Изжога у детей 7 лет чем лечить
Изжога у ребенка
Содержание статьи
Изжога занимает второе место после острых респираторных состояний и гриппа у детей. При этом количество патологий желудочно-кишечного тракта постоянно растет. Одной из причин является отсутствие контроля над правильным и своевременным питанием ребенка.
Изжогой называют ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, которое распространяется вверх по пищеводу. Чаще всего наблюдается у детей школьного возраста. До года или 2 лет изжога у ребенка – редкое явление. Вызвано это состояние тем, что кислое содержимое желудка из-за ослабленности желудочного клапана перемещается в пищевод, который не приспособлен к такой среде.
Почему у ребенка изжога
Основные причины возникновения изжоги у детей:
До 4 месяцев около 50% детей подвержены кислотному рефлюксу – обратному забросу кислоты из желудка в пищевод. Это связано с незрелостью пищеварительного тракта и вызывает изжогу.
У детей от 5 лет кислотный рефлюкс возникает по другим причинам:
У подростков к этим причинам добавляются: курение и первые пробы алкоголя.
Типичные симптомы изжоги у детей
У детей младшего возраста диагностика затрудняется тем, что младенец не может рассказать о своем состоянии. Основными признаками того, что ребенка мучает изжога, являются:
Если вы наблюдаете у ребенка подобные симптомы, необходимо сообщить о них лечащему врачу.
Что делать, чтобы диагностировать заболевание?
Необходимо найти причину, то есть заболевание, которое вызывает изжогу. Для этого нужно обратиться с ребенком к детскому гастроэнтерологу, который осмотрит пациента, опросит на предмет жалоб, соберет анамнез болезни. Уже по результатам первой консультации можно многое понять и назначить начальную терапию. Далее могут быть рекомендованы следующие виды диагностики:
Методы лечения изжоги у детей
Родители в первую очередь думают, что можно дать ребенку от изжоги, чтобы быстро снять симптомы. Однако терапия сложнее. Она включает прием медикаментов, диету, изменение образа жизни.
Медикаментозное лечение
Если проблема не решается диетой и правильными пищевыми привычками, то врач может назначить ребенку:
Диета
Самые простые домашние средства – это:
Питаться нужно дробно – по 4-5 раз в день малыми порциями. Из меню ребенка нужно исключить все, что провоцирует изжогу:
Полезны же будут: нежирное отварное мясо, каша, овощи на пару, обезжиренные молочные продукты, бананы, яблоки, рисовая и овсяная крупы, картофель, капуста, рыба и птица, яйца, белый хлеб, минеральная вода.
Пищу можно запекать, отваривать или готовить на пару.
Некоторые правила питания
Чем опасна болезнь без лечения – основные осложнения
Главная опасность – это заболевание, которое вызвало изжогу. Его обязательно нужно найти и вылечить. И сам по себе рефлюкс опасен, так как при длительном воздействии кислоты на пищевод может развиться эзофагит – воспалительное заболевание. Хронический воспалительный процесс может вызвать перерождение слизистой и рак.
Могут образовываться эрозии, пептические язвы, которые приводят к кровотечению. В некоторых случаях появляются сужения пищевода (рубцовые стриктуры), которые не позволяют нормально принимать пищу – ее сложно проглатывать.
Профилактические меры
Ребенок должен изменить образ жизни и пищевые привычки:
Источники:
Вострикова Екатерина Борисовна
Clinic
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года
Рассмотрены патогенез, клинические проявления, подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Приведена рабочая классификация ГЭРБ, представлен протокол, определяющий диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей и
Pathogenesis, clinical representations and approaches to the diagnostics of gastroesophageal reflux disease (gerd) in children were considered. Working GERD classification was presented, the protocol which defines diagnostic and treatment measures in GERD in children and algorithm of actions for a practitioner were presented.
На XX Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ, который проходил в Москве 19–21 марта 2013 г. под эгидой Общества детских гастроэнтерологов России, был принят новый отечественный рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей. Протокол был подготовлен ведущими специалистами в области детской гастроэнтерологии и прошел широкое обсуждение. Авторы протокола: В. Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова, С. В. Бельмер, Ю. С. Апенченко, Н. В. Басалаева, М. М. Гурова, А. А. Звягин, А. А. Камалова, Е. А. Корниенко, А. В. Мызин, Н. В. Герасимова, А. Б. Моисеев, А. А. Нижевич, Д. В. Печкуров, С. Г. Семин, Е. А. Ситникова, Е. С. Дублина, А. И. Хавкин, П. Л. Щербаков, С. И. Эрдес.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Следует сразу отметить некоторые терминологические нюансы. На протяжении многих лет в русском языке использовался термин «гастроэзофагальный», имеющий «классическое» для медицинской терминологии греческое происхождение от слова «gastroesophagalis». Термин «гастроэзофагеальный» пришел в русский язык из английского языка в конце 1990-х гг. в период массового увлечения англоязычными терминами и практически вытеснил первоначальный вариант. Несмотря на то, что первый термин и является правильным с точки зрения медицинской терминологии, вопрос о его возвращении может быть решен только коллегиально в ходе широкого обсуждения.
ГЭРБ — многофакторное заболевание, а непосредственной его причиной является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки.
Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17% [1–3].
Традиционно различают две формы ГЭР.
Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение), который встречается у здоровых людей любого возраста, наблюдается чаще после приема пищи и характеризуется частотой не более 50 эпизодов в день при длительности не более 20 с. При этом физиологический ГЭР не имеет клинических эквивалентов и не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.
Патологический ГЭР является основой формирования ГЭРБ, наблюдается в любое время суток, часто не зависит от приема пищи, характеризуется высокой частотой и ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода.
Выделяют также кислотный рефлюкс вследствие попадания в него преимущественно желудочного содержимого (главные повреждающие агенты — пепсин и соляная кислота желудка) и щелочной рефлюкс при попадании в пищевод желудочного и дуоденального содержимого (главные повреждающие агенты — желчные кислоты и панкреатические ферменты).
Возникновение патологического ГЭР может быть связано с недостаточностью кардии, нарушением клиренса пищевода, нарушением моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальной моторики часто связаны и с нарушением функции вегетативной нервной системы различного происхождения. Важными предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются также ожирение, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Инфицирование и эрадикация Helicobacter pylori (HP) не играют решающей роли в генезе ГЭРБ, что отмечается и в 4-м Маастрихтском консенсусе [4].
Провоцирующими факторами развития ГЭРБ являются нарушение режима и качества питания, состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т. д.), респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т. д.), некоторые лекарственные препараты (холиноблокаторы, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т. д.), курение, алкоголь.
В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей выделяют эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы. К первым относятся изжога, регургитация, симптом «мокрого пятна», отрыжка, одинофагия, дисфагия. Экстраэзофагеальные симптомы представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, зубной эмали. Кроме того, следствием ГЭРБ может быть нарушение сна.
Наиболее часто у детей встречается ГЭР-ассоциированная бронхолегочная патология (в частности, бронхоообструктивный синдром и бронхиальная астма). Так, по различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55% до 80% [5]. При этом ГЭР может вызывать развитие респираторных заболеваний двумя путями. Прямой путь обусловлен попаданием аспирационного материала (рефлюксат) в просвет бронхов, что приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма. При непрямом (неврогенном) механизме дискринии отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, замыкающегося на бронхах по афферентным волокнам блуждающего нерва. Данный рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.
Следует помнить также о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикоидных гормонов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус кардии, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.
План обследования при подозрении на ГЭРБ у детей может быть представлен следующим образом.
Обязательные методы исследования:
Дополнительные методы исследования:
Могут быть показаны консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда.
«Золотым стандартом» диагностики патологического ГЭР считается суточное внутрипищеводное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T. R. DeMeester (табл. 1) [6].
У детей наиболее часто применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.
Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не разработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог. По показаниям — консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача, стоматолога, ортопеда. Частота осмотров — определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее двух раз в год. Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.
Таким образом, разработанный протокол определяет на основе доказательной базы наиболее эффективные диагностические и лечебные мероприятия при ГЭРБ у детей, а также оптимальный алгоритм действий для практического врача.
Литература
*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
**СПб ГБУЗ Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург
Причины и лечение изжоги у детей
Изжога в детском возрасте может выступать самостоятельным симптомом или быть одним из признаков различных диспепсических расстройств. Ее распространенность у детей такая же высокая, как и у взрослых — от 20 до 50% пациентов до 18 лет имеют подобные симптомы 1 В ряде случаев причины изжоги у детей носят функциональный характер и никак не связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В других ситуациях появление чувства жжения может свидетельствовать о заболеваниях ЖКТ. Для выяснения причины, почему у ребенка изжога и что делать при ее возникновении, необходимо обратиться за медицинской помощью.
ПРИЧИНЫ И
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ
ФАКТОРЫ
Изжога у ребенка возникает в случаях, когда кислое содержимое желудка попадает в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).
Оно оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку, что клинически проявляется чувством жжения за грудиной или в верхней части живота. Рефлюкс бывает физиологическим и патологическим. Физиологический обратный заброс наблюдается у многих людей, особенно после обильного приема пищи и наклонов или натуживаний.
Функциональный рефлюкс особенно часто встречается у детей первого года жизни. До 70% новорожденных в первые 3–4 месяца ежедневно испытывают один или несколько эпизодов срыгивания. Обратный заброс желудочного содержимого в этом случае обусловлен незрелостью пищеводного сфинктера — мышечной структуры, которая в норме препятствует рефлюксу. Его анатомическая и функциональная зрелость происходит только к 2–4 месяцам жизни младенца. При постепенном переходе к твердой пище и начале ходьбы эпизоды срыгивания проходят. Обычно это происходит к концу первого года жизни ребенка.
О патологическом рефлюксе говорят во всех остальных случаях. В отличие от функционального, он сопровождается осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Это явление называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Для нее характерно снижение тонуса пищеводного сфинктера, заброс желудочного содержимого с повреждением слизистой и нарушение эвакуации пищевых масс из желудка.
Предрасполагающими факторами развития патологического рефлюкса являются:
РЕННИ ®️
Активен уже через 3 минуты после приема, нейтрализуя избыточную кислоту и помогая забыть об изжоге
Изжога у детей также может быть проявлением хронического гастрита и его обострений. Заболевание чаще всего наблюдается у старшей возрастной группы.Отдельного внимания заслуживает изжога как проявление неязвенной (функциональной) диспепсии. Под ней понимают нарушения работы желудочно-кишечного тракта без органической патологии органов пищеварения. Существуют разные варианты функциональной диспепсии, но изжога характерна для рефлюксоподобной формы.
Ее причинами могут выступать психоэмоциональные травмы, физическое перенапряжение, стресс, нарушение режима дня или питания. Диспептические расстройства могут наблюдаться при эндокринных заболеваниях и паразитарных инвазиях. Еще одна причина, почему может быть у ребенка изжога и диспепсия — прием некоторых лекарственных препаратов и пищевая аллергия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ПРИЧИН
У детей раннего возраста какие-либо жалобы на имеющуюся изжогу отсутствуют. Даже при серьезных заболеваниях, таких как ГЭРБ, нет типичной клинической картины болезни, что существенно затрудняет диагностику. У грудничков с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут наблюдаться частые срыгивания, снижение аппетита и крик при кормлении, а также отставание в росте и отсутствие прибавки в весе.
Дети более старшего возраста могут сформулировать свои жалобы. Вместе с ощущением жжения ребенок может отмечать боли в области живота, отрыжку кислым, ощущение кислоты или горечи во рту, тяжесть после еды, метеоризм (повышенное газообразование). Эти симптомы неспецифичны и требуют дообследования для выяснения причины.
При ГЭРБ также могут наблюдаться симптомы поражения других органов. Например, при забросе кислого содержимого в верхние дыхательные пути наблюдается грубый кашель, осиплость голоса, фарингиты. 2
При функциональном характере изжоги нередко выявляются симптомы нарушения работы вегетативной системы (дистонии). Они представлены гипергидрозом (потливостью) ладоней и стоп, перепадами артериального давления, усилением слюноотделения, склонностью к запорам и некоторыми другими.
Первое, что нужно делать при появлении изжоги или перечисленных симптомов — обратиться к врачу-педиатру или детскому гастроэнтерологу. Специалист проведет осмотр и назначит лабораторно-инструментальные методы обследования. Они проводятся для исключения или выявления органического заболевания (гастрит, ГЭРБ и другие). Объем диагностической программы строго индивидуален. Уже на обследовании врач может назначить препараты, устраняющие неприятные симптомы. После выяснения причины лечение назначается в полном объеме.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И УСТРАНЕНИЯ ИЗЖОГИ
Терапевтическая тактика зависит от причины симптома. Однако лечение изжоги у детей имеет и общие принципы. Первый способ ее устранения — коррекция питания и образа жизни. Важное значение играет организация режима учебы и отдыха, нормализация сна и исключение стрессов или переутомления.
При составлении меню следует учитывать рекомендации лечащего врача и предпочтения ребенка. Из рациона обычно исключают пряную и острую пищу, соленое и копченое, маринады, фаст фуд, кофе и крепкий чай, ограничивают потребление кислых продуктов.
При обнаружении заболеваний желудочно-кишечного тракта назначается схема медикаментозного лечения. Например, лечение изжоги у детей и других проявлений ГЭРБ проводится с использованием ингибиторов протонной помпы, антацидов и прокинетиков.
Группу антацидов можно использовать «по требованию» при возникновении изжоги любого типа. Главные их свойства — скорость наступления эффекта и удобство применения. Механизм их действия основан на взаимодействии с соляной кислотой и ее нейтрализации. Это приводит к снижению кислотности желудочного содержимого. 3
Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений&n
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота возникновения ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [2, 7, 8], а у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2–4% [2] до 8,7–49% [1].
Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [3]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1, 6]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [3, 5, 6]. При НЭРБ присутствуют типичные клинические симптомы, но отсутствуют эндоскопические проявления. НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ [4]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания [4].
ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит (РЭ) — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 6, 11].
Принято различать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР (менее 20 с), эпизодами рефлюксов во время сна. Физиологический ГЭР может встречаться у здоровых людей в любом возрасте и протекать бессимптомно. Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек. Также для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления.
У детей, особенно раннего возраста, физиологический ГЭР встречается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмами нейрогуморальной регуляции. У детей первых трех месяцев жизни ГЭР часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедленное его опорожнение. В основном ГЭР у детей первых месяцев жизни не имеет клинических последствий и достаточно часто проходит спонтанно, когда постепенно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер. Однако в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста могут лежать и нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, обусловленные гипоксией головного мозга плода или новорожденного.
По современным данным к первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится патология вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение активности парасимпатического звена ВНС приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.
Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [10, 11].
В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания [13]. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов [14]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального/фаринголарингеального рефлюкса (ЭЭР/ФЛР). Так, 65% детей с бронхиальной астмой, 88% детей с муковисцидозом и 50% детей с рецидивирующим бронхитом имеют рефлюкс различной степени выраженности [13].
Встречаемость ФЛР/ЭЭР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [15]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [16]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ЭЭР/ФЛР в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии нормативов по ГЭР [17]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают ЭЭР/ФЛР как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [18, 19, 20]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями ЛОР-органов, такими как рецидивирующий респираторный папилломатоз, синуситы, отиты, до конца не известны [20].
Интересно, что нарастание патологических изменений со стороны ЛОР-органов достаточно часто отмечается до типичных клинических проявлений ГЭРБ, во время манифестации ГЭРБ частота заболеваний ЛОР-органов максимальная, а в последующий за манифестацией ГЭРБ период она достоверно выше, чем до болезни. Таким образом, развитие ГЭРБ способствует нарастанию встречаемости заболеваний ЛОР-органов, большинство из которых имеют хроническое течение [21]. С другой стороны, хронические заболевания гортани и глотки могут приводить к нарушению пищеводного клиренса, что способствует формированию ГЭРБ или вносит в ее течение особенности [19, 20].
ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей.
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавт., по которой выделяются 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции.
Cовременная терапия ГЭРБ состоит из следующих шагов: рекомендации по образу жизни, с дальнейшим назначением лекарственных средств. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетические препараты периферического действия (домперидон). Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами [4, 7]. Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными [18, 20]. Очень хорошо в терапии ГЭРБ зарекомендовал себя препарат «Гевискон», один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время.
Гевискон эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭР: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, или альгинатный «плот», плавающий на поверхности содержимого желудка и имеющий практически нейтральную среду. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше и эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. В более тяжелых случаях гель попадает в пищевод в результате рефлюкса и защищает воспаленную слизистую, способствуя ее заживлению. Кислотный компонент ГЭРБ развивается скорее в месте действия кислоты, чем от ее избытка. Поэтому «плот» удерживает кислоту в желудке. Многочисленные клинические исследования, в т. ч. и наш собственный опыт, свидетельствуют об эффективности и безопасности Гевискона. Необходимо отметить и хорошие органолептические свойства препарата, что особенно важно в педиатрии.
Нами обследовано 58 детей с хронической патологией гортани в возрасте 6–16 лет (M ± SD = 11,7 ± 2,4 года): 27 детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом, 12 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи, 19 детей с узелками голосовых складок.
Диагноз патологии гортани устанавливался эндоскопически. Суточное рН-мониторирование проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан 24» (Россия). При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по De Meester T. R., 1992. В своих исследованиях для диагностики фаринголарингеального рефлюкса мы ориентировались на данные Gregory N. P., 2000 и Koufman J. A., 2005, которые считают признаками ФЛР наличие хотя бы одного заброса в гортаноглотку с рН
Т. Г. Завикторина
Е. В. Стрига
Ю. Б. Соколова
Н. К. Шумейко, кандидат медицинских наук, доцент
Ю. Л. Солдатский*, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, *ММА им. И. М. Сеченова, Москва