возникает при соприкосновении с инструментом. Смазанный слой прекрасно пригоден для существования и размножения бактерий, что имеет значение при последующей обтурации канала.
Некоторые исследователи утверждают, что смазанный слой способен противостоять проникновению инфекции в дентинные трубочки. Но в ходе многих исследований было доказано, что он не только не обеспечивает герметичность барьера, но и нарушает сцепление пломбировочного материала к стенкам канала. Все эти доводы доказывают необходимость и важность полноценной медикаментозной обработки.
Ирригация корневого канала, занимая важное место в эндодонтии, нужна не только для удаления инфицированных опилок из канала, но и предотвращает образование апикальной пробки и в последующее проталкивание ее в периапикальные ткани. На сегодняшний день ни один антисептик не способен идеально очистить корневой канал, поэтому только сочетание ирригационных растворов позволяет добиться максимального результата.
Основные требование к «идеальному» ирриганту
Правила медикаментозной обработки корневого канала
Эффективность медикаментозной обработки корневого канала зависит от диаметра корневого канала и диаметра иглы, глубины проникновения и направления скоса иглы, давления и вязкости подающегося раствора.
Внутренний диаметр иглы измеряется по шкале Гейдж (Gauge, сокращенно G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр иглы. Соответственно, чем меньше диаметр иглы, тем ближе мы можем продвинуть ее к верхушке.
Значение G
мм
23
Узкие иглы требуют больших сил и давления для выведения раствора из шприца, при этом выпрыскивается меньшее количество ирриганта. С большими иглами наоборот – меньше давление, но много антисептика.
Ни для кого не секрет, что все чаще стали использовать иглы с тупым кончиком и боковыми отверстиями для подачи ирригационного раствора. При введении в канал, создается турбулентный поток и гидродинамическое напряжение, что повышает качество орошения.
Вместе с этим придумали систему одновременного орошения канала и аспирацию его содержимого – EndoVac. Принцип работы основан на введении канюли для подачи раствора на небольшую глубину, а аспирационной насадки на рабочую длину. Посредством отрицательного давления происходит орошение полностью всего канала на рабочую длину, и в то же время раствор не выходит за пределы верхушечного отверстия.
Материал, из которого изготовлены иглы, также влияет на качество ирригации. NiTi иглы позволяют глубже проникать в корневой канал даже при его искривлениях.
Препараты для медикаментозной обработки канала
Обилие препаратов для медикаментозной обработки канала сбивают с толку какой же выбрать, с чем комбинировать и в какой последовательности. Пробуем разобраться.
Гипохлорит натрия
Несмотря на то, что впервые придуманный во Франции 0,5% раствор гипохлорит натрия применялся во времена Первой мировой войны как раствор для промывания ран, в эндодонтии он стал применяться только в 1920 году.
В настоящее время невозможно представить ирригацию корневого канала без использования гипохлорита натрия. Он используется в концентрациях от 0,5% до 6%, убивает микроорганизмы при прямом контакте с ними за считанные секунды.
Гипохлорит натрия — единственный, кто удаляет некротические остатки пульпы и органическую ткань в принципе. Обладая мощным действием, он разрушает инфицированные ткани даже при низких концентрациях, хотя на это нужно больше времени. Исследования показывают, что этот ирригант удаляет весь органический компонент в смазанном слое, но не удаляет его полностью. Наличие остатков дентина препятствует уничтожению Enterococcus faecalis, особенно в латеральных канальцах.
Гипохлорит натрия обладает прекрасной антимикробной активностью даже в отношении к грибов рода Candida, которые менее резистентны, чем Enterococcus faecalis. Также исследования показывают, что применение гипохлорита натрия в различных концентрациях от 1% до 6% убивают 99,7% патогенной флоры в отличие от хлоргексидина.
Активация раствора гипохлорита натрия путем нагревания до 40 градусов и ультразвука увеличивает вероятность успеха. Требуется меньше времени для удаления биопленки при тех же концентрациях. Однажды использованный нагретый раствор гипохлорита меняется на новую подогретую порцию.
Время экспозиции раствора в канале и объемное количество раствора прямо пропорциональны эффективности орошения им. Считается, что оптимальным количеством раствора на один корневой канал является 15-20 мл.
Однако, его слабыми сторонами являются невозможность полностью удалить смазанный слой, высокая токсичность и неприятный запах.
Для профилактики выведения раствора гипохлорита натрия за пределы апекса не используем его при широком верхушечном отверстии, нажимаем на поршень шприца указательным пальцем – так уменьшается сила давления. Для профилактики попадания на слизистую, всегда работаем с коффердамом!
Экспериментально доказано, что сочетание медикаментозной обработки канала гипохлоритом натрия и последующим временным пломбированием гидроксидом кальция повышают процент успеха эндодонтического лечения.
Хлоргексидин
Только хлоргексидин связывается с дентином и эмалью и со временем высвобождается, что обеспечивает его пролонгированное действие.
Плюсами являются отсутствие неприятного запаха и токсичности в отношении к слизистой.
Но, в отличии от гипохлорита не уничтожает органическую ткань, при наличии которой его активность угасает. Он не удаляет смазанный слой, не нейтрализует липополисахариды как гипохлорит. Поэтому и не может заменить его. Сочетание хлоргексидина и гипохлорита натрия невозможно из-за выпадение хлоргексидина в осадок красного цвета.
Если гипохлорит натрия отлично уничтожает только органику смазанного слоя, то ЭДТА хорошо применим в отношении неорганического компонента. Использование 17% раствора ЭДТА не позволяет удалить смазанный слой полностью и обладает слабозаметной противомикробной активностью.
Этилендиаминтетрауксусная кислота биосовместима, однако длительное нахождение в канале ослабляет дентин, увеличивая риск перфорации при механической обработке корневого канала.
Сочетание гипохлорита натрия и ЭДТА (сочетать, но не смешивать!) позволяет повысить качество медикаментозной обработки корневого канала. Вместе они дополняют друг друга, воздействуя на органический и неорганический компонент. Считается, что ЭДТА следует использовать в самом конце обработки в течение 1 минуты. С другой стороны, источники повествуют о использовании сначала ЭДТА, а затем гипохлорита с целью лучшего проникновения в открытые дентинные канальцы.
Лимонная кислота
Лимонная кислота стоит в одном ряду с ЭДТА, так как схожа по свойствам с ней. Они примерно одинаковы по антимикробной активности и способности удалять смазанный слой. Но в разных источниках по-разному отдаются предпочтения. Известна лимонная кислота деминерализацией интертубулярного дентина, за счёт чего канальцы становятся шире, и другие ирриганты лучше проникают в дентин.
Используется лимонная кислота концентрацией от 1% до 40%, чаще всего 10%.
Перекись водорода
3-5% раствор перекиси водорода широко используется в эндодонтии как самостоятельно, так и в сочетании с другими ирригантами, например, гипохлоритом натрия. Перекись водорода обладает антимикробным эффектом, хотя он ниже, чем у гипохлорита. Комбинация этих растворов проявляется в образовании пузырьков кислорода, увеличении гистолитической активности и отбеливающим эффектом.
Исследованиями подтверждено, что уничтожение Enterococcus faecalis сочетанием гипохлорита и перекиси водорода эффективнее, чем применение их по отдельности.
Никакая отрасль терапевтической стоматологии в последнее десятилетие, так стремительно и с успехом не развивалась, как Эндодонтия. Развитие эндодонтии не было плавным, а связано с внедрением технологий и разработкой учеными новых материалов. В Германии мы не можем представить эндодонтическое лечение без применения операционного микроскопа, никель-титановых инструментов, апекс-локатора, МТА. Технические преимущества дают врачу-стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в лечении тех клинических ситуаций, где без этих инструментов успех был бы невозможным.
Нет сомнений, что удаление витальной и девитальной пульповой ткани, микроорганизмов и их токсинов из корневого канала зуба, является эссенциальным для достижения эндодонтического успеха (Siqueira and Rocas, 2008). Проведенные научные исследования показали, что механическая обработка корневого канала значительно избавляет его от инфицированного дебриса, но не гарантирует его стерильности (Card, Sigurdsson et al. 2002; Gutarts, Nusstein et al. 2005).
Употребление ротационных инструментов позволяет обработать только центральный канал, оставляя незатронутыми корневые ответвления, микроканалы и перешейки. А именно эти необработанные участки корневого канала, служащие убежищем для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, и являются причиной персистирующей инфекции, и, как результата, неудачного эндодонтического лечения.
Современное и биологически целесообразное эндодонтическое лечение должно проводиться с применением подходящих антисептических растворов для основательной дезинфекции системы корневых каналов зуба, а также во избежание повторной реинфекции. Всем известно, что причиной эндодонтической патологии являются микроорганизмы. Именно сотни и тысячи различных видов микрофлоры полости рта являются причиной воспалительных процессов пульпы. Например, интенсивность и протекание воспалительного процесса в пульпе зависит от того, сколько и как глубоко проникли микроорганизмы в твердую структуру зуба от кариозного процесса. И если уже пульпарная ткань инфицирована, независимо от причины: в результате ли кариозного процесса, или раскрытия полости зуба вследствие трав-мы и т. д., микрофлора полости рта находит экологическую нишу в корневой системе, где она за короткое время, быстро размножаясь, приводит уже к периапикальной патологии.
В девитальном зубе инфицированы не только остатки пульпарной ткани и стенки корня, но и дентинные канальцы. Л. Петерсом из отделения Кариесологии и Эндодонтологии Университета г. Амстердам показал, что микроорганизмы способны проникать в дентинные канальцы на глубину до 600 мкм, а иногда достигать дентиноцементной границы. Это открытие для нас, клиницистов, очень важно и значит, что в некоторых случаях невозможно полностью дезинфицировать корневой канал и гарантировать благоприятный прогноз лечения. Если уж говорить о неудачах эндодонтического лечения, то нужно упомянуть об Enterococcus faecalis, грамположительном кокке, который благодаря своим вирулентным способностям часто невосприимчив к антисептическим растворам и медикаментам и часто служит причиной безуспешного эндодонтического лечения.
К сожалению, по сей день в расположении врача-стоматолога нет идеального дезинфицирующего раствора. Были попытки улучшить антисептический эффект уже существующих раствором путем понижения pH, увеличения концентрации или добавление веществ улучшающих проникновение раствора. Но понижение рН или увеличение концентрации антисептика приводило к увеличению его цитотоксичности, а многообещающее нагревание антисептика, о чем много сейчас говорят, не дало значительных улучшений его антибактериальных свойств. (Sirtes, Waltimo et al. 2005). Поэтому, говоря о сегодняшних принципах ирригации корневого канала, применяют комбинацию антисептических растворов: натрия гипохлорида (NaOCl) с ЭДТА или хлоргиксидина. Очень важно при этом добиться прямого контакта ирригирующего раствора с поверхностью корневого канала, особенно у его апикальной части.
Ирригация корневого канала с помощью канюли (традиционный метод)
Техника ирригации корневого канала с помощью канюли – наиболее часто применяемая в практике врача-стоматолога (фото 1).
Фото 1. Ирригация корневого канала традиционным методом.
Через канюлю путем создания давления в шприце подается антисептический раствор в корневой канал пассивно или с движениями. Последнее достигается незначительными колебательными движениями иглы вверх и вниз по стенке корневого канала. У некоторых игл выходное отверстие расположено на кончике канюли (фото 2), в других – латерально, для улучшения гидродинамики и предотвращения апикального выдавливания антисептического раствора за пределы корневого канала (фото 3).
Фото 2. Выходное отверстие на кончике канюли.
Фото 3. Латеральное расположение выходного отверствия для достижения лучшей гидродинамики.
Очень важно при орошении, чтобы канюля двигалась свободно в корневом канале и не заклинивалась. Это улучшает контроль над объемом выводимой жидкости, способствует удалению дебриса и попаданию ирриганта в периапикальные ткани.
После использования канюли с латеральным выходом чистота стенки канала несколько улучшилась, но остатки пульпы и дебриса все же наблюдались, особенно в апикальной трети канала (Yamanaka, Araki et al. 1995).
Конечно, напрашивается вывод, что только механическое увеличение объема корневого канала, когда
происходит лучшее проникновение и контакт антисептического раствора со стенкой корневого канала,
может увеличить очистительные способности ирригационных растворов. Данные, опубликованные К. Фалком в 2005 году, показывают значительно худшую эффективность ирригации в корневых каналах, обработанных механическим путем до размера ISO 36 по сравнению с каналами, отпрепарированными до ISO 60 (Falk and Sedgley, 2005). Поэтому в стремлении улучшить очистительные способности ирригационных растворов нам, клиницистам, необходимо разумное балансирование и оптимальное расширение корневого канала, не приводящего к ослаблению его структуры.
Факторы, улучшающие очистительную способность ирригационых растворов при применении традиционного способа орошения:
— расположение верхушки ирригационной канюли в апикальной трети корневого канала;
Но и эти рекомендации не являются универсальными. Нам трудно контролировать надавливание на поршень шприца: у каждого из нас чувство давления разное. А максимальное приближение верхушки иглы увеличивает возможность NaOCl-осложнений в периапикальных тканях.
Как же увеличить дезинфицирующие и очистительные функции ирригирующих растворов, при этом неоправданно не расширяя корневой канал, не ослабляя его структуру, не увеличивая концентрацию раствора, а, заодно, и его цитотоксичность?
Ультразвук
С 1980 года ультразвук получил применение в эндодонтических целях. По сравнению с акустической «соник» энергией, ультразвук вырабатывает высокочастотные волны, но небольшой амплитуды. Инструменты, сконструированные для ультразвуковых частот 25-40 kHz, проводят трансверсальную вибрацию вдоль всей длины канала.
Главными физическими характеристиками ультразвука являются эффект кавитации и акустические вихревые эффекты.
Акустические струи характеризуются круговыми стремительными движениями жидкости вокруг
вибрирующего файла. Кавитация – образование пузырьков, а также увеличение/уменьшение/искажение уже существующих пузырей в растворе. Эти процессы двухсторонние.
Два типа ультразвуковой ирригации описаны в литературе.
Первый тип – комбинированный: одновременное препарирование и ирригация корневого канала ультразвуковыми насадками.
Второй – пассивный: ультразвуковая активация антисептического раствора в канале. Пассивной эта ирригация называется еще и потому, что во время ирригации не должно происходить контакта файла со стенкой корневого канала. Во время пассивной ирригации энергия передается волнами от колеблющего файла на ирригационный раствор в корневом канале. Чем больше пространство между файлом и стенками канала, тем больше амплитуда волн. Поэтому для достижения лучшего эффекта, необходимо широко открыть устье корневого канала дрилями Гейтс Глидден.
Одним из самых современных и эффективных ультразвуковых аппаратов является Ультразвуковой Аппарат VDW.ULTRA от компании VDW (Мюнхен, Германия), (фото 4, 5).
Фото 4. Ультразвуковой аппарат VDW.ULTRA (VDW, Мюнхен, ФРГ).
Фото 5. Ультразвуковой наконечник (VDW).
Аппарат был впервые представлен в 2009 году на большой стоматологической ярмарке IDS в городе Кельне.
Для пассивной активации антисептического раствора, фирма VDW предлагает ультразвуковые насадки двух
типов: IRRI S – файл с закругленными краями для более щадящей обработки корневого канала и IRRI K – для активации и для расширения канальных перешеек (фото 6).
Фото 6. Ультразвуковые насадки IRRI K (VDW) для активации антисептика и для расширения канальных перешеек.
А: устье и стенки корневого канала после механической обработки покрыты дентиными стружками;
Б и В: внесение антисептика в корневой канал.
Поверните рукоятку ультразвукового аппарата на 10.
Ультразвуковой файл внести в корневой канал. Файл не должен прикасаться к стенке корневого канала (фото 8).
Фото 8. Этапы пассивной активации.
Г: ввод ультразвуковой насадки IRRI S без контакта со стенкой корневого канала;
Д: активация, путем нажатия ножной педали;
Е: длительность ультразвуковой активации не должна превышать 20 секунд.
Активируйте аппарат нажатием педали.
Если необходимо, увеличьте интенсивность активации, но максимально до 30. На аппарате диапазон интенсивности колеблется от 10 до 30, окрашен в серый цвет и маркирован IRRI (ирригация).
Повторите активацию 3-4 раза, каждый раз обновляя или заменяя антисептический раствор. Время
активации 10-20 секунд.
Не удаляйте файл из корневого канала во время работы аппарата (фото 9).
Столь частая замена антисептика необходима, поскольку хлор, ответственный за растворение органических остатков, нестабилен, NaOCl в течение 2 минут утрачивает свои антибактериальные свойства (Moorer
and Wesselink, 1982).
Удаление остатков пульпы и дентинного дебриса.
Многочисленные публикации подтверждают более эффективное удаление остатков пульпы и дебриса после ультразвуковой обработки корневого канала по сравнению с обработкой традиционным путем (Metzler and Montgomery 1989; Sabins, Johnson et al. 2003; Lee, Wu et al. 2004).
Результаты этих работ показывают, что орошение корневого канала традиционным путем было не способно вымыть остатки пульпы и инфицированный дебрис из ниш корневого канала. Во время ультразвуковой активации антисептический раствор продвигается с большей скоростью вдоль канала, что мнимо увеличивает объем ирригационного раствора и позволяет вымыть дебрис даже из труднодоступных участков корневого канала.
Удаление смазанного слоя.
Часто можно услышать на семинарах, что ультразвук, активируя даже воду, увеличивает ее очистительные
способности. Проведенные Ж. Камероном исследования показали, что активированная вода не способна
удалять смазанный слой, и только применение раствора NaOCl приводит к его растворению (Cameron, 1987).
Эти же результаты были подтверждены результатами работы Ж. Хукуе, который использовал различные концентрации раствора NaOCl (Huque, Kota et al. 1998).
Уничтожение микроорганизмов.
Также количество микроорганизмов в результате активации антисептического раствора ультразвуком после мануальной или ротационной обработки корневого канала было значительно меньше, чем только при ирригации корневого канала.
Более эффективное влияние объясняется дегломерацией микроорганизмененного биофильма (биопленки) в результате воздействия высокочастотных волн. В результе нарушения связей внутри биофильма, бактерии становятся более чувствительными к антибактериальному влиянию NaOCl. Также кавитация приводит к нарушению целостности мембран клетки и к ее декоагуляции.
Заключение
Эффективная очистка корневого канала является одним из основных условий успешного эндодонтического лечения. Техническое усовершенствование механической и антисептической обработки корневого канала при помощи ультразвукового аппарата привело к более надежной транспортации антисептического раствора, улучшенному удалению некротических тканей и дезинфекции труднодоступных участков корневого канала.
Но активация ирригирующих растворов не единственная функция ультразвукового аппарата. О других возможностях VDW ULTRA, таких как препарирование доступа к устью корневого канала, поиск каналов, извлечение поломанного инструмента речь пойдет в наших следующих публикациях.
Автор: Доктор Юрий Малик, Доцент кафедры Консервативной Стоматологии и Пародонтологии университета Людвига-Максимиллиана, Мюнхен, Германия
