какие лекарства принимать при легочной гипертензии

Легочная гипертензия: симптомы и лечение

Легочная гипертензия – это заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся высоким кровяным давлением в легочной артерии. Давление повышается из-за сужения стенок артерий, ведущих от сердца к легким. Из-за этого сердце вынуждено работать интенсивнее, чтобы перекачивать кровь через легкие. Дополнительное усилие в конечном итоге приводит к ослаблению сердечной мышцы и развитию серьезной сердечной недостаточности.

Легочная гипертензия может быть опасной для жизни. Хотя некоторые ее виды неизлечимы, при своевременной диагностике лечение легочной гипертензии уменьшает проявление симптомов и улучшает качество жизни.

Код легочной гипертензии по МКБ 10 – I27.0.

Симптомы легочной гипертензии

Признаки легочной гипертензии появляются медленно. Их можно не замечать месяцами или даже годами. Симптомы усиливаются (или проявляются ярче) по мере прогрессирования болезни. Они включают:

Степени легочной гипертензии

В зависимости от стадии развития заболевания, выделяют его степени.

Причины легочной гипертензии

Легочная гипертензия подразделяется на пять групп в зависимости от причины.

Группа 1: легочная артериальная гипертензия.

Группа 2: легочная гипертензия, вызванная левосторонним пороком сердца.

Группа 3: легочная гипертензия, вызванная заболеванием легких.

Группа 4: тромбоэмболическая легочная гипертензия, вызванная хроническими тромбами.

Группа 5: вторичная легочная гипертензия, вызванная другими заболеваниями.

Легочная гипертензия у детей может быть всех вышеописанных форм. Однако наиболее часто у них встречается легочная артериальная гипертензия, развившаяся вследствие пороков сердца и идиопатическая легочная гипертензия.

Факторы риска

По мере взросления увеличивается риск развития хронической легочной гипертензии. Заболевание чаще диагностируется у людей в возрасте от 30 до 60 лет. Однако идиопатическая форма чаще встречается у молодых людей.

Другие факторы, которые могут повысить риск легочной гипертензии, включают:

Диагностика легочной гипертензии

Легочную гипертензию сложно диагностировать на ранней стадии, поэтому ее редко выявляют при обычном медицинском осмотре. Даже симптомы более поздней стадии легочной гипертензии часто схожи с другими заболеваниями сердца и легких.

Врач проводит медицинский осмотр и задает вопросы о медицинском и семейном анамнезе. После чего назначаются медицинские исследования, которые помогут поставить диагноз «легочная гипертензия» и определить ее причину. Тесты на легочную гипертензию могут включать:

Лечение легочной гипертензии

На современном этапе развития медицинской науки уже разработаны эффективные фармакологические методы контроля легочной гипертензии. Главное – вовремя назначить лечение, потому как при декомпенсации препараты не эффективны.

Лекарства от легочной гипертензии нет, но врачи могут назначить лечение, которое поможет максимально уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование болезни.

Если легочная гипертензия вызвана другим заболеванием, необходимо, по возможности, устранить основную причину.

Рекомендации по лечению легочной гипертензии включают прием следующих медикаментов: расширители кровеносных сосудов (вазодилататоры), стимуляторы гуанилатциклазы, антагонисты рецепторов эндотелина, блокаторы кальциевых каналов, варфарин, диуретики.

Рекомендации врачей могут включать кислородную терапию для снижения легочной гипертензии. Врач может посоветовать вам чаще дышать чистым кислородом, особенно если вы живете на большой высоте или страдаете апноэ во сне. Некоторым людям с легочной гипертензией требуется постоянная кислородная терапия.

Если лекарства не помогают, рассматривается хирургический вариант лечения – операция на сердце. В этом случае хирург создает отверстие между верхней левой и правой камерами сердца (предсердиями), чтобы уменьшить давление в правой части сердца.

В некоторых случаях возможна трансплантация легкого или сердца-легкого, особенно для молодых людей, страдающих идиопатической легочной артериальной гипертензией.

В «Клинике уха, горла и носа» проводится лечение легочной гипертензии у взрослых и детей. Звоните для консультации или записывайтесь на прием к нашим пульмонологам.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

Источник

Терапия легочной гипертензии

Наиболее распространенными формами легочной гипертензии являются легочная артериальная гипертензия, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца и заболевания легких. За последние 20 лет лечение легочной артериальной гипертензии значительно улучшилось. Сегодня доступны пять различных классов лекарств: антагонисты рецептора эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, растворимые гуанилатциклазные стимуляторы, аналоги простациклина и агонисты рецепторов простациклина. Долгосрочные исследования показали, что различные комбинации этих препаратов улучшают выживаемость пациентов с легочной гипертензией. Для пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией наилучшим выбором будет проведение легочной эндартерэктомии. Для неоперабельных пациентов эффективным показал себя риоцигуат, стимулятор растворимой гуанилатциклазы. У пациентов с легочной гипертензией вследствие поражения левых отделов сердца или заболевания легких не были доказаны безопасность и эффективность использования легочных вазодилататоров.

Легочная гипертензия, определяемая средним давлением в легочной артерии 25 мм рт. ст. и более в покое, является распространенной патологией, часто ассоциированной с различными заболеваниями, преимущественно с поражениями левых отделов сердца и заболеваниями легких. Термин легочная артериальная гипертензия используется для описания редкого подтипа легочной гипертензии, характеризующейся ангиопролиферативной васкулопатией, поражающей, главным образом, легочные артерии малого калибра, что приводит к их прогрессирующему ремоделированию, повышению резистентности и, в конечном счете, к правосторонней сердечной недостаточности. Гемодинамически легочная гипертензия классифицируется как прекапиллярная или посткапиллярная на основании давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) или, при отсутствии митрального стеноза, на основании конечного диастолического давления левого желудочка. При прекапиллярной легочной гипертензии давление в левых отделах сердца нормальное, то есть не более 15 мм рт. ст. При посткапиллярной легочной гипертензии оно повышается (> 15 мм рт. ст.). У некоторых пациентов с посткапиллярной легочной гипертензией существует дополнительный прекапиллярный компонент, который обозначается как диастолический градиент давления (разница между диастолическим давлением в артерии и ДЗЛА), равный 7 мм рт. ст. и более, или повышенное сопротивление легочных сосудов. В зависимости от патофизиологии, клиники и терапевтической перспективы, легочная гипертензия делится на пять групп: легочная артериальная гипертензия; легочная гипертензия вследствие поражения левых отделов сердца; легочная гипертензия из-за болезни легких или гипоксии; хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; легочная гипертензия с неясными мультифакторными механизмами.

Группа 1 – легочная артериальная гипертензия

Легочная артериальная гипертензия состоит из идиопатических, медикаментозно-ассоциированных, наследуемых форм и легочной артериальной гипертензии, связанной с болезнями соединительной ткани, ВИЧ-инфекцией, портальной гипертензией, врожденными пороками сердца и шистосомозом. Все эти формы имеют общие гемодинамические положения с прекапиллярной легочной гипертензией, часто сопровождаются низким сердечным выбросом и высоким сопротивлением легочных сосудов.

Гистологическим признаком легочной артериальной гипертензии является облитерация небольших легочных артерий, вызванная пролиферирующими эндотелиальными и гладкомышечными клетками. В результате повышается легочное сосудистое сопротивление, приводящее к постепенному растяжению правого желудочка. При отсутствии лечения легочная артериальная гипертензия прогрессирует, и наиболее частой причиной смерти у этих пациентов является правосердечная недостаточность.

В США пациенты, внесенные в регистр национальных институтов здоровья с 1981 по 1985 год, до того, как стали доступными эффективные методы лечения, имели медиану выживаемости 2-8 лет после постановки диагноза. В то время в этот регистр включали пациентов с тем, что тогда называлось первичной легочной гипертензией, а сегодня классифицируется преимущественно как идиопатическая легочная артериальная гипертензия. У пациентов с легочной артериальной гипертензией, связанных с болезнью соединительной ткани и с портальной гипертензией, выживаемость еще хуже, тогда как пациенты с легочной артериальной гипертензией, связанной с врожденным пороком сердца, как правило, имеют более долгосрочную выживаемость.

Лечение схоже для всех форм легочной артериальной гипертензии, хотя почти во всех исследованиях включали преимущественно пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией или связанной с болезнью соединительной ткани. Как правило, основные результаты этих испытаний были подтверждены небольшими исследованиями и сериями случаев с другими формами легочной артериальной гипертензии. Общие меры лечения включают в себя иммунизацию против гриппа и пневмококковой инфекции и психосоциальную поддержку. Диуретики назначаются по мере необходимости. Выбор препарата является эмпирическим, поскольку не было исследований, сравнивающих использование различных диуретиков. То же самое можно сказать и об использовании антагонистов минералокортикоидных рецепторов, таких как спиронолактон или эплеренон. Антикоагулянтная терапия была в своё время предложена, главным образом, из-за гистологических исследований, показывающих тромбоз in situ в поражённых легочных сосудах, и из-за данных наблюдений, указывающих на улучшение выживаемости у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, получающих антикоагулянтную терапию. Однако в последних ESC/ERS 2015 рекомендациях утверждается, что антикоагулянтная терапия может быть рассмотрена лишь у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией, но не с другими формами легочной артериальной гипертензии.

Большинство пациентов с легочной артериальной гипертензией показывают незначительный гемодинамический ответ на легочные сосудорасширяющие средства. Однако около 5-10% этих пациентов отчетливо проявляют легочную вазореактивность с нормализацией или почти нормализацией их легочной гемодинамики во время острой фазы декомпенсации. Такие пациенты обладают замечательным ответом на лечение блокаторами кальция в высоких дозах, показывая устойчивое улучшение или даже нормализацию гемодинамики с отличным долгосрочным результатом. Такие пациенты встречаются почти исключительно лишь среди групп с идиопатической легочной артериальной гипертензией и преимущественно в группе молодых женщин. Пациенты с другими формами легочной артериальной гипертензии почти никогда не испытывали долгосрочного улучшения от терапии блокаторами кальция. В настоящее время одобрено несколько препаратов для лечения легочной артериальной гипертензии: антагонисты рецептора эндотелина – амбризентан, бозентан и мацитентан; ингибиторы фосфодиэстеразы-5 – силденафил и тадалафил; растворимый гуанилатциклазный стимулятор риоцигуат; аналоги простациклина – берапрост, эпопростенол, илопрост и трепростинил; и агониста рецептора простациклина – селексипаг.

Группа 2 – легочная гипертензия из-за поражения левых отделов сердца

Легочная гипертензия, обусловленная левосторонней сердечной недостаточностью, является, пожалуй, наиболее распространенным типом легочной гипертензии и состоит из трех основных групп: легочной гипертензии из-за систолической дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии из-за диастолической дисфункции левого желудочка и легочной гипертензии вследствие клапанной патологии. Во всех случаях легочная гипертензия связана с неблагоприятной клиникой и плохим прогнозом. У пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью легочная гипертензия представляет собой либо изолированную посткапиллярную легочную гипертензию, либо как посткапиллярную с прекапиллярным компонентом. Посткапиллярная легочная гипертензия с прекапиллярным компонентом была связана с особенно плохой выживаемостью и является важной целью терапии. Однако нет достаточных доказательств того, что препараты, используемые для легочной артериальной гипертензии, безопасны и эффективны у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью, с или без легочной гипертензии.

В одном испытании исследовались эффекты от внутривенного введения эпопростенола по сравнению со стандартным лечением у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка менее 25%, сердечным индексом 2·2 л/мин/м2 или менее и ДЗЛА >15 мм рт. Титрование дозы эпопростенола в катетерной привело к значительному увеличению сердечного индекса от 1,8 до 2·6 л/мин/м² и снижению ДЗЛА с 25 мм рт. ст. до 20. Тем не менее, на расстоянии пешего теста не было отмечено никаких улучшений, и исследование было прекращено досрочно из-за тенденции к снижению выживаемости у пациентов, получавших эпопростенол. Некоторые антагонисты рецептора эндотелина были исследованы в качестве лечения левосторонней сердечной недостаточности, но ни один из них не был признан эффективным. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, особенно силденафил, также применялись у пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью с легочной гипертензией и без нее. Для многих исследователей эти препараты представляют особый интерес, поскольку они не только уменьшают легочное сосудистое сопротивление, но также могут улучшить систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Однако данные рандомизированных контролируемых исследований довольно скудные.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и риоцигуат по-прежнему видятся многообещающими препаратами в лечении легочной артериальной гипертензии, но требуются долгосрочные испытания для определения того, являются ли они полезными для пациентов с левосторонней сердечной недостаточностью. В настоящее время использование препаратов, одобренных для легочной артериальной гипертензии, не рекомендуется пациентам с легочной гипертензией из-за поражения левых отделов сердца.

Группа 3 – легочная гипертензия из-за болезни легких

После заболеваний сердца болезни легких являются второй наиболее распространенной причиной легочной гипертензии, особенно хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и интерстициальные болезни легких. Пациенты чаще страдают на поздних стадиях болезни, но легочная гипертензия может развиваться и у пациентов с умеренными нарушением функции легких и отсутствием жесткой корреляции между нарушением функции легких и тяжести легочной гипертензии. При ХОБЛ, а также при интерстициальных заболевании лёгких, развитие легочной гипертензии связано с ухудшением симптомов, нарушением газообмена и низкой выживаемостью. Следовательно, в этой популяции пациентов обосновано использования лекарств, нацеленных на легочную гипертензию, но, как и при левосторонней сердечной недостаточности, нет убедительных доказательств того, что такие методы лечения являются безопасными и эффективными у пациентов с легочной гипертензией из-за болезни легких. Ни одно из исследований, которые были сделаны до сих пор с легочными вазодилататорами у пациентов с болезнью легких, не показало убедительные доказательства эффективности. Тем не менее, все исследования имели различные ограничения, включая размер выборки, продолжительность, выбор конечных точек и отсутствие инвазивной гемодинамики.

Группа 4 – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Для лечения данной патологии наиболее предпочтительным вариантом является легочная эндартерэктомия. Для тех, кому не может быть выполнена данная операция, интервенционная баллонная легочная ангиопластика является новым альтернативным вариантом лечения. Риоцигуат – единственный препарат, одобренный для лечения неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Другие классы препаратов используются с более низким уровнем рекомендации.

Группа 5 – легочная гипертензия с нечеткими многофакторными механизмами

Эта группа содержит различные, гетерогенные формы легочной гипертензии, большинство из которых не изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях. Следовательно, конкретных рекомендаций по лечению не существует. Большинство современных клинических исследований используют лекарства, которые уже доказали свою эффективность в лечении легочной артериальной гипертензии, хотя существуют и новые подходы. Например, уже был протестирован иматинибом, ингибитор рецепторных тирозинкиназ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией иматиниб улучшал гемодинамику, NT-proBNP и результаты шестиминутного пешего теста, но не влиял на прогрессирование заболевания и результаты выживаемости. Наряду с проблемами безопасности, которые включали увеличение риска субдуральной гематомы, это привело к остановке испытания. В итоге, ингибиторы тирозинкиназы остаются потенциально полезными в отношении легочной гипертензии. В дополнение к медикаментозной терапии существует интервенционный подход, включающий денервацию легочной артерии при различных формах легочной гипертензии.

Источник

Hoeper M. M. et al. Treatment of pulmonary hypertension //The Lancet Respiratory Medicine. – 2016.

Источник

Университет

А. Г. Мрочек, директор РНПЦ «Кардиология», академик НАН Беларуси, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный кардиолог Минздрава Республики Беларусь:

— При легочной артериальной гипертензии в одинаковой степени страдают сердце и легкие. Достаточно сложно говорить о том, что превалирует в этой ситуации. Почему в современной кардиологии и кардиохирургии возникла такая проблема, как легочная артериальная гипертензия, и с чем это связано?

Т. Д. Тябут, профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Проблема легочной артериальной гипертензии в кардиохирургии была всегда, но о ней забыли. На первый план вышли ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушение ритма, сердечная недостаточность. Нет диагноза, который соответствовал бы давлению в легочной артерии 40—45 мм. Поэтому наш разговор о легочной гипертензии очень актуален. Необходимо привлечь внимание к данной проблеме. При легочной гипертензии нагрузка происходит на правые отделы сердца. В настоящее время появилось много новых препаратов, которые раньше не использовались. Продолжительная работа с препаратом позволяет его чувствовать, знать, в каких ситуациях и сколько назначать. Сегодня пойдет разговор о новой группе препаратов, которая практически не знакома врачам Беларуси. Кардиология сталкивается с легочной гипертензией, есть васкулиты, системный склероз, при которых страдает сосудистая система и для которых характерно поражение сердца, легких и легочный фиброз сердца. Поэтому очень важно определить место современных препаратов. В ревматологии уже сформировался подход к необходимой постоянной базисной терапии. Целью лечения является увеличение вероятности ремиссии.

А. Г. Мрочек:

— Не только фармакология помогает при лечении легочной гипертензии, появились средства технической поддержки. Трансплантология также достигла определенных результатов. Одновременная пересадка легких и сердца — выход из ситуации, когда в одинаковой степени поражены оба органа. Игорь Эдуардович, какими способами диагностируется легочная гипертензия?

И. Э. Адзерихо, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО, член Европейского общества кардиологов, доктор медицинских наук:

— Легочная гипертензия, в соответствии с последними рекомендациями 2015 г., определяется как повышение среднего давления в легочной артерии выше или равное 25 мм рт. ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца. В рекомендациях 2009 и 2013 гг. оценивалось еще и давление в легочной артерии при физической нагрузке (более 30 мм рт. ст.), но этот критерий уже не используется. Важным и до конца нерешенным остается вопрос о возможности использования эхокардиографии для постановки диагноза легочной гипертензии.
В 2016 г. было проведено большое проспективное исследование, в котором оценивали диагностическую ценность эхокардиографии по сравнению с катетеризацией сердца. Полученные результаты показали, что в половине всех случаев уровень давления в легочной артерии, по данным эхокардиографии, не совпадает с инвазивным давлением более чем на 10 мм рт. ст. При этом в 49% случаев этот показатель ниже, а в 51% — выше, чем при катетеризации, поэтому диагноз «легочная гипертензия» должен быть верифицирован прежде всего с помощью катетеризации сердца.

А. Г. Мрочек:

— Мы можем говорить о том, что у пациента есть легочная гипертензия, только на основании эхокардио­графии?

И. Э. Адзерихо:

— Можем, но только в сочетании с другими методами обследования. Существует 4 этапа в постановке диагноза. На первом этапе заболевание можно заподозрить на основании клинического осмотра. На втором — необходимо верифицировать диагноз с помощью различных методов исследования, в том числе и эхокардио­графии. На третьем — провести функциональную оценку для установления клинического класса гипертензии. И наконец, на четвертом — дать оценку заболевания для определения типа легочной гипертензии. Поэтому эхокардиография должна активно использоваться в проведении диагностики заболевания.

А. Г. Мрочек:

— Нужно заподозрить болезнь, чтобы провести измерения. Какие клинические признаки могут свидетельствовать о том, что у пациента формируется легочная гипертензия?

И. В. Лазарева, зав. кардиологическим отделением № 2 РНПЦ «Кардиология», член Европейского общества кардиологов, председатель правления Белорусской Лиги по борьбе с высоким артериальным давлением, кандидат медицинских наук:

— Клинические проявления любой легочной гипертензии неспецифичны. В клинической практике они могут проявляться, когда болезнь уже запущена. Первый и самый главный признак — одышка при физической нагрузке, которая раньше человеком переносилась хорошо, а также общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение. Головокружение при физической нагрузке связано с недостаточным сердечным выбросом из левых отделов. Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к правожелудочковой недостаточности и отекам, которые иногда бывают самыми первыми признаками, с которыми человек приходит на прием к терапевту.

А. Г. Мрочек:

— С чем связана одышка при легочной гипертензии?

И. В. Лазарева:

— Она связана со снижением сердечного выброса левых отделов и с выраженной тахикардией. Снижение перфузионной способности и оксигенации крови при идиопатической легочной артериальной гипертензии — признак неспецифический.

Т. Д. Тябут:

— Механизм возникновения одышки следующий. Появляется воспаление, которое нарушает функцию эндотелия, выработку биологически активных веществ, развиваются спазмы в сосудах, нарушается оксигенация, изменяется работа дыхательных центров. Однако фактор воспаления сегодня просматривается везде, например при ишемической болезни сердца. Поэтому для диагностики легочной гипертензии я бы советовала обращать внимание на более глубинные механизмы, такие как дисфункция эндотелия, которая приводит к нарушению функ­ции вазоконстрикции, нарушению кровотока, что локально увеличивает нагрузку на правые отделы сердца.

А. Г. Мрочек:

— Патогенез легочной гипертензии достаточно интересен. Первично может страдать сердце, а вторично — легкие, или наоборот, но в итоге оба органа претерпевают одни и те же изменения. На этом построена патогенетическая терапия. Как формируется легочная гипертензия у детей?

Д. В. Пашкевич, зав. кардиохирургическим отделением № 1 РНПЦ детской хирургии:

— Изначально все дети после рождения имеют повышенное давление в системе легочной артерии, которое постепенно снижается ко 2—3-й неделе жизни. Это связано с особенностями гемодинамики новорожденных. Легочная гипертензия у детей, с которой мы встречаемся, делится на две большие группы.

В первой группе пациентов легочная гипертензия напрямую связана с врожденными пороками сердца (ВПС). Чаще всего в развитии гипертензии в этом случае имеет значение перегрузка объемом малого круга кровообращения из-за септальных дефектов. Также достаточно быстро легочная гипертензия может развиваться из-за обструкции легочных вен, которая может встречаться как в изолированном виде, так и в комплексе с другими ВПС.

Если пациенту вовремя не провести оперативное лечение, то легочная гипертензия прогрессирует и приводит к терминальной стадии, когда давление в правом и левом желудочке уравнивается, возникает право-
левый сброс и развивается тотальный цианоз — так называемый комплекс Эйзенменгера.

Вторая группа — пациенты с первичной легочной гипертензией. По нашим данным, их число составляет 1—2 пациента в год. Как правило, это женщины молодого возраста, имеющие небольшой, гемодинамически малозначимый дефект межпредсердной перегородки либо персистирующее овальное окно.

Таким пациентам мы в обязательном порядке выполняем зондирование сердца для исключения ВПС (при высокой легочной гипертензии неинвазивная визуализация некоторых ВПС значительно затруднена) и кислородную пробу: рассчитываем коэффициент Вуда, давление заклинивания, измеряем давление в левом предсердии и уже на основании этого выставляем диагноз первичной легочной гипертензии.

В настоящее время пациентов, имеющих высокую легочную гипертензию вследствие некорригированного ВПС, практически не осталось. Это связано прежде всего с достаточно ранней коррекцией ВПС в нашем центре.

При повышенном легочном давлении не всегда может развиваться необратимая легочная гипертензия. Небольшой дефект межпредсердной перегородки не может вызвать развитие первичной легочной гипертензии. Оно связано не с наличием небольших септальных дефектов, а с какими-либо нарушениями формирования сосудистой стенки легочного русла.

А. Г. Мрочек:

— При отсутствии условий для повышения давления в правом желудочке, но при наличии проблемы конкретно в легких можно поставить диагноз первичной легочной гипертензии?

И. Э. Адзерихо:

— Неспецифичность клинических симптомов данного заболевания оказывает решающее влияние при его своевременной диагностике. По статистике от момента дебюта до выявления заболевания проходит 2—3 года, так что в самом начале болезни клиническая симптоматика малоспецифична и обусловлена нарушением транспорта кислорода и снижением сердечного выброса, что имитирует многие распространенные заболевания. Сюда входят и одышка, и боли в груди, и синкопе. Поэтому в таких случаях заподозрить легочную гипертензию действительно сложно.

А. Г. Мрочек:

— Насколько часто встречается первичная легочная гипертензия? Как лечится это заболевание?

И. В. Ускова, зав. кардиологическим отделением № 1 Гродненского областного клинического кардиологического центра:

— Встречается первичная легочная гипертензия довольно редко, чаще у женщин в возрасте до 40 лет, по статистике 2—3 случая на 1 млн. В 2017 г. в отделение кардиологии № 1 УЗ «ГОККЦ» поступили 2 женщины, одной — около 40 лет, второй — 32 года, которым поставили диагноз «первичная легочная гипертензия». Появляются новые препараты, но лечение идет сугубо симптоматическое, в зависимости от превалирования признаков. Лечение заболевания начинается с приема мочегонных препаратов и силденафила. Назначаем ингибиторы АПФ, бета-блокаторы в зависимости от того, что в данном клиническом случае превалирует.

А. Г. Мрочек:

— Существует ли наследственная первичная легочная гипертензия?

И. В. Лазарева:

— Она обсуждается, но клинически не значима. Разницы в лечении и ведении пациентов с идиопатической или наследственной легочной гипертензией нет. В современной клинической практике отмечается прогресс в фармакологическом лечении легочной гипертензии. На последних конгрессах кардиологов докладывают о хороших результатах применения комбинированной специфической терапии, которая используется во всем мире. Для нас она, к сожалению, пока недоступна, но комбинированная двойная или тройная терапия приносит значительное улучшение продолжительности и качества жизни.

А. Г. Мрочек:

— Давайте сориентируемся в патогенетических принципах этой терапии. Какие механизмы формируют
первичную легочную гипертензию, какая последо­вательность патогенетической связи формирования
патологии легких и сердца? Когда принимается решение идти по пути механической поддержки, оперативных вмешательств?

И. В. Лазарева:

А. Г. Мрочек:

— Оксид азота расширяет артерии. На этом принципе такие донаторы, как нитроглицерин, оказывают свое действие. Антагонисты кальция также связаны с оксидной функцией. В процессе вазоконстрикции участвует эндотелин.

Т. Д. Тябут:

— Да, избыточное образование эндотелина нарушает процесс вазоконстрикции, что приводит к гипертрофии, фиброзу, воспалению и тромбообразованию.

А. Г. Мрочек:

— Дилатационный принцип бронхиального дерева давно существовал в тактике лечения легочной гипертензии. Использовались эуфиллин, нитраты. Потом очень популярными оказались антагонисты кальция третьего поколения, например амлодипин. Но современная терапия выглядит по-другому. В чем основная причина?

И. Э. Адзерихо:

— Перед тем как подойти к специфической или патогенетической терапии, было действительно апробировано много препаратов. Самая большая проблема заключалась в том, что они снижали системное давление, но не снижали давление в легочной артерии, не влияли на ремоделирование. В настоящее время описывают увеличение медиальных структур, изменения в эндотелии и адвентиции. Более или менее подходят антагонисты кальция, хотя по разным оценками только от 5 до 20% пациентов могут реагировать на эти препараты. Используется две группы препаратов: дилтиазем и дигидропиридины, но они опять же снижают давление в легочной артерии, не оказывая влияния на систему. Первыми представителями специфической терапии были простаноиды, потом появилась группа препаратов, влияющих на эндотелин, антагонисты эндотелиновых рецепторов. Они вызывают снижение давления в легочной артерии и ремоделирование легочных сосудов. Происходит уменьшение легочного сосудистого русла в результате облитерации мелких дистальных сосудов, за счет чего уменьшаются обструкция и апноэ.

А. Г. Мрочек:

— Значит, уже сегодня с помощью фармакотерапии мы можем сдержать необратимость процесса облитерации?

И. Э. Адзерихо:

— Современная фармакотерапия легочной гипертензии добилась впечатляющих результатов. Если средняя ожидаемая продолжительность жизни пациентов без патогенетической терапии достигает всего 2—3 года, то при ее использовании у 50% пациентов продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. Полученные результаты сопоставимы с трансплантацией сердца и легких. Поэтому так называемая специфическая терапия вызывает огромный интерес у специалистов.

А. Г. Мрочек:

— Как патогенетический принцип действует при формировании вторичной легочной гипертензии?

Е. И. Давидовская, зав. отделом пульмонологии РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный пульмонолог Минздрава Республики Беларусь:

Легочная гипертензия (ЛГ) при респираторной патологии носит вторичный характер и представляет собой синдром, осложняющий течение основного заболевания, по механизмам развития отличающийся от первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Наиболее часто развитием вторичной ЛГ сопровождаются интерстициальные заболевания легких, бронхообструктивные заболевания в тяжелой форме (особенно в период обострения), хроническая альвеолярная гиповентиляция, острое тяжелое повреждение легких и др. При этих состояниях на начальных этапах ЛГ носит компенсаторный характер и является механизмом, увеличивающим доставку кислорода в сосудистое русло в условиях гипоксии. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют сведения, достоверно подтверждающие эффективность при респираторной патологии ЛАГ-специфичной терапии, составной частью которой являются антагонисты рецепторов эндотелина, в том числе бозентан. Основным методом лечения в таких случаях является патогенетическая терапия основного заболевания и адекватная длительная кислородотерапия, направленная на достижение показателя насыщения крови кислородом (сатурация кислорода — SpO2) более 90%. Не стоит рассматривать лекарственные средства ЛАГ-специфичной терапии как препараты выбора при вышеуказанных заболеваниях органов дыхания.

Однако при сохраняющемся высоком уровне вторичной ЛГ с риском развития и прогрессирования правожелудочковой недостаточности, что существенно ухудшает жизненный прогноз таких пациентов, вопрос о возможности назначения ЛАГ-специфичной терапии (например, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа или антагонистов рецепторов эндотелина) может решаться индивидуально исходя из клинической ситуации. Следует помнить, что это лечение «вне показаний», ответственность за которое полностью лежит на враче. На мой взгляд, такое решение необходимо принимать коллегиально с учетом всех сопутствующих факторов, всех «за» и «против», а лечение должно проводиться с титрованием дозы препарата от минимально возможной, на фоне длительной кислородотерапии и под контролем SpO2.

И. Д. Чижевская, зав. кафедры педиатрии БелМАПО, доцент, кандидат медицинских наук, главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Республики Беларусь:

— Патогенез легочной артериальной гипертензии не зависит от возраста человека, она может развиться как у новорожденного ребенка, так и у взрослого. По статистике, около 70% случаев заболевания среди детского населения — это дети с ВПС, которые либо не были прооперированы по тем или иным причинам, либо были поздно прооперированы, и у них не произошел регресс легочной гипертензии. У этих детей, несмотря на выполненную коррекцию порока сердца, легочная артериальная гипертензия сохраняется. У детей чем дольше существует легочная артериальная гипертензия, тем больше возрастает вероятность ремоделирования сосудов. Очень важно своевременно провести коррекцию ВПС. Первичная легочная артериальная гипертензия в детском возрасте встречается крайне редко: от 0,7 до 4,4 случая на 1 млн детского населения. Если говорить о вторичных причинах, то очень много случаев легочной артериальной гипертензии, обусловленной системными поражениями соединительной ткани: системный склероз, тяжелые системные васкулиты (в детском возрасте встречаются довольно редко), системная красная волчанка, при которых у пациентов развивается пневмофиброз и, как следствие, легочная гипертензия. В 2017 г. к нам поступили два новых ребенка с классическим системным склерозом, как у взрослых: лимитированная форма с дигитальными язвами. Именно при этой форме часто формируется легочная гипертензия. Это достаточно проблемные пациенты, качество их жизни страдает, при отдаленном прогнозе встает вопрос о выживании. Поэтому проблема доступности медикаментозной терапии легочной гипертензии у детей очень актуальна.

А. Г. Мрочек:

— Страдает в первую очередь сердце, и пусковым звеном в формировании фиброза легких является утолщение мышечного слоя. Чем это обусловлено?

Д. В. Пашкевич:

— У детей с ВПС пусковой механизм всегда одинаковый — перегрузка объемом, из-за чего происходит увеличение объема крови и сосуды реагируют дилатацией. Однако она не может происходить бесконечно, в итоге развивается склероз с последующей гипертензией. Пока никто не может объяснить, почему у одних детей перегрузка объемом при одинаковых размерах того же дефекта развивается годами, у других — занимает очень короткий период времени. За исключением детей с болезнью Дауна, у которых быстрое развитие гипертензии обусловлено прежде всего особенностью строения сосудистой стенки легких. Поэтому таких детей стараемся как можно раньше оперировать. Если по каким-то причинам сопутствуют тяжелые пороки развития, таких детей ведем по пути бандирования: сужаем легочную артерию для того, чтобы предупредить эту самую перегрузку объемом. Рецидивирующий характер имеет гипертензия у детей с синдромом трисомии. Можно прооперировать ребенка в возрасте 2—3 мес, сделать ему хорошую хирургическую коррекцию, а через 2 года он возвращается с выраженной легочной гипертензией.

И. В. Лазарева:

— В настоящее время очень широко применяются антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина. Надо отметить, что временный прием женщинами этих препаратов может вызвать у новорожденных детей персистирующую легочную гипертензию. Об этом нужно знать и рассказывать, поскольку сейчас антидепрессанты применяют и беременные, и подростки.

А. Г. Мрочек:

— Приобретенные пороки сердца и другие заболевания тоже могут сформировать легочную гипертензию?

Т. Д. Тябут:

— Если посмотреть данные 50—60-х годов прошлого столетия, пациент с болезнью Аэрза жил 18—20 лет. Сегодня пациентке с таким диагнозом 34 года, она третий раз беременна. Классификация на первичную и вторичную легочную гипертензию, как и все остальные классификации, условна. Благодаря современным знаниям мы понимаем, что механизмов развития заболевания гораздо больше. Это и гемодинамическая перегрузка, и перегрузка давлением, и влияние биологически активных веществ. Масса факторов: свертывающие и противосвертывающие, вазодилататоры, вазоконстрикторы, воспаления, противовоспалительные. Что такое сосудистый эндотелий? Еще один эндокринный орган. Поэтому пороки сердца — это типичный вариант гемодинамиче­ского формирования. Механизмы возникновения митрального порока сердца — это перегрузка давлением, затем перегрузка объемом по правому желудочку.

И. Э. Адзерихо:

— Диагностировать первичную легочную гипертензию достаточно сложно, поэтому часто встречается ее гипердиагностика. Надо помнить, что первичная легочная гипертензия диагностируется только методом исключения других форм легочной гипертензии, таких как хрониче­ская тромбоэмболическая, а также легочная гипертензия при заболеваниях легких и патологии левых отделов сердца. Основной метод дифференциальной диагностики первичной легочной гипертензии — это катетеризация сердца, с помощью которой измеряется давление не только в легочной артерии, но и во всех полостях сердца. Особое место занимает давление заклинивания легочной артерии, уровень которого позволяет исключить легочную гипертензию при поражении левых отделов сердца. Повышенный уровень среднего давления в легочной артерии в сочетании с давлением заклинивания ниже 15 мм рт. ст. и увеличением легочного сосудистого сопротивления выше 3 ед Вуда входит в триаду признаков, достаточных для постановки первичной легочной гипертензии. Так что врачи часто ставят диагноз «первичная легочная гипертензия» неправильно. Поэтому, считаю, что 34-летней пациентке с третьей беременностью диагноз первичной легочной гипертензии выставлен ошибочно.

Т. Д. Тябут:

— К вопросу о скорости развития легочной гипертензии у разных пациентов. Существует синдром Марфана, при котором расширяется аорта и легочная артерия.
Необязательно у пациента будут присутствовать все признаки этого синдрома, но может быть марфаноподобный фенотип. У человека высокого роста, астенического тело­сложения, с широкой легочной артерией есть риск развития легочной гипертензии. Структура соединительной
ткани, сосудистые стенки также могут играть определенную роль в развитии заболевания с быстрым или медленным течением. Не только механизмы, но и индивидуальные особенности пациента чрезвычайно важны.

И. Д. Чижевская:

— Легочная гипертензия у детей может быть ассоциирована с генетическими и хромосомными аномалиями. Например, синдромы Ди Джорджи и Нунан, трисомия 13, 18, 21, нейрофиброматоз, болезнь Гоше и многие другие диагностируются не сразу при рождении ребенка. Признаки легочной гипертензии появляются по мере развития симптомов заболевания. И при наличии этих симптомов мы не всегда можем провести генетическое обследование, чтобы сказать, что это редкий генетический синдром, а не первичная легочная гипертензия.

И. Э. Адзерихо:

— Наследственная форма легочной гипертензии встречается очень редко. Например, по данным американского регистра, наличие наследственной легочной гипертензии доказано только у 200 семей.

А. Г. Мрочек:

— Лариса Николаевна, расскажите, как менялись подходы к лечению легочной гипертензии в историче­ском плане.

Л. Н. Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по клинической фармакологии Минздрава Республики Беларуси:

— Легочная артериальная гипертензия в США и в Европе относится к орфанным заболеваниям. Например, на долю легочной артериальной гипертензии в Европе приходится 5—10 случаев на 1 млн населения.

А. Г. Мрочек:

— В моей клинической практике только сейчас появились оптимистичные ноты в лечении артериальной легочной гипертензии. Подход к лечению этого заболевания сложный, и эффекты во многих случаях отсутствовали, особенно моментальный клинический эффект, побочным действием которого было сокращение жизни. А как реализуются нефармакологические подходы?

Л. В. Рачок, зав. кардиологическим отделением № 3 РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук:

— С 2016 года в РНПЦ «Кардиология» началась работа по формированию листа ожидания трансплантации комплекса сердце — легкие и трансплантации легких. Успешно выполнено 3 трансплантации легких и комплекса сердце — легкие. Есть небольшой опыт трансплантации сердца. Бозентан с положительными результатами мы используем для снижения уровня давления в системе легочной артерии у пациентов с ВПС, которые дожили до 26—28 лет и участвуют в программе трансплантации. В мире проведено достаточно большое исследование, включающее более 1600 пациентов с ВПС и вторичной легочной гипертензией, доказывающее положительное влияние бозентана у данной группы пациентов. Но у основной массы пациентов с левожелудочковой недостаточностью, на фоне которой развивается вторичная легочная гипертензия, данные по применению бозентана противоречивы. Имеется много негативных публикаций по использованию данного препарата. Я думаю, что это направление будет развиваться, уже получены результаты, которые свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого направления в терапии. Трансплантация легких в случае первичной гипертензии или запущенной вторичной с коррекцией пороков сердца дает хороший результат.

А. Г. Мрочек:

— В Вашем отделении находятся пациенты с трансплантацией сердца, сердца и легких и только легких. Пересадка комплекса сердце — легкие — самая редкая трансплантация в мире, это означает, что врачам не у кого научиться проводить подобную операцию. Появление такого рода пациентов в листе ожидания говорит об упущении на этапе лечения при определении дальнейшей тактики хирургического ведения. Мы не успеваем отменить пациенту неэффективное фармакологиче­ское лечение и имплантировать новые легкие, пока сердце еще не задействовано.

И. В. Лазарева:

— В прошлом году у нас в отделении несколько раз лежала пациентка с вторичной легочной гипертензией. Заболевание прогрессировало, а нам нечем было ее лечить, кроме силденафила. Весной ей пересадили оба легких. После операции она уже дважды лежала в нашем отделении. Обследование до операции и после показало огромную разницу. Легочная гипертензия на УЗИ сердца была 100 мм рт. ст., после операции — 30 мм рт. ст. Правое предсердие визуально сократилось, нет одышки, заметно улучшилось качество жизни. Это один из выходов для наших пациентов, которым не подходит комбинированная терапия. Трансплантация органов возможна для пациентов, которые длительно наблюдаются, участвуя в международном исследовании, и получают специфическую комбинированную терапию. Одна из таких пациенток пока что отказывается от предложенной трансплантации легких.

Д. В. Пашкевич:

— Хирургическое лечение высокой легочной гипертензии путем атриосептостомии — иссечения межпредсердной перегородки для разгрузки правых отделов сердца — в настоящее время имеет скорее исторический аспект. Высокая летальность после данной операции и появление препаратов для лечения легочной гипертензии предполагают проведение консервативной терапии у данной группы пациентов.

В РНПЦ детской хирургии на базе отделения дет­ской кардиохирургии № 1 проводилось мультицентровое
исследование, отвечающее международным рандо­мизированным требованиям, в которое входила большая группа пациентов с необратимой легочной гипертензией из разных стран мира. Задачей данного исследо­­ва­ния было определение критериев эффективности
кратности приема бозентана. Пациенты, входящие в эту группу, принимали препарат 2 или 3 раза в сутки.
Результатом исследования являлся вывод о том, что кратность приема бозентана не влияет на эффективность, но вследствие его высокой гепатотоксичности рекомендуется назначать препарат дважды в день. Кроме того, отмечено, что на фоне приема бозентана улучшилось качество жизни пациентов; наблюдение за данными пациентами и опрос их родителей показали стойкое улучшение их состояния и самочувствия, что позволило им вести полноценную жизнь, вернуться в социальную среду, продолжать обучение.

Небольшие дозы бозентана, которые мы давали новорожденным детям после операции, были достаточно эффективны. Пока у нас нет возможности применять оксид азота, хотя он широко используется в других клиниках в до- и послеоперационной терапии пациентов с ВПС.

Эффект применения силденафила и бозентана очень хороший как в послеоперационном периоде, когда мы уже устранили причину развития легочной гипертензии, но пациенту и его легочному кровотоку необходимо время для адаптации гемодинамики, так и до операции, когда необходимо снизить давление в системе легочной артерии.

Опыт использования силденафила составляет уже более 10 лет, с момента его появления и регистрации в нашей республике. У нас достаточно много детей получают его до и после операции. Особенно это касается пациентов, которым выполнена или предстоит гемодинамическая коррекция ВПС, при этом давление в системе легочной артерии во многом определяет прогноз и возможность выполнения этапных операций, таких как операции Гленна, Фонтена.

И. Э. Адзерихо:

— Бозентан был первым препаратом из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов. Он неселективно воздействует на рецепторы типа А и В и обладает высокой клинической эффективностью у пациентов с легочной гипертензией функционального класса III и IV. Но его применение необходимо тщательно контролировать, так как препарат негативно действует на печень, вызывая повышение печеночных трансаминаз, а также снижает уровень гемоглобина, что может вызвать анемию. Если на фоне терапии бозентаном содержание трансаминаз повышается более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, то это может быть причиной для его отмены. Необходимо учитывать также взаимодействие бозентана с другими препаратами, потому что они могут быть небезопасными. Например, бозентан увеличивает метаболизм варфарина, что требует увеличения его дозы; практически нельзя использовать бозентан с кордароном, так как при этом значительно увеличивается концентрация бозентана. Поэтому хочу обратить внимание на побочные эффекты препарата, что определяет необходимость длительного наблюдения за пациентом.

А. Г. Мрочек:

— В целом для легочной гипертензии нет большой разницы между дозировками силденафила 100, 50 или 20 мг. 20 мг — это минимальная доза, которая окажет эффект такой же, как и 50. Но сейчас наблюдается тенденция к применению высоких доз, например до 240 мг.

Ирина Николаевна, Вы стояли у истоков создания национальных рекомендаций по легочной гипертензии. В каком состоянии они сегодня?

И. В. Лазарева:

— В 2016 г. национальные рекомендации были созданы на базе европейских 2015 г. и во многом их повторяют. В национальных рекомендациях прописаны препараты для специфической терапии, которые советует Европейское общество кардиологов, даже несмотря на то что их нет на нашем рынке. Надеемся, что вскоре они появятся и мы сможем вносить эти препараты в планируемые протоколы.

А. Г. Мрочек:

— Сегодня отмечается разное отношение к антагонистам кальция. По данным европейских исследователей, они входят в группу специфической терапии. Но многие ученые не относят их к специфической терапии. Чтобы назначить антагонисты кальция, нужен вазореактивный тест, для которого необходим NO или илопрост.
У нас нет этих препаратов, значит, антагонисты кальция мы назначаем вслепую. Но если пациент реагирует на антагонисты кальция, их необходимо применять, это увеличивает продолжительность жизни.

И. Э. Адзерихо:

— Я считаю, что антагонисты кальция не решат проблему идиопатической легочной гипертензии.

Т. Д. Тябут:

— Нужно быть реалистами. Пока пациент попадет в РНПЦ, он пройдет район, город, область. Будет преступлением, оставить его только с теми препаратами, которые прописаны в европейских и американских рекомендациях. Поэтому мы должны четко обеспечивать все уровни оказания медицинской помощи.

Кроме первичной легочной гипертензии, есть еще и заболевания-мишени. Так, проведено несколько исследований по применению бозентана при системном склерозе, при дигитальных язвах. На ранних этапах наблюдается положительный эффект: уменьшает потребности в обезболивающих препаратах, улучшает прогноз. Поэтому необходимо учитывать, что не только пациенты с легочной гипертензией, но и другие будут иметь возможность получать качественную терапию на ранних этапах.

И. Э. Адзерихо:

— Пациенты с легочной гипертензией при системном склерозе имеют самую высокую смертность по сравнению с другими формами гипертензии, поэтому им крайне необходима эта группа препаратов.

А. Г. Мрочек:

— Европейские и американские рекомендации двух мощнейших кардиологических обществ мира базируются на доказательной базе, на конкретных многоцентровых исследованиях. Мы столкнулись с проблемой, когда некоторые препараты, которые, казалось бы, имели доказательную базу, то вычеркиваются из рекомендаций, то опять возвращаются. Я имею в виду флекаинид, но он у нас не продается. Зато есть этацизин, пропафенон, которые не входят или относительно входят в европейские рекомендации. Они клинически эффективны, и мы должны их использовать.

Появление на фармацевтическом рынке Беларуси новых препаратов из группы ЛАГ-специфической терапии бозентана и силденафила расширит возможности для лечения пациентов с легочной гипертензией, позволит улучшить качество жизни и продлить жизнь пациентам с серьезной патологией.

Автор: М. Елистратова
Здравоохранение, март 2018

Источник