какие лекарства нельзя принимать при рассеянном склерозе

Лечение рассеянного склероза

Механизм развития рассеянного склероза

Рассеянный склероз часто путают с нарушениями памяти у пожилых людей, но в действительности заболевание чаще всего возникает у молодых людей 20—40 лет. Термин «рассеянный склероз» можно перевести как «множественные рубцы». При этом заболевании иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют оболочки нервных волокон в головном и спинном мозге, содержащие миелин. Без этого вещества нервные клетки начинают хуже проводить сигналы из-за чего у человека возникают разнообразные неврологические симптомы от легкого онемения конечностей до паралича и потери зрения.

Наш центр предлагает медицинскую программу реабилитации при рассеянном склерозе. Узнайте подробности по ссылке

На месте очагов демиелинизации (разрушения миелиновой оболочки ) образуются рубцы или бляшки, которые врач может увидеть при МРТ-исследовании. Рубец может иметь размер от пары миллиметров до нескольких сантиметров, кроме того бляшки могут сливаться в крупные очаги.

Причины возникновения заболевания

Внешние неблагоприятные факторы:

Главный внутренний фактор — генетическая предрасположенность к заболеванию. Рассеянный склероз не относится к наследственным болезням, тем не менее нарушения работы иммунной системы, которые делают человека уязвимым к заболеванию, могут быть семейными.

Неврологическая реабилитация при полиневропатии и других поражениях нервной системы

8500 рублей/сутки

Симптомы рассеянного склероза

РС имеет множество форм, но самой распространенной является цереброспинальная. При ней очаги заболевания чаще всего располагаются в боковых столбах спинного мозга, мозговом стволе, ножках мозжечка. РС в данной форме проявляется:

До 60% пациентов отмечают нарушения чувствительности, а также отмечают появление ощущений покалывания, давления, жжения в конечностях.

Широко распространены нарушения функции тазовых органов:

Распространены нарушения зрения: снижения зрительной остроты, появление слепых участков и пятен, потеря четкости, яркости, изменение контрастности изображения и нарушения цветовосприятия.

Типы течения заболевания

Рассеянный склероз обычно классифицируют по локализации клинических проявлений или типу течения.

По локализации симптомов:

Диагностика

Для определения рассеянного склероза врачи используют методы опроса и неврологического осмотра, а затем подтверждают диагноз МРТ-исследованием и анализами. На МРТ изучают головной и спинной мозг на наличие старых и новых очагов поражения. Для лучшей визуализации свежих бляшек применяют контраст. Диагноз ставится, если у пациента обнаружили 4 и более очага демиелинизации размером не меньше 3 мм, либо 3 очага рядом с боковыми желудочками, в стволе мозга, мозжечке или спинном мозге.

Кроме МРТ при рассеянном склерозе могут назначать:

Как остановить рассеянный склероз: лечение разных форм заболевания

К сожалению, несмотря на прогресс в терапии РС, окончательно победить болезнь пока не представляется возможным. Тем не менее, если у человека рассеянный склероз, лечение может помочь уменьшить проявление симптомов и снизить число рецидивов. Терапия назначается в зависимости от тяжести болезни.

При прогрессирующих формах РС лечение может помочь снизить тяжесть заболевания. Специалисты могут назначать:

Для предотвращения рецидивов могут использоваться В-интерфероны, а для снижения интенсивности симптоматики применяют:

Реабилитация при рассеянном склерозе

Также реабилитация при рассеянном склерозе включает психотерапию, которая поможет пациенту справиться с негативными мыслями, а также консультации диетолога.

Прогноз заболевания

Рассеянный склероз не относят к смертельным заболеваниям, неприятные симптомы РС можно достаточно успешно купировать. Ученые выяснили, что благодаря современному лечению, продолжительность жизни пациентов сегодня значительно выросла по сравнению с теми, кто заболел даже несколько десятилетий назад.

В целом люди с рассеянным склерозом живут в среднем на 7 лет меньше, чем в общей популяции. Часто снижение продолжительности жизни связано с осложнением других патологий: онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. У многих пациентов благодаря качественному лечению удается предотвратить снижение качества жизни и продуктивности. По данным Национального общества рассеянного склероза ⅔ людей с РС обходятся без инвалидного кресла даже спустя 20 лет после диагностирования болезни.

Инвалидность при рассеянном склерозе

После рассмотрения документов комиссия вынесет решение о нетрудоспособности, что дает право на получение пенсии и льготных условий труда. На установление группы инвалидности влияют:

Инвалидность назначается на год, после чего необходимо пройти комиссию снова. Инвалидность I и II групп при РС дает право на сокращенный рабочий день — 35 часов в неделю. При этом заработная плата выплачивается в полном объеме.

Профилактика при РС

Важным фактором купирования обострений заболевания является его профилактика, которая также направлена на предотвращение появления новых очагов демиелинизации. Пациентам с рассеянным склерозом рекомендуют ограничить физические нагрузки, избегать контактов с возбудителями инфекционных заболеваний, исключить горячие и холодные раздражители. Беременность при РС ведет к ухудшению течения заболевания, растет число очагов демиелинизации при невозможности использовать многие препараты для лечения болезни.

Для продления ремиссии и восстановления пациента рекомендуется полная неврологическая разгрузка, которую обеспечивают в санаториях.

Новейшие исследования рассеянного склероза

Хотя лекарства, которое раз и навсегда избавило бы от рассеянного склероза, не существует, ученые не прекращают изучать заболевание, его природу и симптомы. За последние годы удалось выяснить:

Агеева Дарья Сергеевна, врач-невролог

Источник

Какие лекарства нельзя принимать при рассеянном склерозе

Актуальность темы. Рассеянный склероз (РС), на сегодняшний день, является болезнью, не поддающейся полному излечению и значительно сокращающей продолжительность жизни больных, и ее качество.[2,3].Частота встречаемости случаев РС по Ставропольскому краю составляет 20-32,8 на 100000 населения, кроме того, РС – болезнь молодого возраста (17-40 лет) [3,6]. Клинически самыми опасными и угрожающими жизни проявлениями РС являются его обострения (экзацербации), вызванные появлением очага воспаления (демиелинизации) в головном или спинном мозге. В период обострения либо ухудшаются существующие симптомы, либо появляются новые[1, 2, 6]. Вследствие этого, целями лечения обострений РС являются: уменьшение активности иммунопатологического процесса; регрессирование возникшей новой симптоматики и уменьшение выраженности имевшегося неврологического дефицита [2, 6].

Цель исследования. Проанализировать, существующие на сегодняшний день, старые и современные варианты лечения обострений РС.

Результаты. 1. При легких обострениях с изолированными чувствительными или эмоциональными расстройствами используют: общеукрепляющие средства, средства, улучшающие кровоснабжение тканей, витамины, антиоксиданты, успокоительные, антидепрессанты при необходимости. [2]

5. Инфекции, вероятнее всего, провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при РС, поэтому найденные в крови и ликворе IgM и IgG к вирусам герпеса, особенно 6-го типа, Эпштейн — Барр вирусу, опоясывающего герпеса. наиболее целесообразным в качестве купирования обострения является назначение специфической противовирусной терапии с применением зовиракса внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней либо вальтрекса перорально 1000 мг в сутки. В случае признаков реактивации ЭБВ-инфекции после курса противогерпетической терапии рекомендуем введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

6. При тяжелых рецидивах PC, не поддающихся воздействию КС терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза [5]. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. В течение 2 недель от 3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона на 400 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия.

7. При частых обострениях со стремительным развитием сильно проявляющихся функциональных нарушений неврологического характера эффективно действует сочетание циклофосфамида (Эндоксан) и кортизона. Цитостатики в дозах меньших, чем при онкозаболеваниях, поэтому крайне редко наблюдаются характерные побочные действия. Обычно назначается 500 мг на 3 дня, следующих один за другим или 100мг на один день.[4]

8. Длительное лечение препаратами 1 ряда – как терапия, направленная на снижение вероятности возникновения обострений[2]

Способы: Иммуносупрессивный: Азатиоприн (Имуран, Imurek), Циклоспорин А (Сандиммун), Циклофосфамид (Эндоксан), Cladribin (Leustatin), Desoxyspergualin, Лимфоцитаферез, Тимэктомия, Антилимфоцитная сыворотка, Спленэктомия, Митоксантрон (Новантрон), Метотрексат, Лимфорентгенография

Иммуномодулирующий:Бета-интерферон (Бетоферон, Ребиф, Avonex), Иммуноглобулины, Linomid, Copolymer-1 (Кополимер-1, Копаксон-Тева).

— замедления прогрессирования болезни;

— отдаления сроков наступления инвалидности

— сокращения приема кортикостероидных препаратов

— содействия восстановительным процессам

9. Длительная терапия обострений РС подразумевает инъекционные способы введения препаратов 1 линии, что способствует возникновению целого ряда проблем, связанных с переносимостью и косплаентностью больных, к тому же названные выше препараты иммуномодуляторов не дают эффекта у 100% испытуемых. В связи с этим, наибольшее внимание в наши дни уделяется изучению ПИТРС 2 линии с пероральным приемом. Таким препаратом является финголимод.

10. Финголимод – препарат, изменяющий течение РС 2 линии, из группы иммуномодуляторов; сфинголизин-1-фосфат-(SIP)рецепторов; структурный аналог эндогенного сфинголизина, который играет ключевую роль в развитии нейровоспалительных процессов. Механизм действия: блокировка S1P1-рецепторов и соответвующего градиента, лимфоциты не выходят из лимфоузлов и не устремляются в ткань головного и спинного мозга, вызывая так очаги воспаления и демиелинизации. Причем функциональная активность лимфоцитов не снижается, что говорит об отсутствии пагубного влияния лекарственного средства на клеточный и гуморальный иммунитет больного. Препарат выпускается в форме капсул по 0,5 мкг. Назначается перорально один раз сутки, имеются противопоказания для назначения: энцефалопатии, гипотонические состояния, прием цитостатиков, сердечно-легочная недостаточность, ИДС, беременность и лактация. Перед прохождением курса необходимо полное обследование больного. Исследования показали, что прием препарата на протяжении не менее 1-1,5 года даёт весьма положительную динамику, которая включает в себя отсутвие появления новых очагов демиелинизации на МРТ, снижение случаев обострения в год и улучшение общего состояния больных. Также были проведены исследования среди пациентов, принимавших финголимод в течение 2-3- месяцев, а затем прекратившие его приём по каким-либо показаниям или просто по своему желанию. У большинства испытуемых был выявлен Ребаунд-феномен, или феномен «рикошета», что означает не только восстановление активности РС после прекращения терапии финголимодом, но и её увеличение по сравнению с уровнем до начала терапии(тяжелое нарушение функции тазовых органов, множественные очаги демиелинизации на МРТ, грубые когнитивные нарушения и т.д.). Следует добавить, что в этих случаях достаточно успешно проводилось лечение метилпреднизолоном (5000 мкг в течение 2х недель), чего нельзя сказать о повторном прекращении терапии фенголимодом, когда превентивное назначение МП не дает существенного результата. В дальнейшем было выяснено, что частые экзацербации и развитие ребаунд-феномена вызваны выходом накопленных в л\у активных лимфоцитов на 14-72 сутки в кровь. Данный опыт исследований позволяет подчеркнуть необходимость проведения длительной и непрерывной терапии этим препаратом 2 линии.[7,8,9]

12. Технологии экстракорпоральной гемокоррекции:

Криомодификация аутоплазмы. Позволяет достаточно эффективно вывести из организма пациента аутоагрессивные антитела и медиаторы воспаления. Для этой же цели – выведение аутоагрессивных антител, медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других факторов патогенности. Инкубация клеточной массы с иммуномодуляторами. При обнаружении у больного рассеянным склерозом хронических вирусных или бактериальных инфекций – комплекс лечения дополняем технологиями экстракорпоральной антибактериальной и иммунофармакотерапии. Позволяющие провести санацию очагов инфекций и таким образом устранить пусковые механизмы, приводящие к нарушению регуляции иммунной системы и развитию процессов аутоиммунного воспаления. [5]

Выводы: Но несмотря на всё вышесказанное, ни один из методов терапии РС не дает его полного излечения и не обещает адекватной восприимчивости у 100% больных, принимающих данный препарат, а значит настоящая проблема остается открытой и требует дополнительного изучения. Но самыми эффективными являются ПИТРС 2 ряда, достаточно хорошо снижающие риск случаев обострений и нарастание дефицита неврологической симптоматики.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Психофармакотерапия при рассеянном склерозе

Нейропсихиатрические синдромы часто встречаются при рассеянном склерозе (РС). К сожалению, научной литературы, посвященной психофармакологии при рассеянном склерозе, немного.

Отсутствием качественной доказательной базы можно обосновать отказ от психофармакологической терапии. Такой подход практикуется при составлении клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.

Качественных исследований, посвященных применению психофармакологических методов при рассеянном склерозе, нет. В такой ситуации можно применить иной подход – использовать при лечении пациентов с РС общие принципы доказательной психофармакологии.

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Депрессивные расстройства

Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями состояния здоровья – диагноз, кажущийся подходящим для пациентов с РС и симптомами депрессии. Однако в реальности использование этой диагностической категории связано с значительными проблемами. Для постановки такого диагноза необходимо доказать, что депрессия является прямым, физиологическим следствием другой болезни, что сложно сделать по причине того, что в основе депрессии обычно лежит сложная комбинация причин.

Единственное депрессивное расстройство, чье лечение исследовалось в связи с РС (три небольших РКИ), это большое депрессивное расстройство. Авторы Кокрейновского обзора, посвященного этой теме, отталкиваясь от низкого качества исследований, сделали заключение о недоказанной эффективности антидепрессантов при лечении депрессии при РС. К такому же выводу пришли эксперты Американской академии неврологии.

Подобных исследований, проверяющих эффективность антидепрессантов при лечении депрессии в группах людей с теми или иными заболеваниями, немного. Вопрос об эффективности антидепрессантов в группе пациентов с РС привлекает сравнительно больше внимания, поскольку считается, что у патофизиологии депрессии при РС есть уникальные особенности. Однако это предположение остается недоказанным.

Применение антидепрессантов при лечении депрессии у пациентов с РС модно считать клинически оправданным. В трех исследованиях, посвященных этой теме, изучалось действие дезипрамина, сертралина и пароксетина. Нет причин ограничиваться в выборе антидепрессанта только этими препаратами. При подборе антидепрессанта следует руководствоваться общими принципами, учитывая при этом несколько специфических моментов.

Чаще всего в качестве лечения первой линии для пациентов с РС и депрессией назначаются СИОЗС. Некоторые препараты группы СИОЗС могут влиять на интервал QTc, и теоретически их применение может быть проблематичным в начале приема финголимода. Есть сообщения о том, что введение первой дозы финголимода связано с брадикардией и замедлением АВ-проводимости, поэтому прием антидепрессанта в начале лечения финголимодом можно временно приостановить.

Другим препаратом, подходящим пациентам с РС, может быть бупропион, который обычно не вызывает повышенную утомляемость и не производит значительных антихолинергических и альфа-адренергических (например, ортостатическая гипотензия) побочных эффектов. В то же время бупропион может снижать судорожный порог значительнее, чем другие антидепрессанты, поэтому судороги в анамнезе считаются противопоказанием для назначения бупропиона. При РС риск судорог повышается, следовательно, к использованию бупропиона надо относиться с осторожностью.

В прошлом применение интерферона бета-1а и бета-1b связывалось с развитием депрессии и повышением риска суицида у пациентов с РС. Однако эмпирические исследования последних 20 лет опровергли наличие такой связи.

Применения ТЦА следует избегать, но есть ситуации, в которых их назначение может быть оправдано. Иногда ТЦА в низких дозах назначаются при хронических и нейропатических болях, которые очень характерны для РС. Если у пациента с депрессией, который уже принимает низкие дозы ТЦА (и хорошо переносит назначенный препарат), появляются боли, то лучше повысить дозу, а не назначать дополнительный препарат.

Биполярное расстройство

Исследований, посвященных лечению БАР у пациентов с РС, нет. Литий может плохо переноситься пациентам с РС из-за желудочно-кишечных и полиурийных побочных эффектов. К тому же людям с затрудненной мобильностью неудобно проводить частый лабораторный мониторинг. Применение дивальпроекса осложнено его седативным эффектом. При лечении расстройств настроения у больных РС нужно руководствоваться известным принципом “Медленно начинаем, медленно продолжаем”.

Публиковались сообщения о том, что кортикостероиды, которые иногда применяются для лечения РС, вызывают симптомы мании у больных РС. В таких случаях, вероятно, не требуется проводить долговременный курс лечения стабилизаторами настроения. Кроме того, известно, что эйфория может быть проявлением РС. Эйфорическое состояние при РС по своему характеру обычно несильное и сопровождается тяжелыми когнитивными нарушениями. Кроме того, у него нет характеристик, которые говорят о мании, таких как ускорение мышления, снижение потребности во сне, ослабление аппетита. Поэтому отличить эйфорию при РС от повышенного настроения при маниакальном или гипоманиакальном состоянии несложно. Назначать психофармакологическое лечение в таком случае не нужно.

Псевдобульбарный аффект

Неконтролируемый смех или плач, несвязанный с тяжелыми расстройствами настроения, встречается при разнообразных неврологических расстройствах. В исследованиях РС также упоминается патологический смех или плач. Принятый термин для обозначения этого явления – псевдобульбарный аффект – обычно употребляется тогда, когда синдром встречается при таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, черепно-мозговая травма. Клинически значимые проявления этого синдрома встречаются у 10 % больных РС.

Традиционное лечение псевдобульбарного аффекта – низкие дозы антидепрессантов с преимущественно серотонинергическим действием. Однако единственным средством с доказанной эффективностью является декстрометорфан, который назначается в комбинации с хинидином, замедляющим печеночный метаболизм декстрометорфана.

Тревожные расстройства

Исследований, посвященных лечению тревожных расстройств у пациентов с РС, нет. Применение бензодиазепинов нецелесообразно из-за их воздействия на когнитивную сферу, повышения риска несчастных случаев, ухудшения равновесия и усиления утомляемости.

Антидепрессанты при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства должны подбираться, с учетом особенностей, указанных в разделе “Депрессивные расстройства”.

Психотические расстройства

Исследований, посвященных лечению психотических расстройств у пациентов с РС, нет. Применение антипсихотиков первого поколения проблематично, т. к. многие пациенты с РС чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.

Некоторые антипсихотики второго поколения, например рисперидон, тоже вызывают побочные эффекты такого рода. Антипсихотики второго поколения с наиболее сильным седативным действием, например оланзапин, плохо переносятся больными РС. Если эти препараты назначаются на длительный срок, требуется внимательный мониторинг состояния пациента, который должен включать измерение массы тела, объема талии, артериального давления, уровня гликированного гемоглобина, глюкозы натощак и исследование липидного профиля.

Сильная усталость

Сильная усталость – важный симптом РС, повышенная утомляемость затрагивает как моторные, так и когнитивные функции, и оказывает влияние на мотивацию человека. Утомляемость может быть вторичным эффектом приема препаратов, назначаемых для лечения нейропатической боли при РС (например, габапентин, прегабалин) или для лечения мышечных спазмов (например, баклофен). Характерные для РС нарушения сна тоже могут приводить к повышенной утомляемости. Чувство усталости при РС усиливается под воздействием высокой температуры или инфекции, в особенности инфекций мочевыводящих путей.

В целом для устранения усталости рекомендуется использовать нефармакологические методы. Многим пациентам с РС удается выработать собственную стратегию борьбы с утомляемостью. Важно отметить, что вслед за чрезмерной активностью в те моменты, когда пациенты чувствую себя хорошо, приходит особенно сильная усталость. Психостимуляторы могут маскировать физическую усталость, приводя к ухудшению контроля над симптоматикой.

Ключевые принципы

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник

Какие лекарства нельзя принимать при рассеянном склерозе

1. Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии; 2. Областная больница №1, Вологда

Побочные эффекты терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), по данным регистра рассеянного склероза Ярославской области

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(8): 27-33

Спирин1 Н. Н., Касаткин1 Д. С., Степанов2 И. О., Шипова1 Е. Г., Баранова1 Н. С. Побочные эффекты терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), по данным регистра рассеянного склероза Ярославской области. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(8):27-33.
Spirin1 N N, Kasatkin1 D S, Stepanov2 I O, Shipova1 E G, Baranova1 N S. Side-effects of the treatment with disease modifying drugs in patients with multiple sclerosis: an analysis of register data in the Yaroslavl region. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(8):27-33.

1. Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии; 2. Областная больница №1, Вологда

1. Кафедра нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии; 2. Областная больница №1, Вологда

Разрабатываемые и внедряемые в настоящее время медикаментозные препараты обладают мощным и узконаправленным действием на течение неврологической патологии. Однако расширение возможностей лекарственной терапии привело к появлению новых побочных эффектов и поставило вопрос о безопасности и переносимости подобных медикаментов.

Особенно остро эта проблема проявляется, когда для достижения и поддержания желаемого эффекта медикаментозная терапия должна продолжаться непрерывно и длительно. В этих случаях благоприятный профиль безопасности лекарственного средства (показатель риск/польза) играет, вероятно, самую значимую роль в поддержании высокого уровня приверженности пациента лечению и достижении долгосрочной эффективности терапии. Часто наличие нежелательных побочных реакций (НПР) — любых непреднамеренных и вредных для организма человека проявлений, возникающих при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики [35], — сводит к минимуму эффективность терапии в силу снижения приверженности или полного отказа пациента от лечения. Согласно наиболее распространенной классификации НПР Комитета экспертов ВОЗ, выделяют следующие категории: тип А — зависимые от дозы; тип В — не зависимые от дозы; тип С — эффекты при длительном применении (синдром отмены); тип D — отсроченные эффекты [11]. Около 80% всех НПР относится к типу А и касается наиболее часто назначаемых препаратов.

Введение в терапию ремиттирующего рассеянного склероза (РС) препаратов, изменяющих его течение (ПИТРС), привело к переходу от симптоматического лечения к патогенетической терапии. ПИТРС, согласно полученным в экспериментальных и масштабных клинических исследованиях (КИ) данным, в той или иной мере способствуют замедлению прогрессирования заболевания, уменьшению выраженности и снижению риска развития обострений, а также положительно влияют на динамику очагов демиелинизации по данным нейровизуализации [7].

По данным на сентябрь 2011 г., в мире зарегистрировано семь оригинальных препаратов для лечения ремиттирующего РС, в III фазе клинических исследований находятся еще около десяти препаратов. Большинство из них требует непрерывного применения в течение продолжительного периода времени. К препаратам «золотого стандарта» первой линии терапии в настоящий момент относят интерферон (ИФН) β-1b (бетаферон, «Bayer»), ИФН β-1а для подкожного (ребиф, «Merck Serono») и внутримышечного введения (авонекс, «Biogen Idec»), а также глатирамера ацетат (копаксон, «Teva»). В России, в дополнение к ним, также зарегистрирован ряд биоаналогов оригинальных препаратов — ИФН β-1b (экставиа, «Novartis»; ронбетал, «Биокад»; инфибета, «Фармстандарт»), ИФН β-1а для подкожного (генфаксон, «MR Pharma S.A.») и ИФН β-1а для внутримышечного введения (синновекс, «CinnaGen»).

Спектр наиболее частых побочных эффектов терапии ИФН и глатирамера ацетатом включает в себя как реакции в месте инъекции, так и генерализованные системные проявления. Однако следует иметь в виду, что КИ являются своего рода «чистым» экспериментом, в более полном виде «пейзаж» нежелательных реакций на лекарственный препарат предстает взору врача лишь спустя несколько лет после использования его в реальной клинической практике, о чем свидетельствуют различия, указанные в таблице

Местные реакции. Учитывая инъекционный способ применения ПИТРС, наиболее частыми НПР являются реакции в месте инъекции — гиперемия, зуд, отек, боли, которые могут возникать как в момент введения препарата, так и отсроченно. В основе патогенеза местных реакций лежит выделение медиаторов воспаления на внедрение чужеродного макромолекулярного объекта, однако важную роль играет не только состояние организма, но и ряд характеристик лекарственного средства (рН, диаметр иглы), техника выполнения инъекции, а также, вероятно, неполная биологическая эквивалентность молекул [27]. Так, по данным КИ III фазы, при использовании ИФН β-1b 250 мкг подкожно через день, встречаемость данной НПР составила 69%, ИФН β-1а 44 мг подкожно 3 раза в неделю — 85%, ИФН β-1а 30 мг внутримышечно 1 раз в неделю — 33%, глатирамера ацетата подкожно ежедневно — 57% [18, 26, 31]. Уменьшение выраженности местных реакций возможно путем использования соответствующих приспособлений для инъекций и игл меньшего диаметра, а также местным применением противовоспалительных средств и анестетиков. Некрозы в местах инъекций встречаются относительно редко, частота их не превышает 1—3%, липоатрофии в виде локальной атрофии подкожной жировой клетчатки специфичны для глатирамера ацетата — 15% [10] и в редких случаях имеют место при использовании подкожных ИФН [5].

Системные реакции. Наиболее распространенной системной реакцией на препараты ИФН является гриппоподобный синдром в виде повышения температуры тела, озноба, головной боли. Патогенез развития данного состояния связан с изменением баланса цитокинов и непосредственным пирогенным влиянием на ЦНС (гипоталамус) [9]. Часто, особенно при длительном использовании, системные реакции на введение ИФН могут проявляться миалгиями, слабостью, преимущественно в ногах, чувством усталости. Встречаемость гриппоподобного синдрома при терапии ИФН β-1b по данным КИ III фазы составила 52—77%, ИФН β-1а для подкожного введения — 45—69%, ИФН β-1а для внутримышечного введения — 53—76% [13, 16, 26]. При этом имеется связь выраженности синдрома с возрастом пациента (он встречается у 60% пациентов в возрасте 18—28 лет и только у 37% — в возрасте 42—50 лет), с индексом массы тела (чем выше масса тела, тем меньше вероятность развития синдрома) и длительностью использования (в среднем через 1 год терапии частота гриппоподобного синдрома составляет 22—34%) [13, 16, 26]. Коррекция состояния достигается профилактическим приемом антипиретиков (парацетамол, ибупрофен) и перенесением времени инъекции на вечер. Гриппоподобный синдром является одной из самых частых причин прекращения терапии ПИТРС [26].

Такие системные НПР, как депрессия и суицидальное поведение, также оказывают влияние на качество жизни пациентов. Показано, что использование препаратов ИФН повышает риск развития депрессии, при этом использование глатирамера ацетата не приводит к подобному эффекту [4, 6, 29].

Для глатирамера ацетата наиболее значимой системной реакцией на препарат является постинъекционная реакция — боль в груди, учащенное сердцебиение, состояние тревоги, одышка, затрудненное глотание; по данным КИ III фазы, встречаемость данного состояния составила 15% [19]. Механизм возникновения реакции, вероятно, связан с «цитокиновым штормом» в ответ на введение глатирамера ацетата и является главной причиной отказа пациентов от терапии.

Параклинические реакции. Среди параклинических НПР на фоне использования ИФН наиболее часто встречаются повышение уровня печеночных ферментов, нейтро-, лимфо-, реже — тромбоцитопения. Изменение этих показателей может служить критерием токсичности данной дозы лекарственного преперата.

Повышение уровня печеночных ферментов, в первую очередь аланин-аминотрансферазы (АлАТ), реже аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), в большинстве случаев не имеет клинических проявлений и, по данным КИ III фазы, обычно встречается в первые 12 нед от начала терапии. Так, при использовании ИФН β-1b повышение уровня АлАТ в первые 12 нед наблюдалось у 20%, а АсАТ — у 9% пациентов, спустя 5 лет подобные отклонения отмечались лишь у 4 и 0% пациентов соответственно [16]. В течение 6 лет проведения КИ 3 фазы ИФН β-1а для внутримышечного введения транзиторное повышение уровня АлАТ и АсАТ было выявлено у 44 и 27% пациентов соответственно [14], а ИФН β-1а для подкожного введения 44 мкг — соответственно у 23 и 54% [21]. Обычно повышение АлАТ и АсАТ соответствует 1-му уровню токсичности и не требует изменения схемы терапии [33].

Изменения со стороны гемограммы более характерны для отдаленного периода терапии: нейтропения, как правило, возникает после 1-го года терапии и длится до 5 лет; лимфопения возникает позже, однако продолжается более длительное время. Несмотря на относительно частую встречаемость этих состояний у пациентов, получающих ПИТРС, они не приводят к возникновению клинической симптоматики [34]. В течение первых 2 лет КИ снижение уровня лейкоцитов отмечалось у 20% больных, получавших ИФН β-1а для подкожного введения по 22 мкг, и 27% — получавших ИФН β-1а для подкожного введения по 44 мкг [13].

В отношении глатирамера ацетата подобных изменений активности печеночных ферментов и снижения содержания клеток крови при КИ и последующем использовании препарата выявлено не было [20].

Биоаналоги. Анализ литературы для сопоставления побочных эффектов оригинальных препаратов и биоаналогов сложен, так как имеются лишь результаты отдельных исследований по биоэквивалентности данных препаратов, что в силу ограниченности выборки не позволяет сделать окончательные выводы.

Для биоаналога ИФН-β-1b экставиа нами были обнаружены данные о трех двойных слепых плацебо-контролируемых КИ, проведенных в США, Канаде и Евросоюзе — при ремиттирующем РС (n=372) [22], вторично-прогрессирующем РС (n=718) [12] и клинически изолированном синдроме (n=468) [21]. Выявлено, что местные реакции в виде гиперемии и боли в месте инъекции имели место в 48—85% случаев, некрозы — в 1—5% случаев, при этом было отмечено, что частота местных реакций снижается при длительном использовании препарата; так, через 6 мес они наблюдались только у 21—47% пациентов. Гриппоподобный синдром встречался в 61—76% случаев, что сопоставимо с оригинальным препаратом. Лейкопения и нейтропения на фоне приема биоаналога ИФН β-1b составили 82 и 18% соответственно, достигая лишь 1-й степени токсичности, значимое повышение АлАТ наблюдалось у 19% пациентов. В доступной литературе нет данных прямых сравнительных исследований экставии и оригинального препарата ИФН β-1b, по результатам косвенного сравнения плацебо-контролируемых исследований препараты не имеют существенных различий в профиле.

В открытом сравнительном многоцентровом исследовании препарата биоаналога ИФН β-1b ронбетала, по данным отчета компании «Биокад», участвовали 36 пациентов (препарат сравнения — бетаферон). При этом встречаемость гриппоподобного синдрома достоверно различалась: так, синдром зарегистрирован в 31,4% случаев при использовании ронбетала против 90,9% на фоне бетаферона. Местные побочные эффекты достоверных отличий не продемонстрировали: болезненность в месте инъекции на фоне ронбетала и бетаферона — 14,3 и 9,1% соответственно, гиперемия места инъекции — в 62,7 и 81,8% соответственно. Аналогичным образом не различались и параклинические эффекты.

В открытом исследовании безопасности и переносимости биоаналога ИФН β-1а для подкожного введения генфаксона в дозе 44 и 22 мкг принимали участие 68 пациентов [15]. При использовании препарата были выявлены побочные реакции: гриппоподобный синдром наблюдался у 20,6% (n=14) пациентов, гиперчувствительность — у 7,4% (n=5), реакции со стороны других систем (без уточнения) — у 4,4% (n=3). Местные реакции (без уточнения) отмечены в 42,7% (n=29). У 54,4% пациентов побочных реакций выявлено не было. При сравнении этого исследования с исследованием PRISMS [32] и данными инструкции FDA к ребифу [24], установлено, что гриппоподобный синдром при использовании ребифа имел место в 69% случаев (в 3 раза чаще, чем на фоне генфаксона), местные реакции — в 72% (почти в 2 раза выше, чем при приеме генфаксона). При этом частота повышенной чувствительности к компонентам препарата была выше при использовании генфаксона (для ребифа — 2%). Таким образом, профиль безопасности при сравнении этих препаратов достаточно выраженно отличался.

Информация по КИ препаратов инфибета и синновекс на настоящий момент авторам статьи недоступна.

Цель исследования — сравнительный анализ ПИТРС и биоаналогов.

Материал и методы

Учитывая сложность оценки переносимости биоаналогов в сравнении с оригинальными препаратами по данным КИ, также с целью изучения профиля безопасности зарегистрированных на настоящее время ПИТРС, нами была проанализирована информация катамнестического наблюдения за пациентами, получавшими такую терапию в Ярославской области в период с 2009 по 2011 г. Общее количество включенных в анализ пациентов составило 230 человек, случаев использования ПИТРС — 401 (некоторые пациенты имели анамнез использования нескольких препаратов). В анализ вошли данные о больных, получавших препараты ИФН β-1а для внутримышечного введения (авонекс — 3,0%), ИФН β-1а для подкожного применения (ребиф —19,2%, генфаксон — 8,5%), ИФН β-1b (бетаферон — 16,5%, экставиа — 18,2%, ронбетал — 18,0%), а также глатирамера ацетата (копаксон — 16,7%). Фиксировались нежелательные явления, выявляемые при расспросе и осмотре пациента, также оценивалась субъективная переносимость препарата.

Для статистической обработки полученных данных, учитывая дихотомичность деления (есть эффект/нет эффекта) и непараметричность выборки, использовали точный критерий Фишера.

Результаты

В целом следует отметить, что препараты имеют хорошую переносимость при длительном применении: только в 21,9% случаев терапия ПИТРС переносилась неудовлетворительно, в 10,7% случаев — плохо. При этом копаксон переносится достоверно (p Рис. 1. Сравнение побочных эффектов ребифа и генфаксона (% пациентов).

установлено, что доля пациентов с умеренной и плохой переносимостью ребифа (n=77) составила 24,7% (20,8 и 3,9% соответственно) — достоверно ниже, чем в группе ИФН в целом, а в группе генфаксона (n=34) этот показатель достиг 70,6% (58,8 и 11,8% соответственно) — достоверно выше, чем по всей группе ИФН.

Гриппоподобный синдром встречался у 33,8% пациентов группы ребифа (n=77), что достоверно не отличалось от общей группы ИФН. Среди системных реакций также имели место судороги и слабость в ногах (7,8%), частота этих НПР была такой же, как в целом по группе ИФН. Местные реакции при использовании препарата проявлялись преимущественно гиперемией (35,1%) и уплотнениями (11,7%) в месте инъекций, что достоверно не отличалось от показателей группы в целом. Отдельного внимания заслуживает достоверно (p Рис. 2. Сравнение побочных эффектов бетаферона, экставии и ронбетала (% пациентов).

удовлетворительная и плохая переносимость бетаферона (15,2%) и экставии (16,4%) регистрировалась достоверно (p Рис. 3. Сравнение переносимости препаратов по данным опроса пациентов.

заставляют еще раз обратить внимание на необходимость подробного изучения эффектов препаратов в рамках клинических и постмаркетинговых исследований, в том числе ведения регистров больных, получающих тот или иной ПИТРС. Проведение подобных исследований особенно значимо в силу отсутствия достаточных убедительных данных о сравнительной эффективности биоаналогов и оригинальных препаратов.

В последнее время ВОЗ рассматривает возможности введения индивидуальных международных непатентованных названий для каждого из биоаналогов, обязательного назначения биоаналогов под торговым наименованием или (в отсутствие такового) — с указанием названия фирмы-производителя [2]. Данные меры абсолютно необходимы для обеспечения мониторинга иммуногенности, безопасности и эффективности биоаналогов ПИТРС после регистрации их на фармацевтическом рынке.

Источник