какие лекарства применять при хобл

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – это заболевание, которое связано с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и лёгких на воздействие газов и патогенных частиц. Оно характеризуется стойким ограничением скорости воздушного потока и прогрессирующим течением. Для лечения пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких, все условия созданы в Юсуповской больнице:

Комфортные палаты, оснащённые кондиционерами и увлажнителями воздуха, что позволяет в любую погоду поддерживать оптимальную температуру и влажность;

Комплексное обследование пациентов с помощью современной диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей;

Инновационные методы лечения новейшими препаратами, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов;

Использование эффективных методик немедикаментозной терапии.

Тяжёлые случаи ХОБЛ обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук и врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области пульмонологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов, которые не отвечают на проводимую терапию. Рациональный подход к выбору лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур позволяет добиться устойчивой ремиссии у самых тяжёлых пациентов.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это самостоятельная нозологическая форма, которая имеет разные степени тяжести. Каждая стадия заболевания характеризуется соответствующей динамикой клинических, функциональных и морфологических характеристик со своей причиной, механизмом развития, классификацией, клинической картиной и подходами к лечению.

ХОБЛ имеет код по МКБ 10 у взрослых J44.0 – J44.9.9. Хроническая обструктивная болезнь лёгких представляет собой заболевание с чертами деструктивного процесса, в результате которого развивается поражение всей респираторной системы, включая бронхи вплоть до терминальных бронхиол, паренхиму и соединительную ткань лёгких. Важная особенность патологического процесса при ХОБЛ – малообратимый характер болезни.

Причины и механизмы развития ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь лёгких развивается под воздействием следующих провоцирующих факторов:

Воздействия профессиональных вредностей (пыли, химических поллютантов, паров кислот и щелочей);

Промышленных поллютантов (оксида серы, диоксида азота, чёрного дыма);

Атмосферного и домашнего (дыма от приготовления пищи и органического топлива) загрязнения воздуха;

Чаще всего хроническая обструктивная болезнь легких развивается у заядлых курильщиков. В результате многолетнего вдыхания табачного дыма возникает раздражение дыхательных путей и разрушение эластичных волокон в альвеолах легких. Не меньший вред приносит и пассивное курение. Кроме того, возникновение ХОБЛ может быть обусловлено длительным вдыханием пыли, химических испарений, а также загрязненным воздухом.

Ткань легких постепенно разрушается в течение многих лет, долгое время не проявляя себя никакими симптомами. Поэтому хроническая обструктивная болезнь легких обычно диагностируется у пожилых людей старше 60-65 лет. В группу риска развития ХОБЛ входят лица, имеющие в анамнезе серьезные инфекционные заболевания легких, особенно перенесшие их в детском возрасте. У пациентов в возрасте 30-40 лет, страдающих эмфиземой легких, иногда диагностируют наследственную аномалию белка альфа-1-антитрипсина.

Обострения ХОБЛ способствуют прогрессированию патологического процесса. Чаще всего обострение хронической обструктивной болезни лёгких вызывают следующие инфекционные агенты: гемофильная палочка, пневмококк, грамотрицательные энтеробактерии. Ключевую роль в развитии ХОБЛ играет хроническое воспаление. Воспалительный процесс дыхательных путей имеется уже на ранних стадиях развития хронической обструктивной болезни лёгких.

Воспаление увеличивается по мере нарастания степени тяжести заболевания, носит системный характер, приводит к следующим морфологическим изменениям: нарушению проходимости бронхиального дерева, отёку слизистой оболочки бронхов, избыточной секреции слизи, эмфиземе. Такие изменения в совокупности приводят к ограничению проходимости дыхательных путей. В воспалительном процессе принимают участие нейтрофилы, Т-лимфоциты и макрофаги. Эти клетки накапливаются в лёгких и запускают каскад воспалительных реакций, которые приводят к ограничению воздушного потока, бронхиальной проводимости и системному воспалению вне лёгких. Под воздействием высвобождающихся воспалительных медиаторов (фактора некроза опухоли, матриксной металлопротеиназы, интерлейкинов) возникают поражения других органов и систем:

Неуклонное прогрессирование заболевания является причиной нарастания главного признака заболевания – хронической дыхательной недостаточности.

Симптомы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких – медленно прогрессирующее заболевание. ХОБЛ имеет классическую клиническую картину, для которой характерно наличие следующих симптомов:

Длительного (хронического) кашля;

Мокроты, отделяемой в процессе кашля;

Одышки, усиление которой вызвано физическими нагрузками.

Первый признак ХОБЛ у взрослых – хронический кашель – часто недооценивают как пациенты, так и врачи общей практики. Обычно у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью лёгких, во время кашля вначале выделяется небольшое количество вязкой мокроты. В зимние месяцы, во время инфекционных обострений, происходит нарастание кашля и продукции мокроты.

Наиболее важный симптом ХОБЛ, по поводу которого пациенты чаще всего обращаются к врачам, – одышка, ограничивающая их трудовую деятельность. Вначале она появляется при относительно высоком уровне физической нагрузки, затем ограничивает ежедневную активность больного, а в дальнейшем возникает в покое. По мере прогрессирования ХОБЛ появление одышки могут провоцировать даже самые незначительные физические нагрузки. У больного затрудняется самостоятельный прием пищи или выполнение простых физических упражнений. При этом для дыхания требуется значительная затрата энергии. У больных ХОБЛ снижается масса тела, появляется физическая слабость.

В определенный момент происходит внезапное усиление симптомов ХОБЛ, в результате чего резко ухудшается физическое состояние пациента. Это явление называется обострением, которое может быть как незначительным, так и угрожающим жизни. Чем дольше человек болеет ХОБЛ, тем более тяжелыми бывают подобные эпизоды обострений.

Клиническая картина хронической болезни лёгких также зависит от фенотипа болезни и наоборот – фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. Пульмонологи в течение многих лет выделяют эмфизематозный и бронхитический фенотипы ХОБЛ. Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашля, выделения мокроты). При эмфизематозном типе ведущее патологическое проявление – эмфизема. Одышка преобладает над кашлем.

В настоящее время пульмонологи также выделяют overlap-фенотип хронической обструктивной болезни лёгких (сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы). Этот фенотип может развиться у курящих больных, которые страдают бронхиальной астмой. Около 20–30% больных ХОБЛ имеют обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Пульмонологи выделяют фенотип ХОБЛ, при котором у пациентов возникают частые обострения (2 или более в год, или одно и более обострений, которые приводят к госпитализации). Из обострения пациент с этим фенотипом выходит с уменьшенными функциональными показателями лёгких, а частота обострений оказывает прямое влияние на продолжительность жизни больных. В этих случаях пульмонологи Юсуповской больницы проводят индивидуально подобранную терапию.

У больных ХОБЛ врачи выявляют многочисленные внелегочные проявления заболевания, которые обусловлены системным эффектом хронического воспаления:

Дисфункцию периферических скелетных мышц, снижающую переносимость физических нагрузок;

Поражение эндотелия сосудов и развитие атеросклероза;

Снижение питательного статуса;

Полицитемию и анемию.

На клиническую картину ХОБЛ оказывают существенное влияние нервно-психические расстройства, которые проявляются нарушением сна, снижением памяти, появлением фобий (страхов), депрессией.

Диагностика ХОБЛ

Обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания, – постбронходилатационные значения соотношения объёма форсированного выдоха за первую секунду манёвра к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%.

Больным ХОБЛ пульмонологи Юсуповской больницы проводят рентгенографию грудной клетки и другие исследования для исключения иных заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Ранняя диагностика ХОБЛ позволяет врачам отделения пульмонологии своевременно приступить к лечению пациента, благодаря чему предотвращается дальнейшее повреждение легких

Большие и малые критерии ХОБЛ

Лечение ХОБЛ у взрослых

Препараты с дозировкой для лечения ХОБЛ

Специалисты клиники реабилитации Юсуповской больницы разрабатывают специальную программу реабилитации при ХОБЛ, благодаря чему больной может управлять приступами. Реабилитологи клиники проводят консультации и обучение пациентов технике правильного дыхания при хронической обструктивной болезни легких, а также подбирают индивидуальную программу физических упражнений и правильного питания каждому пациенту, имеющему болезнь ХОБЛ. Лечение при прогрессировании хронической обструктивной болезни легких дополняется курсами оксигенотерапии (кислородотерапии), значительно улучшающих состояние больных.

Препараты для лечения пожилых людей с ХОБЛ

Особенность хронической обструктивной болезни легких в пожилом возрасте заключается в более тяжелом, чем у молодых пациентов, течении патологии. Клинические проявления ХОБЛ у пожилых пациентов выражены более ярко. У больных этой возрастной группы часто развиваются обострения, которые длятся дольше, вследствие чего удлиняются сроки госпитализации.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей затрудняется ввиду многих причин, к которым относятся, например, нарушения в иммунной системе организма и антибиотикорезистентность, которые являются следствием возрастных изменений. Препараты для лечения ХОБЛ пожилым пациентам врачи-пульмонологи Юсуповской больницы подбирают в индивидуальном порядке, учитывая степень выраженности симптомов и ответ организма на терапию.

Лечение пневмонии при ХОБЛ

Применение ингаляционных кортикостероидов при ХОБЛ в сочетании с бета-2-агонистами длительного действия способствует уменьшению числа обострений и улучшению качества жизни больных. Однако в медицинской практике известны случаи возникновения пневмонии на фоне использования данных препаратов. Ввиду наличия вероятности развития воспаления лёгких, применение ингаляционных стероидов в Юсуповской больнице проводится под контролем врача-пульмонолога. Он своевременно выявляет симптомы пневмонии и назначает адекватную терапию, тем самым предотвращая серьезные осложнения заболевания.

Для того чтобы пройти адекватную терапию хронической обструктивной болезни лёгких, записывайтесь на приём к пульмонологу Юсуповской больницы онлайн или по телефону. Госпитализация пациентов с тяжёлым обострением ХОБЛ в клинику терапии проводится круглосуточно каждый день. При выраженной дыхательной недостаточности пациентов помещают в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Источник

Современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких

В.В. КОСАРЕВ, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

А.В. ЖЕСТКОВ, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, доктор медицинских наук, профессор

С.А. БАБАНОВ, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

ХОБЛ изучают уже больше двух веков

Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Первые попытки их классификации связаны с введением терминов «бронхит» (Badham, 1808) и «хроническая пневмония» (Bayl, 1810). R. Laennec впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им были описаны (1826) также морфологические изменения при эмфиземе и бронхите. Г.И. Сокольский (1838) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань.

А.Н. Рубель (1932) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс — пневмосклероз, поражающий в первую очередь межуточную ткань легкого и получивший название «хронической интерстициальной пневмонии». И.В. Давыдовский (1939) и хронический бронхит, а также хроническую пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как «хроническую неспецифическую легочную чахотку».

Огромную положительную роль в унификации классификации хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), на котором была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания хронических обструктивных заболеваний легких, дана трактовка хронического бронхита. Долгое время в СССР, согласно решениям Москов­ского (1962) и Минского симпозиумов (1964), была принята классификация хронической пневмонии, уводившая врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовавшая неоправданной стандартизации лечения и ошибкам лечебной тактики.

Необратимое ограничение воздушного потока

Хроническая обструктивная болезнь легких в настоящее время определяется (Global Initiatie for chronic Obstructive Lung Disease — GOLD, 2007) как «…заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами».

В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (официальные данные Минздравсоцразвития РФ), но в действительности их количество может превышать 11 млн человек (данные эпидемиологических исследований) (А.Г. Чучалин, 2009).

Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. Согласно международным рекомендациям (GOLD, 2007) определяющим и объединяющим признаком всех стадий ХОБЛ является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, ХОБЛ проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты.

Среднетяжелое течение ХОБЛ соответствует II стадии ХОБЛ. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50% 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500—600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Для профилактики ХОБЛ помогает вакцинация

В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — редукция объема легкого, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема считается паллиативной хирургической процедурой. Возможно проведение трансплантации легких (впервые успешно билатеральная трансплантация легких осуществлена в Российской Федерации под руководством директора ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА, академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина 1 августа 2006 года) при прогрессирующей дыхательной недостаточности и снижении легочных объемов.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа необходимо проведение вакцинации (уровень доказательности А). Показано, что гриппозная вакцина на 50% уменьшает тяжесть течения и смертность пациентов при обострении ХОБЛ. Кроме того, отмечаются снижение частоты и выраженности обострений заболевания на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации, что свидетельствует о важности вакцинирования пациентов с ХОБЛ.

Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля.

Для профилактики обострений ХОБЛ можно использовать пневмококковую вакцину, хотя данных о ее пользе пока недостаточно (уровень доказательности В). Доказана эффективность 23-валентной неконъюгированной пневмококковой вакцины, что связано с этиологической значимостью пневмококка в этиологии обострений ХОБЛ. Все более широко обсуждается возможность применения комплексных лечебных вакцинных препаратов, представляющих собой либо лизаты, либо рибосомальные фракции микроорганизмов, наиболее часто вызывающих поражения органов дыхания.

Источник

Лечение ХОБЛ. Лечение при обострении ХОБЛ. Лечение прогрессирующего ХОБЛ.

1. Первичное немедикаментозное лечение ХОБЛ

Применительно к ХОБЛ термин лечение является достаточно условным. ХОБЛ нельзя вылечить полностью, но болезнью можно управлять. Целью лечение ХОБЛ является замедление развития болезни, избавление от одышки, повышение уровня допустимой жизненной активности человека, а также улучшение общего состояния здоровья, профилактика и лечение обострений ХОБЛ.

В большинстве случаев меры, предпринятые для лечения ХОБЛ, действительно помогают достигнуть этих целей.

Первичное немедикаментозное лечение ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ поможет вам легче дышать и замедлит развитие болезни. Терапия в этом случае заключается в нескольких действиях.

Прежде всего, бросьте курить. Это очень и очень важно. И сделать это никогда не поздно. Независимо от того, насколько давно началась ХОБЛ и в какой стадии находится болезнь, отказ от курения необходим. Это правда поможет. Далее, важно сохранять физическую активность. Это поможет справиться с одышкой, и кроме того, благоприятно влияет на общее эмоциональное состояние. Но сохранение физической активности не предполагает сильного утомления. Это как раз вредно. Не перенапрягайтесь на работе или во время домашних дел.

Важно заботиться о своем здоровье. Ведь грипп, пневмония и другие заболевания, воздействующие на легкие, могут ухудшить ХОБЛ. Поэтому нужно принимать все меры для профилактики этих болезней. Чаще мойте руки, избегайте скоплений большого количества народа во время сезонных эпидемий. Возможно, есть смысл сделать прививку от гриппа и вакцинацию от пневмонии – обсудите это со своим лечащим врачом.

Регулярное и правильное питание – еще один из важных аспектов в лечении ХОБЛ. Мышечная слабость и потеря веса – один из характерных симптомов ХОБЛ, особенно на тяжелой стадии. И такое истощение организма не дает ему в полной мере бороться с болезнью.

Больным ХОБЛ нужно избегать триггеров – вещей, которые могут спровоцировать обострение ХОБЛ. К ним относится загрязненный воздух (как в помещении, так и на улице), холодный сухой воздух, горячий влажный воздух, большие высоты и т.д. Еще одним из направлений в немедикаментозном лечении ХОБЛ является кислородная терапия. Кислородная терапия обычно используется для предотвращения сердечной недостаточности или приостановке ее прогрессирования у пациентов с ХОБЛ.

2. Медикаментозное лечение заболевания

Для лечения ХОБЛ используются и лекарственные препараты, которые могут выполнять разную функцию. Так, бронхорасширители помогают открыть бронхи, что в свою очередь облегчает дыхание. Эти лекарства могут иметь короткое действие (чтобы быстро облегчить симптомы болезни) или длительного, чтобы помочь предотвратить их.

Противовоспалительные препараты для лечения симптомов ХОБЛ (например, кортикостероиды) могут иметь форму таблеток или ингаляторов, которые помогают лекарству попасть прямо в легкие.

3. Лечение при обострении болезни

Вспышка ХОБЛ, или ее обострение означает, что симптомы болезни – кашель, одышка, выработка слизи в легких – внезапно и быстро усиливаются. Справиться с приступом ХОБЛ можно как в стационаре, под наблюдением врача, так и в домашних условиях, если у вас нет возможности немедленно попасть в клинику. В любом случае, стоит знать, что приступ ХОБЛ может быть потенциально опасным для жизни, поэтому лучше все-таки немедленно проконсультироваться с врачом и, если это возможно, только затем продолжить лечение дома.

Для лечения обострения ХОБЛ могут использоваться разные лекарства – антихолинергики, оральные кортикостероиды, бета-2-агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Кроме того, в условиях стационара могут применяться аппараты для искусственной вентиляции легких. Они нужны в том случае, если лекарства не помогают справиться с приступом ХОБЛ, и состояние пациента ухудшается. Существуют два типа ИВЛ. Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВЛ) предполагает подачу воздуха в легкие через лицевую маску. При инвазивной вентиляции легких в трахею вставляется дыхательная трубка, через которую аппарат подает воздух в легкие. Кислородная терапия – менее серьезная мера, но она тоже поможет дыханию.

При лечении ХОБЛ иногда назначается курс антибиотиков. Эти лекарства необходимы, когда есть основания подозревать бактериальную инфекцию у больных ХОБЛ. Инфекционное заболевание часто становится причиной обострения ХОБЛ, поэтому важно его вовремя диагностировать и лечить.

4. Лечение ХОБЛ при ухудшении состояния и прогрессировании болезни

Когда ХОБЛ прогрессирует, у больного усиливается одышка и чаще случаются приступы ХОБЛ. Помимо легочной реабилитации, направленной на сохранение повседневной физической активности, используются и другие методы лечения.

Кислородная терапия, прием метилкстантинов или оральных кортикостероидов могут облегчить симптомы. Отдельное направление в лечение ХОБЛ – хирургическая операция. При тяжелой ХОБЛ могут быть проведены разные типы операций. Так, хирургическое уменьшение объема легких (когда удаляется часть одного или обоих легких) помогает оставшейся части легких работать лучше. Трансплантация легких – замена легкого донорским материалом. А буллэктомия – операция, во время которой удаляются буллы из легких (она обычно проводится у пациентов с эмфиземой легких). Буллы образуются, когда крошечные воздушные мешочки в легких становятся слишком большими. Иногда настолько, что они мешают дыханию.

Важно, что со временем врачи разрабатывают все новые и новые методы лечения ХОБЛ. А назначенная квалифицированным врачом терапия поможет продлить жизнь, минимизировать симптомы ХОБЛ и предотвратить сильные приступы болезни. Поэтому для лечения ХОБЛ важно найти грамотного и квалифицированного специалиста.

Источник

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней сред

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

Хирургическое лечение

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

Лечение легочного сердца

Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

Лечение обострений ХОБЛ

Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений. Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного и только при неэффективности других методов лечения.

Показания для инвазивной ИВЛ [8, 9]:

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно.

Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ [7–9] включает следующие этапы.

Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. Их лечение осуществляется по следующей схеме [7–9].

А. В. Емельянов, доктор медицинских наук, профессор
СПБ ГМУ, Санкт-Петербург

Источник