Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов с органов таза что показывает
Исследование нервной системы с помощью функциональной диагностики. Часть 1. Вызванные потенциалы
Структура статьи
Что мы знаем про функциональную диагностику?
Есть расхожее выражение, что наука не стоит на месте. Несомненно, в полной мере это относится и к медицине.
А ведь такая картинка далеко не всегда может показать, как функционирует орган в определенный момент времени.
К примеру. МРТ головного мозга — это набор изображений (срезов) вещества головного мозга. На этом изображении можно увидеть изменения, например, очаги инсульта или опухоль. Однако, картинка остается картинкой. Мы видим мозг, но его изображению не можем сказать, как именно функционируют отдельные его части. Особенно актуально это становится в случае, когда клиника поражения головного мозга есть, а изменений на «фотографии» мозга — нет.
Тоже будет касаться и других методов, и других органов.
Так что такое функциональная диагностика? Ответ становится очевиден — это исследования, позволяющие оценить функционирование различных органов и систем.
С одним из таких методов Вы несомненно знакомы лично — это электрокардиография ( ЭКГ ). При помощи ЭКГ можно оценить электрическую активность сердца, которая будет изменяться при различных патологических процессах. А еще есть суточное мониторирование ЭКГ (его так же называют холтеровским мониторированием). Ведь ЭКГ записывается в течение нескольких секунд и если заболевание проявляет себя время от времени, хотя бы и только во сне, то зафиксировать изменения на обычной ЭКГ нет никакой вероятности. Запись ЭКГ в течение суток во много раз увеличивает шансы на успешный поиск патологии.
Собственно на этих двух последних строках знания о исследовании функционирования нервной системы заканчивается у подавляющего большинства пациентов и, к огромному сожалению, у многих врачей.
В течение десятилетий существуют зарекомендовавшие себя, проверенные инструментальные методы диагностики — электронейромиография и исследование вызванных потенциалов головного мозга. Для многих специалистов, не только в России, но и «на Западе», эти диагностические процедуры ассоциируются только с несколькими относительно редкими неврологическими заболеваниями. И очень зря.
Что такое вызванные потенциалы и зачем их регистрировать?
Работа любого органа связана с определенной электрической активностью.
Не углубляясь в подробности просто спрошу: Вы, как пациент, относитесь к ЭКГ или ЭЭГ как к какому-то шаманству?
А ведь ЭКГ и ЭЭГ — это и есть запись той самой электрической активности (сердца и мозга соответственно). Вызванные потенциалы — тоже самое и даже проще. Вы знаете, что определенные участки головного мозга отвечают за определенные функции. В затылочной области, к примеру, зрительный центр. В височных областях центры, связанные с речью и слухом. К этим центрам идут «проводящие пути» — отростки нервных клеток, которые можно представить в виде кабелей, протянутых от органов чувств (глаз, ушей, кожи и т.д.) к центрам в головном мозге. Когда эти центры активно работают — в них возрастает электрическая активность.
Регистрация вызванных потенциалов — это не что иное, как фиксация этой самой активности, возникающей в ответ на целенаправленное раздражение каких-либо рецепторов (зрительных, слуховых, чувствительных и прочих).
В итоге, полученный результат помогает оценить функциональное состояние и определенных центров в головном мозге, и состояние проводящих путей.
Все элементарно. Понятна и диагностическая ценность подобного исследования. Так почему же регистрация вызванных потенциалов мало кому назначалась и мало кто о ней хоть что-то слышал (в отличие от той же МРТ, которую проводят не только по назначению врача, но и самостоятельно по любому поводу)? Ответить Вам на этот вопрос я затрудняюсь.
Как проводится регистрация вызванных потенциалов головного мозга?
На определенные участки головы (или в области позвоночника) наклеиваются электроды — они и будут регистрировать электрическую активность соответствующих центров.
В зависимости от вида регистрируемых потенциалов, производится стимуляция.
Для системы зрения (зрительные вызванные потенциалы) используют монитор со специальной динамически изменяющейся картинкой или очки со светодиодами.
Для оценки слухового анализатора на исследуемого надевают наушники, через которые подаются звуки (в виде «щелчков») определенных параметров. Кстати, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) часто сочетают с другим видом функциональной диагностики — аудиометрией (это объективная оценка слуха на специальной аппаратуре, которая проводится врачом-сурдологом).
Проводящие пути и мозговые центры отвечающие за чувствительность стимулируются легкими импульсами тока — ощущения несколько неприятны, но опасности ток никакой не представляет.
Есть еще много видов вызванных потенциалов. Можно оценить состояние вестибулярного аппарата (вестибулярные миогенные вызванные потенциалы), состояние памяти (когнитивные вызванные потенциалы Р300), вегетативной нервной системы (многим ведь ставился полумифический диагноз «вегето-сосудия дистония», но почему-то никто не проверял «тонус» той самой вегетатики с помощью вызванных потенциалов), определить изменения болевого порога при хронических болях и многое другое.
Само исследование занимает от нескольких минут до часа, в зависимости от типов регистрируемых потенциалов. Каких-либо дискомфортных ощущений исследования не вызывают. Разве регистрация ССВП (соматосенсорных вызванных потенциалов) проводится с помощью электрической стимуляции, что несколько неприятно. И не стоит приходить обследоваться после кропотливой укладки волос — электроды крепятся на голову с помощью специальной пасты, так что прическа будет безнадежно испорчена.
При каких заболеваниях и симптомах необходима регистрация вызванных потенциалов?
Выше уже говорилось, что это исследование нервной системы назначают крайне редко при всей его информативности. Ниже краткий список заболеваний и состояний при которых может быть рекомендована регистрация вызванных потенциалов.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)
Акустические стволовые (слуховые) вызванные потенциалы (АСПВ)
У детей регистрация АСВП может проводится, а иногда и единственно возможна, во время наркоза.
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Когнитивные вызванные потенциалы (P300, MNN)
В отличие от предыдущих методов, исследование не может быть проведено у больных, с которыми не возможен адекватный контакт и которые не могу выполнять инструкции исследователя.
Тригеминальные вызванные потенциалы, R III ноцицептивный рефлекс, экстероцептивная супрессия жевательных мышц
Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы (ВМВП)
Регистрация вестибулярных миогенных вызванных потенциалов часто дополняется проведение регистрации АСВП (акустических стволовых вызванных потенциалов).
Кожные симпатические вызванные потенциалы, вегетативные вызванные потенциалы (КСВП)
Как видно, список совсем не маленький. Несомненно, само подозрение на перечисленные заболевания или возникновение указанных симптомов требует самого серьезного внимания со стороны заболевшего и непременного посещения врача. Да и сам результат регистрации вызванных потенциалов требует отдельной трактовки лечащим врачом в совокупности с клинической картиной. Важно помнить, что любое обследование, так же, как и любая терапия (пусть и кажущиеся безобидными обезболивающие, например) должны быть к месту, чтобы не стать бесполезной тратой времени и денег. Собственно говоря, именно в этом и состоит работа грамотного врача.
В следующей части мы поговорим о другом относительно редком методе исследования нервной системы — о игольчатой и стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).
Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов
В неврологии есть такой диагностический метод, как регистрация вызванных потенциалов. Соматосенсорные ВП – это обследование, которое позволяет врачу оценить ответ от центральной нервной системы (в которую входят спиной и головной мозг) на стимуляцию волокон периферической части нервной системы. По тому, когда и как проявляется этот ответ, можно определить наличие неврологической патологии, оценить ее характер и тяжесть. С развитием технологий это исследование стало активно применяться в диагностике самых разных заболеваний неврологического профиля.
Диагностика нарушений с помощью ССВП
Существует два вида стимуляции: верхних конечностей и нижних. Методики различаются местами наложения электродов. При наличии показаний можно провести стимуляцию практически любого нерва, относящегося к периферической нервной системе. Количество и положение электродов зависят от целей исследования. При подаче сигналов врач с помощью оборудования оценивает целый ряд показателей, которые затем сравнивает с нормативными.
Стимуляция верхних конечностей происходит чаще всего с помощью наложения электрода на запястье.
При стимуляции нижних конечностей суть исследования заключается в воздействии на нервы, соответственно, ног. Электрод, подающий импульсы, обычно располагают в области лодыжки.
ССВП позволяет оценить наличие нарушение в периферической или центральной нервной системе. В некоторых случаях метод позволяет довольно четко определить место поражения. Метод специфический, поэтому обследование проводится совместно с другими мероприятиями по комплексной диагностике.
Как проходит обследование
Сначала врач накладывает электроды в соответствии с выбранной схемой исследования, их может быть достаточно много. Типичные места для прикрепления стимулирующих элементов – это лодыжки, запястья и колени. Электроды, благодаря которым происходит регистрация отклика, закрепляют на голове и спине, в зависимости от того, с какой зоны головного мозга необходимо получить информацию.
Непосредственно обследование начинается с подачи стимулирующих сигналов. Под воздействием импульсов периферические нервы вызывают сокращение мышц в соответствующей зоне. Минимальное количество стимулов для успешного исследования – не менее 200–500, в зависимости от целей и задач обследования.
С помощью компьютера происходит расчет среднего времени, за которое сигнал достигает головной мозга.
Соматосенсорные вызванные потенциалы – это высокочувствительное исследование, на которое может повлиять множество факторов. Поэтому, если результат оказывается недостаточно информативным, обследование повторяют еще раз.
Соматосенсорные вызванные потенциалы
Исследование проведения по чувствительным путям центральной нервной системы, ответов спинного и головного мозга на электрическую стимуляцию периферических нервов. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) используются в диагностике различных демиелинизирующих, дегенеративных и сосудистых поражений центральной нервной системы. Помимо поражений головного мозга ССВП могут применяться как дополнительный метод в диагностике плексопатий и радикулопатий, в качестве подтверждающего теста используются при диабетической полинейропатии и др.
Для стимуляции чаще всего выбирают срединный нерв (верхние конечности) и большеберцовый нерв (нижние конечности). При наличии специальных показаний может производиться стимуляция других периферических нервов.
Регистрирующие электроды располагаются по ходу восходящих соматосенсорных путей – на уровнях периферических нервных сплетений, спинного и головного мозга. Количество электродов и уровней регистрации определяются клинической задачей. Подается около 500-1000 стимулов, ответы усредняются. Результат представляет последовательность колебаний, которые отражают прохождение нервных импульсов по восходящим путям, вплоть до сенсомоторной коры. Измеряются время и амплитуда каждого компонента, которые сравниваются затем с нормативными значениями.
Отсутствие или существенное снижение амплитуды компонента ВП говорит о наличии патологического процесса на уровне или ниже уровня его генерации. Увеличение латентности свидетельствует о замедлении проведения, вызванного, возможно, демиелинизирующим процессом.
ССВП с верхних конечностей (срединный нерв)
Выполняется электрическая стимуляция срединного нерва в области запястья, частотой 5-7 Гц, интенсивность несколько выше двигательного порога. Регистрация производится в точке Эрба (над плечевым сплетением), CVII в шейном отделе (над седьмым позвонком), Fz в лобной области, C3 и С4 (зона проекции соматосенсорной коры слева и справа). На соответствующих трасах идентифицируются компоненты N9 (ответ плечевого сплетения), N11-N13 (шейные сегменты спинного мозга), N20-P25 (зона корковой проекции руки).
ССВП с нижних конечностей (большеберцовый нерв)
Стимулируется большеберцовый нерв в области голеностопного сустава на уровне внутренней лодыжки, частотой 3-5 Гц. Интенсивность стимуляции в полтора раза преывашет двигательный порог. Регистрирующие электроды расположены над поясничным (LIII) и шейным (CVII) отделами позвоночника (LIII), Fz в лобной области, и Сz в области вертекса (зона корковой проекции ноги). В этом монтаже регистрируются последовательно возникающие ответы поясничного отдела спинного мозга LP (примерно 10-13 мс), шейного отдела CP, и, наконец корковый компонент P37-N45. Здесь приведен один из вариантов расположения электродов.
На практике, в зависимости от диагностической задачи врач может изменить монтаж, использовать дополнительные электроды.
Соматосенсорные вызванные потенциалы
Соматосенсорные потенциалы являют собой ответную реакцию структур сенсомоторной центральной нервной системы, спровоцированную электростимуляцией периферических нервов. Другими словами – показывают, как мозг воспринимает и обрабатывает поступающую тактильную информацию.
Сравнивая реакцию ЦНС пациента со стандартными моделями здоровых людей, метод соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) помогает врачу найти начальные признаки серьезных неврологических расстройств и болезней.
Общая характеристика
Основоположником, пионером этой методики считается американский невролог середины XX века Тед Доусон (Ted M. Dawson). Он исследовал ССВП в ответ на стимуляцию локтевого нерва, изучая вред окиси азота для организма. Найденные закономерности оказались востребованными и закрепились в качестве диагностической методики.
В современной неврологии, такие потенциалы регистрируются от нервных стволов верхних и нижних конечностей. На руках, стимулирующий электрод устанавливают в области срединного (n.medianus) или локтевого (n.ulnaris) нервов. На ногах – в проекции ствола большеберцового (n.tibialis) или малоберцового (n.perineus) нервов.
Делятся на коротколатентные (КССВП), которые применяются неврологами шире, и длиннолатентные (ДССВП).
При раздражении n.medianus, сигнал последовательно проходит:
Аномалия на любом из перечисленных выше уровней, регистрируется и имеет диагностическую ценность.
Результаты с верхних конечностей используются для диагностики и прогноза в отношении разнообразной неврологической патологии:
Метод предоставляет возможность оценить наличие и степень сенсорных чувствительных расстройств у истерических больных.
Условия регистрации с верхних конечностей
Активные регистрирующие электроды устанавливают в трех позициях:
Референтный электрод устанавливают в точке Fz (кожа лобной области). Для амбулаторной процедуры применяют чашечковые электроды. В условиях операционной или реанимационного отделения – игольчатые.
До наложения чашечных электродов кожа обрабатывается абразивной пастой. Затем между кожей и электродом накладывается электропроводная паста.
Стимулирующий электрод располагают в области лучезапястного сустава, в проекции n.medianus. Заземляющий – несколько выше стимулирующего.
Исходные параметры стимулирующего импульса берут такими: сила тока от 4 до 20 мА, длительность импульсов 0,1–0,2 мс, частота стимуляции 4-7 Гц.
Сначала, постепенно увеличивая силу тока, определяют порог стимуляции. Его признак – непроизвольные движения первого пальца соответствующей кисти.
Затем процедуру проводят в разных режимах. Фильтры пропускания частот от 10-30 Гц до 2-3 кГц. Эпоха анализа 50 мс. Число усреднений 200-1000.
Коэффициент режекции сигнала предоставляет данные за короткий период времени и улучшает отношение сигнал/шум.
Нужно проводить две полноценные процедуры для каждой из рук.
Результаты процедуры
У КССВП после верификации, анализируют следующие элементы:
Компонент ниже изолинии N30 генерируется нейронами прецентральной лобной коры, снимается электродом, установленным на кожу лобно-центральной области с противоположного полушария (контралатерального). Положительный пик Р45 генерируется нейронами центральной борозды (как и отрицательный компонент N60).
Пример 1. Вызванные потенциалы с правого n. medianus в норме. 1 – с контралатерального, 2 – с ипсилатерального полушария, 3 – уровня С7 ш/о позвоночника, 4-с т. Эрба
Особенность в том, что Р45 регистрируется с полушария “своей” стороны (ипсилатерального), а N60 – с контралатерально расположенного участка соматосенсорной коры.
На параметры регистрируемого графика оказывают влияние такие факторы как рост и возраст, а также пол пациента.
Измеряются и оцениваются следующие показатели ответов:
В таблице 1 и 2 приведены характеристики основных элементов соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых людей.
Временные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мс).
| Мужчины | Женщины | |||
| Среднее значение | Верхняя граница нормы | Среднее Значение | Верхняя граница нормы | |
| N10 | 9,8 | 11,0 | 9,5 | 10,5 |
| N10-N13 | 3,5 | 4,4 | 3,2 | 4,0 |
| N10-N19 | 9,3 | 10,5 | 9,0 | 10,1 |
| N13-N19 | 5,7 | 7,2 | 5,6 | 7,0 |
Амплитудные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мкВ).
| Мужчины и женщины | ||
| Среднее значение | Нижняя граница нормы | |
| N10 | 4,8 | 1,0 |
| N13 | 2,9 | 0,8 |
| N19-Р23 | 3,2 | 0,8 |
Критериями отклонения от нормы при регистрации с рук, служат такие изменения:
Как видно на приведенном примере 2, увеличена латентность компонентов N19, Р23 и центрального времени проведения. Такая картина имеет место у пациента с травматическим поражением нейронов среднего мозга.
КССВП при задействовании нижних конечностей
Пример 2. ССВП, снятые с правой верхней конечности у пациента с травматическим поражением среднего мозга
Как правило, применяют раздражение n.tibialis для получения стабильных и четких ответов. Причина, вероятно, кроется в его большей, чем у малоберцового нерва, мощности. Как и для рук, проводится регистрация вызванных потенциалов с обеих ног.
Условия регистрации
Стимулирующий электрод с электропроводной пастой фиксируется на внутренней поверхности лодыжки. Заземляющий электрод устанавливают проксимальнее стимулирующего. При двухканальной регистрации, регистрирующие электроды устанавливают:
Порог силы тока подбирается до мышечной реакции – сгибания стопы.
Частота импульсов 2-4 за сек, сила тока 5-30 мА, длительность 0,2-0,5 мс, число усреднений до 700-1500 в зависимости от чистоты получаемых результатов. Анализируется эпоха 70-100 мс.
Верифицируются и анализируются следующие элементы вызванных потенциалов:
Пример 3. Норма соматосенсорных вызванных потенциалов при процедуре с правого n. tibialis
На параметры вызванных потенциалов влияют рост, возраст исследуемого, температура тела и ряд других факторов.
Сон, наркоз, состояние сознания, влияют в основном на поздние компоненты ССВП.
Диагностическая информативность
Измеряются и оцениваются следующие параметры:
Наиболее значимыми отклонениями от нормы считаются следующие изменения:
Диагностически, КССВП при стимуляции нижних конечностей применяют для выявления такой патологии:
Пример 4. Показатели, зарегистрированные при раздражении правого n. tibialis у больного с рассеянным склерозом
Характерные патологические критерии
При рассеянном склерозе возрастает латентность основных компонентов ССВП, межпиковые удлиняются на 60% и более. Также ухудшаются амплитудные характеристики.
Изменения при процедуре с нижних конечностей более выражены, чем от верхних. Но применяются реже, так как сильно зависят от состояния спинного мозга. Аномалии на его уровне искажают компоненты, генерируемые корковыми структурами.
При спинальных травмах, выраженность отклонений ССВП определяется тяжестью повреждения. Частичные нарушения сопровождаются легкими изменениями со стороны регистрируемых элементов. В случае разрыва, блока проводящих путей, ответы от выше располагающихся отделов пропадают.
При невропатиях, благодаря процедуре с голеней, можно установить причину патологии, например:
Сосудистые поражения ЦНС также служат поводом провести процедуру.
Диагностика
На сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм лечения больных с преждевременной эякуляцией. Это говорит о том, что нет четкой дифференцировки этиологии данного заболевания, и, следовательно, проблематично подобрать оптимальную терапию. Так как в основе патогенеза данного заболевания могут лежать не только воспалительные процессы такие как простатит, колликулит, везикулит, но и нейрогенные нарушения, которые как показывает практика встречаются намного чаще.
Для того чтобы определить причину данного заболевания и в дальнейшем рекомендовать оптимальное лечение, на нашей кафедре разработана методика, которая позволяет выяснить есть ли нейробиологическое происхождение данного патологического состояния или нет. А так же по нашему мнению необходимо на этапе первичного обращения пациентов необходимо проведение дифференциальной диагностики между разными формами преждевременной эякуляции, что позволит оптимизировать алгоритм обследования и лечения данной категории пациентов.
Измерение соматосенсорного вызванного потенциала с дорсального нерва полового члена является методом, характеризующим состояние сомато-нейрогенной функции, и предоставляет информацию о полном периферическом и центральном сенсорном пути от полового члена до коры головного мозга.
Всем больным мы применяем исследование соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию дорсального нерва полового члена
Методика. Во время исследования больные находились в тихом, хорошо проветриваемом помещении, лежа в удобном положении на спине. Для регистрации корковых ответов чашечковый электрод, обработанный электродной пастой, прикрепляется на коже волосистой части головы в точке Сz’ – проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга (рис. 1).
 |  |
Рис.1 Международная схема расположения электродов. Стрелками указаны точки расположения электродов при нервной стимуляции.
Индифферентный электрод размещается на лобной кости в точке Fpz. Электрод для заземления устанавливается на плече. Накожный электрод фиксируется на дорзальной поверхности полового члена (рис. 2).
Рис.2 Расположение электродов на дорсальной поверхности полового члена.
Интенсивность стимула подбирали вручную, таким образом, чтобы при стимуляции было видно рефлекторное движение полового члена. Для того, чтобы гарантировать правильность и постоянство результатов, мы выполняем три серии суммаций. В результатах исследования особое значение уделяется времени латентного периода (ЛП), которое определяется от начала стимуляции дорсального нерва (ветвь полового нерва) до коркового ответа в головном мозге и регистрируется с помощью аппарата Keypoint Portable (рис. 3).
Рис.3 Для исследования соматосенсорных вызванных потенциалов мы используем систему KEYPOINT PORTABLE – ALPINE bioMed
Результаты соматосенсорных вызванных потенциалов
Рис.4 Латентный период (ЛП) у здорового мужчины в пределах допустивой нормы (ЛП N=40-43 мс).
Рис.5 Ускорение латентного периода (ЛП) у пациента с преждевременной эякуляцией.
Для чего нужен тест с пароксетином.
Одними из основных препаратов в выборе лечения преждевременной эякуляции, являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в частности пароксетин. Учитывая фармакокинетические особенности, его можно считать наиболее подходящим препаратом в лечении больных ПЭ. Однако длительный прием пароксетина не всегда оправдан и может быть не эффективен в данной ситуации. Поэтому на нашей кафедре разработана методика, которая позволяет спрогнозировать эффективность лечения преждевременной эякуляции, указанным препаратом.
Методика. После основного обследования соматосенсорных вызванных потенциалов, пациент принимает пароксетин 20 мг и через 2-3 часа проводится повторное исследование. Тест считается положительным если прирост латентного периода составляет более 2 мс.
Рис.6 Тест положительный. После приема пароксетина латентный период (ЛП) в пределах допустимой нормы, у больного у которого ранее имелось ускорение латентного периода.
Подробный анализ результатов показал, что пациенты с положительным ответом на проведенный тест в дальнейшем реагируют на терапию пароксетином лучше, чем пациенты без положительного ответа и у них длительность полового акта, на фоне приема указанного препарата увеличивалась в 8 – 10 раз от исходного.
Таким образом разработанный нами тест, является очень важным в диагностике преждевременной эякуляции и помогает прогнозировать эффективность проводимой терапии, что в свое время имеет большое клиническое и экономическое значение у данной категории больных. Этот факт позволяет практикующему врачу рекомендовать регулярный прием препаратов из данной группы, в первую очередь пациентам с хорошим прогнозам.