Иссечение невромы мортона что это такое
Неврома Мортона
Юрий Геннадьевич Постнов
Врач травматолог-ортопед высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук
Время приема
пн-пт: с 9:00 до 21:00
Пациенты с невромой Мортона испытывают боль в переднем отделе стопы, в частности в подъеме свода стопы и в межпальцевых промежутках. Однако не каждая боль в переднем отделе стопы означает наличие невромы Мортона.
На самом деле, большинство хронических болей в переднем отделе стопы не являются результатом невромы Мортона, часто это результат воспаления (синовит) суставов пальцев стопы. Симптомы невромы Мортона связаны с раздражением одного или несколько маленьких нервов до их прохождения в пальцах (рис. 1). Симптомами невромы Мортона являются боль, онемение (обычно между пальцами), а иногда и жжение.
Рис. 1: Расположение нерва (между основанием 2-го и 3-го пальцев)
Во многих случаях неврома может развиться в результате чрезмерной нагрузки на переднюю часть стопы. Такая перегрузка, например, может возникать, если регулярно носить обувь на высоком каблуке и с узким носком. Иногда анатомические особенности строения стопы пациента способствует перегрузке передних отделов стопы.
Часто неврома развивается спонтанно, без видимых причин. Однако, как только начинается воздействие на нерв, а именно давление, возникающее при ходьбе или давление соседних костных структур (головки плюсневых костей), возникают постоянные болевые ощущения (Рис. 2).
Пациенты начинают испытывать боль, которая усиливается при ходьбе, особенно при хождении в узкой обуви с тонкой подошвой или обуви на высоком каблуке. Такие пациенты более комфортно чувствуют себя без обуви.
Рис. 2: Расположение нерва под кожей (между основанием 3-го и 4-го пальцев)
Клинический осмотр
Пациенты с симптомами классической невромы Мортона испытывают боль при надавливании у основания пальцев (рис. 3). Кроме того, непрерывное сдавливание передней части стопы может усугубить симптомы. Также пациенты могут испытывать онемение по бокам одного или двух пальцев, поскольку это соответствует зоне иннервации задействованного нерва (Рис. 4).
Рис. 3: Обычное местоположение болевых ощущений 
Рис. 4: Распространение задействованного нерва
Дополнительные методы обследования
УЗИ или МРТ — лучший способ обнаружить неврому. Обычные рентгеновские снимки стопы не информативны для данной патологии. Рентгенография может помочь выявить костную патологию, например, наличие костных разрастаний (остеофитов).
Лечение
Безоперационное лечение
Безоперационное лечения может быть довольно эффективным, хотя и требует большего времени, чем оперативное лечение.
Безоперационное лечение включает следующие:
Инъекции стероидов могут временно уменьшит симптомы. Кроме того, ранее предполагалось, что инъекция спирта в нерв будет вызывать контролируемую гибель нерва и впоследствии устранение симптомов. В настоящее время не существует удачных научных исследований, которые показывали бы преимущество данной процедуры над другими стандартными безоперационными процедурами. Кроме того, существуют опасения, что алкоголь может вызвать чрезмерное рубцевание и повреждение других важных структур в этой области.
Оперативное лечение
Оперативное лечение невромы Мортона должно рассматриваться только после неудачного безоперационного лечения и только если есть полное убеждение, что симптомы изначально не связаны с любой другой патологией, такой как синовит плюснефалангового сустава и др.
Стандартное оперативное лечение предполагает выделение нерва и его пересечение (резецирование) выше места раздражения/травмы. Обычно это делают через надрез на верхней (дорсальной) стороне стопы, хотя можно сделать надрез на подошвенной (плантарной) стороне стопы.
Некоторые врачи пытаются лечить неврому Мортона с помощью рассечения межплюсневой связки и освобождения нерва от сдавления под связкой или любого локального рубцевания ткани. Данная процедура также может быть эффективна. Окончательный успех хирургического лечения невромы Мортона может быть переменчив.
В случаях, когда основной проблемой является только раздражение нерва (настоящая неврома Мортона), как правило, операция будет успешной (хотя полное восстановление может занять несколько месяцев). Во многих случаях боли в передней части стопы являются более сложными.
Это может быть один или два раздраженных нерва, которые вызывают болевые ощущения, но реальной проблемой часто является чрезмерная нагрузка на мелкие плюсневые кости. Общий термин для данного заболевания — метатарзалгия.
Возможные осложнения после операции
Возможные осложнения после операции включают в себя:
Неврома Мортона
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Неврома Мортона
Неврома Мортона, или компрессивная нейропатия межпальцевого нерва – не является истинной опухолью, это реактивное утолщение нерва и окружающих его тканей, развивающееся вследствие его сдавления. Межпальцевая неврома, или неврома Мортона, названная так в честь Thomas George Morton, впервые была описана Civinini в 1835 году, а позднее Durlacher в 1845 полностью описал её симптомокомплекс.
Схематичное изображение невромы Мортона.
Неврома Мортона наиболее часто встречается у женщин (отношение мужчин к женщинам 1:9) среднего возраста. Чаще всего поражает 2 и 3 межплюсневые нервы между головками 2-3 и 3-4 плюсневых костей. Предположительно связана с компрессией межплюсневого нерва межплюсневой связкой (глубокой поперечной связкой стопы), расположенной к тылу поверхности от нерва. Третий межплюсневый промежуток получает двойную иннервацию от наружного и внутреннего подошвенных нервов, что служит анатомической предпосылкой к травматизации нерва именно в третьем межплюсневом промежутке.
Симптомы невромы Мортона.
Боль в области третьего межплюсневого промежутка, усиливающаяся при ходьбе и при использовании узкой обуви, особенно обуви на высоких каблуках. Боль часто спадает или проходит совсем при снятии обуви и массаже стопы. Часто ощущается онемение по подошвенной поверхности 3-4 пальцев стопы. Иногда удаётся пропальпировать неврому. Провоцирующим тестом может служить поперечное сжатие стопы при котором часто определяется усиление боли. Иногда удаётся услышать «щелчок» (признак Мульдера), также может определяться нестабильность в плюсне-фаланговых суставах.
Диагностика невромы Мортона.
Хотя диагноз невромы Мортона обычно ставится на основании клинических данных, в случае если диагноз сомнительный прибегают к инструментальным методам диагностики. Рентгенография часто не выявляет патологии, хотя может определяться узурация кости в месте сдавления невромой. На сонографии можно увидеть овальное гипоэхогенное образование. МРТ используется редко, чаще для дифференциальной диагностике при неявной клинической картине.
Дифференциальная диагностика невромы Мортона проводится с такими заболеваниями как: синовит плюсне-фалангового сустава, метатарсалгия, стресс-переломы плюсневых костей, артрит плюсне-фаланговых суставов, остеонекроз головок плюсневых костей, опухолевые поражения кости, заболевания поясничного отдела позвоночника с иррадиацией боли в область межплюсневых промежутков.
Консервативное лечение невромы Мортона.
Для консервативного лечения невромы Мортона наибольшее значение имеет использование специальной обуви, с широким передним отделом, жёсткой подошвой исключающей перекат стопы, и мягкой подушкой под головками плюсневых костей. В 20% случаев использование такой обуви приводит к полному регрессу симптоматики.
Если замена обуви не принесла облегчение, следующим этапом можно выполнить введение глюкокортикостероида непосредственно в область невромы. К сожалению эта методика редко позволяет добиться разрешения болевого синдрома на длительный период времени.
Оперативное лечение невромы Мортона.
При неэффективности консервативного лечения применяют неврэктомию. Её можно выполнить как из тыльного так и из подошвенного доступа.
Схематичное изображение тыльного хирургического доступа используемого для удаления межпальцевой невромы.
Альтернативным методом является рассечение межплюсневой связки, однако данная методика более эффективна на ранних этапах заболевания.
Слева – классический тыльный доступ, видна глубокая поперечная межплюсневая связка, справа – неврома Мортона после её удаления.
Для предотвращения формирования на месте невромы Мортона истинной невромы, рекомендуется выполнять полноценную резекцию и производить погружение проксимального конца нерва в собственные мышцы стопы.
Результаты лечения невромы Мортона.
После хирургического лечения невромы Мортона Отличные результаты наблюдались в 45 % случаев, хорошие в 32 %, удовлетворительные в 15 %, плохие в 8%. Неудовлетворительные результаты часто связаны с формированием истинной ампутационной невромы в области проксимального конца межплюсневого нерва.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Лечение невромы Мортона
Операции и манипуляции
Описание невромы Мортона.
Причины развития невромы Мортона.
Данное заболевание часто развивается у женщин, реже мужчин, в возрасте 30-50 лет, на фоне формирующегося поперечного плоскостопия. При распластывании стопы головки плюсневых костей сближаются и расположенные между ними нервы оказываются скомпроментированы. Наиболее часто поражается 3-4 межпальцевой нерв. Неврома Мортона развивается вследствие сдавления межпальцевых нервов, по этой причине такие виды спорта как бег, а также те виды спорта которые связаны с ношением узкой жёсткой обуви, такие как лыжи и скалолазание, сопровождаются повышенным риском формирования невромы Мортона. Ещё одной частой причиной развития невромы Мортона является слабость связочного аппарата стопы, которая также приводит к появлению косточек на больших пальцах ног, косточек на мизинцах, молоткообразной деформации пальцев. По этой причине часто встречается одновременно с поперечным плоскостопием, Hallux Valgus, молоткообразной деформацией пальцев стопы.
Симптомы невромы Мортона.
Иногда пациенты сами описывают неврому Мортона как шарик или толстую складку, которую они ощущают мажду 3-4 пальцами в положении стоя. Ношение обуви, в особенности узкой обуви, провоцирует острые боли, часто жгучего характера, отдающие в 3-4 пальцы стопы. Также вы можете чувствовать онемение 3-4 пальцев.
Когда обращаться к доктору с невромой Мортона?
В случае если замена обуви на более узкую, с низким каблуком, не позволяет избавиться от болей, то вам лучше обратиться к специалисту по хирургии стопы и голеностопного сустава для выполнения инъекции или оперативного лечения.
Диагностика невромы Мортона.
Во время осмотра и физического обследования возможно почувствовать утолщение или объёмное образование в глубине межпальцевого промежутка. Сжатие переднего отдела стопы может провоцировать боль, одновременное сжатие и движение вверх-вниз между головками плюсневых костей может спровоцировать щелчки и ощущение заклинивания, характерные для невромы Мортона.
Диагноз невромы Мортона можно подтвердить инстументально при помощи УЗИ или МРТ.
Лечение невромы Мортона.
В первую очередь необходимо отказаться от ношения узкой и жёсткой обуви, обуви на высоком каблуке. Использование физиотерапии и локальных инъекций глюкокортикостероидов позволяет уменьшить гипертрофию нерва и избавиться от симптомов. В случае когда консервативное лечение оказывается неэффективно возможно выполнение хирургического вмешательства.
Операция при невроме Мортона.
Если оперативное вмеательство выполняется по поводу невромы Мортона, то наиболее эффективным способом является полное её удаление. Если у пациента также имеется выраженное поперечное плоскостопие, с формированием косточек в области 1 и 5 плюсне-фаланговых суставов, деформацией пальцев стопы, корригирующие остеотомии могут привести к декомпрессии нерва и исчезновению симптомов.
Лечение невромы Мортона в К+31.
Пациент Д. 34 лет, на протяжении 5 лет отмечает жгучие боли и онемение в области 3-4 пальцев правой стопы, усиливающиеся при ношении узкой обуви. Иногда чувствует потребность снять обувь и ходить босиком для облегчения симптомов. Ношение ортопедических стелек и инъекция ГКС не привела к значительному облегчению.
Производится выделение невромы Мортона от окружающих мягких тканей.
После того, как неврома Мортона выделена, она отсекается сначала дистально, то есть ближе к пальцам, потом проксимально, с захватом 1-1.5 см здорового межпальцевого нерва. Культю нерва желательно погрузить в толщу червеобразной мышцы для исключения её попадания в послеоперационный рубец. Рана промывается растворами антисептиков и ушивается наглухо, внутрикожным косметическим швом.
Внешний вид стопы после ушивания раны. Пациент прошёл предоперационное обследование в клинике в день обращения, операция выполнена под общей анестезией днём, вечером пациент был выписан домой. Так же вы можете почитать о невроме Мортона здесь.
Неврома Мортона
Неврома Мортона (метатарзалгия Мортона) – это достаточно распространенный вид заболевания, который проявляется в виде утолщения нерва стопы и сопровождается неприятными болевыми ощущениями. В большинстве случаев синдром Мортона проявляется у женщин из-за постоянного хождения на высоких каблуках, однако эта болезнь может коснуться и мужчин. Неврома стопы локализирована в основном между третьим и четвертым пальцами ноги, при этом происходит одностороннее поражение нерва, лишь в очень редких случаях возможно двустороннее.
Причины болезни Мортона. Основными причинами, провоцирующими развитие данного заболевания, является: Лишний вес. Эту причину можно назвать одной из самых распространенных. На ноги оказывается достаточно большое давление, что и приводит к данному заболеванию. Различного рода травмы, ушибы, заболевания ног или инфекции, носящие хронический характер. Плоскостопие. На первый взгляд это заболевание не представляет ничего опасного для здоровья, но на самом деле оно может вызвать куда более серьезные последствия. К ним часто относится и болезнь Мортона. Постоянное ношение обуви на каблуках – приводит к воспалению нерва стопы. Тесная обувь также может быть причиной постоянных болей (происходит сдавливание нервных волокон).
Неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.
Симптомы заболевания. Если вы подозреваете, что у вас неврома Мортона, симптомы будут проявляться в зависимости от запущенности заболевания. Этот процесс зависит от степени раздражения нерва близлежащими тканями. Длительное время стопа не испытывает дискомфорта в процессе ходьбы, но при сдавливании межпальцевой области появляется слабая боль. По мере разрастания фиброзной ткани на нерв с двух сторон давят головки плюсневых костей, а отечные ткани и гематома усугубляют это воздействие. Первая жалоба чаще всего связана с онемением стопы и неприятными ощущениями в процессе длительной ходьбы. Особенно болезненные ощущения болезнь Мортона приносит тем, кто предпочитает туфли на каблуке, поскольку давление на зону невромы усиливается. Очередным симптомом становится жжение в тканях стопы и пальцев. Приметно в это же время присоединяется внутреннее покалывание. Возникает ощущение инородного предмета в межплюсневом промежутке. Обострения накатывают волнами: период покоя чередуется с интенсивной болью. Синдром Мортона мешает долго находиться на ногах. Боль становится очень сильной, но если снять обувь и массажировать стопы, то она уменьшается или полностью проходит.
Дальнейшее развитие болезни увеличивает интенсивность боли. Она обретает пульсирующий характер, а промежутки между приступами значительно сокращаются. Отсутствие лечения приводит к тому, болезнь Мортона вызывает постоянную боль, которая перестает зависеть от качества обуви и длительности прогулок. Ни массаж, ни полный покой болевых ощущений не снимают.
Одна из особенностей заболевания заключается в том, что симптомы у пациента могут пропасть полностью и не повторяться несколько лет. Но заболевание не проходит, а как бы замирает. В какой момент оно проявится предсказать невозможно. Кроме того, надо заметить, что внешних проявлений на стопе при данной невроме не заметно.
Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы. С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с последующей мультипланарной реконструкцией. Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона). Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы.
Методы лечения. Если заболевание не сильно запущено, то пациент имеет выбор, как будет лечиться: лечение в домашних условиях (консервативное) или операция. Однако, принимать решение необходимо опираясь на мнение специалиста. Как вы понимаете, каждый метод лечения имеет свои плюсы и минусы.
Консервативный метод. Для уменьшения нагрузки на стопу, будет рекомендовано меньше ходить, и не стоять долго на одном месте. Для профилактики сдавливания, пациенту придется пересмотреть свои предпочтения в обуви. Туфли и сапоги должны быть на низком каблуке, и с широкими носами. В обувь необходимо вставить ортопедические стельки с вкладышами. В определенных случаях синдром Мортона требует ношения разделителей для пальцев. Необходимо выполнять ежедневный массаж ног от щиколоток к кончикам пальцев. Врач назначает прием нестероидных противовоспалительных средств (таблеток или мази). При необходимости назначаются кортикостероидные средства.
При соблюдении этих рекомендаций, синдром Мортона, лечение которого проводилось на дому, должен уменьшиться за 3 месяца. Если боли не теряют интенсивности, то дополнительно назначают обезболивающие препараты.
Плюсы и минусы консервативного метода. Основной плюс данного метода лечения – отсутствие послеоперационных болей и длительного реабилитационного периода. Консервативное лечение может проводиться без оформления больничного листа. Пациент живет в привычном ритме, просто добавляет в распорядок дня несколько обязательных пунктов. Минус этого метода – длительность курса (как уже говорилось, при диагнозе «неврома Мортона», лечение в домашних условиях может продлиться до трех месяцев). Часто у пациентов просто не хватает терпения пройти курс до конца. Кроме того, назначенные препараты могут дать побочные эффекты и повлиять на работу других органов и систем. Кроме того, метод не всегда помогает. Оперативный способ лечения
Оперативный метод предлагают больным на поздней стадии невромы или отсутствии результатов консервативной терапии. Операция может быть проведена несколькими методами: Удаление новообразования через надрез. Это самая простая операция, устраняющая синдром Мортона. Фиброзная ткань удаляется вместе с небольшим участком нерва. Послеоперационные швы снимаются на четырнадцатый день. Подобное вмешательство считается малоинвазивным. На следующие сутки пациенту разрешают аккуратно нагружать ногу. Изредка пациенту требуется провести иссечение воспаленной части ступни. Этот радикальный метод приводит к потере чувствительности пальцев, боли при этом в дальнейшем не ощущаются. В редких случаях используют метод искусственного перелома кости. Реабилитация после такого вмешательства затягивается на месяц и более.
Профилактика. Профилактика невромы стопы достаточно проста и не требует особых усилий. Прежде всего, она направлена на уменьшение боли и нагрузки на ноги. Стоит запомнить и придерживаться определенных правил: носить удобную обувь; не забывать о профилактике плоскостопия; после ношения каблуков принимать расслабляющие ванночки для ног; не забывать о массаже ступней; нужно следить за весом, поскольку при излишней массе тела, на ноги приходится большая нагрузка. Эти советы достаточно просты, а их соблюдение не принесет особых трудностей. Важно помнить, что пренебрегая первыми проявлениями болезни, вы можете столкнуться с более серьезными последствиями, от которых будет гораздо сложнее избавиться.
Удаление невромы Мортона
Параметры услуги
Описание
Неврома Мортона (метатарзалгия) – это не отдельное заболевание, а синдром, который возникает при сочетании нескольких патологий. По сути, эта болезнь означает боль в плечевом отделе стопы (головок плюсневых костей).
Боль при ходьбе или любых других физических нагрузках возникает из-за утолщения (фиброзного разрастания тканей) на подошвенном нерве стопы. Это патология, которая появляется чаще на одной стопе.
Причины
Провоцирует начало воспалительного процесса большая нагрузка на ноги. А если у человека присутствует еще какая-либо патология стопы (плоскостопие, суставные болезни), то вероятность возникновения метатарзалгии увеличивается в разы.
К факторам риска относятся следующие.
К сопутствующим факторам относятся заболевания суставов и нарушения кровообращения.
Признаки утолщения пальцевого нерва
На начальной стадии неврома ощущается только при ходьбе в узкой тесной обуви, и человек получает облегчение, когда снимает ее. В дальнейшем болевой синдром будет появляться даже при хождении босиком. Болезнь носит прогрессирующий характер.
Диагностика
Вначале проводится первичный осмотр врачом – травматологом-ортопедом или неврологом. Специалист пальпирует болезненный участок стопы.
Для подтверждения диагноза пациент направляется на УЗИ, МРТ или рентген.
Консервативное лечение
Неврома небольших размеров может лечиться консервативно: медицинскими препаратами и ношением специальных приспособлений. Лечение направлено на устранение давления на пораженный участок и снятие воспаления.
Так как терапия не дает мгновенных результатов и болевой синдром остается, чаще всего выполняется блокада. Помимо применения лекарственных средств, активно используется иглорефлексотерапия, дающая хорошие результаты.
Эффект консервативного лечения невромы заметен через 2,5-3 месяца.
Хирургическое лечение
Новейшей методикой, которая используется для удаления невромы, считается лечение лазером. У такого вмешательства есть много преимуществ.
Процедура проводится под местной анестезией, и через несколько часов после вмешательства пациент может идти домой.
Рассечение связки – малотравматичный метод, но есть риск возникновения рецидива.
Абляция невромы Мортона проводится под наблюдением УЗИ, без разреза, с помощью иглы. Операция малотравматичная, но приводит к онемению стопы на 3 месяца.
Другие радикальные хирургические методы лечения, как правило, имеют более длительный срок реабилитации.
Реабилитация
Мероприятия по постоперационному уходу после удаления невромы зависят от вида операции.
Бандаж снимают через две недели.
Лечение невромы Мортона в Медицинском центре Елены Малышевой
Опытные врачи Клиники травматологии и ортопедии Елены Малышевой применяют новейшие щадящие методы лечения, исключающие рецидивы. Операция выполняется амбулаторно с использованием современных технологий, в частности лазера.
Стоимость удаления невромы Мортона (на одной стопе) – 41 500 рублей.
Своевременно проведенное лечение поможет в короткий срок вернуться к полноценной жизни и избавиться от болевых ощущений!
Узнайте больше и запишитесь по телефону 8 (495) 268-12-12.