Ивл без интубации что это
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность
Время чтения: 12 мин.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.
CPAP-аппараты НИВЛ
Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при СОАС. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма и многое другое. Конечно, страдает весь организм.
У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести СОАС.
НИВЛ с большим количеством параметров
Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.
Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.
Один из наших пациентов, 78-летний мужчина с ХОБЛ, после использования аппарата в течение месяца сказал мне: «Мне стало легче просыпаться, и уменьшилась одышка, когда я играю с внуком». Улучшение налицо!
Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.
Одна из наших пациенток с БАС, страдающая одышкой, едва могла говорить из-за нее. После ночи, проведенной на НИВЛ, она смогла поговорить с супругом, не прерываясь на каждом слове, потому что одышка уменьшилась.
Кроме того, пациентка отметила, что утренняя головная боль, сопровождавшая ее на протяжении последних нескольких месяцев, теперь практически не беспокоит.
Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.
Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.
Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.
Комбинированные аппараты НИВЛ
И, наконец, третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров.
Привыкание к аппарату НИВЛ
У всех ли пациентов, использующих НИВЛ, наблюдаются позитивные изменения?
Часто люди думают, что при использовании НИВЛ сразу наступит улучшение самочувствия, а сам аппарат совершенно не будет ощущаться. Впоследствии это действительно так, но в первое время к аппарату необходимо привыкнуть.
Об этом мы всегда предупреждаем. Что это значит? Это, например, как начать спать с наложенной на плечо манжетой для измерения артериального давления и настроить аппарат так, чтобы он измерял вам давление каждые два часа. Само присутствие манжеты будет неприятно, будет раздражать, сдавливание плеча при измерении будет доставлять дискомфорт, при этом если еще добавить сигналы тревог, которые могут возникать, когда, например, давление выше нормы, так и вовсе не поспишь! Но такое измерение при преимущественно ночном повышении давления позволит понять возможную причину и назначить терапию.
Так и с аппаратом вентиляции легких. Пациент ложится спать или днем садится смотреть телевизор и при этом ощущает на лице маску, от нее тянется контур к аппарату, и нужно еще придумать, куда его поставить. Одна из наших пациенток, находящихся дома на НИВЛ, рассказала мне об одном инциденте. Когда она уже почувствовала, что привыкает к аппарату, и решила вздремнуть, не снимая маски, в комнату прокрался ее британский кот. Его ничуть не испугал новый предмет, эта «шумящая коробочка», а наоборот, она его сразу заинтересовала. Одно движение лапой, и кот чуть не уронил аппарат. Благо, внук вовремя вошел и успел поймать аппарат буквально на лету!
Проходит время и пациент привыкает к НИВЛ.
Осложнения при использовании аппарата НИВЛ
Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся:
Если же пролежни уже образовались, необходимо заменить маску на полнолицевую. А лучше иметь две разные маски, например, носовую и ротоносовую, и чередовать их. Существует также проблема с фиксирующими ремешками. Дело в том, что со временем они растягиваются, и пациенту приходится затягивать ремешки еще сильнее, что создает неравномерное и сильное давление.
Сам поток воздуха, который подает аппарат, может также приносить дискомфорт в первое время.
Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.
Воздух, который подается пациенту, проходит через увлажнитель, встроенный в аппарат. Однако, несмотря на это, в первое время все равно может наступать сухость слизистых и заложенность носа. Чтобы избежать этого, можно дополнительно орошать носовые полости физиологическим раствором.
Еще одна проблема заключается в том, что не все аппараты снабжены системой обогрева потока воздуха, подаваемого пациенту. Одна из наших пациенток буквально физически ощущала холод во всем теле, используя аппарат без обогрева воздуха. В обычных условиях, например, зимой мы с вами тоже дышим холодным воздухом, однако он согревается в носовых полостях. Из-за того, что поток воздуха, подаваемый аппаратом, сильнее, чем тот, который мы вдыхаем в обычных условиях, сами, у пациентки и возникло ощущение, что «слишком холодно». Так вот для лучшей адаптации пациента и придумали обогрев воздуха в аппаратах.
Сигналы тревог от правильно настроенного аппарата могут возникать из-за смещения маски, загибания контура или в случае, когда в аппарат активирован счетчик технического обслуживания.
Если сигналы тревог возникают, то пациент или его родственник могут позвонить нам в диспетчерскую службу по телефону 8-499-940-19-50. И диспетчер свяжет их с врачом. При необходимости врач выезжает к пациенту домой.
Искусственная вентиляция легких и инфекции
Однако чтобы было легче использовать аппарат, например, при заложенности носа, не стоит спать на спине, лучше выбрать положение на боку.
Во время сна на боку действие силы тяжести естественным образом помогает открыть дыхательные пути. Если вы всегда спите на спине, используйте дополнительные подушки, чтобы приподнять голову. Кроме того, обязательно всегда используйте НИВЛ только включив увлажнитель, желательно с подогревом. Увлажнители с подогревом восстанавливают уровень влажности слизистых оболочек дыхательных путей и носовых пазух, смягчая крайне неприятные ощущения, сопровождающие переполнение верхних дыхательных путей. Используйте противоотечные препараты в виде назальных спреев.
Во многих аппаратах НИВЛ сейчас есть режим APAP (автоматическое положительное давление в дыхательных путях). В начале статьи мы упоминали CPAP-аппараты, которые относятся к первой категории. Так вот в режиме CPAP аппарат обеспечивает постоянный поток положительного давления через дыхательную систему, в то время как АPAP использует уникальные алгоритмы, обеспечивающие постоянное давление на уровнях, которые автоматически регулируются. То есть аппарат в этом режиме в процессе работы сам будет регулировать давление воздуха, так что все, что от вас потребуется — это спать. Когда вы больны, необходимость в большем или меньшем давлении зависит от того, насколько хорошо вы дышите, поэтому APAP-аппарат в этом случае будет наиболее подходящим для вас вариантом.
Если используется назальная маска, замените ее на ротоносовую маску.
Кроме того, регулярная очистка вашего оборудования для CPAP-терапии может помочь предотвратить инфицирование в будущем. Это особенно актуально во время распространения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и коронавирусной. Когда вы больны, микробы обитают внутри и снаружи вашей маски, и когда вам становится лучше, есть шанс повторно подхватить инфекцию. Вот почему во время болезни так важно соблюдать более строгий график очистки аппарата, маски и контура.
Маску можно мыть мыльным раствором или специальными дезинфицирующими средствами, которые есть в продаже в специализированных магазинах. Сам прибор нужно протирать дезинфицирующими салфетками, а контур, если он многоразовый, промывать мыльным раствором: тщательно его промыть и дождаться полного высыхания для дальнейшего использования. Во время сушки нужно пользоваться другим контуром. В ЦПП мы обычно выдаем два контура на месяц, если пациент зависим от НИВЛ.
Ивл без интубации что это
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?
Может ли человек на искусственной вентиляции легких находиться не в реанимации, а дома? Насколько это безопасно и правильно? Где можно получить аппарат искусственной вентиляции легких? Как обучиться навыкам ухода за пациентом на ИВЛ в домашних условиях? Эти и многие вопросы беспокоят как врачей, так и самих пациентов и их родственников. На них, на примере истории пациента, отвечает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Николаевна Брусницына.
Врач Варвара Брусницына / Фото из личного архива
С период с 1 января по 1 апреля 2020 года из респираторного центра было выписано домой 6 пациентов на ИВЛ. Нахождение такого пациента дома абсолютно безопасно и целесообразно. Во-первых, потому, что дома он находится в привычной для себя, комфортной среде и может быть социализирован, а во-вторых, длительное нахождение в отделении реанимации среди крайне тяжелых пациентов повышает риск возникновения воспалительных заболеваний. И в-третьих, получив весь объем специализированной помощи в ОРИТ, пациент, по сути, больше в ней не нуждается, а нуждается в паллиативной помощи. В такой ситуации оказался один из наших пациентов по имени Денис: ему был поставлен диагноз «Боковой амиотрофический склероз», это заболевание, которое отнимает у человека жизненно важные функции.
Через некоторое время после постановки диагноза у Дениса стала прогрессировать дыхательная недостаточность, поэтому он был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, операции трахеостомии и гастростомии. Состояние его тогда стабилизировалось. Однако “отлучить” Дениса от аппарата ИВЛ и восстановить самостоятельное дыхание так и не удалось. Пришло время его выписки из стационара. Прогноз жизни при боковом амиотрофическом склерозе варьируется, в зависимости от формы, однако важно понимать, что, каким бы ни был прогноз, практически все пациенты на ИВЛ хотят находиться дома после выписки из реанимационных отделений.
В Москве на данный момент это возможно только после госпитализации в отделение длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, поскольку необходимо оценить степень тяжести состояния пациента, возможность нахождения его дома, осуществить подбор параметров вентиляции, обучить уходу за пациентом родственников или сиделку. Все это и многое другое возможно только в этом отделении.
Далее я расскажу, как же происходит взаимодействие между лечебным учреждением, где находится пациент, и нашим Центром паллиативной помощи, когда возникает необходимость перевода.
Организация перевода в респираторный центр
В стационаре, где находится пациент, проводится врачебная комиссия: она выносит решение о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи. Затем заведующий реанимационным отделением связывается с нашей диспетчерской службой по единому номеру (8-449-940-19-50). Если возникают уточняющие вопросы, то связывают со мной. По результату беседы мы понимаем, какое заболевание у пациента, по какой причине он находится в ОРИТ, причину длительной вентиляции легких. И далее на почту нашего центра врач направляет пакет документов на пациента, который мы изучаем и планируем визит врача ОВПС к пациенту.
Врач ОВПС проводит осмотр пациента, знакомится с историей болезни, результатами проведенных анализов и обследований, беседует с лечащим врачом, чтобы узнать особенности ведения пациента, респираторной поддержки. Кроме этого, врач ОВПС обязательно проводит беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы выяснить, чего именно они ожидают от госпитализации в Центр, и хочет ли этого сам пациент.
Затем пациент вносится в лист ожидания госпитализации, который я и диспетчесркая служба мониторируют. Противопоказаниями к переводу в отделение длительной респираторной поддержки является нахождение пациента на вазопрессорной поддержке, наличие активного воспалительного процесса, наличие интубационной, а не трахеостомической трубки.
Все вышеописанные процедуры были проведены и с Денисом. Он в сопровождении мамы поступил в отделение респираторной поддержки в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Денис и его мама были очень напуганы и растеряны.
И началась работа нашей команды. Мультидисциплинарной команды, которой я горжусь. Потому что в Центре паллиативной помощи мы работаем именно так, со всеми пациентами. В составе такой команды всегда лечащий врач, психотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, если необходимо, логопед и массажист.
Работа междисциплинарной команда
В хосписе / Архив фонда «Вера»
Частью медицинской помощи является респираторная поддержка как в стационаре, так и на дому. Оборудование в отделении длительной респираторной поддержки новое и современное, аппараты ИВЛ поддерживают все необходимые режимы вентиляции, в том числе режим «интеллектуальной» вентиляции, когда врач выставляет определенные параметры, и аппарат «подстраивается» под дыхание пациента, поддерживая его, либо полностью замещая отсутствующую у пациента дыхательную функцию. У Дениса почти все вдохи были инициированы аппаратом, а это значит, что был выставлен режим максимальной поддержки дыхательной функции. И на тот момент мы были почти уверены в том, что, учитывая нейромышечную патологию, дыхательная функция не восстановится.
Сатурация ( насыщение гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом ) у Дениса при поступлении была 88-89%, что соответствует второй степени дыхательной недостаточности. Однако использование кислородного концентратора для насыщения крови кислородом пациентам с нейромышечной патологией проводить категорически нельзя. Учитывая это, мы подобрали самый оптимальный режим вентиляции, на котором уровень сатурации приблизился к норме, и Денису стало комфортно.
Кроме того, чтобы понять, эффективна ли вентиляция, мы проводим анализ кислотно-щелочного состояния артериальной крови. И у него он стал близок к норме.
Родственники пациентов часто задают один и тот же вопрос: «Можете ли вы отлучить моего родного человека от ИВЛ, или он у вас просто лежит, и за ним ухаживают?»
Я отвечаю всегда так. Вначале мы оцениваем состояние поступающего к нам на ИВЛ пациента. Если оно крайне тяжелое, нестабильное, то мы вряд ли станем пробовать отлучать от аппарата, ведь это может привести к ухудшению состояния. Но бывает и так, что при поступлении состояние крайне тяжелое, а в дальнейшем отмечается положительная динамика. Тогда попытки отлучения предпринимаются. Что касается пациентов с реабилитационным потенциалом, в стабильном состоянии, то их мы стараемся отлучать от аппарата быстрее. Конечно, здесь многое зависит от исходной патологии, по причине которой аппарат ИВЛ замещает дыхательную функцию. Например, пациентов с нейромышечной патологией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) высокой степени тяжести вряд ли можно полностью перевести на самостоятельное дыхание. Кроме того, если врач понимает, что вполне можно удалить трахеостомическую трубку, но при этом пациент все равно нуждается в периодической респираторной поддержке, то мы переводим пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Она может осуществляться через маску, носовую канюлю или иные девайсы.
И обратите внимание, я говорю именно о качестве жизни. Не длительности ее, а именно качестве. Что бы вы выбрали: жить в мучениях три года или в полном комфорте год? Конечно, каждый делает свой выбор, и мы его уважаем.
Что касается Дениса, то за год нам удалось перевести его на самостоятельное дыхание днем. Ночью же по данным оксиметрии происходило падение сатурации. Кроме того, находясь без аппарата ночью, он жаловался на сильную головную боль, разбитость и сонливость по утрам. А это прямые признаки не только гипоксии, но и накопления углекислого газа, который в норме у нас с вами выделяется при выдохе. Учитывая дисфагию, а также прогностически возможное ухудшение дыхательной и глотательной функций, трахеостомическая трубка была оставлена и ночью, ИВЛ проводилась через нее.
Пациентка в маске для неинвазивной вентиляции легких. Фото: Анна Гальперина / Архив фонда «Живи сейчас»
Кроме лечебных аспектов немаловажную роль играет гигиена. Когда Денис узнал о том, что ванну у нас принимают все пациенты, в том числе и пациенты на ИВЛ, он плакал от счастья, ведь находясь длительное время в ОРИТ, он не имел возможности полноценно помыться. Как же происходит мытье?
Параллельно у Дениса шли процессы реабилитации, правильно выбранной алиментарной поддержки. Под алиментарной поддержкой мы понимаем определенную диету, питание, которое содержит нужное количество нутриентов и покрывает суточный калораж, необходимый пациенту. У Дениса было смешанное питание, то есть в гастростому вводилось и естественное питание, взбитое блендером, и энтеральное в виде готовой смеси.
Подготовка к выписке
Наступил период подготовки к выписке. Когда пациент психологически готов, мы переключаем его со стационарного аппарата ИВЛ на “домашний”. Домашним мы называем тот аппарат ИВЛ, с которым пациент будет находиться дома. И, конечно, мы должны убедиться, что пациенту будет комфортно на новом аппарате, он должен к нему привыкнуть.
Длительность периода привыкания к новому аппарату очень индивидуальна и занимает от недели до нескольких месяцев. Чаще всего причина долгого периода привыкания в психологическом страхе. Поэтому в этот период лечащий врач должен быть особенно внимателен к пациенту.
После переключения на домашний ИВЛ Денис стал сильно нервничать, появилось учащенное дыхание. Лечащий врач и я были рядом, и нам удалось успокоить его. Первый сеанс продлился 3 часа. Но в последующем Денис привык к аппарату и дискомфорта не отмечал.
Очень важную часть работы занимает обучение человека, который будет ухаживать за пациентом на ИВЛ. Это может быть любой близкий человек, сиделка. Их обучает весь наш персонал. Им предстоит обучиться уходу, противопролежневым мероприятиям, санации трахеобронхиального дерева, уходу за трахеостомой, гастростомой, если она есть, особенностям мытья. Насколько хорошо обучились всему необходимому родственники или сиделка, проверяют наши медицинские сестры и врач. Мама Дениса обучилась довольно быстро.
Кроме того, родственники проходят инструктаж по работе с оборудованием. Кроме обрабатывания поверхностей оборудования антисептиком необходимо также осуществлять замену фильтров. В аппарате ИВЛ их два вида: грубой очистки, его еще называют “пыльник”, и тонкой очистки. При выписке мы всегда даем несколько фильтров грубой очистки, потому что в зависимости от запыленности окружающей среды эти фильтры могут достаточно быстро загрязняться. Грязный фильтр можно промыть мыльным раствором, высушить на бумаге, избегая попадания прямых солнечных лучей, и использовать снова. Что касается фильтров тонкой очистки, их тоже легко поменять. Каждый из них рассчитан на 1000 часов работы (наработка часов выводится на экране аппарата). Старый фильтр спустя это время снимается и выбрасывается. А новый ставится.
Что касается настроек в аппарате (ИВЛ и откашливателе), то их выставляет врач, и родные сами не могут их изменить.
В день выписки мы даем родным все необходимые расходные материалы на определенный срок. К ним относятся контуры, гафрированные трубки, фильтры бактериостатические и тепловлагообменные, фильтры к аппаратам. Трахеостомические трубки с собой мы не выдаем: если подошел плановый срок замены (примерно через 1 месяц), то врач выезжает и осуществляет замену. В случае возникновения необходимости замены трубки раньше срока, врач также выезжает с новой трубкой для замены.
Часто родственники не знают, как организовать дома пространство для человека на ИВЛ. Все это обычно проговаривается с лечащим врачом, однако в случае необходимости домой может выехать социальный работник.
Дома. Фото: Анна Гальперина / Из архива фонда «Живи сейчас»
Во-первых, необходима функциональная кровать, которую родственники приобретают сами. В случае, если по финансовым соображениям они этого сделать не могут, возможно их обращение в орган территориальной социальной защиты. Зачем нужна именно функциональная кровать? Дело в том, что в ней есть возможность с помощью пульта поднимать головной конец, среднюю часть туловища, колени, поворачивать человека вправо и влево. Такая кровать достаточно широкая, у нее есть поручнями, что также облегчает уход. Конечно, если приобрести кровать родственникам все же не удается, это не повод не выписать пациента домой. Но надо понимать, что функциональная кровать существенно облегчает уход за тяжелобольным человеком. Противопролежневый матрац также необходим, если большую часть времени пациент лежит.
Учитывая, что кровать будет занимать достаточно много места, нужно заранее продумать, где она будет располагаться в комнате. Рядом с кроватью должны находиться минимум две тумбочки: на одной из них должен стоять аппарат ИВЛ и откашливатель. В тумбочки можно поставить предметы ухода за самим пациентом, трахеостомой, гастростомой, а также расходные материалы к аппаратам.
В комнате не должно быть пыльно, и, по возможности, не должно быть предметов, которые “собирают” пыль, например, ковров. Влажную уборку следует проводить в помещении, где будет находиться пациент на ИВЛ, каждый день.
Транспортировку пациента на ИВЛ домой осуществляет реанимобиль, сопровождает пациента врач-реаниматолог.
У Дениса состояние было стабильным, и семья была готова к выписке. Был назначен день. Однако в самый последний момент мама Дениса вдруг отказалась от транспортировки сына домой, стала нервничать. При этом говорила, что ничего не произошло. Оказалось, что она очень боялась быть дома одна с сыном: «Мы так привыкли к сотрудникам ЦПП, что это наша семья, как я теперь одна буду». Лечащий врач и я снова объяснили ей, что она будет не одна, и к ним с сыном будет приезжать врач респираторного отделения.
Первый осмотр врачом после выписки осуществляется на третий день. Затем осмотры проводятся один раз в две недели. Кроме того, родственники могут звонить нам в центр для консультации, наши врачи также выезжают к пациентам, если возникают ситуации, требующие срочного вмешательства. К ним может относиться обтурация трахеостомической трубки мокротой, а также необходимость изменения параметров аппарата при ухудшении состояния пациента. На этот случай родственники используют мешок Амбу, пользоваться которым мы их также учим. В любом случае, если показания, которые выдает аппарат, вызывают тревогу, родственники звонят в наш центр, где реаниматолог уже определяет дальнейшие действия. В случае отключения электричества дома, аппарат может работать на батарее 4 часа. Однако если электричество отключают на более длительный срок, то, конечно, мы можем госпитализировать пациента в отделение.
Нашим пациентам помогает еще и поликлиника по месту жительства, куда родственники обращаются после выписки пациента.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.