какие лекарства назначают при боли в спине
От чего болит спина? Как её правильно лечить и чем можно навредить
На боль в спине жалуются 85% людей. Как её правильно лечить и можно ли избавиться от боли раз и навсегда?
Рассказывает руководитель нейрохирургического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии», доктор медицинских наук, профессор Российской академии наук, президент национальной Ассоциации хирургов‑вертебрологов Артём Гуща.
Болит спина? Вы не одиноки! Данные социологических исследований показывают, что боль в спине – вторая после вирусных инфекций причина нетрудоспособности взрослого населения. Она рождается вместе с нами (по данным неонатологов, 80–90% детей при рождении получают травмы позвоночника) и рано или поздно настигает каждого. Есть мнение, что это расплата за прямохождение. Так как по мере роста человека нагрузка на «становой хребет» возрастает, уже имеющиеся неполадки позвоночника крепнут, а стрессы, переживания, тучность, перегрузки, малоподвижный образ жизни усугубляют имеющиеся проблемы – и боль в спине может возникнуть даже в раннем возрасте.
Вниманию пациентов!
Нейрохирургическое отделение Научного центра неврологии проводит эндоскопические операции грыж межпозвонковых дисков.
Консультация нейрохирурга в день обращения (при наличии медицинской рекомендации).
За подробностями обращаться по тел.+7 (495) 374-77-76 или оставьте заявку
Что там болит?
В подавляющем большинстве (около 95%) боль связана с мышцами, связками и суставами. В народе это называется потянуть спину. Эти боли неприятные, но неопасные и в большинстве случаев проходят самостоятельно за 2–3 дня.
3–4% болей связаны с радикулопатией (радикулитом) – поражением спинального корешка. Повреждается он обычно грыжей. Боли исчезают, когда проходит отёк, возникший из-за сдавливания.
1–2% болей в спине вызваны с травмами или воспалительными заболеваниями позвоночника, онкологическими процессами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, при которых болевой синдром может переходить в спину. Это самый опасный вид болей в спине. Чтобы исключить подобные патологии, обязательно обратитесь к врачу.
Медлить нельзя
Главный показатель того, что вам необходима врачебная помощь, – регулярность болей. Если вас скручивает время от времени – скорее всего, ничего страшного нет. Если боль малой или средней интенсивности преследует вас неотступно, медлить нельзя. Необходимо срочно обратиться к врачу, если боль сопровождается подъёмом температуры или болевой синдром нарастает на фоне лечения.
В домашних условиях
Самое эффективное средство – противовоспалительные пероральные препараты. Только не переусердствуйте – они безопасны лишь первое время. При продолжительном приёме такие препараты могут вызвать язвы и кровотечения в слизистой желудка. Традиционное домашнее лечение – нестероидные мази – можно применять лишь в качестве дополнительной меры. Они безвредны, но малоэффективны. Облегчение даёт и ношение корсета – фиксация разгружает позвоночник, снимает спазмы и ограничивает резкие движения. Только корсет должен быть обычный – эластичный, а не разогревающий.
Если лечение не дало эффекта в течение трёх дней, следует обратиться к врачу, который сделает блокаду противовоспалительными инъекциями. За счёт снятия спазмов и расслабления мышц боль уходит сразу и нередко навсегда.
Запрещено!
Баня и массаж под строжайшим запретом. Они усиливают отёк и боль.
Обращаться к мануальным терапевтам по объявлениям в газете. Мануальная терапия – это та область, где на каждого специалиста приходится три сотни шарлатанов. Если вам очень хочется найти хорошего врача, обращаться следует в сертифицированные клиники, где работают дипломированные специалисты.
Важно сразу правильно определить тактику лечения. Это должен сделать невролог или нейрохирург. Самостоятельно лечить спину опасно. 30% пациентов нейрохирургического отделения пробовали на себе домашние методы лечения и этим довели себя до больничной койки.
Резать или нет?
Ещё недавно человеку, которому ставили диагноз «грыжа», сразу же выдавали направление на операцию. Сегодня операцию выполняют лишь при наличии показаний:
стойкие боли, не снимаемые никакими таблетками;
расстройство тазовых функций – неполное опорожнение мочевого пузыря;
слабость и онемение в ноге.
Все эти симптомы делают операцию неизбежной, ведь без неё пациент может стать инвалидом.
Чем рискуем
Риск операции, из-за которого её откладывают или отказываются вообще, многие пациенты считают сильно преувеличенным. В нейрохирургии есть технологии, позволяющие точно рассчитать эффективность операции и то, какие симптомы после неё исчезнут, а какие останутся.
Вероятность возобновления болей после операции не превышает 1–1,5%. Грыжи в других местах действительно могут появиться, но это не осложнение, а распространение заболевания, которое часто встречается у молодых недисциплинированных пациентов. Как только боль уходит, они возвращаются к привычному образу жизни: садятся за руль, возобновляют тренировки. А делать это категорически нельзя.
Во всём виноват остеохондроз?
Остеохондроз – хроническое дегенеративно-дистрофическое изменение межпозвонкового пространства. Признаки остеохондроза есть у всех людей старше 25 лет. Избежать остеохондроза невозможно, но можно уберечь себя от его осложнений, которые и служат причиной болей в спине.
Защемление седалищного нерва
Защемление седалищного нерва – дискомфорт в нижней части тела, связанный со сдавливанием или раздражением самого нерва. Чаще всего недугу подвержены люди старше 30 лет.
Седалищный нерв – самый большой в нашем организме. Он охватывает большую часть тела – от пояснично-крестцового отдела позвоночника, далее проходит в ягодицу, по задней поверхности бедра и к нижней части ноги. Потому важно следить за его состоянием. Малейшее раздражение в одной части нерва приведет к боли по всему его участку. При отсутствии своевременного лечения постепенно теряется чувствительность и подвижность нижних конечностей.
Защемление может появиться из-за:
Поэтому специалисты разделяют недуг на два вида – первичный и вторичный. Первичный связан с пережатием нервного ствола поврежденной мышцей, а вторичный вызван патологией позвоночного столба, тазобедренных суставов, а возникает на фоне беременности или заболеваний органов малого таза.
Защемление нерва может развиваться быстрее при наличии лишнего веса. Также важно следить за поступлением необходимых витаминов и минералов в организм, так как их отсутствие или недостаток приводит к риску ускоренного развития заболевания.
Симптомы и лечение при защемлении седалищного нерва
Этот недуг довольно болезненный и бесследно не пройдет. Потому при появлении первых симптомов стоит показаться специалисту – неврологу, невропатологу или терапевту. Он назначит необходимое лечение и медицинские препараты.
Симптомы защемления седалищного нерва
Именно при наличии данных симптомов невропатологи, неврологи и терапевты диагностируют защемление седалищного нерва. Если у специалиста есть сомнения, то для полного прояснения ситуации пациента направляют на КТ или МРТ. По результатам процедур будут определены диагноз и лечение.
Симптомы у женщин при защемлении седалищного нерва
Недуг может возникнуть во время беременности. На втором или третьем триместре увеличенная матка давит на тазовые мышцы, тем самым вызывает спазм. У будущей мамы происходит перераспределение центра тяжести и смещаются поясничные позвонки. Также в области малого таза растущая голова плода сдавливает седалищный нерв.
На боли в пояснице жалуются от 40 до 80% беременных женщин. Однако не всегда причиной тому защемление седалищного нерва, оно наблюдается лишь в 5% случаев.
Врачи говорят, что недуг может пройти после родов. Однако терпеть боль до этого момента не стоит, лучше показаться специалисту, чтобы избежать серьезных последствий и усиления боли.
Лечение защемления седалищного нерва
Чаще всего боль настигает внезапно. Потому перед обращением к специалисту нужно проделать несколько простых шагов:
Неотложную медицинскую помощь необходимо вызывать при нестерпимой боли, которая не притупляется и не подавляется анальгетиками. В случаях более благоприятных тоже необходима медицинская помощь. Лучше всего обратиться к неврологу, невропатологу или терапевту. Как только боль будет купирована, обратитесь к врачу в местной клинике.
Как лечат защемление седалищного нерва?
После опроса о симптомах и осмотра врач направляет пациента на рентген, УЗИ, КТ, МРТ или общий и биохимический анализ крови. Процедуры необходимы для того, чтобы определить масштаб проблемы. Также на основе их результатов врач устанавливает причину защемления седалищного нерва и обнаруживает воспаления.
После чего специалисты прописывают противовоспалительные препараты, комплекс витаминов группы «В» и миорелаксанты. Также пациент может получить направление на физиотерапию и ЛФК. Обычно процедуры назначаются при нестерпимой боли, которая не уходит даже после комплексного лечения. В особых случаях доктор может прописать и дополнительные витаминные комплексы, антиоксиданты и обезболивающие средства. Таким образом будут сниматься не только симптомы недуга, но и начнется борьба с болезнью-возбудителем.
Дополнительно специалисты назначают и санаторно-курортное лечение, которое подразумевает бальнеологические процедуры, например, грязелечение.
При защемлении седалищного нерва к хирургическому вмешательству врачи обращаются редко. В таком случае показаниями будут запущенные формы остеохондроза, которые не поддаются терапии, или же объемные процессы в пораженной области – опухоли или абсцессы.
Современные подходы к ведению больных с болью в спине
Российский государственный медицинский университет, Москва
Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в пояснично-крестцовой области (боль в спине), обусловленная вертеброгенной патологией. Боль в спине встречается у 60–80% взрослой популяции и является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у половины трудоспособного населения, при этом наиболее часто поражаются лица в возрасте 35–55 лет. Число таких пациентов исключительно высоко, особенно в условиях амбулаторного неврологического приема. Считается, что в подавляющем большинстве случаев (около 90%) длительность болевого синдрома не превышает 6 нед, вместе с тем у остальных пациентов боль приобретает хронический характер. Регистрируется тенденция к росту частоты заболеваний опорно-двигательного аппарата. Так, в Российской Федерации число таких больных за последние 10 лет (1988–1997 гг.) выросло с 7,7 до 11,2 млн (более чем на 40%). Следует учитывать, что реальная распространенность этих заболеваний, вероятно, значительно выше.
Основными причинами боли в спине являются дегенеративные изменения позвоночника, в частности остеохондроз, дисфункция фасеточных суставов, частичный надрыв фиброзного кольца, пролабирование межпозвонковых дисков, в ряде случаев осложненный формированием грыжи диска, спондилолистез, стеноз спинального канала, остеопороз. Необходимо учитывать, что у ряда пациентов источником болевых ощущений могут являться воспалительные изменения позвонков или прилегающих тканей (спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс), в том числе обусловленные воздействием специфического возбудителя (например, палочки Коха). Причиной болевого синдрома может явиться первичная или метастатическая опухоль позвонков, мозговых оболочек или спинальных корешков. Наконец, боль в спине может быть не связана с патологией позвоночника, а носить отраженный характер при широком спектре соматических заболеваний, поражающих органы малого таза, тазобедренный сустав, нисходящий отдел аорты и пр. Разнообразие причин болевого синдрома требует исключительной тщательности при постановке диагноза и выработке лечебной тактики. Помимо детального анализа клинической картины заболевания и проведения радиологического исследования (включая использование компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ) нередко возникает необходимость в углубленном соматическом обследовании больного.
Значимыми факторами риска развития поражения межпозвонковых дисков являются малоподвижный образ жизни с отсутствием физических нагрузок или, наоборот, повышенные физические нагрузки с повторной микротравматизацией позвоночника, воздействие вибрации, избыточная масса тела, высокий рост, повторные беременности. Большую роль играют производственные факторы – длительное пребывание в автотранспорте, частые переохлаждения, несоответствие между физическими возможностями индивидуума и объемом испытываемых нагрузок. Врожденные особенности строения скелета (асимметрия длины ног, аномалии строения тазобедренных суставов, люмбализация или сакрализация и пр.) также могут рассматриваться в качестве факторов, предрасполагающих к возникновению дегенеративных поражений позвоночника. Имеются сведения о генетической детерминированности поражения межпозвонковых дисков, в частности, обусловленной нарушением выработки коллагена 1Х типа.
Наличие длительно существующего хронического болевого синдрома в области спины или поясницы тесно ассоциировано с развитием депрессии, тревожных нарушений, при этом частота депрессивных расстройств среди больных со спондилогенными дорсопатиями в 3–4 раза выше, чем в популяции в целом. Имеется зависимость выраженности и длительности болевого синдрома и тяжести последующих нарушений двигательного стереотипа и эмоциональных расстройств. Наличие депрессивных и тревожных расстройств, в особенности в сочетании с болевым синдромом, способно не только вызывать снижение качества жизни пациентов, но и приводить к стойкой утрате трудоспособности. Даже при купировании острых болей эмоциональные расстройства могут персистировать на протяжении достаточно длительного времени, обусловливая дезадаптацию пациента.
Ведение больного в остром периоде
Основными задачами ведения больного в остром периоде болевого синдрома в рамках спондилогенной дорсопатии являются купирование болевого синдрома, восстановление нормальной биомеханики позвоночника, создание условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий. Максимально раннее и полное купирование болевого синдрома способно предупредить фиксацию патологического двигательного стереотипа, обеспечить возможность раннего проведения реабилитационных мероприятий. Кроме того, своевременное устранение болевых ощущений обеспечивает, с одной стороны, возможность для раннего подключения двигательной терапии и его активизации, а с другой – предупреждает становление эмоциональных расстройств. В настоящее время целесообразность выбора терапевтической тактики, препятствующей хронизации патологического процесса, не вызывает сомнений.
С целью устранения патогенных физических факторов, способных вызвать усиление болевого синдрома, показано обеспечение щадящего двигательного режима, полное исключение или ограничение физических нагрузок («лучше три дня лежать, чем неделю лечиться»). Желательно обеспечение щадящего режима в домашних условиях или неврологическом стационаре. Пациент должен избегать флексорных или ротационных движений в поясничном отделе позвоночника, в особенности выполняемых в быстром темпе или с дополнительными физическими нагрузками. При невозможности госпитализации следует обеспечить иммобилизацию соответствующего отдела позвоночника при помощи ортезов, фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. В острой стадии заболевания, характеризующейся наличием выраженного болевого синдрома, как правило, нецелесообразно проведение активных гимнастических упражнений, ручного массажа, а также применение тепловых процедур, сеансов мануальной терапии. В то же время при относительно нетяжелых обострениях, в случае умеренно выраженного болевого синдрома, при преобладании мышечно-тонических расстройств, можно достичь положительного эффекта проведением постизометрической релаксации.
НПВП и анальгетики
На сегодняшний день не вызывает сомнения целесообразность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для лечения пациентов с спондилогенной дорсопатией. Эффективность такого подхода установлена в ходе целого ряда клинических исследований. Характерной особенностью фармакологического действия этих препаратов является способность угнетать активность циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – ключевого фермента синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Известна роль ЦОГ-2 в качестве важнейшего катализатора в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, который сопровождается образованием медиаторов отека и воспаления. Оказывая влияние на болевые окончания в очаге повреждения, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину – пептиду, образующемуся в тканях при воспалении и одновременно являющемуся стимулятором болевых окончаний.
Вместе с тем торможение активности ЦОГ-2 при болевых синдромах, связанных с различной степени выраженности воспалительным процессом, не является единственным анальгетическим механизмом НПВП. Различная выраженность способности подавлять синтез простагландинов, наблюдающаяся у препаратов этой группы, диссоциация между противовоспалительным и анальгетическим эффектами НПВП позволяют предполагать существование иных механизмов реализации обезболивающих эффектов при спондилогенных дорсопатиях. Кроме того, не выявлено прямой зависимости между степенью подавления синтеза медиаторов воспаления, с одной стороны, и анальгетической активностью препаратов – с другой.
Несомненными преимуществами фармакокинетики лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления. Благодаря этим качествам лекарства имеют хорошее соотношение польза/риск. Быстрота наступления обезболивающего действия служит основанием для назначения этих средств в первую очередь для купирования острых болевых синдромов различной интенсивности. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются диклофенак, кеторолак, производные оксикамов (пироксикам, лорноксикам), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен).
Широко применяемый диклофенак характеризуется хорошей переносимостью, сочетающейся с выраженным обезболивающим эффектом. В клинической практике удобно использование пролонгированной формы диклофенак-ретард, содержащей 100 мг активного вещества. Прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на всасывание активного вещества из таблеток ретард и его системную биодоступность. Степень абсорбции находится в прямой зависимости от дозы препарата. Среднее значение максимальной концентрации препарата в плазме достигается в среднем через 4 ч и сохраняется в течение 24 ч.
Производные пропионовой кислоты имеют малый период полувыведения, составляющий порядка 4 ч, и характеризуются хорошей переносимостью при относительно низком риске побочных эффектов. Эти препараты быстро всасываются в кишечнике и быстро элиминируются, не кумулируются при нарушении метаболических процессов. Они обладают умеренной ингибирующей активностью на синтез простагландинов, поэтому по своему противовоспалительному действию уступают диклофенаку, индометацину и фенилбутазону. В связи с этим целесообразно их применение при относительно нетяжелых дорсопатиях с умеренным болевым синдромом.
К сожалению, подавляющее большинство НПВП обладает ульцерогенным действием, что заставляет в каждом индивидуальном случае решать вопрос о целесообразности их применения и способе введения в организм. Отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта допускает возможность перорального приема. Считается, что риск возникновения гастропатии, обусловленной приемом НПВП, достоверно выше у лиц в возрасте старше 65 лет, при длительном (более 3 мес) приеме НПВП, в особенности при применении двух препаратов и более из этой группы, одновременном приеме кортикостероидов и непрямых антикоагулянтов и, соответственно, у больных язвенной болезнью желудка в анамнезе. Вероятными факторами риска являются женский пол, курение, злоупотребление алкоголем, наличие хеликобактерной инфекции. В качестве профилактических мероприятий, снижающих риск поражения слизистой оболочки желудка, могут быть использованы ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 1 раз в сутки) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин по 300 мг в сутки), а также антацидные препараты.
При плохой переносимости НПВП, наличии хронического гастрита, перенесенной язвенной болезни применение таблетированных лекарственных форм исключено. В этом случае возможно их парентеральное (внутримышечное) или ректальное (в виде свечей) введение. Использование ректальных суппозиториев характеризуется высокой скоростью всасывания (она может соответствовать таковой при пероральном приеме или быть незначительно ниже ее). Так, после ректального введения 50 мг диклофенака максимальная концентрация его в плазме достигается в среднем в пределах 1 ч. К сожалению, угроза обострения желудочно-кишечной патологии полностью не исключается и в этой ситуации.
В последнее время широкое распространение получили трансдермальные формы НПВП (мази, кремы, гели). Необходимо четко представлять, что биодоступность препаратов при локальном введении, как правило, на порядок ниже, чем при пероральном применении. Серьезным недостатком трансдермальных лекарственных форм является малая концентрация действующего вещества и ограниченность прохождения препарата непосредственно к патологическому очагу. Большинством исследователей признается целесообразность применения трансдермальных форм при умеренно выраженных болевых синдромах, тогда как при выраженном болевом синдроме их эффективность явно недостаточна. Выраженный обезболивающий эффект проводимого лечения может быть достигнут при многократном (не менее 4–6 раз в сутки) нанесении препарата.
Большое внимание привлекают селективные ингибиторы ЦОГ-2, обеспечивающие ингибирование синтеза медиаторов воспаления и не оказывающие влияния на продукцию простаноидов (целекоксиб, нимесулид). Несомненным достоинством этих препаратов является относительно низкий риск поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем их обезболивающий эффект в острой стадии спондилогенной дорсопатии не всегда достаточен, что требует продления курса терапии или повышения доз препаратов.
Сроки применения НПВП и анальгетиков определяются интенсивностью болевого синдрома, курс их приема прекращается по мере достижения эффекта. Следует отметить нецелесообразность «профилактического» применения НПВП у больных со спондилогенными дорсопатиями при отсутствии болевого синдрома – убедительных подтверждений превентивного эффекта не получено, тогда как риск осложнений возрастает значительно.
Повышение эффективности применения НПВП может быть достигнуто за счет комбинирования лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза болевого синдрома. Наблюдающаяся при этом потенциация эффекта позволяет использовать относительно низкие дозы препаратов и минимизировать фармакологическую нагрузку на организм пациента. С этой целью у некоторых пациентов может быть использовано внутривенное капельное введение смеси из обезболивающих препаратов, седативных, мочегонных средств. Помимо взаимно потенцирующего действия адекватно подобранных компонентов «коктейля», нельзя исключить психотерапевтического действия указанного способа лечения.
Миорелаксанты
Хорошим терапевтическим эффектом обладает комбинация обезболивающих средств с миорелаксантами, уменьшающими выраженность мышечно-тонических проявлений. Указанный комплекс может быть эффективным как при компрессионных, так и при рефлекторных синдромах. В качестве препаратов, снижающих повышенный мышечный тонус, используются производные бензодиазепинов (диазепам, тетразепам), толперизон, тизанидин. Тизанидин помимо расслабляющего действия на поперечнополосатую мускулатуру обладает умеренным гастропротективным действием. Механизм подобного эффекта не вполне ясен, хотя имеются данные о том, что препарат, оказывая влияние через центральные альфа-адренергические пути, тормозит выработку желудочного секрета, предотвращает изменения гликопротеинов, обусловленные действием ацетилсалициловой кислоты или НПВП, и повреждение слизистой оболочки желудка. Учитывая то, что практически все миорелаксанты в той или иной степени обладают седативным эффектом, следует информировать пациента о возможных побочных эффектах – сонливости, снижении концентрации внимания, заторможенности. Нередко выраженность этих эффектов ограничивает применение данной группы препаратов в амбулаторных условиях.
Противоотечная терапия
В ряде случаев компрессионный синдром сопровождается локальным венозным полнокровием, отеком корешка и окружающих его тканей, что делает целесообразным включение в терапевтический комплекс диуретиков (салуретиков или осмотических) и, в отдельных тяжелых случаях, кортикостероидов. Из гормональных препаратов обычно используются преднизолон (40–60 мг в сутки) или дексаметазон (4–8 мг в сутки) на протяжении 3–5 дней с последующей быстрой отменой. Необходимо учитывать повышенный риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при одновременном применении кортикостероидов и НПВП. В ряде стран применяется эпидуральное введение кортикостероидов. Получены данные об эффективности данного способа лечения у пациентов с остро развившимся болевым синдромом. Менее обосновано эпидуральное введение препаратов при умеренно выраженных болях в пояснице и нижней части спины, а также при их хроническом или подостром характере заболевания.
Комбинированные препараты
Удачной комбинацией лекарственных средств, обладающих обезболивающим и противоотечным действием, положительным образом влияющих на обмен веществ в периферическом нерве и окружающих тканях, является препарат «Амбене». Выпускается в виде готового для употребления двухкамерного шприца для инъекций, первая камера которого содержит 2 мл раствора фенилбутазона (375 мг) и 3,5 мг дексаметазона, вторая – 1 мл цианокобаламина (2,5 мг). Кроме того, в состав амбене входит лидокаин, добавление которого обеспечивает уменьшение болевых ощущений непосредственно в месте введения. Растворы смешиваются непосредственно перед употреблением. Лечебное воздействие компонентов, входящих в состав амбене, потенцируются, за счет чего обеспечивается быстрый и стойкий обезболивающий эффект.
Фенилбутазон представляет собой НПВП пиразолонового ряда, который за счет ингибирования активности ЦОГ уменьшает продукцию простагландинов и оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Выраженный анальгетический эффект сочетается с хорошей переносимостью, благодаря чему суточная доза может составлять до 1200–1600 мг. Дексаметазон является синтетическим глюкокортикоидом с мощным противовоспалительным, противоаллергическим, десенсибилизирующим, а также противоотечным действием. Основные клинические эффекты реализуются вследствие угнетения высвобождения медиаторов воспаления эозинофилами, мембраностабилизирующего действия, уменьшения количества тучных клеток. Цианокобаламин (витамин В12) участвует в метаболизме целого ряда биологически активных веществ, обладает высокой биологической активностью, в том числе в отношении метаболических процессов в периферической нервной системе.
Амбене оказывает выраженный обезболивающий эффект у больных со спондилогенной дорсопатией, при этом отличается хорошей переносимостью. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки не чаще 1 раза в 2–3 дня. Следует учитывать, что отдельные компоненты препарата способны вызывать нежелательные побочные эффекты. Как и прочие НПВП, фенилбутазон оказывает ульцерогенное действие, относительно редко наблюдаются кожные проявления (крапивница, сухая экзема). Дексаметазон характеризуется низкой частотой возникновения побочных эффектов, вместе с тем необходимо иметь в виду возможность снижения толерантности к глюкозе, повышение риска развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Исходя из этого, амбене не следует применять у больных с острыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением обмена углеводов (снижение толерантности к глюкозе), индивидуальной непереносимости его отдельных компонентов.
Купирование как компрессионных, так и рефлекторных болевых синдромов может быть достигнуто применением блокады болезненных мышечных групп или триггерных точек. Технически правильно выполненные, эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают значимых осложнений. Требуется аккуратность при выполнении паравертебральных блокад во избежание травматизации спинальных корешков. Используются комбинации раствора анестетика (новокаин, лидокаин) и небольшой дозы кортикостероида (суспензия гидрокортизона, бетаметазона дипропионат). Локальное введение препаратов, обладающих системным, а не местным действием (антиагреганты, вазоактивные препараты, миорелаксанты и пр.), а также не обладающих способностью к депонированию в ткани, нецелесообразно. К сожалению, эффект, оказываемый блокадами в отношении болевого синдрома, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных манипуляций.
В ряде случаев применение НПВП, даже в комбинации с миорелаксантами, не оказывает должного положительного эффекта. Хронизация болевого синдрома сопровождается эмоциональными расстройствами, в частности с преобладанием депрессивных реакций, что диктует необходимость расширения фармакотерапевтического арсенала. Исследования последних лет убедительно продемонстрировали, что хронизация боли у пациентов с поясничными болями обусловлена причинами скорее психологическими, чем биомеханическими (т.е. связанными непосредственно с патологией позвоночника и корешков). Следствием этого является увеличение сроков процесса выздоровления, резкое ограничение возможности двигательной реабилитации больных, нарушение взаимодействия в системе «врач–пациент». Причинами, затрудняющими процесс восстановления, являются убежденность пациента в наличии прогрессирующего органического поражения позвоночника, в необходимости полного ограничения физических нагрузок, нарушения социальных функций, связанных с заболеванием, ориентация на пассивное (лекарственное, физиотерапевтическое), но не активное лечение (дозированные физические нагрузки, специальные упражнения). Мощным лечебным инструментом в этой ситуации является проведение разъяснительной психотерапии, формирование у больного оптимистических взглядов на перспективы лечения, выработка стратегии поведения на будущее (оптимальный объем и характер трудовых и бытовых нагрузок, проведение профилактических мероприятий и пр.).
Антидепрессанты и антиконвульсанты
В этой ситуации к лечению могут быть подключены антидепрессанты, причем желательно использовать препараты, оказывающие седативный и миорелаксирующий эффект (например, амитриптилин). Противоболевым эффектом обладает карбамазепин – эффективный антиконвульсант из группы производных иминостильбена. Препарат инактивирует натриевые каналы, угнетает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров в синаптическую щель, вызывая снижение синаптической передачи. Помимо основного противосудорожного и обезболивающего действия препарат обладает антипсихотическим и антиманиакальным эффектами. Высказывается предположение о том, что положительный эффект карбамазепина у пациентов со спондилогенными дорсопатиями может быть опосредован воздействием на центральные ноцицептивные механизмы, нормализацией мышечного тонуса. Дозирование препарата осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости, а также от характера двигательного режима. Побочные эффекты (в первую очередь сонливость, нарушение концентрации внимания) требуют аккуратности в подборе дозы препарата, в особенности в амбулаторных условиях. Вероятность указанных расстройств возрастает при одновременном назначении седативных средств, антидепрессантов, некоторых миорелаксантов. Убедительных данных о целесообразности применения прочих антиконвульсантов не получено, хотя исследования такого рода проводятся.
В комплекс терапевтических мероприятий должны быть включены и немедикаментозные методы лечения – физиотерапия (фоно- или электрофорез лекарственных препаратов, воздействие электрическими токами специально подобранной конфигурации, частоты и напряжения, низкоэнергетическое лазерное излучение). Обезболивающим эффектом обладает рефлексотерапия в различных модификациях (традиционная акупунктура, электро- и лазеропунктура). Следует отметить значительные трудности при сравнении результатов применения различных физиотерапевтических методов лечения, явную недостаточность исследований их эффективности, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины.
Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о существовании значительного арсенала фармакотерапевтических и нелекарственных способов купирования болевого синдрома у больных спондилогенными дорсопатиями. Представляется желательным индивидуальный выбор терапевтической тактики с использованием комбинации различных препаратов, их дозировок и способов введения. Сочетанное применение различных способов лечения позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить фармакологическую нагрузку на организм. По мере купирования болевого синдрома абсолютно необходимым является использование методов восстановительной терапии, лечебной гимнастики, направленной на формирование мышечного корсета, укрепление мускулатуры брюшной стенки и спины. Не менее важным является обучение больного навыкам повседневной двигательной активности – формирование двигательного стереотипа, предупреждающего возникновение болевых ощущений.